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一、法律視野下我國城市醫(yī)療救助存在的問題

城市醫(yī)療救助制度在我國已經(jīng)基本建立，在建立社會主義和諧社會的進程中有著非常重要的意義。一方面，保障了困難人群的最低醫(yī)療需求，體現(xiàn)了我國《憲法》規(guī)定的尊重人權的精神;另一方面，該制度的確立促進了社會和諧。但該制度從實施之日起，就面臨著很多困境和難題，從近些年來的實踐來看，該制度暴露的問題也越來越多，現(xiàn)從法律的視角對存在的問題進行分析。

(一)法律不完備我國目前既沒有制定統(tǒng)一的《社會救助法》，也沒有《醫(yī)療救助條例》，至今我國的城市醫(yī)療救助的許多工作只能依靠相關部門的規(guī)定或政策來確定，缺少一套完整的法律法規(guī)體系來進行規(guī)范各方面的工作，影響了醫(yī)療救助實施的效果。同時，一旦在醫(yī)療救助過程中發(fā)生爭議或出現(xiàn)違法行為，當事人難以從法律層面得到保護和救濟。（本文來自于《法制博覽》雜志?！斗ㄖ撇┯[》雜志簡介詳見）

(二)現(xiàn)有立法層次低為了應對醫(yī)療救助立法上的“空窗期”，國務院下發(fā)了《關于建立城市醫(yī)療救助制度有關事項的通知》《關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》等文件來進行指導，各地方政府也紛紛制定相關的醫(yī)療救助的政策。從效力層級上來看，上述兩個規(guī)范性文件屬于規(guī)范性文件，其規(guī)定的內(nèi)容效力還較低，難以做到全國范圍內(nèi)的遵守和執(zhí)行。而各地方政府制定的相關規(guī)定則隨意性較多，導致各地的操作實踐大相徑庭。

(三)醫(yī)療救助法律制度有待完善已有規(guī)范性文件在醫(yī)療救助制度的構建上起到了一定作用，但從目前的現(xiàn)狀來看，其中有些醫(yī)療救助法律制度還有待完善，醫(yī)療救助的籌資機制、管理機制、運行機制、救助范圍和救助模式等都不夠健全。如各地在醫(yī)療救助的實施過程中一般遵行的救助模式是“事后救助”，即患者預先籌集足夠的醫(yī)療費用才去醫(yī)院看病，治療過程結束后才能到相關機構報銷。這種醫(yī)療救助模式使救助的作用受到了限制。因此，我國應借鑒國外多數(shù)發(fā)達國家選擇的“事先救助”的模式，即預先確定受助者，在其治療疾病時產(chǎn)生的費用由醫(yī)療服務機構同配套機構直接結算，具有受助者事先墊付全額醫(yī)療費用、再向醫(yī)療服務機構報銷結算的突出優(yōu)勢，能夠有效防止低收入者因無能力墊付醫(yī)療費用而放棄治療、拖延治療、貧困加劇等惡性循環(huán)的發(fā)生。

(四)醫(yī)療救助的法律監(jiān)督有待提高醫(yī)療救助是社會保障體系的一部分，在具體構建這一法律制度的過程中，各地救助標準不一，致使操作實踐的隨意性很大，同樣的救助對象得到的救助程度有著很大的差別，這與我國沒有一套完整的以立法為主導的救助體系有著很大的關系。同樣，對于醫(yī)療救助程序進行法律監(jiān)督更是鮮有談及，沒有明確醫(yī)療救助的監(jiān)督機構及其職責，尤其是監(jiān)督機構享有的職權和措施，這使得救助程序的公正、有效等原則大打折扣。國內(nèi)部分省市對于法律責任進行了說明，對于如何進行問責、如何加大監(jiān)督都還未細化。

二、從法律的視角完善我國城市醫(yī)療救助制度

醫(yī)療救助制度是我國社會保障制度的重要組成部分，社會保障發(fā)展到今天，已成為當代各國法律體系的組成部分，世界大多數(shù)國家都很重視社會保障制度的建設。國家對社會成員的社會保障救濟只有通過立法才能加以確定和公之于眾，國家對需要保護的城市弱勢群體給予幫助，更需要法律制度來加以強制性規(guī)定、執(zhí)行和監(jiān)督。從首次提出在我國范圍內(nèi)建立城市貧困人口醫(yī)療救助制度到現(xiàn)今已經(jīng)過近十年的探索，但我國醫(yī)療救助制度仍處于構建初期，采取的是以政策為保障、以行政為推動力量的發(fā)展模式，制度的法律化、規(guī)范化程序較低。雖然各省市以圍繞醫(yī)療救助立法為主干，對救助執(zhí)行、救助程序包括救助對象、救助標準及法律責任等都有了一定的探索實踐，但城市貧困人群的醫(yī)療救助仍需進一步完善。筆者綜合國內(nèi)學者的建議及自身的思考擬提出以下幾方面的建議。

(一)推進立法進程在缺乏統(tǒng)一立法的情況下，醫(yī)療救助在具體制度乃至運行模式方面都存在一定差異，并呈現(xiàn)出明顯的地方特色和區(qū)域色彩，從而不利于統(tǒng)一制度的形成。從各國的立法經(jīng)驗來看，加快立法是醫(yī)療救助發(fā)展的必由之路。我國城市貧困人口醫(yī)療救助法律制度的構建主要是國務院下發(fā)的部門規(guī)章及地方政府在結合自身省市的實際情況下作出的規(guī)定，這兩者的法律效力較低無法進行統(tǒng)一的醫(yī)療救助法律制度的構建，并且在實踐活動中的指導也還沒達到應有的效果。因此，推進《社會救助法》的出臺將是解決這個問題的重要內(nèi)容。為確保貧困人群醫(yī)療救助能夠健康、穩(wěn)定、可持續(xù)性的發(fā)展，從社會發(fā)展的需要來看，要把建立確保衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向、政府在衛(wèi)生領域的責任和貧困醫(yī)療救助制度在法律法規(guī)中明確肯定下來，這對建設和諧社會具有現(xiàn)實的積極意義。我國目前立法環(huán)境已然成熟，亟需一部法律來對城市貧困人口醫(yī)療救助制度進行系統(tǒng)性的構建。筆者建議，醫(yī)療救助應形成以《社會救助法》為統(tǒng)領，以國務院制定的《醫(yī)療救助管理條例》為主體，以地方人大和地方政府規(guī)定的法規(guī)、規(guī)章為補充的完整法律體系。作為統(tǒng)領作為的《醫(yī)療救助法》立法內(nèi)容具有高度的概括性和統(tǒng)籌性，不可能對醫(yī)療救助的具體制度作出詳細的規(guī)定。因此，國務院應另行制定《醫(yī)療救助管理條例》，就醫(yī)療救助的具體制度和內(nèi)容作出詳細的規(guī)定。同時，考慮我國地域廣闊、地區(qū)之間經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，各地可根據(jù)實際情況，制定相應的地方性法規(guī)，地方政府可在總結經(jīng)驗的基礎上，結合本地實際制定地方性法規(guī)、規(guī)章等。

(二)確立醫(yī)療救助立法的宗旨與基本原則從目前來看，地方政府制定的醫(yī)療救助規(guī)范性文件的首要目的是規(guī)范醫(yī)療救助管理，保障醫(yī)療救助制度的安全運行，而救助對象的權益保障卻被放到相對次要的地位。筆者認為，醫(yī)療救助法律制度的宗旨就是要鮮明地確立和始終貫徹以人為本的精神，通過立法使弱勢群體的生命健康權益獲得更佳的維護、保障和發(fā)展，法律制度設計不僅關注其享有什么權利，還要明確嚴格的法律規(guī)定來保障其其他權利不受侵犯以及平等地享有社會權益。為了貫徹這一宗旨，醫(yī)療救助法律制度應堅持以人為本原則。堅持以人為本原則，就是要求在醫(yī)療救助立法中，強調(diào)把維護患者的生命健康權益放在首要位置，重視其價值，尊重其作為人的尊嚴，保障其權利，滿足其正當合法的需求。在立法時應圍繞如何最大程度保障患者的權利展開設計，尤其是在資金的籌集、管理、補償和管理部門的職責等方面，相關規(guī)定應更加明朗。

(三)完善城市醫(yī)療救助法律制度的內(nèi)容各地城市探索醫(yī)療救助法律制度的建設已有近數(shù)年時間，對救助對象、救助程序等環(huán)節(jié)的構建均有了一定的成果，但其暴露的問題也發(fā)人深省。首先，在進行城市貧困人群醫(yī)療救助法律制度構建時，應充分考慮到城市救助的特殊性，出臺針對該人群的法律規(guī)定，如城市醫(yī)療救助構建可以很好地利用社區(qū)醫(yī)療這一背景，而不是籠統(tǒng)地提出指導。其次，各地在具體操作時應以“事前救助”或“事中救助”為原則，轉變立法導向的偏離。最后，完善法律監(jiān)督體系，以法律的視角來保障城市醫(yī)療救助在一個正常的軌道上健康地運行。

(四)加強配套制度的建設城市醫(yī)療救助制度在實際運行過程中還需要其他配套法律制度的完善才能發(fā)揮其應有的作用。如城市救助對象中的流浪乞討人員的醫(yī)療救助問題，流浪人員由于沒有固定住所，并且沒有有效的身份證件，在對其進行醫(yī)療救助時所產(chǎn)生的費用結算，住院治療期間的護理等問題都有待解決，這就呼吁專項的城市流浪人群救助制度和城市流浪人員臨時戶口登記制度的出臺。法律法規(guī)是行為約束和制度施行的強制性力量。城市醫(yī)療救助在我國還只是以一種政策來貫徹落實，導致有些救助項目無法可依、無章可循。這種不完善使得在進行城市貧困人群醫(yī)療救助的過程中面臨著標準不一、運行制度不穩(wěn)定等風險。一個國家和諧文明程度高低，很大一部分是看對待社會弱勢群體的態(tài)度，在建設社會主義和諧社會的今天，對于城市貧困人群的醫(yī)療救助問題不得不成為一個重要的課題。

作者：向令王海容單位：瀘州醫(yī)學院