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大病保險(xiǎn)管理辦法范文第1篇

【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是世界一大難題，有的學(xué)者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行困難，然而，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說(shuō)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一世界性難題而言顯而易見。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作這一難題，醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理就應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實(shí)時(shí)管理”

醫(yī)療保險(xiǎn)管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接完成對(duì)參保人的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對(duì)參保人的補(bǔ)償。這樣一來(lái)，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)必要通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。

目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些問(wèn)題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的變化，不斷采取一些對(duì)策。一是對(duì)結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個(gè)人負(fù)擔(dān)；二是不能嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請(qǐng)出院；三是不能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進(jìn)口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對(duì)醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動(dòng)態(tài)的綜合管理辦法。

“實(shí)時(shí)管理”是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理人員在實(shí)踐中逐步摸索出來(lái)的一種行之有效的管理方法。所謂“實(shí)時(shí)管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過(guò)程的監(jiān)督管理。從時(shí)間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計(jì)算機(jī)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查相結(jié)合的管理辦法。

“實(shí)時(shí)管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費(fèi)，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控提供的信息，有目的地進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。

“實(shí)時(shí)管理”的主要內(nèi)容和方法：

1.1應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療信息動(dòng)態(tài)

為了滿足“實(shí)時(shí)管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時(shí)管理”系統(tǒng)對(duì)住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對(duì)反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)特殊病種、特殊治療隨時(shí)備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時(shí)間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人的動(dòng)態(tài)信息，對(duì)日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對(duì)發(fā)生高額費(fèi)用和重復(fù)住院的病人，重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對(duì)性地去醫(yī)院實(shí)地檢查。

1.2實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合

根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢查外，還要不定時(shí)地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對(duì)人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時(shí)提出。

1.3有的放矢，抓住重點(diǎn)檢查

對(duì)社會(huì)反應(yīng)大、問(wèn)題多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)有疑問(wèn)且暫時(shí)難以確定的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時(shí)作為重點(diǎn)核查對(duì)象。在實(shí)時(shí)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)做好登記，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請(qǐng)醫(yī)院簽字認(rèn)可。

1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)和提高他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對(duì)群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院人次、加重個(gè)人負(fù)擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時(shí)檢查，對(duì)確立的違規(guī)事實(shí)從速處理，對(duì)某些有爭(zhēng)議的問(wèn)題，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科學(xué)合理。

1.5核查出院病志與實(shí)時(shí)管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

管理人員每月核查病志時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持進(jìn)病房進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查。對(duì)不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，或有疑問(wèn)的，應(yīng)及時(shí)到病房進(jìn)行調(diào)查對(duì)轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計(jì)算機(jī)提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進(jìn)行核對(duì)分析。

2.堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法

在做好“實(shí)時(shí)管理”的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實(shí)踐證明，通過(guò)核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時(shí)調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費(fèi)用。

2.2要更新觀念，不斷開拓新思路

由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、新矛盾，管理工作就會(huì)處于被動(dòng)的局面。

2.3要堅(jiān)持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的重要問(wèn)題

工作中首先要講原則、講政策，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認(rèn)真處理。但是由于個(gè)體的差異，在醫(yī)療過(guò)程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實(shí)際操作時(shí)，必須正視這方面的特殊性，在堅(jiān)持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時(shí)，把握好管理的靈活性，對(duì)醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭(zhēng)議的問(wèn)題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，實(shí)事求是地去認(rèn)識(shí)問(wèn)題、處理問(wèn)題。

3.建立監(jiān)督、制約機(jī)制，提高管理效力

為了使以實(shí)時(shí)管理為主體、多種形式并舉的動(dòng)態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達(dá)到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。

3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度

為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對(duì)醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進(jìn)行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個(gè)醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來(lái)自三個(gè)不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)管理、每月出院病志檢查和住院實(shí)際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互促進(jìn)、相互協(xié)作。這種做法既增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)還能保證專業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。

3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度

為了防止監(jiān)督管理人員長(zhǎng)期在一個(gè)區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識(shí)的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過(guò)輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查人員全面了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長(zhǎng)時(shí)間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時(shí)也可以有效地防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對(duì)策。

3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度

實(shí)行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對(duì)檢查出的問(wèn)題實(shí)行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險(xiǎn)各檢查小組對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實(shí)、公開與公正。②成立由三位專家組成的復(fù)核小組，對(duì)每月檢查的病志有選擇性的進(jìn)行抽查復(fù)核。通過(guò)復(fù)查，可以檢驗(yàn)出監(jiān)督管理人員的工作責(zé)任心，并及時(shí)堵塞漏洞，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進(jìn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是一大難題，我們必須在工作實(shí)踐中正視這一問(wèn)題。只要能逐步認(rèn)識(shí)，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動(dòng)態(tài)管理觀念，堅(jiān)持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作會(huì)在這項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達(dá)到保障職工基本醫(yī)療的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]宗秋，茍忠武，榮根滿等.控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的關(guān)鍵在于健全制約機(jī)制[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4（118）：12490-12491

[2]王攀.全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得突破性進(jìn)展[J].新華社， 2002年3月1日

[3]宗秋，榮根滿等.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)療保險(xiǎn)保障研究[J].中國(guó)衛(wèi)生，2008，（3）：31-33

[4]孫希文，唐可心，榮根滿等.遼陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法之我見[J].中國(guó)衛(wèi)生，2006（5） 51-52

[5]宗秋，榮根滿等.加強(qiáng)醫(yī)院管理，搞好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革[J].淮海醫(yī)藥，200；20（3）：259-260

[6]榮根滿，宗秋等.建立新型醫(yī)患關(guān)系，迎接新的醫(yī)療市場(chǎng)挑戰(zhàn)[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004；15（2）：219-220

[7]茍忠武，文成奉，宗秋等.醫(yī)療保險(xiǎn)難題的對(duì)策[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005；15（84）：1414-1415

[8]宗秋，榮根滿等.企業(yè)醫(yī)院社會(huì)化是服務(wù)市場(chǎng)需求的必然趨勢(shì)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2005；（6）：62-63

[9]上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局.醫(yī)療保險(xiǎn)管理的關(guān)系及雙方行為的影響[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，1999年第13期

[10]劉永富.中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障年鑒[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)出版社，2000

[11]王光明，程茂金等.醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督指標(biāo)體系的建立[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000年第19期

[12]王永琪，王建宏.定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)改中的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000年第19期

[13]宗秋，榮根滿等.鐵道建筑企業(yè)醫(yī)院走向醫(yī)療市場(chǎng)面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)醫(yī)院管理. 2005；25（3）：31-33

大病保險(xiǎn)管理辦法范文第2篇

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問(wèn)題，難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)

專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

大病保險(xiǎn)管理辦法范文第3篇

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：（1）特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

大病保險(xiǎn)管理辦法范文第4篇

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保體系建設(shè)；對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）02-0-01

全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作陸續(xù)展開，按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)，截止目前已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。但在實(shí)際工作中，存在相關(guān)政策不完善等諸多問(wèn)題，這些難題成為深化和完善我區(qū)醫(yī)保體系急需突破的瓶頸。

一、臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及成效

1.參保形式人性化。去年以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)下延，居民可以在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處就近辦理居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。同時(shí)，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處，都有固定的醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)，為群眾宣傳醫(yī)保政策，解疑答惑。注重加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，與銀行建立了順暢的協(xié)作機(jī)制，群眾可通過(guò)個(gè)人賬戶繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2.參保人數(shù)穩(wěn)步增加。隨著群眾醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)的提高，部分參保居民得到實(shí)惠的影響下，居民參保續(xù)費(fèi)的熱情高漲，參保人數(shù)呈穩(wěn)步遞增趨勢(shì)。截止2011年7月底，繳費(fèi)成功總?cè)藬?shù)達(dá)到58014人，實(shí)際收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)563萬(wàn)元。

3.參保居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方便、快捷。居民可以在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上登記，結(jié)算當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。全區(qū)有47家定點(diǎn)門診藥店可以供居民門診劃卡使用?，F(xiàn)已為參保居民住院報(bào)銷5630人次，支出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用1136萬(wàn)元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學(xué)生兒童3398人次。

4.廣泛宣傳，充分發(fā)動(dòng)，注重工作細(xì)化。針對(duì)2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整較大，為避免參保居民耽誤繳費(fèi)，在區(qū)電視臺(tái)滾動(dòng)播放政策指南、繳費(fèi)通知長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月時(shí)間，舉辦專業(yè)政策講座10次，張貼政策指南、繳費(fèi)通知3000余份，同時(shí)，發(fā)放醫(yī)保宣傳材料10萬(wàn)余份。使得廣大人民群眾及時(shí)了解政策，保障自身權(quán)益。

二、當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問(wèn)題

由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作啟動(dòng)時(shí)間短，實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中仍存在不少亟待解決的問(wèn)題，主要有以下幾方面：

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。二是社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。三是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒(méi)有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療等加以區(qū)別，沒(méi)有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后。職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站，但是街道社區(qū)無(wú)法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒(méi)有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問(wèn)題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益，街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策尚需完善?，F(xiàn)行政策吸引力還不夠大，收益面不夠?qū)?，存在“有病積極參保、無(wú)病不愿參?！钡膯?wèn)題。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數(shù)的人員已參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策還沒(méi)有完全認(rèn)同。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)貼，造成財(cái)政負(fù)擔(dān)。

(四)大病重病患者補(bǔ)償費(fèi)用偏低。居民醫(yī)保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問(wèn)題，但居民醫(yī)保僅能提供基本的醫(yī)療保障，對(duì)于大病重病患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術(shù)患者，住院花費(fèi)20多萬(wàn)元，服用的抗排斥藥費(fèi)達(dá)7萬(wàn)元。然而居民醫(yī)保每年的最高報(bào)銷額度僅為7.2萬(wàn)元。

(五)各種醫(yī)療保障制度不對(duì)接。目前，我國(guó)已建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而制度的分割運(yùn)行造成了各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項(xiàng)醫(yī)保職能分別由人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門管理，致使參保對(duì)象因身份改變而無(wú)法用同一個(gè)賬戶參加其它醫(yī)保，從而造成參保人員的利益受損。

三、強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的舉措思考

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期”的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。針對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，建議著重從以下幾個(gè)方面入手：

(一)推動(dòng)逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。堅(jiān)持基本保障的特點(diǎn)，著重解決大病風(fēng)險(xiǎn)，按繳費(fèi)比例設(shè)立一定比例的個(gè)人門診賬戶；進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，完善費(fèi)用結(jié)算辦法，加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核、監(jiān)管和結(jié)算；對(duì)應(yīng)不同的保障待遇，按照“繳費(fèi)多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費(fèi)水平相適應(yīng)的待遇。

(二)健全保障機(jī)制，推行城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。居民醫(yī)保的原則是廣覆蓋，對(duì)大病重病患者來(lái)說(shuō)解決根本問(wèn)題力度不大。建議借鑒城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法，盡快建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保障機(jī)制，用于補(bǔ)償超封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用。

(三)實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。國(guó)務(wù)院有關(guān)試點(diǎn)意見提出，“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。建議整合管理體制和管理資源，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為一體管理，這樣既可達(dá)到機(jī)構(gòu)、人員、軟硬件等資源共享，降低管理成本，又可以在制定政策時(shí)做到統(tǒng)籌兼顧，從而使整個(gè)醫(yī)療保障體系得到均衡發(fā)展。

大病保險(xiǎn)管理辦法范文第5篇

第二條建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)、共同繳納。

第三條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)）為主，住院醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位實(shí)行協(xié)議管理。

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒(méi)有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱參保人員），都應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調(diào)動(dòng)的，均應(yīng)在每月25日前攜帶相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、登記、變更等相關(guān)手續(xù)。

第七條不在用人單位生產(chǎn)工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他支付給職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額，下同）為繳費(fèi)基數(shù)，按8％的繳費(fèi)率繳納；職工（雇工）個(gè)人以本人上年度勞動(dòng)報(bào)酬收入（包括：工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他工資性收入）為繳費(fèi)基數(shù)，按2％的繳費(fèi)率繳納。

參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按5.8%的繳費(fèi)率繳納。

第九條參保單位應(yīng)于每年11月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)本單位參保人員的當(dāng)年度工資總額，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后確定下年度繳費(fèi)基數(shù)。

職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無(wú)法確定的，根據(jù)市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一公布的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定。

本市上年度在崗職工平均工資和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，每年由市人力資源和社會(huì)保障部門公布確定。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第十條自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒(méi)有雇工的個(gè)體工商戶根據(jù)本人所參加險(xiǎn)種，以市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一公布的繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人的合并費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市地方稅務(wù)部門征繳或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代征、財(cái)政部門代扣代繳。用人單位應(yīng)于每月10日前按照核定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月繳納，年終結(jié)算。職工（雇工）個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒(méi)有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）的，由征繳部門責(zé)令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實(shí)補(bǔ)交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒(méi)有雇工的個(gè)體工商戶繳費(fèi)中斷的，應(yīng)按辦理補(bǔ)繳手續(xù)之年繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險(xiǎn)種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個(gè)人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

用人單位未按規(guī)定為其職工（雇工）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，應(yīng)由征繳部門按實(shí)際辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之年的繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險(xiǎn)種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，計(jì)算繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個(gè)人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十三條參保人員自參保之日起必須連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至退休，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低連續(xù)繳費(fèi)年限暫定為20年。

經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限不足20年的，按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)率一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的8%逐年繳納。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%逐年繳納。參保人員到達(dá)法定退休年齡，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金，但繼續(xù)逐年繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)逐年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受在職人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員退休時(shí)，參保單位或參保人員個(gè)人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記手續(xù)，從辦理變更登記手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的可轉(zhuǎn)辦統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從辦理變更手續(xù)次月起享受統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。轉(zhuǎn)辦時(shí)，應(yīng)根據(jù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保年限一次性補(bǔ)足兩險(xiǎn)種間差額，補(bǔ)繳后，原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳金額按補(bǔ)繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)算，一次性補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部并入統(tǒng)籌基金。

第十四條參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更時(shí)，用人單位或參保人員個(gè)人應(yīng)在當(dāng)月25日前到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動(dòng)的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系續(xù)接手續(xù)。參保人員因工作變動(dòng)調(diào)離本市的，應(yīng)憑有關(guān)調(diào)動(dòng)（流動(dòng)）證明辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。

外地參保人員調(diào)入本市的，憑外地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的個(gè)人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費(fèi)證明等有關(guān)材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率低于本市對(duì)應(yīng)年度規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時(shí)一次性補(bǔ)繳（不補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶），補(bǔ)繳后，參保人員在外地的實(shí)際繳費(fèi)年限方可和在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)后，須連續(xù)繳費(fèi)至退休。最低連續(xù)繳費(fèi)年限滿20年，且轉(zhuǎn)入本市后的實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員因其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)，并提取個(gè)人賬戶實(shí)際余額。已辦理注銷手續(xù)的人員，原參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不再連續(xù)計(jì)算。

第十五條參保單位發(fā)生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位破產(chǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位在各單位預(yù)算資金中列支，企業(yè)在稅前列支。

參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶），個(gè)人賬戶根據(jù)參保人員的繳費(fèi)基數(shù)和不同的年齡段按比例計(jì)入：

35周歲（含）以下按繳費(fèi)基數(shù)的3％計(jì)入；36周歲至45周歲（含）按繳費(fèi)基數(shù)的3.5％計(jì)入；46周歲至退休按繳費(fèi)基數(shù)的4.5％計(jì)入；退休后按繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入。

個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性計(jì)入。首次參保的人員，當(dāng)年度個(gè)人賬戶按實(shí)際參保時(shí)間計(jì)入。退休人員以實(shí)際到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)退休變更登記手續(xù)的次月起計(jì)入。中斷繳費(fèi)后續(xù)保補(bǔ)繳往年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、轉(zhuǎn)險(xiǎn)種補(bǔ)繳及因繳費(fèi)單位未足額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)經(jīng)稽核后補(bǔ)繳的，不補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶。

第十八條個(gè)人賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人賬戶的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，可用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的個(gè)人自付費(fèi)用、乙類藥品與診療項(xiàng)目個(gè)人自付費(fèi)用和起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個(gè)人按比例自付的費(fèi)用。

長(zhǎng)期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助或門診統(tǒng)籌待遇的退休人員，其歷年個(gè)人賬戶余額，可以現(xiàn)金方式支取。

第十九條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除計(jì)入個(gè)人賬戶外，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。

統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用及部分門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，每年從統(tǒng)籌基金中提取3%作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災(zāi)害等不可抗力而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及調(diào)劑統(tǒng)籌基金收不抵支。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的使用，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第二十一條確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)置：二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（所）和家庭病床300元。同一結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30％，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。

統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為40000元。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金分段按比例結(jié)付：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)10000元（含）以內(nèi)，統(tǒng)籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結(jié)付；10000元以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付。

參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算。

因病情需要轉(zhuǎn)市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由本市二級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)（危急病人可先轉(zhuǎn)院，并在轉(zhuǎn)院后15日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)）。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員個(gè)人先自付8％，再按規(guī)定報(bào)支。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上述范圍以外的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，參保人員個(gè)人先自付15％后，再按轉(zhuǎn)外就診規(guī)定報(bào)支。未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記，擅自到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計(jì)外轉(zhuǎn)折率。

第二十二條建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度

一、參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金用完后，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付600元后，再在規(guī)定的限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。

（一）在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。本辦法實(shí)施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動(dòng)性肝炎等慢性病的專項(xiàng)門診登記手續(xù)。

（二）已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的與申報(bào)疾病相對(duì)應(yīng)的檢查、治療等專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付。上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的人員，可根據(jù)自愿原則選擇上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇的其中一項(xiàng)。

（三）惡性腫瘤患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診復(fù)查及口服抗腫瘤藥物專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結(jié)付，最高支付限額為5000元。

二、參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付1600元后，再在2000元限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。

第二十三條建立特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助制度

參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算。

參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算的特殊病種專項(xiàng)門診費(fèi)用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等費(fèi)用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)設(shè)一個(gè)起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療費(fèi)用不設(shè)起付段。

參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金限額補(bǔ)助。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項(xiàng)門診費(fèi)用，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)設(shè)一個(gè)起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在30000元限額內(nèi)、惡性腫瘤放（化）療專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在4000元限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助50%。

上述特殊病患者應(yīng)憑二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院的病歷、出院小結(jié)及相關(guān)資料及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后享受專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇。

第二十四條參保人員同一結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，又發(fā)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過(guò)4萬(wàn)元以上的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。

第二十五條下列費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

一、工傷事故（含職業(yè)病）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

二、交事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

三、醫(yī)療事故費(fèi)用；

四、各類鑒定費(fèi)用；

五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

六、已列入生育保險(xiǎn)支付范圍的生育和計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

七、參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

八、參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)支部分的醫(yī)療費(fèi)用；

九、其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支范圍的費(fèi)用。

第二十六條首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個(gè)月后享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

自謀職業(yè)者和靈活就業(yè)人員（原市屬國(guó)有、集體改制破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員除外），首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)渡期制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)渡期為二年。參保對(duì)象于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個(gè)月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的50%；滿二年后，全額享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條參保單位或參保人員個(gè)人中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從中斷繳費(fèi)的次月起凍結(jié)中斷繳費(fèi)人員的醫(yī)保IC卡，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)不滿12個(gè)月（含）的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起繼續(xù)享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過(guò)12個(gè)月的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起六個(gè)月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理制度。

第三十條人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃。

第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和服務(wù)權(quán)限，并根據(jù)各定點(diǎn)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等級(jí)等實(shí)行分級(jí)管理。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)配備專兼職管理人員，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。

第三十三條參保人員應(yīng)憑本人身份證和基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診或購(gòu)藥。長(zhǎng)期工作或居住市外的參保人員，應(yīng)在其工作或居住地選擇1~3所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、登記后作為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；探親或因公出差患病急診時(shí)，可在探親或出差當(dāng)?shù)匾患?jí)及一級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續(xù)的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法另行制定。

第三十六條符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算支付。

一、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡刷卡結(jié)算，應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付，應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，其余部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

二、參保人員轉(zhuǎn)外就診及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、病歷資料、費(fèi)用清單及相關(guān)證明等在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

三、基本醫(yī)療費(fèi)用按年度結(jié)算，以當(dāng)年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省、市的有關(guān)規(guī)定制訂。

第三十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“定額結(jié)算、按月預(yù)結(jié)、年終考核”的結(jié)算辦法，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)行“按月預(yù)結(jié)、年終考核”，具體結(jié)算考核辦法另行制定。

第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款利率按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和醫(yī)療保險(xiǎn)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條市人力資源和社會(huì)保障行政部門與財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十二條建立由市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、監(jiān)察等部門組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

第四十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責(zé)令改正，追回經(jīng)濟(jì)損失和違約金，暫停醫(yī)保服務(wù)，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十五條國(guó)家工作人員、、致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，或者任何單位和個(gè)人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十六條參保人員騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回違規(guī)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十七條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可依法訴訟。

第四十八條建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并及時(shí)足額繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年60元。應(yīng)由個(gè)人繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工統(tǒng)一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養(yǎng)老金（生活費(fèi)）發(fā)放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。所繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)劃入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保人員超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的，累計(jì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額內(nèi)，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬(wàn)元部分按85%比例支付，10萬(wàn)元至大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額（20萬(wàn)元）部分按90%比例支付。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第四十九條分別建立國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金及離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療專項(xiàng)基金。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）財(cái)政安排。

有條件的企業(yè)，可以按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。企業(yè)職工在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)控制在職工工資總額4％以內(nèi)，從企業(yè)職工福利費(fèi)中列支。

離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)基金按規(guī)定支付。

國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療管理等具體辦法另行制訂。

第五十條職工因工傷和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已參加工傷、生育保險(xiǎn)的，由工傷、生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；未參加工傷、生育保險(xiǎn)的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。

第五十一條原在市屬國(guó)有、集體企業(yè)在企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)施基準(zhǔn)日前或人民法院宣告企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉之日前，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)退休和按省政府139號(hào)令規(guī)定領(lǐng)取生活費(fèi)并在改制破產(chǎn)時(shí)領(lǐng)取一次性醫(yī)藥費(fèi)的人員及企業(yè)改制破產(chǎn)時(shí)符合托管條件的人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所需資金由市財(cái)政逐年劃撥。、兩鎮(zhèn)的鎮(zhèn)屬企業(yè)改制（破產(chǎn)）前退休的人員參照?qǐng)?zhí)行，所需資金由兩鎮(zhèn)財(cái)政承擔(dān)。

第五十二條建立社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)制。民政部門和各級(jí)工會(huì)組織要過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)、職工互助、財(cái)政扶助，多渠道籌集醫(yī)療救助資金，對(duì)因醫(yī)療費(fèi)用開支過(guò)多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當(dāng)救助。