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1材料與方法

1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明確診斷為乳腺葉狀腫瘤的外檢標(biāo)本18例。

1.2方法重新復(fù)習(xí)18例PTs的所有臨床病理資料,標(biāo)本常規(guī)經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn),(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質(zhì)中度增生,細(xì)胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個(gè)/10HPF),無異源性間質(zhì)分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質(zhì)中度增生,富于細(xì)胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個(gè)/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質(zhì)明顯過度生長,細(xì)胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個(gè)/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。

2結(jié)果

2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側(cè)發(fā)病,發(fā)生于右側(cè)9例,左側(cè)9例。自發(fā)現(xiàn)到就診時(shí)間1周～5年不等,18例活動(dòng)度均較好,3例有短期內(nèi)迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發(fā)病例,5例同時(shí)伴纖維腺瘤,術(shù)中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術(shù),交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除術(shù)。

2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結(jié)節(jié)狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區(qū)域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構(gòu)成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細(xì)胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質(zhì)成分?jǐn)D壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成乳頭狀或篩狀。間質(zhì)為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質(zhì)較纖維腺瘤更富于細(xì)胞,常增生呈葉狀突入管腔內(nèi),梭形細(xì)胞核形態(tài)較為一致,核分裂0～4個(gè)/10HPF;在交界性PTs,間質(zhì)細(xì)胞中等豐富,分布不一致,細(xì)胞中度異型,核分裂5～9個(gè)/10HPF(圖2),未見出血壞死。

2.3治療和預(yù)后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術(shù)后隨訪,有3例復(fù)發(fā),于外院行擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后仍診斷為良性,目前未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除,擴(kuò)大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā),去上海長海醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。另1例35歲女性,擴(kuò)大切除術(shù)后至今6個(gè)月未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3討論

乳腺PTs以往認(rèn)為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識(shí)的增強(qiáng),早期發(fā)現(xiàn)并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚,國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道可能與種族、年齡、衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳及內(nèi)分泌變化等因素有關(guān),在一些腫瘤中可同時(shí)有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學(xué)等改變。本組有5例同時(shí)伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區(qū)域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態(tài)對本病的發(fā)生發(fā)展有肯定影響,還有待于進(jìn)一步研究。

3.1臨床病理學(xué)特點(diǎn)PTs好發(fā)于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發(fā)生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個(gè),無痛,一般生長緩慢,可有短期內(nèi)迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應(yīng)用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結(jié)節(jié)狀,切面呈實(shí)性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細(xì)胞的間質(zhì)組成,被覆雙層上皮,腺腔擴(kuò)大,少數(shù)情況上皮可有乳頭狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質(zhì)細(xì)胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質(zhì)較后者更富于細(xì)胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質(zhì),通常為纖維肉瘤改變,亦可表現(xiàn)為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。

3.2鑒別診斷(1)細(xì)胞性纖維腺瘤:該腫瘤間質(zhì)細(xì)胞豐富,形成上皮裂隙應(yīng)與PTs鑒別,細(xì)胞性纖維腺瘤較PTs年齡小,無明顯的葉狀結(jié)構(gòu),缺乏多形性和異型性,缺乏異源性間葉成分和鱗化,無核分裂象,無浸潤性邊緣。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和惡性間質(zhì)成分組成,而癌肉瘤多見于中老年女性,有獨(dú)立的惡性上皮和惡性間葉成分,常有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)伴梭形細(xì)胞的化生性癌:常有癌成分,可見上皮成分與梭形細(xì)胞之間的過渡,無葉狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn),梭形細(xì)胞對上皮性標(biāo)志物陽性表達(dá)。(4)低度惡性導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤:其特征是導(dǎo)管周梭形細(xì)胞增生呈袖套狀浸潤,腺管保持開放的管腔,無典型的長裂隙狀管腔,無特殊的葉狀結(jié)構(gòu),無異源性間葉成分。(5)原發(fā)于乳腺的肉瘤:雖然惡性PTs可有異源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍為過度增生的梭形細(xì)胞及腺上皮,如果發(fā)現(xiàn)乳腺肉瘤,應(yīng)廣泛取材,多切片,仔細(xì)尋找腫瘤內(nèi)是否有殘存的上皮結(jié)構(gòu),兩者鏡下鑒別依據(jù)是看到殘存的乳腺導(dǎo)管成分。

3.3治療與預(yù)后良性、交界性和惡性PTs均可復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)的腫瘤可以與原發(fā)腫瘤的級別相同,也可增加,復(fù)發(fā)一般發(fā)生在2個(gè)月內(nèi),4%交界性和22%惡性發(fā)生轉(zhuǎn)移,最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺和骨。PTs治療首選手術(shù)切除,腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移關(guān)鍵是首次手術(shù)方式的選擇。單純腫瘤切除不適宜此瘤的治療,由于切緣較近而導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率,史鳳毅等報(bào)道203例葉狀腫瘤,良性、交界性和惡性作單純腫瘤切除術(shù)者復(fù)發(fā)率分別為27.7%、70.8%和90.9%;轉(zhuǎn)移率分別為0%、40.2%和45.5%。本組16例良性PTs單純腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)3例,行擴(kuò)大切除術(shù)后至今最長3年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,1例交界性PTs行擴(kuò)大切除后隨訪6個(gè)月亦未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。故擴(kuò)大局部切除范圍是治療原發(fā)和復(fù)發(fā)病變的主要手段,所有良性PTs行擴(kuò)大范圍切除即可,手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤邊緣1～2cm,而交界性PTs且腫瘤較大及惡性PTs需行乳腺單純切除術(shù)。由于PTs主要通過血行轉(zhuǎn)移,腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見,所以除非發(fā)現(xiàn)有明確的腋下淋巴結(jié)受累,一般不用行淋巴結(jié)清掃,如果廣泛擴(kuò)散無法徹底切除時(shí),試用化療、放療及內(nèi)分泌治療,可能會(huì)延長患者生存期。

作者：郭以寶周張雷單位：江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院病理科