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【摘要】病毒肺炎鼻咽拭子標本采集的過程需要近距離接觸患者，還要面對患者可能發(fā)生的打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等空氣、飛沫傳播的危險癥狀，是感染風險最高的操作。我科作為病毒肺炎省級定點收治單位，在鼻咽拭子標本采集過程中，發(fā)現(xiàn)問題，改進不足，在醫(yī)囑管理、患者管理、采集方法、采集者的個人防護、采集環(huán)境的消毒、標本保存、標本及時安全送檢等方面制定了統(tǒng)一的規(guī)范和流程，為進一步做好病毒肺炎疫情的防控工作提供參考。

【關鍵詞】病毒肺炎；鼻咽拭子標本采集；安全管理

病毒感染的肺炎(簡稱肺炎)是新近發(fā)現(xiàn)的與病毒(2019-nCoV)感染有關的疾病[1]。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會已將病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施[2]?！恫《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第五版)》[3]中提到病毒肺炎確診病例的病原學證據(jù)之一為呼吸道標本實時熒光RT-PCR檢測病毒核酸陽性。而獲取呼吸道標本最簡單、最直接的方法就是采集疑似患者的鼻咽拭子標本。可是在采集鼻咽拭子標本過程中，患者常常會因為鼻咽部位的刺激出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等癥狀，產(chǎn)生含有大量病毒的飛沫和氣溶膠直接噴濺到了采集護士的面部，可能會直接造成呼吸道感染，嚴重威脅采集護士的人身安全。我院感染科作為陜西省肺炎疫情的定點收治科室，在肺炎疑似和確診患者的鼻咽拭子標本采集的醫(yī)囑管理、采集方法、采集者的個人防護、采集環(huán)境的消毒、標本保存及標本及時安全送檢等方面制定嚴格的規(guī)范和流程。從2020年1月25日至2月25日，我科共成功采集鼻咽拭子標本500余份，未發(fā)生采集護士感染事件，對保障醫(yī)務人員安全及提高標本的檢測率有重要意義，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗介紹如下。

1醫(yī)囑管理

1.1醫(yī)囑開立。經(jīng)我院肺炎疫情防控指揮部決定，開立肺炎病毒核酸檢測醫(yī)囑的醫(yī)生必須為感染科二線以上醫(yī)生，醫(yī)囑開立類別為臨時醫(yī)囑，檢驗項目名稱為病毒RNA檢測-鼻咽拭子。院內除感染科以外的普通科室若發(fā)現(xiàn)可疑患者，必須經(jīng)感染科醫(yī)生會診，確定需要進行病毒RNA檢測時，經(jīng)感染科醫(yī)生授權，普通科室醫(yī)生才能開立此檢驗項目的醫(yī)囑。

1.2醫(yī)囑審核。臨床護士查對醫(yī)囑類型、檢驗項目無誤后審核醫(yī)囑，然后打印檢驗條碼，并與采集護士雙人核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗項目。核對無誤后將檢驗條碼黏貼在含有采樣液的無菌采樣管上，并用透明膠帶再次黏貼，將檢驗條碼完全包裹在透明膠帶內，防止標本在送檢過程用75%酒精噴霧消毒引起條碼暈染而看不清楚，這樣就需要護士再次采集，增加護士工作量和感染風險。

2環(huán)境安全及患者管理

2.1病房環(huán)境安全。根據(jù)《醫(yī)療機構內病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[4]對疑似或確診患者應當及時采取隔離措施，疑似患者和確診患者應當分開安置；疑似患者進行單間隔離，經(jīng)病原學確診的患者可以同室安置。按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[5]病房配備紫外線循環(huán)風空氣消毒設備，持續(xù)動態(tài)進行病房空氣消毒，保持空氣流通。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》，常規(guī)每4h對病房環(huán)境(物體表面、地面等)、醫(yī)療器械、患者用物等進行75%酒精擦拭消毒。在以上防控措施基礎上，在鼻咽拭子采集前10min對病房進行1000mg/L的含氯消毒液噴灑消毒，降低因患者打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔而造成的感染風險。

2.2患者知情同意及健康教育。護士在采集鼻咽拭子標本前先遠距離(≥1米)告知患者采集標本的目的、意義及注意事項，用手機圖片、視頻的方式讓患者知曉采集的方法，告知需要患者配合的地方。采樣前30min避免進食、霧化吸入和應用抗生素治療。在患者配合的情況下靠近患者，囑患者摘下口罩進行標本采集，標本采集結束后拉開與患者的距離(≥1m)，并囑患者帶好口罩。

3采集護士安全管理

3.1人員培訓。通過醫(yī)院的企業(yè)微信平臺對所有參與肺炎疫情防控工作的護士進行培訓，培訓內容包括：《病毒肺炎防控高風險人群培訓課程》、《病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》、《西安交通大學第一附屬醫(yī)院病毒感染的肺炎流行期間個人防護指南(試行第二版)》、《病毒肺炎院感防控應知應會》、《陜西省醫(yī)療機構病毒核酸檢測技術培訓班》等，培訓后進行考核，考核合格者才能參與疫情防控工作，并發(fā)放培訓榮譽證書。

3.2鼻咽拭子采集人員個人防護。呼吸道標本采集人員按照《西安交通大學第一附屬醫(yī)院病毒感染的肺炎流行期間個人防護指南(試行第二版)》的規(guī)定做好三級防護，要求：穿戴工作服、工作帽、防護服、雙層乳膠手套、醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套。必要時可加穿防水圍裙或防水隔離衣。

3.3分時段集中采集。根據(jù)醫(yī)院檢驗科每日上午10點、下午4點做RNA檢測的時間點安排病房集中采樣的時間為每日上午7點和下午1點?？馗凶o士在采樣前10min對病室進行1000mg/L的含氯消毒液噴灑消毒，同時檢查并保持紫外線循環(huán)風空氣消毒機處于工作狀態(tài)。采集護士在確認病房已消毒的情況下進入并完成患者的鼻咽拭子標本的采集。

3.4采集護士心理支持。病毒肺炎通過空氣、飛沫、接觸傳播，護士采集鼻咽拭子標本時需要近距離接觸患者，采樣時患者經(jīng)常會因為鼻咽部刺激發(fā)生打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等癥狀，會產(chǎn)生的含有大量病毒的飛沫和氣溶膠，可能會直接造成呼吸道感染，增加從事這項工作護士的心理壓力。因此，采集鼻咽拭子標本的工作采用自愿參與原則；工作初期領導參與，以身作則，做好示范，指導護士做好防護；適當鼓勵、肯定采集護士的工作，調動工作積極性；關注護士的心理狀態(tài)，進行在線心理自評問卷調查以及專業(yè)的心理咨詢。

4采集方法

采用由塑料桿與人造纖維(如聚酯纖維或滌綸)拭子頭組成的拭子分別留取鼻咽、口咽拭子后，立即將采集好的兩個拭子分別放入含采樣液的無菌采樣管中，折斷露在采樣管外面過長的塑料桿，擰緊無菌采樣管蓋子，裝入雙層黃色標本袋內密封保存。

4.1鼻拭子采集法。在采集鼻拭子時，患者頭部后仰(約70°)，用拭子棒估測耳根到鼻孔距離，自鼻孔垂直面部方向插入，深度達先前估計深度時，可有阻擋感稍停留(一般要求15～30s)，旋轉拭子3周，必要時取材雙側鼻孔，換拭子棒再次采集[6-7]，采集結束后立即將拭子放入無菌采樣管，折斷過長的塑料桿，擰緊蓋子。

4.2咽拭子采集法?？谘适米硬杉瘯r，患者頭后仰(約40°)，張口發(fā)“啊”音，拭子避開舌頭，擦拭咽側壁(扁桃體)及咽后壁部位[6-7]，立即將拭子放入無菌采樣管中，折斷過長的塑料桿，擰緊蓋子。

4.3特殊患者鼻咽拭子采集法。不配合患兒采集時需兩位護士配合，取仰臥位，一人一手壓住額頭，一手托起患兒的下頜骨，使口腔完全張開；另一人手持拭子棒完成采集。使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的患者，在患者生命體征平穩(wěn)的狀況下，提高給氧濃度2min后暫停無創(chuàng)通氣進行采樣，結束后繼續(xù)無創(chuàng)通氣。氣管插管及氣管切開的患者建議留取下呼吸道痰標本做病毒核酸檢測，比鼻咽拭子標本更加準確。

5標本送檢

5.1標本存放。將采集好的鼻咽拭子標本擰緊蓋子裝入雙層黃色標本袋密封保存，一人一袋，不能多人混放在一個標本袋內，每個標本袋外黏貼“病毒RNA檢測-送發(fā)熱門診檢驗”及紅色的“”的標識，用75%酒精噴霧消毒標本袋外面之后，統(tǒng)一放置在肺炎確診或疑似患者隔離病房外固定的標本轉運箱內，4℃保存，做好登記，并通知送檢人員及時送檢。

5.2標本送檢人員個人防護。標本送檢人員接到電話通知后2h內將標本送至發(fā)熱門診檢驗科。按照《西安交通大學第一附屬醫(yī)院病毒感染的肺炎流行期間個人防護指南(試行第二版)》的規(guī)定做好“三級防護”，要求：穿戴工作服、工作帽、防護服、護目鏡、雙層乳膠手套、醫(yī)用防護口罩、工作鞋或膠靴。需正確佩戴，遇污染或潮濕時及時更換。做好個人防護后，到隔離病房外攜帶標本轉運箱，沿標本送檢“專用通道”送至發(fā)熱門診檢驗科標本收集窗口，與檢驗科人員進行交接登記。

5.3標本采集送檢流程。(見圖16 

6小結

病毒肺炎鼻咽拭子標本采集是疫情防控和護理工作中最頻繁、最重要的標本采樣操作?？墒沁@項操作需要近距離接觸患者，還要面臨患者可能出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等造成空氣、飛沫傳播的危險癥狀，醫(yī)護人員感染風險非常高，因此做好病毒肺炎鼻咽拭子標本采集過程的安全管理非常重要。通過對已發(fā)生的醫(yī)囑開立問題、采集方法不統(tǒng)一、檢驗條碼暈染、標本送檢路線不統(tǒng)一等問題進行不斷改進，在醫(yī)囑管理、患者管理、采集方法、采集者的個人防護、采集環(huán)境的消毒、標本保存及標本及時安全送檢等方面制定了統(tǒng)一的規(guī)范和流程，避免重復采集標本事件的發(fā)生，既節(jié)省防護用品的不必要消耗，又保障醫(yī)護人員的人身安全。

參考文獻

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會公告[EB/OL].(2020-01-20)[2020-01-20].

[2]國家衛(wèi)生健康委辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局辦公室．病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版):國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕103號[EB/0L].(2020-02-05)[2020-02-06].

[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.醫(yī)療機構內病毒感染預防與控制技術指南(第一版):國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕65號[EB/0L].(2020-01-22)[2020-01-23].

[4]李六億,李衛(wèi)光,鞏玉秀,等.醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范[C].2014年河南省護理學會醫(yī)院感染管理專業(yè)學術研討會論文集.

[5]謝紅艷,朱圣敏.住院患兒肺炎檢測標本采集的安全管理[J].護理管理雜志,2010,10(9):679-680.

[6]謝紅艷,孟紅梅.兩種不同采集鼻咽拭子方法在肺炎監(jiān)測中的應用比較[J].護理研究,2013,27(10):901-902.

作者:楊鑫 杜粉靜 侯靜濤 劉蓓 林青 單位:西安交通大學第一附屬醫(yī)院感染科