心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“慢性病”）是影響我國居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。我區(qū)是全省僅有的三家創(chuàng)建國家慢性病綜合防控示范區(qū)（縣）試點之一。為加快示范區(qū)的建設(shè)，形成示范和帶動效應(yīng)，推動全區(qū)慢性病預(yù)防控制工作深入開展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔〕6號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案〉的通知》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕172號）和省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案〉的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

（一）在全區(qū)建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

（三）規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

（四）探索適合于本區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式，利用4-5年時間，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作相結(jié)合，開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，并通過國家達(dá)標(biāo)驗收。

具體要求

（一）完善年社區(qū)診斷報告，修訂綜合防控方案。

年社區(qū)診斷報告是由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，會同區(qū)環(huán)保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區(qū)的地理、氣候、經(jīng)濟、社會發(fā)展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現(xiàn)狀、主要危險因素、生活場所污染現(xiàn)狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關(guān)部門專家力量制定的。區(qū)衛(wèi)生局將在此基礎(chǔ)上進一步完善診斷報告，為創(chuàng)建示范區(qū)工作提供相關(guān)材料。

（二）建立慢性病個人資料，實現(xiàn)檔案電子化管理。

區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機構(gòu)通過資料診斷、疾病診斷、電話調(diào)查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群進行診斷和登記，建立健全慢性病基礎(chǔ)資料，“一病一檔、一人一案”，進一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進行微機化錄入，并使用全區(qū)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)軟件進行動態(tài)管理。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關(guān)人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

（三）組織健康教育活動，深入推進慢性病防控工作。

摘要:目的：分析社區(qū)護理干預(yù)對老年慢性病患者生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為的影響。方法：2018年2月-2019年8月收治老年慢性病患者120例，隨機分為兩組，各60例。對照組實施常規(guī)護理；研究組實施社區(qū)護理干預(yù)。比較兩組患者生活質(zhì)量評分及遵從醫(yī)囑率。結(jié)果：研究組社會功能評分、心理功能評分、情感功能評分及軀體功能評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組遵從醫(yī)囑率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：給予老年慢性病患者社區(qū)護理干預(yù)，可明顯改善其遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:社區(qū)護理干預(yù)；老年慢性病患者；生活質(zhì)量；遵醫(yī)行為

老年慢性病不是指某一種具體疾病，而是對一類疾病的統(tǒng)稱，這一類疾病具有病程長、起病比較隱匿、病因復(fù)雜、病情遷延不愈、無傳染性等特點[1]。由于我國老齡化進程加快，老年慢性病患者數(shù)量不斷增加，老年人的健康問題也越來越受到人們關(guān)注。其中比較常見的老年慢性病有高血壓、糖尿病、肺氣腫、慢性支氣管炎、冠心病、腦梗、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松等。這些慢性病不僅會造成患者心腦腎等器官的損害，還會影響患者勞動能力及生活質(zhì)量，對老年人生活質(zhì)量造成較大影響[2]。老年慢性病的臨床治療花費時間較長，大多數(shù)患者選擇院外治療，由于部分患者對疾病知識不夠了解以及受到相關(guān)心理因素影響，出院后治療效果減弱，不遵從醫(yī)囑的情況時有發(fā)生，造成病情加重、反復(fù)等問題。所以除住院治療及藥物治療之外，護理干預(yù)對患者身體健康的恢復(fù)也起十分關(guān)鍵作用[3]。本文旨在探討社區(qū)護理干預(yù)對老年慢性病患者生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

2018年2月-2019年8月收治老年慢性病患者120例，隨機分為兩組，各60例。對照組男35例，女25例；年齡60～81歲，平均(72.54±2.41)歲；病程1～20年，平均(11.01±1.61)年。研究組男36例，女24例；年齡61～82歲，平均(72.98±2.52)歲；病程2～21年，平均(12.63±1.92)年。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年慢性疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60歲以上；③無溝通障礙；④患者及家屬均簽署知情同意書。

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，城市化和老齡化進程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）已經(jīng)成為威脅人群生命健康的重要的公共衛(wèi)生問題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發(fā)病呈上升趨勢，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監(jiān)測是持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析主要慢性病相關(guān)資料，了解人群慢性病的發(fā)病趨勢、流行特點以及影響因素。對制定我市慢性病防治規(guī)劃、干預(yù)措施，探討慢性病流行規(guī)律和病因、評價衛(wèi)生規(guī)劃以及為我市各級政府制定公共衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)等方面都具有重要意義。

一、組織建設(shè)

1、成立監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心、縣級以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領(lǐng)導(dǎo)組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)任組長。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防?？瓶崎L任主任。

2、成立監(jiān)測業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組。由各縣（市）疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防?？啤⒙】频缺O(jiān)測業(yè)務(wù)人員組成，縣（市）疾病預(yù)防控制中心分管主任任組長，業(yè)務(wù)科長任副組長。

3、建立三級慢性病監(jiān)測報告網(wǎng)絡(luò)。由疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關(guān)業(yè)務(wù)人員、村會計組成。

二、職責(zé)分工

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本年度工作計劃。

一、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標(biāo)：

1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。