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摘要】目的為防止皮下積液、感染、皮瓣壞死,爭取創(chuàng)口一期縫合。方法回顧分析乳腺癌根治術兩種不同皮瓣處理方法并發(fā)癥的發(fā)生情況，A組39例為皮瓣戳孔加壓包扎；B組125例為皮下置管負壓吸引。結果A組創(chuàng)口發(fā)生皮下積液、感染、壞死者5例，占12.8%；B組51例，占40.8%。結論乳腺癌根治術行皮瓣戳孔加壓包扎法優(yōu)于皮下置管負壓引流法。

【關鍵詞】乳腺癌根治術皮瓣戳孔加壓包扎法皮下置管負壓引流法

對乳腺癌現(xiàn)多采用綜合治療,乳腺癌根治術是最關鍵的一步。由于手術損傷范圍大,滲液多,皮瓣處理不當會引起皮下積液、感染、壞死，造成創(chuàng)口愈合延遲,進而影響早期化療、放療。解決好皮瓣下的引流可減少上述并發(fā)癥。傳統(tǒng)的皮下置管負壓引流法,并發(fā)癥較多。我院采用皮瓣戳洞加壓包扎處理皮瓣,收到較好效果,現(xiàn)對兩種方法進行比較。

1材料與方法

1.1臨床資料

1993年1月～2006年6月我科共行乳腺癌根治術164例，其中采用皮瓣戳孔加壓包扎法處理皮瓣（A組）39例，其中女38例,男1例；年齡最小36歲,最大65歲,中位年齡49.5歲；采用皮下置管負壓引流法處理皮瓣（B組）125例，均為女性,年齡最小32歲,最大74歲,中位年齡52.1歲。兩組年齡、病情差異無顯著性。

1.2手術方法

按正規(guī)操作行乳腺癌根治術,術中徹底止血,蒸餾水沖洗創(chuàng)面。A組在皮瓣上用尖刀戳孔,每5～6cm面積上戳1.5cm裂口,腋窩、鎖骨下窩、胸骨旁及近肋緣處(創(chuàng)面最低處)多戳孔,常規(guī)縫合皮膚,用打散的紗布壓迫,再以加厚棉墊加壓包扎,包扎壓力要適當,過緊則影響呼吸及皮瓣血循,過松則無法止血,一般術后7d第一次換藥,如有外層敷料滲濕,繃帶松脫,要及時外加棉墊并綁緊；B組由腋下皮瓣戳孔留置膠管接負壓瓶,縫合皮膚,加壓包扎創(chuàng)面,5d后可換藥。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件,進行χ2檢驗,P<0.05為差異有顯著性。

2結果

A組發(fā)生皮下積液3例，傷口感染1例，皮瓣壞死1例，平均愈合天數(shù)為15.2d。B組發(fā)生皮下積液29例，傷口感染4例，皮瓣壞死18例，平均愈合天數(shù)21.3d。A組皮下積液及壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較B組明顯降低,差異有顯著性。見表1。

表1兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（略）

Tab.1Comparisonofincidenceofpostoperativecomplicationsinthetwogroupsn

與A組比較：*P<0.05;**P<0.01(χ2檢驗)

3討論

乳腺癌根治術因手術切除范圍廣,創(chuàng)面大,滲出多,如果引流不暢將出現(xiàn)皮下積液,產(chǎn)生或增加死腔,干擾吞噬細胞和成纖維細胞的活動,阻礙創(chuàng)面及皮瓣間毛細血管新生,引起皮瓣漂浮而缺血壞死;皮下積液又是細菌的良好培養(yǎng)基,易引起細菌感染,也可造成皮瓣壞死;另外有時乳房皮膚切除過多,皮瓣張力過大,可引起皮瓣邊緣缺血壞死,從而使手術創(chuàng)口愈合延遲,影響術后早期化療、放療。文獻報道,乳腺癌根治術皮瓣壞死率為10%～60%［1］,可見皮瓣壞死在乳腺癌根治術后是常見的。如何處理皮瓣使其達到一期愈合,是乳腺癌綜合治療中的重要環(huán)節(jié)。

皮下置管負壓吸引是臨床上最常見的乳腺癌根治術后處理皮瓣的方法,但臨床觀察并發(fā)癥較多。本組總并發(fā)癥率達40.8%,皮下積液率23.3%。原因可能為皮下置管負壓引流一般多為間斷性負壓吸引，在間歇期，管內積血易形成凝血塊或組織液沉淀物堵塞管腔影響引流,也可能因吸引時負壓過大,使管壁側孔吸附于組織上而影響引流。腋下置管引流影響加壓包扎,如果腋下有淋巴管瘺,不易自閉,形成積液，較高的皮下積液率引起較高的感染率和皮瓣壞死率。另外這種方法對皮瓣加壓包扎要求較松,手術切緣在張力較大時,常由于得不到皮瓣蒂部有效的血供,又不能與胸壁組織緊密貼合得到血漿營養(yǎng)而更易壞死。國內譚明［2］總結皮瓣壞死原因為：皮瓣設計不當，張力太大；電刀操作不當致局部血管凝固性血栓形成；包扎不當致皮瓣受壓受力不均；皮瓣分離不當使皮下微血管未保存，術后積液、感染使局部皮膚血管網(wǎng)栓塞以致皮瓣壞死。陳國林［3］認為，乳癌術中游離皮瓣將皮膚及皮下動靜脈直接切斷或血管閉塞致皮瓣血循環(huán)不良是導致皮瓣壞死的根本原因。因引流不暢致皮下積液，阻礙毛細血管新生，加上皮瓣與胸壁無法緊密貼合，皮瓣長時間處于游離狀態(tài)，不能及時與胸壁建立血供關系，往往出現(xiàn)壞死、感染，因此創(chuàng)面的通暢引流，皮片的滿意貼合直接影響皮瓣的愈合［4］。皮瓣戳孔加壓包扎法處理皮瓣,其原理得自于整形外科大面積切除疤痕后大面積植皮時采用皮片多處戳孔加壓包扎,其作用一方面通過壓迫止血,減少滲出及出血,所戳孔可及時迅速引出滲液、滲血,并被加厚的棉墊吸收;加厚棉墊可使皮瓣受壓，受力均勻，腋下持續(xù)加壓包扎可使淋巴管斷端早期受壓閉合,不易形成淋巴瘺。戳孔還可減少縫合時皮瓣張力,改善手術切緣的血供,嚴格的加壓包扎使皮瓣緊密貼于胸壁,通過創(chuàng)面血漿營養(yǎng)皮瓣,并便于皮瓣與胸壁重新建立血循關系。本組39例病人,4例皮下積液是因為繃帶松脫或過早換藥引起,1例皮瓣壞死,因乳房皮膚切除過多,行皮瓣轉移引起邊角皮膚壞死,但總并發(fā)癥率為10.3%。兩種方法對比,皮瓣戳洞加壓包扎法處理乳腺癌根治術創(chuàng)口優(yōu)于傳統(tǒng)的皮下置管負壓引流法,值得臨床推廣。

【參考文獻】

［1］TERRELGS,SINGERJA.Axillaryversuscombinedaxillaryandpectoraldrainageaftermodifiedradicalmastectomy［J］.SurgGynecolObstet,1992,175(5):437-440.

［2］譚明，劉力.乳腺癌術后常見并發(fā)癥防治［J］.河北北方學院學報:醫(yī)學版，2006，23（3）：9.

［3］陳國林.乳腺癌根治術后皮瓣壞死的預防［J］.中國實用外科雜志,2002，4（4）：228.

［4］許貴勤.西餐刀分離皮瓣預防乳腺癌根治術后皮瓣壞死［J］.中華慢性病雜志,2004,12(4):75.