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一、嚴重的投入欠賬

一直以來，該縣由于財力薄弱，對衛(wèi)生部門有差額工資（其它部門除純粹的企業(yè)外都是全額），且差額比例整體達56%，其中縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位48%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%，除了艾滋病防治、免疫規(guī)劃和突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨時所必須的經(jīng)費外，縣級財政每年沒預算衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金，而按中央要求，同級財政的8%要用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，且“中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度”。就按《中共銅仁地委、銅仁地區(qū)行署關(guān)于進一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的決定》（銅黨發(fā)[2007]20號）要求，縣級財政每年要預算30—50萬元作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金，都得不到落實，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)和發(fā)展任其自生自滅。每年對縣衛(wèi)生局預算車油費4000元，完全不能保證工作的正常運轉(zhuǎn)。22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2007年底所欠債務總額達209萬元，其中房屋欠債共計20.6萬元，藥品欠債67.95萬元，設(shè)備欠債120.1萬元。

二、嚴重的人力資源不足

2007年底，全縣50萬人，擁有衛(wèi)生技術(shù)人員698人，其中22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共僅有166人，且166人中有114人是中專文憑，有6人是高中及以下文憑中專及以下文憑占到了72.3%；擁有衛(wèi)生技術(shù)人員465人，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員0.93人，而全國、全省、全區(qū)每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為3.61人、2.36人、1.74人;擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師205人，每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.41人，其中22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共僅有39人，有4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無執(zhí)業(yè)醫(yī)師；擁有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師157人，其中22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共僅有43人；擁有執(zhí)業(yè)護士182人，每千人擁有執(zhí)業(yè)護士0.36人，其中22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共僅有21人；擁有病床502張，每千人擁有病床數(shù)為1.0張，其中22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有303張。

以上數(shù)據(jù)表明：一是全縣每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.93人,相當于全國的25.8%,全省的39.4%,全區(qū)的53.4%;二是全縣每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)僅為0.41人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)更少，而全區(qū)每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為0.93人，全國每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為1.50人，越往基層，差距越大；越是貧窮落后的地方,差距越大;三是全縣每千人擁有執(zhí)業(yè)護士數(shù)僅為0.36人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)更少，而全區(qū)每千人擁有執(zhí)業(yè)護士數(shù)為0.71人，全國每千人擁有執(zhí)業(yè)護士數(shù)為1.03人，越往基層，差距越大；四是全縣每千人擁有編制床位數(shù)僅為1.0張,而全國、全省、全區(qū)每千人擁有編制床位數(shù)分別為2.53張,1.66張,1.32張。

三、嚴重的管理體制不順

由于地方政府的貧困，沒有投入，各醫(yī)療衛(wèi)生單位競相爭取最大限度的經(jīng)濟利益，各行其是，變公益性質(zhì)為利益最大化，各級領(lǐng)導也因為沒有投入默認了效益優(yōu)先，使各醫(yī)療衛(wèi)生單位之間，遇麻煩就躲，遇好處就攬，忘記了自己作為服務部門的公責。筆者認為，導致這

種局面的原因，主要是因為地方黨委、政府的“六重六不重”造成的。

（一）重效益，不重效率

各級領(lǐng)導習慣于多取少予，看中的是效益好的單位不給黨委、政府增加負擔，對創(chuàng)收的縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位就要高看一眼，使得各醫(yī)療衛(wèi)生單位越級匯報或黨委、政府的跨級管理，這樣衛(wèi)生行政主管部門的決策難以推行，甚而是無法推行。

（二）重級別，不重職能

各縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位在級別是和縣衛(wèi)生局是一樣的，都是正科級，其院（所、站、校）長及其副職，疾控中心主任及其副職的提名推薦，考核任命全由縣委組織上包攬，縣衛(wèi)生局黨組純粹不知情，衛(wèi)生行政部門的職責職能如何發(fā)揮？更讓人不可理喻的是，該縣的政府分工文件上居然出現(xiàn)某某副縣長分管衛(wèi)生局，某某副縣長分管縣醫(yī)院，某某副縣長分管衛(wèi)生監(jiān)督所，某某副縣長又分管疾控中心等等，將衛(wèi)生行政主管部門管轄下的一個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展整體搞成了一個不折不扣的“切瓜分客”的現(xiàn)象。這樣的結(jié)果是縣衛(wèi)生局只起到了一個傳話筒的作用，有時連這個功能都喪失了，因為有時衛(wèi)生局欲將縣委、政府的指示傳達的時候，縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位甚至會回答他們已經(jīng)收到了相關(guān)的文件，也接受了相關(guān)領(lǐng)導的指示。而他們的計劃或主張也常常會越過衛(wèi)生局匯報到了縣委、政府的領(lǐng)導那里，而衛(wèi)生局還不知情，造成管人的不管事，管事的管不了人；管錢的不管事，管事的管不了錢；問責的人不管事，管事的人問不了責。使整個衛(wèi)生系統(tǒng)各吹各的號，各唱各的調(diào)，難以形成推動衛(wèi)生事業(yè)跨越發(fā)展的合力。

（三）重管住，不重放活

中央早在1997年就出臺《中共中央國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，地委、行署又于2007年出臺了《中共銅仁地委、銅仁行署關(guān)于進一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的決定》，均要求衛(wèi)生事業(yè)要實行縣、鄉(xiāng)、村一體化管理，也就是說縣以下的衛(wèi)生工作，人、財、物全部上劃縣衛(wèi)生局統(tǒng)管，縣衛(wèi)生局可根據(jù)工作需要和專業(yè)結(jié)構(gòu)搭配在編制范圍內(nèi)合理調(diào)配衛(wèi)生人力資源。然而，管得太多、統(tǒng)得過死的情況愈演愈烈，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的人員變動，都必須經(jīng)縣委、政府審定。從2003年10月1日至今，僅鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間，經(jīng)縣衛(wèi)生局研究同意調(diào)整工作崗位而沒能調(diào)整的，全縣竟多達66人，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員總數(shù)的39.76%,造成人崗分離,考核晉升、評先選優(yōu)都受到嚴重影響，使這么多衛(wèi)生工作者難以全心全意投入工作。

（四）重節(jié)約，不重開發(fā)

由于每增加一名衛(wèi)生事業(yè)工作人員，財政就要多一筆工資性支出，地方黨政領(lǐng)導也沒算過招錄人員對單位和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展所做的貢獻。應該是為了節(jié)約吧，該縣“嚴把入口關(guān)”，三年來沒分配一名大中專畢業(yè)生到衛(wèi)生崗位，使衛(wèi)生部門不能及時補充新鮮血液，新陳代謝困難，出現(xiàn)很多崗位嚴重脫節(jié)，聘請人員眾多現(xiàn)象，該縣共聘用醫(yī)務人員388人，其中醫(yī)生56人，護士305人，醫(yī)技人員17人。也出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一人多崗、一日多班，一班多崗的疲勞就診現(xiàn)象，成為最大的醫(yī)療事故隱患。

（五）重規(guī)劃，不重實施

我國自上而下都要編制《五年規(guī)劃》，這在中央、省、地來說，對于指導工作的全面開展，大有裨益，但到了縣上，這個規(guī)劃就是廢紙一張，或者說是為了完成任務、應付了事，常常是規(guī)劃不如計劃、計劃不如變化的“否定之否定”規(guī)律，決策隨意性大。如“十五規(guī)劃”中明確的關(guān)于衛(wèi)生方面的工作，要加大投入、建立健全衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金專戶(縣財政每年劃撥30萬元,用于基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展)、完善基層網(wǎng)底建設(shè)、保障全縣每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員達1.83人等內(nèi)容，到現(xiàn)在仍沒達到如此標準。

（六）重改革，不重實效

改革是好事，要敢于革故鼎新，但在貧困縣談改革，常常會出現(xiàn)：賺錢的工作改得快，投入的工作不能改；政績工程改得多，民生工程改得少；有利于攬權(quán)的工作改得深，有利于辦事的工作改得淺。衛(wèi)生工作是社會公益事業(yè)，很大部分是民生問題，政府公共責任問題，如其中的疾控工作、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、合作醫(yī)療及鄉(xiāng)村衛(wèi)生全面工作，這是需要政府投入的，而不能“放之市場為皆準”，等同于縣醫(yī)院的半市場化運作。在衛(wèi)生體制改革問題上，要緊緊圍繞十七大提出的“四大體系”建設(shè)來抓，特別是在公共衛(wèi)生方面,毫不規(guī)避政府的投入不足問題,醫(yī)療服務體系建設(shè)可引入市場競爭機制.如縣級統(tǒng)合醫(yī)院在內(nèi)部管理上,可以在承認編制的前提下,采取市場化管理,全員公開競爭、擇優(yōu)聘用。大環(huán)境下可以引入符合條件的私立醫(yī)療機構(gòu)參與競爭。地方政府只幫助出政策，形成大有方面管住管好，小的方面放開放活的良好工作格局。

四、嚴重的城鄉(xiāng)差距

從以上各組數(shù)據(jù)不難看出，無論是每千人擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)，還是每千人擁有的執(zhí)業(yè)護士數(shù)；無論是平均文憑，還是受繼續(xù)教育的機會和程度；無論是財政預算投入還是項目傾斜。鄉(xiāng)鎮(zhèn)都是最令人擔憂的，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至是對某些必要的設(shè)施和功能的缺失，如22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，有4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有16個無x光機，有20個無心電圖機，有16個無b超機，有16個不能進行三大常規(guī)檢測，有21個不能進行特殊化試驗，有19個不能做下腹部手術(shù)，所有衛(wèi)生無急救車，所有衛(wèi)生院不能開展剖宮產(chǎn)手術(shù)。這樣的服務能力和水平，還要指導村衛(wèi)生室的發(fā)展，這樣的服務能力和水平如何保證老百姓的生命安全，更不用說有能力解決民生問題中的病有所醫(yī)問題。

當然，要解決這些瓶頸問題，必然要對癥下藥，方法是簡單，說到底，就是要地方政府加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，這對財力薄弱地方政府而言，方法易得，踐行甚難，地方政府領(lǐng)導也是很清楚的，不是他們認識不到。所以筆者只對制約貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸探析，準確說是對該縣進行探析，以引起各級政府的重視，自上而下不規(guī)避地方政府發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的公責。

關(guān)鍵詞：公共管理衛(wèi)生事業(yè)瓶頸探析

摘要：本文通過對全區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀的調(diào)查研究，結(jié)合中央、省、地對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)劃要求，揭示了貧困地區(qū)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的瓶頸，也由此表明，在全面貫徹落實科學發(fā)展觀的今天，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會經(jīng)濟的高速發(fā)展嚴重的脫節(jié)，如何提出可行的對策和措施，更好地解決民生問題，值得深思。

十七大報告將衛(wèi)生工作作為民生問題的重點來抓。明確要求要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。指出：健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸福。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。完善重大疾病防控體系，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力。加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。確保食品藥品安全。

然而，衛(wèi)生工作屬于社會公共事務性工作，屬于需要政府投入的行業(yè)，十七大報告要求的強化政府投入，作為一個貧困地區(qū)而言，在人力、物力、財力等方面困難重重，貧困地區(qū)的貧困縣就更是難是加難了。所以曾有人在匯報衛(wèi)生工作時感慨而言：衛(wèi)生工作就是二大公司，一是權(quán)力有限公司，二是責任無限公司。對此我也不乏同感。

僅以某縣為例來說吧：該縣位于黔東北部,銅仁地區(qū)的西部,地處烏江下游。全縣轄總?cè)丝?0萬人。其中，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?3%；少數(shù)民族人口占總?cè)丝诘?2%。距省城貴陽近400km,距地區(qū)行署銅仁近300km.

2007年，地方財政總收入首次突破億元大關(guān)，地方財政總支出卻早已突破2億元。擁有衛(wèi)生工作者698人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員465人；編制床位502張，每千人擁有床位數(shù)1.0張，實際開放床位866張。

這樣衛(wèi)生人力資源環(huán)境發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，可以說是步履艱難，難以進行。筆者認為，制約衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸主要表現(xiàn)在：