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雖然醫(yī)改在不斷進(jìn)行，現(xiàn)今的中國醫(yī)院已不幸成為社會(huì)矛盾的觸發(fā)點(diǎn)，大大小小的醫(yī)患糾紛差不多每天在發(fā)生。中國醫(yī)生經(jīng)常成為醫(yī)療糾紛涉及的暴力事件中犧牲者［1］。醫(yī)患糾紛日增，有其產(chǎn)生的必然原因。醫(yī)患糾紛實(shí)為深層次社會(huì)矛盾所致［2］，但也有一定程度的自身因素。其實(shí)，站在患者為中心的角度，患者也是受害者。臨床一線基本上是年輕醫(yī)生為主體，了解并分析其中的成因，繼之學(xué)習(xí)如何進(jìn)行有效溝通，讓醫(yī)療回到本源，將最大限度減少醫(yī)患矛盾、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1醫(yī)生，特別是年輕醫(yī)生面臨的問題

1．1人文背景知識(shí)的缺乏

當(dāng)前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育的模式：本科階段是完全的應(yīng)試教育，研究生階段大部分屬于科研型教育。本科階段，繁重的醫(yī)學(xué)課程迫使學(xué)生完全沉沒于聽課、記筆記、背書本的過程中，沒有獨(dú)立思考的時(shí)間［3］。換句話，醫(yī)學(xué)生在求知欲最旺盛的年齡階段缺乏了對人文知識(shí)的補(bǔ)充，造成人文知識(shí)的營養(yǎng)不良。參加工作后必須進(jìn)行住院醫(yī)師輪訓(xùn)3年～5年。輪訓(xùn)期間大部分是在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下從事醫(yī)療，特點(diǎn)是工作量巨大，且在重大問題上缺少獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)。更可能帶來的弊病是當(dāng)前稱為主流的“循證醫(yī)學(xué)”教育，一定程度上僵化了年輕醫(yī)生的思維模式。循證醫(yī)學(xué)的原義是證據(jù)醫(yī)學(xué)（Evidence－BasedMedicine），僵化地要求使用方法最為嚴(yán)格的證據(jù)，存在著“方法中心”傾向，常非理性地封殺其他的醫(yī)療方式（如補(bǔ)充或替代醫(yī)學(xué)）［4］。雖然近30年來一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铮睦恚鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式”，但如何轉(zhuǎn)變或具體教學(xué)及操作存在脫節(jié)。循證醫(yī)學(xué)教育可能再度被強(qiáng)化為“生物醫(yī)學(xué)”模式。此外，當(dāng)前的年輕醫(yī)生差不多是在電視和網(wǎng)絡(luò)陪伴下成長，其閱讀能力、社會(huì)交流能力下降也是造成人文背景知識(shí)的缺乏的重要外在環(huán)境［5］。在國外，比如美英國家的大部分醫(yī)學(xué)院校十分重視醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，把它列為2l世紀(jì)醫(yī)學(xué)生教育課程重點(diǎn)加強(qiáng)的九項(xiàng)內(nèi)容之一，及作為核心課程來教學(xué)［6］。而在我國醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)尚處于起步階段，故有必要在臨床實(shí)踐中加以補(bǔ)償。

1．2專業(yè)知識(shí)的不足

由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，較其他專業(yè)，醫(yī)學(xué)教育具有精英化教育特征，即從事醫(yī)療工作的人必須具有很高的素質(zhì)。目前我國包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的高等教育已經(jīng)由精英教育向大眾化教育轉(zhuǎn)化。由于招生規(guī)模過大，教育資源不足，無法做到精心培養(yǎng)。況且，我國在醫(yī)學(xué)教育體制中，絕大部分學(xué)生只要通過學(xué)校每門功課的測試，就能拿到本科畢業(yè)文憑，從事醫(yī)生職業(yè)。近幾年來國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率都在50％左右，部分院校的畢業(yè)生通過率更低。人才質(zhì)量不高或許與醫(yī)療糾紛的大幅度增加存在一定的關(guān)系［7］。我國現(xiàn)行的衛(wèi)生系列晉升機(jī)制過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的學(xué)歷、資歷和科研能力。醫(yī)師博士畢業(yè)就可晉升主治醫(yī)師，主治醫(yī)師有一定科研成果（課題和論文），花兩個(gè)3年就分別能晉升到副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。導(dǎo)致存在博士畢業(yè)、博士后出站，或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師不會(huì)看病、手術(shù)的局面。

1．3價(jià)值觀、世界觀問題

當(dāng)今世界范圍內(nèi)，“崇尚物質(zhì)，輕視人文”的全球性文化生態(tài)危機(jī)盛行，我國的大學(xué)生也有不少科學(xué)精神正日益趨利化，拜金主義、利益至上的錯(cuò)誤價(jià)值取向逐漸侵蝕著大學(xué)生的信仰觀［8］。我國社會(huì)轉(zhuǎn)型期間暴露出的諸多社會(huì)問題，如道德水平低下、價(jià)值觀念紊亂、理想信念缺失、物質(zhì)主義興盛、獨(dú)生子女成長缺陷等問題，對當(dāng)代青年醫(yī)師有著深刻的影響［9］。早年批評(píng)的諸如“手術(shù)刀不如剃頭刀”、“科學(xué)家不如賣唱家”早已是現(xiàn)實(shí)，人們也不屑于再談?wù)撜l是誰非。造成如今的緊張醫(yī)患關(guān)系這一現(xiàn)狀的原因一定程度上和醫(yī)療工作者有不可推卸的責(zé)任。究其原因，正是由于價(jià)值觀的取向問題導(dǎo)致對患者的麻木、漠然、不尊重、不關(guān)心等不良現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，醫(yī)生工作中的利欲心膨脹屢見不鮮，醫(yī)患關(guān)系漸冷變淡，社會(huì)上對醫(yī)務(wù)工作者的不滿情緒增加［8］。此外，近年來醫(yī)患矛盾愈演愈烈的事實(shí)，法律的無力及媒體的扭曲，甚至一邊倒，確實(shí)讓醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生前所未有的壓力及無助感?！断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》界定了醫(yī)患服務(wù)不再特殊，也是一種純粹的“買賣消費(fèi)”關(guān)系，告訴患方如何操作來保護(hù)自己的權(quán)益。現(xiàn)代中國醫(yī)護(hù)人員則被推崇為“白衣天使”的道德楷模形象在現(xiàn)實(shí)功利色彩畸形的意識(shí)形態(tài)中顯得潦倒破落。

2患方存在的問題及隱患

2．1患方對醫(yī)院的顧慮

近幾年我國的政府和媒體一直在批判“看病難，看病貴”。事實(shí)是否如此，這里暫且不談，但至少讓公眾（患者）對醫(yī)院的印象是消極的。以至于先入為主，甚至有罪推斷，在入院或看病前首先懷疑醫(yī)院或醫(yī)生。另外，少數(shù)媒體記者在醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺的情況下，采訪作風(fēng)又很浮躁，結(jié)果導(dǎo)致很多違背醫(yī)學(xué)常識(shí)的報(bào)道，加劇了醫(yī)患矛盾，影響了社會(huì)和諧［10］。按《Lancet》［1］的說法，當(dāng)前我國的醫(yī)院和醫(yī)生面臨著前所未有的信任危機(jī)，甚至面臨暴力威脅。其中，中國的媒體扮演了重要角色，他們加劇了當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的緊張。

2．2患方要求過高

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國民的健康意識(shí)的增強(qiáng)，健康保健也有了廣泛的市場和巨大的需求。但是，2009年衛(wèi)生部新聞中心公布的全國居民健康素養(yǎng)調(diào)查顯示，只有6．48％的居民具有健康素養(yǎng)，反之，90％以上的居民不具有健康素養(yǎng)。原因諸多，包括不可否認(rèn)的事實(shí)：多年來，為數(shù)不少的主流大眾傳媒的醫(yī)學(xué)科普陣地因利益驅(qū)動(dòng)，被各方“神醫(yī)”占領(lǐng)，而且是“鐵打的市場，流水的‘神醫(yī)’”［11］。不少公眾對疾病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)脫離了基本的辯證唯物主義認(rèn)識(shí)論，對醫(yī)院的期望值過高。比如要求限期診斷明確、保證有效，當(dāng)病情未到達(dá)預(yù)期或加重死亡時(shí)認(rèn)為就是醫(yī)方的過錯(cuò)。

3醫(yī)患溝通技巧及糾紛防范

上述提到的年輕醫(yī)生面臨的問題（內(nèi)因）和患方存在的問題（外因）形成醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的必然。站在醫(yī)生或醫(yī)院的角度，外部環(huán)境不可能改變，只能順應(yīng)。而內(nèi)因問題，如能意識(shí)到自身不足，可在醫(yī)院層面去引導(dǎo)改進(jìn)。包括加強(qiáng)人文背景知識(shí)的學(xué)習(xí)，“三基”、“三嚴(yán)”的強(qiáng)化及樹立講正氣、講醫(yī)德的院容院風(fēng)，但短時(shí)間難于解決或標(biāo)準(zhǔn)化。也基于上述，我們結(jié)合臨床實(shí)踐，提出條理化的溝通技巧或能最大限度防范醫(yī)患糾紛。

3．1重視第一印象

醫(yī)療中，最易發(fā)生糾紛的無疑是面對急重癥患者。當(dāng)該類患者入院時(shí)能給予及時(shí)、迅速、利索、有條不紊的處理，將會(huì)給患者及家屬留下良好印象：負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)、可靠，也將有助于消減患方對醫(yī)院的顧慮。良好醫(yī)患關(guān)系的核心是信任，讓患者及家屬感受到你的“心”，而這個(gè)“心”就是真誠，就是對患者及家屬內(nèi)心世界的理解和尊重，就是熱忱、設(shè)身處地與無微不至的關(guān)懷［12］。

3．2提高問診（溝通）水平

問診是診斷的前提，既是醫(yī)生的基本功，也是展開醫(yī)患溝通前奏，同時(shí)也顯現(xiàn)出其人文素養(yǎng)。通過問診，架起與患者和家屬溝通的橋梁，對于改善醫(yī)患關(guān)系，增加相互間的了解與信任，減少“生、冷、硬”的局面更是至關(guān)重要。良好的交流，能給患者增加信心，提高治療依從性，同時(shí)也減少了許多不必要的誤解。在回答“好醫(yī)生”和“壞醫(yī)生”的問卷調(diào)查上，在發(fā)展中國家，醫(yī)學(xué)教育更應(yīng)以患者為中心的關(guān)懷，包括溝通技能和態(tài)度，此外需培養(yǎng)有人文知識(shí)的醫(yī)生［13］。美國國家醫(yī)學(xué)院2001年針對提高健康保?。ǚò福╊C布的所必須的條款指出：以患者為中心的交流方式（patient－centeredcommunication，PCC）是以患者為中心服務(wù)中的關(guān)鍵一環(huán)［14］。

3．3談判桌式的病情告知

按照《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。相關(guān)條款以國家法律的形式規(guī)定了醫(yī)療行為（臨床決策）的基本邊界與路徑，其核心點(diǎn)包括：首先，醫(yī)療行為必須最大程度地由患者來決定，患方對臨床決策有否決權(quán)和選擇權(quán)，醫(yī)務(wù)人員只是臨床決策過程的實(shí)施者；其次，醫(yī)務(wù)人員必須最大程度地遵守法律和規(guī)章，否則將承擔(dān)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償［15］。因此，對于危急重癥患者的告知，最好采用商務(wù)常用的談判桌式溝通，即醫(yī)患雙方坐在桌子旁或觀片燈前進(jìn)行病情告知的方式。

3．3．1患者的病情：首先向患方復(fù)述患者的病史及陽性檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，類似于向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)病史。隨后引出患者存在的問題。用條理化的方式如實(shí)向家屬交待病情，包括當(dāng)前的主要矛盾、次要矛盾、其他問題，以及各種矛盾面臨具體問題和可能的轉(zhuǎn)歸。其次是治療方案、備選方案，作為醫(yī)方的推薦方案。需要做哪些檢查，以及預(yù)后怎樣，需要的費(fèi)用是多少等。充分告訴家屬，取得家屬的理解。還要告訴家屬患者的病情有可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，對于這種病以往處理經(jīng)驗(yàn)是什么，現(xiàn)在國內(nèi)、國外的指南是什么，當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)的局限性和風(fēng)險(xiǎn)性是什么，我們醫(yī)院、科室對本病的治療效果如何等。使患者及其家屬對加深了解，贏得患者及家屬的配合理解，消除醫(yī)患間的隔閡與誤會(huì)，增強(qiáng)彼此的信任。跟家屬交代病情的時(shí)候，語氣一定要真誠和氣，帶上嚴(yán)肅的表情，憂郁的眼神，以及同情的態(tài)度。

3．3．2必須及時(shí)簽署的關(guān)鍵文件：包括患方指定人、病情告知書、特殊檢查治療同意書等。一般來說，患者剛?cè)朐?，在?jīng)過入院一序列緊張、緊湊、有序的處理后易于患者和家屬達(dá)成協(xié)議。如果錯(cuò)過這個(gè)時(shí)機(jī)，往往被認(rèn)為中間出現(xiàn)了失誤再來事后補(bǔ)救。

4可能使用的溝通策略

4．1類比法

當(dāng)患方對診斷或治療效果懷疑，特別是患方對治療方案抉擇感到困惑時(shí)，可類比法告知目前國內(nèi)、國際權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率、致殘率、病死率，以及我院或我科每年有多少類似患者，以及相對應(yīng)發(fā)生率。目前病區(qū)現(xiàn)有多少同類疾病患者，他們的恢復(fù)情況如何等。作用在于明確告知我院在這方面的實(shí)力水平，并可淡化患者對疾患的恐懼。

4．2開誠布公法

當(dāng)患方誤解診治時(shí)，告知患方可拿相關(guān)資料到更高級(jí)別的醫(yī)院，或找其認(rèn)為值得信任的懂得醫(yī)學(xué)知識(shí)的人咨詢，或上網(wǎng)檢索，以求旁證和支持、信任。即是說，我們的診療符合規(guī)范，我們已在當(dāng)時(shí)情境或當(dāng)時(shí)的醫(yī)療環(huán)境下做出了最為合理的處置，是經(jīng)得起同行檢驗(yàn)的。當(dāng)患方對手術(shù)或藥物的副反應(yīng)過于擔(dān)心時(shí)，告知我們醫(yī)生比家屬或患者更關(guān)注潛在副反應(yīng)的發(fā)生、更不希望副反應(yīng)的出現(xiàn)。同時(shí)讓患方認(rèn)識(shí)到讓患者最大限度獲益、讓更多的患者康復(fù)是醫(yī)務(wù)人員的生命力所在，面對患方的疾苦我們的目標(biāo)是一致的。作用在于淡化不信任的同時(shí)，從道德層面進(jìn)一步提高對醫(yī)務(wù)人員的尊重和理解。

4．3勇于承認(rèn)不足

對于工作中的細(xì)小差錯(cuò)或服務(wù)不足被患方發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)勇于承認(rèn)，防止患方以此擴(kuò)大化。

5總結(jié)

醫(yī)患矛盾異常激烈的今天，醫(yī)方除了要認(rèn)識(shí)自己的不足，不斷提高自身專業(yè)及人文知識(shí)，有防范醫(yī)患糾紛的意識(shí)外，在工作過程中確實(shí)要做到以患者為中心，經(jīng)常換位思考，揣摸患方的顧慮和目的所在，更要以“德”服患（者），達(dá)到有效的溝通。從自身做起，通過溝通并以實(shí)際行動(dòng)引導(dǎo)患者及民眾消除各種“謠傳”及顧慮，讓醫(yī)療回到原本的模式，那就是《希波克拉底誓言》：醫(yī)生原本是為病家謀幸福的，所行使的是“神”的工作，也受“神”的監(jiān)督。