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世界衛(wèi)生組織(WH0)的一項全球性調(diào)查表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人則處于亞健康狀態(tài)。亞健康(sub—health)又稱第三狀態(tài)，也稱灰色狀態(tài)、病前狀態(tài)、亞臨床期、臨床前期、潛伏期等，是介于健康與疾病之間的一種狀態(tài)，無臨床癥狀或癥狀輕微、但已有潛在的病理信息。其最主要的表現(xiàn)形式為慢性疲勞綜合征(chronicfatiguesyndromeCFS)。

慢性疲勞綜合征的主要特征及病理機制

慢性疲勞綜合征是一組以長期極度疲勞為主要表現(xiàn)的全身性征候群，以疲勞、低熱(或自覺發(fā)熱)、咽喉痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、注意力不易集中、記憶力下降、睡眠障礙和抑郁等非特異性表現(xiàn)為主的綜合征，常伴有頭痛、淋巴結(jié)腫大和壓痛以及多種神經(jīng)精神癥狀。

一、慢性疲勞綜合征主要特征

CFS發(fā)生率較高且嚴重影響患者的工作活動和健康。更重要的是，在當代工作快節(jié)奏、高壓力和多變的環(huán)境中，臨床上以精神緊張、慢性疲勞為主訴的患者日益增多。例如，經(jīng)常與電腦打交道的人、中高層管理人員、高考前的中學(xué)生以及期末考試期間的大學(xué)生患CFS的比率明顯上升。其主要特征是：

1.誘因復(fù)雜，往往由病毒感染、重要生活事件或心理、社會應(yīng)激等引起；

2.新發(fā)生的、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的虛弱性疲勞，持續(xù)時間≥6個月，臥床休息不能緩解，而各項體格檢查及實驗室檢查沒有明顯的異常發(fā)現(xiàn)。癥狀以主訴為主，界定比較困難；

3.病理機制不明，目前無根本性治療方法。

由于人們在年齡、適應(yīng)能力、免疫力、社會文化層次等方面所存在的差異，CFS的表現(xiàn)也錯綜復(fù)雜。大量研究發(fā)現(xiàn)，CFS的發(fā)生與社會環(huán)境、經(jīng)濟文化、生活方式和遺傳因素等密切相關(guān)。CFS對患者的工作和生活造成較嚴重的影響，日益受到醫(yī)學(xué)界的高度重視。美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)預(yù)測CFS將成為影響人類健康的主要疾病之一。

二、病因和病理機制

CFS的發(fā)病機制比較復(fù)雜，因其發(fā)病前常經(jīng)歷長時間的應(yīng)激狀態(tài)(極度緊張、精神負擔過重)等情況，部分患者病初有類似流感樣癥狀。多數(shù)人認為，其發(fā)生可能是病毒感染、應(yīng)激等多種因素引起神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫功能紊亂的結(jié)果，迄今對CFS進行了廣泛的醫(yī)學(xué)研究，但其確切的病因仍不清楚，不同醫(yī)學(xué)專家提出了“病毒感染”、“免疫系統(tǒng)異常”、“內(nèi)分泌系統(tǒng)異常”、代謝異?！焙汀澳X障礙”等學(xué)說。有些CFS患者可能存在其它易感性。

（一）、感染

由于部分CFS病人表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫痛等，且疲勞、認知功能受損、睡眠障礙和肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀常見于許多感染性疾病的急性期，其中一些患者在急性期過后前述癥狀可持續(xù)6個月以上。早期的研究認為CFS系致病微生物感染所致，特別是EB病毒（EBV）感染，并將其稱為“感染后疲勞綜合征”。

近年來，有人從病毒感染、細胞因子及認知功能間相互關(guān)系的角度探討了病毒感染在CFS發(fā)病中的作用。研究表明，流感的急性癥狀與血中細胞因子(如：IL-6)的水平相關(guān)，而大腦中存在細胞因子受體，細胞因子可以通過這些受體對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)過流感樣癥狀的CFS患者，存在部分記憶能力的損傷，他們認為這種缺損可能由感染期間釋放的細胞因子所導(dǎo)致，并由此推測病毒感染與認知損害有關(guān)，即病毒感染使細胞因子升高，進而通過影響機體的認知功能而導(dǎo)致CFS的發(fā)生。

總之，自上世紀80年代以來，人們一直在研究CFS與病毒之間的關(guān)系，但至今尚未有一個病毒被明確認為是CFS的致病原因。也許，給病毒感染與CF5之間的關(guān)系下結(jié)論還需要一個很長的過程。

（二）、免疫學(xué)因素

以往的研究表明，多數(shù)CFS患者存在免疫系統(tǒng)功能的紊亂，尤其是細胞因子與CFS癥狀的出現(xiàn)關(guān)系密切。因此，有人也將CFS稱為“慢性疲勞免疫功能障礙綜合征”，這種異常在不同的研究及個體中存在差異。

1.體液免疫功能的改變

有關(guān)CFS患者免疫球蛋白改變的報道存在矛盾。有些報道指出CFS患者的IgA、IgG、IgM普遍降低，用免疫球蛋白治療后癥狀改善或未改善；有些則指出CFS患者的IgG升高。另有研究發(fā)現(xiàn)一些CFS患者存在免疫球蛋白亞型的缺陷(如IgGl、IgG3)，這種缺陷可能與病毒的再活化有關(guān)。但也有人報道CFS患者與對照組之間的IgG亞型無差異。

2.細胞免疫功能的改變

CFS主要表現(xiàn)為細胞免疫功能低下。其中較為一致的結(jié)果是NK細胞數(shù)目或活性的降低，這提示CFS病人的非特異免疫功能低下。上述結(jié)果可能與不成熟亞群的NK細胞優(yōu)先增殖和激活、調(diào)節(jié)性細胞因子IFN—γ含量減少及遺傳因素等有關(guān)。此外，CFS還存在T效應(yīng)細胞功能、淋巴細胞增殖功能、單核細胞吞噬抗原能力下降及T細胞亞群數(shù)目與比值的改變。上述細胞免疫功能的下降，可導(dǎo)致機體的清除能力和應(yīng)答外來抗原的能力下降，從而使病毒可長期潛伏體內(nèi)或外來抗原不能被清除。T細胞亞群數(shù)目及比值變化還可引起細胞因子改變，進而導(dǎo)致細胞免疫和體液免疫功能的改變。

3.細胞因子水平的改變

很多研究都表明CFS病人存在細胞因子的異常(升高或下降)。如CFS病人血清中TNF-α、IL-6的釋放增多，而IL-10的自發(fā)與刺激致釋放均被抑制。細胞因子可能是感染因子與CFS癥狀之間的聯(lián)結(jié)，大腦的不同結(jié)構(gòu)中存在有細胞因子的受體，并且可以調(diào)節(jié)HPA鈾，用細胞因子治療疾病可出現(xiàn)周身疲乏無力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等與CFS病人表現(xiàn)相似的癥狀。從神經(jīng)變態(tài)反應(yīng)角度考慮，如果病毒感染導(dǎo)致細胞因子釋放增多，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能而出現(xiàn)精神癥狀及記憶力下降、集中注意力有困難等認知功能的損害。有人認為病毒或細菌的感染導(dǎo)致一種或多種細胞因子(如IL-lβ、IL-6、TNF-α及INF-γ)的分泌增加，使一氧化氮合酶(NOS)增多，一氧化氮水平升高，與超氧化物離子反應(yīng)，生成大量過氧亞硝酸鹽。持續(xù)性不變的過氧亞硝酸鹽可降低HPA鈾的活性，最終表現(xiàn)為低水平的糖皮質(zhì)激素(類似的現(xiàn)象在自發(fā)性免疫性疾病中也有)。另外，有些細胞因子(如IFN-γ，對NK細胞功能和T細胞效應(yīng)功能有上調(diào)作用)水平的下降可導(dǎo)致細胞免疫功能的下降。上述細胞因子改變所致表現(xiàn)與CFS患者的表現(xiàn)很相似，因此，人們一直認為細胞因子在CFS的病理中占有很重要的位置。

4.免疫系統(tǒng)與其它系統(tǒng)之間的關(guān)系

近年來，人們開始注重研究CFS患者免疫系統(tǒng)的改變與其它系統(tǒng)間的關(guān)系，尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)之間的相互作用。研究發(fā)現(xiàn)，CFS病人激素對免疫系統(tǒng)的作用減弱。如：在CFS病人中地塞米松對T細胞增殖的最大作用顯著低于健康對照組；β2—腎上腺素受體激動劑對CFS病人腫瘤壞死因子α及IL-10的調(diào)節(jié)作用也減弱。這表明，CFS伴隨有免疫系統(tǒng)對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的相對抵抗，提示CFS可能是一種神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫交互(交流)不足的疾病。

免疫系統(tǒng)的紊亂是CFS患者的一個突出表現(xiàn)，并且與病毒感染相聯(lián)系。至于病毒感染與免疫功能之間的關(guān)系，可能是感染本身降低和(或)擾亂了機體的免疫功能，從而導(dǎo)致了該病的發(fā)生；也可能是CFS病人免疫功能的改變(妥協(xié)、低下)導(dǎo)致了病毒的再活化及反復(fù)感染。給病毒感染、免疫功能的改變與CFS之間的關(guān)系下結(jié)論需要一個很長的過程，但是繼病毒感染和其它與疲勞有關(guān)的應(yīng)激因素之后，從整體研究上評定免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌和行為因素的作用，可能是理解CFS的一個有效的方法。

（三）、應(yīng)激狀態(tài)下引起的神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)改變

交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常，引發(fā)神經(jīng)源性低血壓；下丘腦—垂體—腎上腺軸被活化，導(dǎo)致皮質(zhì)醇和其他多種激素的分泌異常，進而影響免疫、中樞神經(jīng)、運動、消化等多個系統(tǒng)，從而引發(fā)CFS。

1.丘腦一垂體一腎上腺軸（HPA）的異常

多項實驗研究結(jié)果表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能在CFS的發(fā)病中具有重要意義。CFS患者發(fā)病前常存在有體力或情感的應(yīng)激，活化HPA軸，導(dǎo)致皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素釋放的增加，影響了免疫系統(tǒng)和許多其他系統(tǒng)，進而影響了某些行為方式。但又有很多研究表明，HPA軸功能激活的減弱為CFS病人神經(jīng)內(nèi)分泌的基本特征。部分原因可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的驅(qū)動功能減弱引起的。但近期也有研究表明，CFS患者較健康對照者經(jīng)常產(chǎn)生低水平的皮質(zhì)醇，但其濃度的變化仍在正常范圍內(nèi)。

2.下丘腦—垂體性腺軸(HPG軸)和生長激素—胰島素樣生長因子軸(GH—IGF軸)的改變

CFS患者多存在神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，且常見于女性。因此，有人推測該病可能與生殖腺的類固醇激素異常有關(guān)。由于GH不足狀態(tài)與CFS具有一些共同特征，一些初步的研究已表明CFS中存在有GH的功能障礙。色氨酸為5-HT的前體，與疲勞、睡眠有關(guān)，以結(jié)合或游離的方式存在于血中。血漿中游離色氨酸增加，進入腦的色氨酸比例相應(yīng)增多，使5-HT的水平相應(yīng)提高(而5-HT可致中樞疲勞)。血漿中游離色氨酸與支鏈氨基酸比例的增高可導(dǎo)致從血腦屏障入腦的色氨酸增多。

3.神經(jīng)源性低血壓(NMH)

有學(xué)者在研究中觀察到CFS患者與NMH患者之間有類似之處，NMH可通過傾斜桌實驗誘發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)臨床診斷為CFS的成人患者中，有96%的人在傾斜桌試驗中發(fā)生低血壓，而在對照者中只有29%的人發(fā)生。傾斜桌試驗亦可誘發(fā)患者出現(xiàn)特異性的CFS癥狀。在治療NMH的藥物是否對CFS患者有效的研究中發(fā)現(xiàn)，有部分患者的癥狀得到了顯著改善。因此，NMH可能系CFS的致病因素之一。

（四）、精神應(yīng)激因素

應(yīng)激，尤其是精神應(yīng)激與疾病的關(guān)系已日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。近年來，國外許多調(diào)查都發(fā)現(xiàn)CFS與應(yīng)激的關(guān)系十分密切。CFS發(fā)病的危險性明顯與應(yīng)激源的數(shù)目相關(guān)，3個或3個以上的應(yīng)激源更容易導(dǎo)致CFS的發(fā)生，而且。CFS病人臨床癥狀的嚴重程度與發(fā)病前的生活事件刺激源有密切的關(guān)系。與慢性疲勞者(慢性疲勞但不滿足CFS標準)及健康對照看相比，CFS病人有較多的生活應(yīng)激事件，并且不能很好地應(yīng)對應(yīng)激，其免疫功能也較前兩組顯著下降，其程度與應(yīng)激生活事件相關(guān)。

（五）、睡眠因素

CFS病人經(jīng)常抱怨睡眠質(zhì)量差及不解乏的睡眠。通過對20例單純CFS病人進行的系統(tǒng)研究(10男，10女)在睡眠方面的表現(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①幾乎所有的病人抱怨有睡眠質(zhì)量差，經(jīng)歷了不解乏的睡眠，并且白天打噸。②多導(dǎo)睡眠檢查儀的檢測表明，CFS病人組在睡眠的連續(xù)性(開始及保持睡眠)方面有較多的異常；③盡管很多病人白天打噸，但與對照組比，病人夜間的實際睡眠時間沒有差異；而病人夜里躺在床上試圖睡覺的時間明顯延長，睡眠效率低。④睡眠的異常特征與疲勞及其它癥狀的嚴重程度無任何聯(lián)系。研究結(jié)果不支持睡眠異常在CFS的病因?qū)W中有很大的重要性，并認為以往的研究過高地評估了睡眠的重要作用。

（六）、家庭及遺傳因素

與成年人相比，對于兒童及青少年不明原因的持續(xù)性疲勞的研究比較少，但兒童及青少年的慢性疲勞可以是很嚴重的，并被認為是英國學(xué)校中缺席最為常見的原因。另外，臨床上有這樣一種印象，那就是持續(xù)性疲勞的發(fā)生具有家庭性。以下3條是值得進一步探討疲勞的發(fā)生是否具有家庭性的理由：感染有在家庭發(fā)生的趨勢；基因因素可能導(dǎo)致易感性；態(tài)度、信念及文化方面可在家庭中“傳導(dǎo)”(如異常疾病行為)。在學(xué)齡雙胞胎兒童中所做的大樣本流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，兒童的疲勞具有高度的家庭性，且這種家庭性可能包括基因的作用。無論對于持續(xù)一周還是至少一月的疲勞，共同的環(huán)境或共同的基因與環(huán)境結(jié)合的作用都不能被排除掉。家庭因素值得做進一步的、更詳細的探索。

（七）、其他因素

很多報道認為CFS的發(fā)生與過敏因素有關(guān)。CFS病人對接觸化學(xué)物質(zhì)敏感，并討論了化學(xué)敏感與HPA軸之間的可能關(guān)系。Noble等人（1998）對滿足CFS標準的抑郁病人及相匹配的不滿足CFS標準的精神疾患病人生命期內(nèi)及發(fā)病前的身體健康史作了調(diào)查。結(jié)果顯示，CFS患者有較多的過敏性鼻炎及哮喘存在，并有顯著的腸激惹綜合征、感染性單核細胞增多樣綜合征及皰疹等，其發(fā)病前身體的總體健康情況明顯的下降。這一結(jié)果提示，總體的健康因素可能參與了一些CFS病人的發(fā)病機理。即在很大比例的CFS病人中，其病因不僅僅與一個簡單的軀體系統(tǒng)(如免疫系統(tǒng))的缺陷有關(guān)。這與以往有關(guān)CFS病人的家庭健康病史的研究是一致的。

目前尚無證據(jù)表明CFS患者存在營養(yǎng)缺乏，但營養(yǎng)平衡的飲食對所有的慢性病患者而言，均有助于其恢復(fù)健康。亦有研究者認為，CFS與氧自由基、色氨酸代謝紊亂、血腦屏障通透性增加、植物神經(jīng)功能紊亂以及遺傳易感性等有關(guān)。

通過上述研究可以看出，病毒感染已不能破認為是CFS的病因，CFS存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常變化，包括垂體與下丘腦、免疫功能、一些神經(jīng)遞質(zhì)在血漿中基礎(chǔ)值，以及腦部的灌注異常等，CFS的癥狀可能會逐漸由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所解釋。上述改變同時說明現(xiàn)在有增加綜合研究CFS的必要。免疫改變、病毒感染、HPA鈾功能低下、行為改變及歸因方式被認為與后來的疲勞狀態(tài)有關(guān)。因此，有人認為CFS是多因素決定的及非同質(zhì)的，并且根據(jù)精神狀態(tài)和癥狀的發(fā)生可分成很多亞型。

慢性疲勞綜合征的臨床表現(xiàn)

一、臨床表現(xiàn)

疲勞是指一種倦怠、精力不夠或虛弱的感覺，可為多種疾病的主要癥狀或伴隨癥狀。疲勞可分為腦力疲勞與體力疲勞兩個方面。腦力疲勞表現(xiàn)為頭腦昏沉，認知功能障礙，記憶力減退，注意力不集中，易出差錯和精神抑郁等；體力疲勞常表現(xiàn)為進行一定的體力活動后容易疲勞，或疲勞不易消失。通常將自我報告的持續(xù)存在1個月或1個月以上的疲勞稱為長時間疲勞；持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個月或更長時間的疲勞稱為慢性疲勞。慢性疲勞又分為兩類，如果疲勞的嚴重程度及伴隨癥狀滿足CFS的診斷標準，則歸類為CFS；如果疲勞的嚴重程度或伴隨癥狀不滿足該診斷標準，則歸類為特發(fā)性慢性疲勞。

CFS的疲勞表現(xiàn)為新發(fā)生的、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的虛弱性疲勞，持續(xù)時間超過6個月，活動后的疲勞持續(xù)超過24小時，經(jīng)臥床休息、睡眠不能緩解。發(fā)病前常經(jīng)歷過長時間的極度緊張、精神負擔過重等情況，部分患者病初有類似流感樣癥狀表現(xiàn)。常見的其它癥狀有：低熱；肌肉疼痛，主要以頸胸部肌肉為主，但全身其他肌肉群也可受累，嚴重的胸痛甚至被懷疑為心肌缺血；新發(fā)的或嚴重的頭痛；注意力不集中，記憶力下降；頸部或腋下淋巴結(jié)腫大、觸痛；咽喉痛；多關(guān)節(jié)疼痛但無紅腫。除上述癥狀外，約有20%～50%的患者可出現(xiàn)其他表現(xiàn)，如頭暈，對酒精耐受性降低，消化道癥狀(腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、食欲減退等)，情緒癥狀(抑郁、易激惹、焦慮以及驚恐發(fā)作等)，體重減輕，夜間盜汗，心律不規(guī)則，睡眠障礙，慢性咳嗽，氣促等。

二、運動抵抗與運動后的反應(yīng)

CFS患者和正常人相比，可表現(xiàn)出運動能力和吸氧量峰值的下降，亞極量運動時心率加快，主觀疲勞感增強。有許多研究表明了CFS患者在肌肉代謝方面的失調(diào)，如氧化代謝的下降，對肌肉造成的氧化損傷，線粒體的異常，乳酸產(chǎn)生的增加，O2傳輸?shù)臏p少等。但也有報道CFS患者肌肉的代謝是正常的。所以有人提出所報道的生理性異常是機體極度不適應(yīng)運動的結(jié)果，并不是由某個特定的組織器官導(dǎo)致了CFS。

運動后的癥狀加重是CFS特有的癥狀表現(xiàn)，有別于其它伴有疲勞的疾病。許多研究表明CFS患者有肌力下降，踏車或騎車運動時最大吸氧量下降，肌肉代謝的異常，亞極量運動后機體的氧化能力輕度下降和氧氣的傳輸能力下降等。CFS患者有明顯的運動不耐受，即運動抵抗，伴有主觀感覺不佳，即使是輕微的身體活動，都會使疲勞和其他癥狀的明顯加重，特別是在完成大負荷的運動1～2天后，其癥狀會有所加重，其認知功能受損，自覺精力下降，并在隨后的4天內(nèi)活動量明顯減少。這樣在疲勞與隨后的體力活動的下降之間建立起一個惡性循環(huán)。但引起這個惡性循環(huán)的因素還不清楚。研究發(fā)現(xiàn)運動后患者會出現(xiàn)乳酸水平的升高，運氧能力的下降，肌細胞線粒體數(shù)量減少，體能和運動能力的下降。但也有研究發(fā)現(xiàn)其有氧能力、肌肉功能和運動后乳酸濃度，與久坐的人比都正?；蚪咏?。

CFS患者的運動抵抗，可表現(xiàn)為運動時間的縮短，有氧耐力的下降，最大心率的降低和運動后血乳酸的降低。因為與靜息時的肺功能相比沒有差異，所以認為這不是呼吸功能的障礙。DeLorenzo等人（1998）提出，CFS患者的這種運動不適應(yīng)可能與左心室質(zhì)量有關(guān)，這可以部分解釋運動誘發(fā)的心動過速和運動時需氧量的增加。因為每搏輸出量與血容量和攝氧量峰值呈相關(guān)關(guān)系。在CFS患者中，血容量與攝氧量的峰值之間關(guān)系密切，兩者的關(guān)系很可能是通過每搏輸出量對血液動力學(xué)的作用來調(diào)節(jié)的。有些CFS患者的血容量過低，可能與這些病人的疲勞和運動不耐受有關(guān)。急性或慢性的血容量過低可降低最大耗氧量，減少左心室的每搏輸出量和心輸出量，引起運動不耐受。這很容易理解，因為健康的年輕人和老人相比體力活動之間有明顯的不同，而這種不同與其血容量，最大耗氧量的差異有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)CFS患者耗氧量的峰值較同年齡組的正常人低35%，一個潛在的原因可能是患者自身的努力不夠。然而測定運動后達到的心率，比較其占由年齡預(yù)測的最高心率的百分比，這個相對客觀的證據(jù)表明患者已經(jīng)付出了最大的努力。研究表明攝氧量峰值的降低確實限制了CFS病人的活動能力。

研究發(fā)現(xiàn)CFS患者的活動水平僅達到久坐的正常人60～85%，靜止不動對肌肉的血流和代謝有負面影響。Lane等人（2003）發(fā)現(xiàn)37%的CFS患者運動后乳酸反應(yīng)性升高，而這些病人往往是Ⅱ型肌纖維占優(yōu)勢。Barnes等人（1993）認為這種與運動相關(guān)的代謝性酸化，是由于機體長期不活動導(dǎo)致的。機體對運動的不適應(yīng)可導(dǎo)致CFS患者的疲勞，很可能是缺少活動的生活方式造成的惡果。機體活動量的大小對疲勞有很重要的影響，甚至對“無力”也有較大的影響。一部分CFS患者骨骼肌中存在有腸道病毒的RNA序列，可引起其在運動后出現(xiàn)乳酸的異常升高，反映出肌肉能量代謝受到影響。

有研究發(fā)現(xiàn)CFS患者的體質(zhì)比久坐少動的對照組更加虛弱，股四頭肌肌力下降，股四頭肌無力是運動能力下降的表現(xiàn)，但可在隨后的循序漸進鍛煉中恢復(fù)。CFS患者對亞極量運動的適應(yīng)性很差，而循序漸進鍛煉可逐步逆轉(zhuǎn)機體不適應(yīng)運動的情況。亞極量運動后CFS患者的主觀勞累感評分（RPE）很高。但隨著有規(guī)律地進行鍛煉，他們在運動中的RPE評分會有所下降，說明機體的少動和對運動的不適應(yīng)提高了對運動中的用力的感知水平。運動抵抗部分依賴于RPE，而股四頭肌無力和機體對運動的不適應(yīng)是運動抵抗的兩個決定性的因素。CFS患者會不愛活動，較正常人的休息時間更長。實施循序漸進鍛煉療法后提高了其對運動的耐受和股四頭肌肌力，結(jié)果其活動能力也隨之提高。表明運動耐受的下降和無力很可能是由于機體對少動的不適應(yīng)所致。

有研究表明CFS患者對運動的異常反應(yīng)，可能是免疫功能失調(diào)所導(dǎo)致的。首先2-5A合成酶/RNA酶L途徑可能與離子通道的改變有關(guān)，它可引起骨骼肌細胞內(nèi)鎂離子過低和短暫的低血糖。這可以解釋CFS患者表現(xiàn)出來的肌肉無力，最大攝氧量的下降。另外至少在部分CFS患者中發(fā)現(xiàn)有蛋白激酶R的激活，可以解釋CFS患者體內(nèi)產(chǎn)生過多的NO（一氧化氮）。NO的增多可引起血管舒張，限制了CFS患者運動過程中血流加快甚至引起或加重運動后低血壓。

盡管對CFS患者肌力和代謝方面的研究結(jié)果是復(fù)雜的，但許多研究證實CFS患者往往伴有植物神經(jīng)功能的紊亂。這種自主神經(jīng)功能的紊亂可影響血液向活動肌肉的流動，這可部分理解用力活動后的勞累。

有研究表明，許多CFS病人通過休息和避免活動的方式來面對該病。CFS與正常人相比，其在運動中最大的心率和呼吸交換率值偏低，而其RPE差不多都達到最大值。這表明由中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)的主觀勞累程度增加是限制其運動能力的主要因素，說明主觀勞累程度的異常增高可轉(zhuǎn)化成不能或不愿去努力提高其運動能力。臨床表現(xiàn)出患者逃避活動或害怕運動。

有研究表明這可能是CFS患者體內(nèi)生物鐘節(jié)律延長所導(dǎo)致的，即劇烈運動可能減弱了CFS患者24小時的生理節(jié)律的調(diào)節(jié)能力，使其睡眠時間加長，睡眠質(zhì)量下降，活動節(jié)律拖長。CFS患者在運動后其生理節(jié)律的延長與癥狀加重有明顯的相關(guān)性，其中的原因可能是，因為運動使得CFS患者內(nèi)在的生理節(jié)律與24小時的自然節(jié)律不匹配，這種不匹配造成了一些如白天疲勞、夜里失眠和認知功能障礙等癥狀，當強迫患者按照24小時的節(jié)律生活時，他表現(xiàn)出非24小時的睡眠覺醒周期。另外一個原因是，由運動引起的靜息-活動節(jié)律改變可以使體內(nèi)產(chǎn)生去同步化。

三、實驗室檢查

尚無特異性的檢查項目，但如果臨床上懷疑是CFS的患者，需要選擇某些常規(guī)或特殊檢查，以便排除其他疾病引起的類似癥狀，如消耗性疾病、貧血、自身免疫疾病、感染和內(nèi)分泌疾病等。因CFS患者常伴有一定的精神癥狀，故還應(yīng)對其進行精神狀況檢查以及神經(jīng)心理學(xué)評估，以明確其所伴隨的精神癥狀以及是否合并有精神性疾病。對體力活動的評測是一個有臨床價值的檢查診斷CFS的工具。

四、診斷標準

當患者出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的疲勞，持續(xù)時間超過6個月，臥床休息不能緩解，并伴有一些非特異性癥狀如流感樣表現(xiàn)、肌痛以及記憶功能障礙時，應(yīng)考慮CFS的可能。臨床上，疲勞是一個常見的非特異性癥狀，可為多種疾病的主要癥狀或伴隨癥狀，且CFS的病因和發(fā)病機制尚不清楚，因此在診斷CFS之前，必須認真排除其他疾病。

雖然目前世界上關(guān)于CFS的診斷標準較多，但最早的標準是美國疾病控制中心(CDC)于1987年制定，并于1994年加以修改完善的。該標準也被國際醫(yī)學(xué)界公認為金標準，其內(nèi)容包括以下3個方面：

1.持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的原因不明的嚴重疲勞，病史不少于6個月，且目前患者職業(yè)能力、接受教育能力、個人生活及社會活動能力較患病前明顯下降，休息后不能緩解；

2.同時至少具備不列8項中的4項：①：記憶力、或注意力下降，②咽痛，③頸部僵直或腋窩淋巴結(jié)腫大，④肌肉疼痛，⑤多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，⑥反復(fù)頭痛，⑦睡眠質(zhì)量不佳，醒后不輕松，⑧勞累后肌痛。

3.排除下述的慢性疲勞：①原發(fā)病的原因可以解釋的慢性疲勞，②臨床診斷明確，但在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)條件下治療困難的一些疾病持續(xù)存在而引起的慢性疲勞。需要指出的是，CFS的診斷是一個排除診斷，應(yīng)在確信排除了其他疾病的基礎(chǔ)上進行，不能以病史、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查作為特異性診斷依據(jù)。

運動鍛煉——循序漸進運動不是萬能的，但確實是有效的

由于目前CFS的病因病理研究都沒有很清楚，所以臨床上還沒有找到一種有效的治療方法，而目前運用的抗病毒、增強免疫力、補充激素、抗抑郁等治療方法沒有得到明顯的療效，主要是對癥處理以減輕癥狀。美國、澳大利亞和英國的專家們都認為有三種手段值得考慮：這就是認知行為療法，循序漸進鍛煉療法和“調(diào)檔”。目前有將這三種手段綜合實施的趨勢，臨床獲得較好的效果。但CFS的根治，最終可能在于其病因的明確以及對疲勞病理生理機制的闡明。

一、認知行為治療

其理論基礎(chǔ)是“錯誤的和無助的信念、無效的應(yīng)對行為、消極的心態(tài)、社會問題以及病理生理過程這些因素的相互作用使疾病固化?！盋SF患者在信念上的削弱會導(dǎo)致其克服困難能力的減弱，這樣就使CFS固化。

盡管早期的認知行為法治療CFS的效果不一，但最近有較好對照的研究提示，70%以上的病人在經(jīng)過13～16療程的認知行為治療后，他們的體力和其他功能比放松訓(xùn)練組（20%～27%）、藥物治療組改善得更明顯。將60名CFS隨機分成2組，分別用標準醫(yī)學(xué)治療和認知行為治療加標準醫(yī)學(xué)治療，經(jīng)過1年持續(xù)的治療，結(jié)果是認知行為治療加標準醫(yī)學(xué)治療組的治療結(jié)果明顯優(yōu)于單一醫(yī)學(xué)治療組(73%和27%)。在用認知行為治療CSF時要考慮以下2個因素：①由心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生治療；②治療時間超過4個月，每小時1次，療程大于16次。首先應(yīng)使患者從精神緊張、重腦、體力勞動之中解脫，宜從事輕、中度的活動。認知療法有助于促進患者的認知轉(zhuǎn)變，尤其是幫助患者調(diào)整對生活的期望，減輕現(xiàn)實生活中的精神壓力，在緩解癥狀方面取得了較好的療效。各種放松療法，包括氣功、瑜伽、按摩、太極拳及生物反饋訓(xùn)練等，對患者放松、緩解緊張有一定效果。

二、“調(diào)檔”——pacing

“調(diào)檔”——“pacing”是一個很難定義的詞語，在美國的指南（2001）中pacing指，CFS患者對自身精力和體力達到某種水平的自我感知基礎(chǔ)上的一個保護界限，也就是說體力付出不能超過這個極限，所以不鼓勵患者透支他們自己日?？捎玫幕蛩兄捏w力。英國的研究（2004）是根據(jù)疾病的不同階段（急性期、穩(wěn)定期/轉(zhuǎn)變期、恢復(fù)期）來更改了這個模式，他們認為pacing包括確定一個活日常活動水平的基線，然后逐步地循序漸進遞增活動量，如果癥狀出現(xiàn)反復(fù)，就減少活動量。澳大利亞也使用同樣的方法（2002），但警告說，在癥狀出現(xiàn)明顯惡化前，活動量必須按預(yù)定的方案停止。在pacing、更加主動的認知行為治療和循序漸進運動治療三種療法之間的一個明顯差異是，pacing的活動水平受到癥狀惡化的限制，而在認知行為療法和循序漸進運動療法所加重的癥狀是恢復(fù)過程中預(yù)期出現(xiàn)的一部分，應(yīng)當作是主動適應(yīng)的一個征象。理論上pacing的風險是在不健康的保護層下，病人的癥狀會延綿難愈。

三、循序漸進運動鍛煉

因CFS病因不明，目前沒有療效確切的治療方法，而惟一的例外是循序漸進鍛煉性運動療法，它可以減輕癥狀、提高機體的功能。CFS患者疲勞的一個主要表現(xiàn)是在輕微活動后，病人會出現(xiàn)明顯的長時間的癥狀加重，使病人感到是最好少活動，避免運動。病人就逐漸得出一個可理解的認知歸因，即運動對CFS是有害無益的，會使病情加重。而患者同時伴有睡眠質(zhì)量下降，這往往導(dǎo)致病人日?；顒訙p少，增加睡眠等行為改變。要治療CFS，從認知角度來看，就是要改變患者的這種認知歸因和行為模式，目前有許多研究已將循序漸進鍛煉作為認知-行為療法的組成部分，構(gòu)成了循序漸進運動和認知重建的方法。循序漸進鍛煉性運動療法比單純的放松療法療效更顯著，能明顯地減輕癥狀的嚴重程度，并促進功能改善。

1.循序漸進鍛煉的具體計劃

循序漸進鍛煉，即分級進行有氧運動鍛煉。開始階段運動的持續(xù)時間為5～15分鐘，以在亞極量運動試驗時所達到的心率的中點為平均心率，運動強度以此心率值為基礎(chǔ)。由有氧能力構(gòu)成的循序漸進運動主要是運用機體的大肌群進行運動，被試者可選擇步行、騎車或游泳等形式。被試者一般每兩天在指導(dǎo)下運動一次，如果病人出現(xiàn)病情反復(fù)，或癥狀加重，那么下一次運動的時間會被相應(yīng)地縮短，或中止。隨后的運動時間也被減少到病人自己感到合適的程度。這種允許病人在運動過程中保持一定的彈性的鍛煉形式，就是所謂的“調(diào)檔”。并為每個患者提供了一個小Borg評分板，一個心率監(jiān)控器以幫助他們達到并維持所應(yīng)該達到的心率。評定被試者在每次運動時間所付出的努力，并記錄在他們的運動日記中。

兩周與每個患者回顧他們的進步情況，確定下半個月的運動療法的計劃安排，共進行了12周。

2.臨床效果

1996年英國皇家醫(yī)學(xué)院建議用分級的鍛煉和抗抑郁治療CSF。將66名沒有精神疾病的CFS隨機分成2組：有氧鍛煉組和普通鍛煉組，12周后，在有氧鍛煉組中有51%的人自我感覺顯著改善，而普通鍛煉組中只有27%的人認為有改善。

Wearden等（1998）做進一步研究，將136名CFS隨機地分為每周3—5次分級的鍛煉組和氟西汀治療組(20mg／d)，6個月后，鍛煉組顯著地提高了工作效率，而且很少疲勞，而服藥組沒有什么改善。StBartholomew`s醫(yī)院于1996～1999年間對CFS患者進行了分級性鍛煉治療。這些患者除了進行循序漸進鍛煉性治療外,也給予其它治療,包括對抑郁癥患者給予抗抑郁藥治療,為失眠癥患者提供健康睡眠保健知識和小劑量的三環(huán)類抗抑郁藥。有些患者為了排解人際間或自身壓力接受咨詢或動態(tài)心理治療。作者采用7分制臨床大體印象變化評分（CGI）作為初步結(jié)局評定方法。把非常好記為1分,較好記為2分,兩者均作為陽性結(jié)果;把3～7分(一般、好至非常差)作為陰性結(jié)果。同時讓患者每2周參加1次平均40min的有關(guān)講座。

Wallman等人（2004）最近對分級鍛煉性運動療法進行了系統(tǒng)的、有很好對照的比較性研究。重要的是，他們在這個鍛煉計劃中整合了“調(diào)檔”的概念。這個概念承認每個CFS病人的日?；顒恿渴怯胁顒e的，但他們都能夠達到各自癥狀加重前的運動量。另外在達到癥狀加重前運動量的閾值，可以隨著時間而改變。分級鍛煉性運動療法允許患者在感到癥狀加重時，可臨時減少運動持續(xù)時間，一旦癥狀消失就恢復(fù)原來的運動量。他們的研究對運動能力進行了多種參數(shù)的測定，如測定其靜息收縮壓、工作能力等都有所改善，測評其情緒和認知能力也有所改善。

3.循序漸進鍛煉的益處

運動可以降低CFS患者的疼痛閾。疼痛是CFS患者活動等功能障礙的主要原因，CFS患者往往在運動后都會有肌肉疼痛和不適，其機制不清。而循序漸進鍛煉可以有效地降低CFS的痛閾。

由于循序漸進運動康復(fù)計劃能改善慢性和可能與其相關(guān)疾病的身體功能狀況(如慢性“機械性”下背痛,纖維肌痛和脊髓灰質(zhì)炎后綜合征),并且它也可改善其它慢性疾病(如缺血性心臟病、阻塞性肺疾病、關(guān)節(jié)炎和多發(fā)性硬化),患者所學(xué)的技巧和經(jīng)驗對他們的疾病恢復(fù)是十分有用的。

推測有氧運動對CFS患者的機體調(diào)節(jié)作用是：隨著血管內(nèi)皮切應(yīng)力的增加，提高了血管中eNOS活性，釋放出少量的NO（nMol數(shù)量級）進入血液循環(huán)。長期的中等強度有氧運動，即分級運動鍛煉，可以反復(fù)導(dǎo)致血管內(nèi)皮層流切應(yīng)力增加，并漸漸地使機體血管搏動的切應(yīng)力周期性地提高。如果說CFS是一種慢性炎癥性綜合征，那么通過eNOS產(chǎn)生的NO，可以抑制NF-κB的活性，從而產(chǎn)生一種強有力的抗炎作用，這樣看來分級進行有氧運動鍛煉，可以定期地提高機體血液循環(huán)的速度，減輕CFS的慢性炎癥反應(yīng)。

研究表明,只要處理好睡眠、精神壓力和對疾病有否信心等問題,那么有經(jīng)驗的物理治療師可使CFS患者成功完成循序漸進鍛煉性治療。接近一半的患者將從此項治療中受益。其它患者也可從認知行為等治療方法中獲益。

要注意到，經(jīng)過循序漸進運動改善的癥狀可持續(xù)6～14個月，甚至最長達到5年。接受了旨在鼓勵他們進行循序漸進運動鍛煉的患者，1年后其效果明顯，但隨著時間的推移，需要不斷地增加運動強度方能鞏固療效。

預(yù)后和展望

CFS患者康復(fù)的確切情況仍不清楚，且康復(fù)的標準尚處于爭論之中。對各種病程的縱向研究表明，17%～64%的CFS患者的癥狀可有所改善，不到10%的人能夠完全好轉(zhuǎn)，大約有5%的患者隨著時間的推移(大多在發(fā)病5年之內(nèi))而痊愈，另有10%～20%的人癥狀會加重。年齡大、病程長、疲勞嚴重、伴有精神癥狀等患者往往預(yù)后不良。兒童和青少年患者的恢復(fù)比較快，部分患者可康復(fù)至繼續(xù)工作和從事其它活動，但會繼續(xù)或周期性地存在CFS的一些癥狀，如咽喉痛、發(fā)熱和肌痛等。另有部分患者病情惡化，主要表現(xiàn)為肌痛加劇，記憶力進一步下降，但抑郁減輕。

CFS以慢性疲勞為主要表現(xiàn)，包括多種軀體和精神癥狀，經(jīng)過多年廣泛的研究，仍未發(fā)現(xiàn)其具有特異性的癥狀、體征和實驗室檢查的異常改變。由于其病因和病理生理尚未明了，從而缺乏有效的預(yù)防和控制措施。但越來越多的研究表明，在許多患者中可表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的障礙和免疫系統(tǒng)的緩慢激活等過程。需進一步進行多項相關(guān)研究，如應(yīng)用分子生物技術(shù)，在核酸和抗體/抗原水平去發(fā)現(xiàn)與CFS相關(guān)的潛在病原，尋找有助于臨床診斷和流行病學(xué)分析的分子標記等。

對這種復(fù)雜的綜合征的研究，目前的許多結(jié)論并不可靠。臨床上一般采取藥物進行對癥治療及行為干預(yù)等。認知-行為療法和循序漸進鍛煉性運動對某些病人的疲勞、及疲勞的伴隨癥狀和無力有明顯的改善作用。另外有效的治療可以改善病人的病態(tài)狀況，如重癥抑郁、睡眠呼吸暫停等，減輕疼痛癥狀，提高活動能力，改善應(yīng)對病癥的技巧，減少悲觀情緒，總體目標是為了提高病人的功能水平。對循序漸進運動鍛煉的治療機理的研究是我們運動醫(yī)學(xué)工作者今后的研究重點。各種治療必須建立在醫(yī)生與病人之間的相互信賴、尊重和擁護，并且必須實施個體化治療。

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