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具體要求

（一）完善年社區(qū)診斷報(bào)告，修訂綜合防控方案。

年社區(qū)診斷報(bào)告是由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，會(huì)同區(qū)環(huán)保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區(qū)的地理、氣候、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現(xiàn)狀、主要危險(xiǎn)因素、生活場(chǎng)所污染現(xiàn)狀和重大污染源、居民慢性病知識(shí)知曉水平、防控措施等情況，集中相關(guān)部門專家力量制定的。區(qū)衛(wèi)生局將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善診斷報(bào)告，為創(chuàng)建示范區(qū)工作提供相關(guān)材料。

（二）建立慢性病個(gè)人資料，實(shí)現(xiàn)檔案電子化管理。

區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)資料診斷、疾病診斷、電話調(diào)查等方式，對(duì)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群進(jìn)行診斷和登記，建立健全慢性病基礎(chǔ)資料，“一病一檔、一人一案”，進(jìn)一步推廣居民健康檔案電子化管理，對(duì)慢性病資料進(jìn)行微機(jī)化錄入，并使用全區(qū)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)軟件進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關(guān)人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

（三）組織健康教育活動(dòng)，深入推進(jìn)慢性病防控工作。

區(qū)衛(wèi)生局要組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用講座、板報(bào)、健康教育等多種形式，廣泛開展對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的防控宣傳，向居民宣傳開展慢性病防控的意義、防控措施、行為干預(yù)方法等，提高居民防控知識(shí)知曉率，促進(jìn)居民自覺養(yǎng)成“合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康行為方式，逐步改變?nèi)藗儾唤】档纳盍?xí)慣。每年至少開展2次健康教育活動(dòng)，至少開展4次高血壓、糖尿病及高危對(duì)象專項(xiàng)健康教育，慢性病知識(shí)知曉率達(dá)到70%以上，自我血壓水平知曉率達(dá)到70％以上，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％以上。

（四）采取綜合性干預(yù)措施，促進(jìn)廣大市民形成健康的生活方式。

通過(guò)采取群眾動(dòng)員、政策開發(fā)、健康教育等措施，建立有利于健康的環(huán)境，全面推行綜合干預(yù)，有計(jì)劃、有步驟地在人群中針對(duì)吸煙、不平衡膳食、缺乏運(yùn)動(dòng)、過(guò)量食鹽等慢性病危險(xiǎn)因素開展干預(yù)，使居民生活方式和行為逐步得到改善。對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行規(guī)范化管理，定期隨訪，推廣慢性病互動(dòng)模式與自我管理模式，規(guī)范預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)行為；在《居民健康檔案》基礎(chǔ)上，與具有服務(wù)需求的居民建立個(gè)人保健合同，提供個(gè)性化的預(yù)防、診療、保健和康復(fù)一體化服務(wù)。全區(qū)居民成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人比例達(dá)到35%以上，高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。倡導(dǎo)健康生活方式，做到“五個(gè)覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過(guò)一次慢性病講座或主題宣傳活動(dòng)，學(xué)會(huì)使用一種適宜工具，測(cè)量過(guò)一次個(gè)人健康指標(biāo)（體重、腰圍或血壓），掌握一項(xiàng)健康自我管理技能。

（五）實(shí)施全過(guò)程健康監(jiān)測(cè)，正確評(píng)價(jià)示范區(qū)試點(diǎn)效果。

在全區(qū)范圍內(nèi)，開展對(duì)人群吸煙率、居民每日食鹽量、膳食脂肪攝入量、體育鍛煉等行為狀況，進(jìn)行衛(wèi)生指標(biāo)監(jiān)測(cè)，建立健全死因登記、慢性病發(fā)病和危險(xiǎn)因素、居民健康行為監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，掌握慢性病發(fā)病、死亡及相關(guān)危險(xiǎn)因素流行水平和變動(dòng)趨勢(shì)，正確評(píng)價(jià)示范區(qū)試點(diǎn)效果，適時(shí)調(diào)整防控對(duì)策，為推廣慢性病防控提供技術(shù)支持。

工作進(jìn)度

（一）啟動(dòng)階段

建立多部門合作機(jī)制，設(shè)立辦公室，研究和制定有關(guān)政策制度。抓好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本建設(shè)。落實(shí)相關(guān)經(jīng)費(fèi)，做好組織發(fā)動(dòng)、試點(diǎn)宣傳、慢性病防控人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)等各項(xiàng)工作。

（二）基線調(diào)查及落實(shí)階段

由區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集分析居民基本衛(wèi)生資料，建立完善居民健康檔案，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行專項(xiàng)篩查，在年基線調(diào)查及社區(qū)診斷報(bào)告基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)狀，修訂綜合干預(yù)措施。區(qū)有關(guān)職能部門按照各自職責(zé)，實(shí)施各項(xiàng)慢性病綜合防控措施；各街道、各社區(qū)要安排工作人員配合轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好基礎(chǔ)資料的收集、整理、歸檔工作。

（三）干預(yù)階段

由區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓、糖尿病患者以及高危對(duì)象，采取定時(shí)、定人、定期上門交流等方式，實(shí)施健康教育等行為干預(yù)措施；組織周期性健康體檢、健康行為指導(dǎo)，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)（包括營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方等），糾正其不正確的生活方式；建立慢性病患者俱樂部。

各成員單位按照各自職責(zé)，開展禁煙、控制食鹽攝入、體育鍛煉等干預(yù)工作。

（四）評(píng)估階段

組織力量，對(duì)居民吸煙率、居民每日食鹽攝入量、居民膳食脂肪攝入量、體育鍛煉、高血壓和糖尿病規(guī)范診療和控制率等綜合行為干預(yù)實(shí)施情況進(jìn)行驗(yàn)收，對(duì)慢性病防控工作指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)定，撰寫示范區(qū)工作總結(jié)，做好迎接上級(jí)評(píng)估的有關(guān)工作。

（五）驗(yàn)收階段

迎接上級(jí)評(píng)估的有關(guān)工作。

保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織，明確責(zé)任。區(qū)政府成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)全區(qū)創(chuàng)建工作。定期召開工作會(huì)議，研究創(chuàng)建中的困難，聽取各相關(guān)單位的工作報(bào)告，按照進(jìn)度不斷推進(jìn)創(chuàng)建工作。各街道成立相應(yīng)工作小組，協(xié)調(diào)管理本轄區(qū)內(nèi)的創(chuàng)建工作。相關(guān)部門按照職責(zé)分工，落實(shí)各項(xiàng)創(chuàng)建任務(wù)，各有關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，與目標(biāo)責(zé)任制和項(xiàng)目管理考核掛鉤。

（二）落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障措施，健全補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)補(bǔ)助政策，完善項(xiàng)目管理，為創(chuàng)建活動(dòng)營(yíng)造良好的外部發(fā)展環(huán)境。

（三）加強(qiáng)宣傳教育，要通過(guò)各種途徑加大慢性病防治、健康素養(yǎng)知識(shí)和技能、健康生活方式的傳播，不斷提高全區(qū)居民健康教育水平。

（四）加強(qiáng)檢查考核，區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組要進(jìn)行經(jīng)常性、不定期的督導(dǎo)和檢查，做好中期評(píng)估和終期評(píng)估，隨時(shí)解決工作中的問(wèn)題。

（五）加強(qiáng)科學(xué)管理，保證活動(dòng)的可行性、實(shí)效性和科學(xué)性。