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內部醫(yī)保管理制度范文第1篇

1完善醫(yī)保管理體系建設

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質量，中心成立了醫(yī)保管理領導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協(xié)作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫(yī)保質量管理與醫(yī)療質量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領導重視支持醫(yī)保管理

中心領導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確，全面協(xié)調醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，醫(yī)務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫(yī)保年度轉換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關于進一步加強定點醫(yī)療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設

充分發(fā)揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩芎糜煤冕t(yī)?；穑行募訌娏酸t(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)?；鸢踩?/p>

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫(yī)保結算情況、臨時上門服務醫(yī)保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調整自查內容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網服務站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網服務站的醫(yī)?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳?zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內外網物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務系統(tǒng)及醫(yī)保網絡正常運行。

6.2完善醫(yī)保網絡安全管理

落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結

內部醫(yī)保管理制度范文第2篇

關鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問題

自從醫(yī)保起始至今，相關部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：

（一）醫(yī)院醫(yī)保部門缺乏真正有責任心的專業(yè)管理人才

隨著醫(yī)保由城市轉向農村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時給醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質不高，無法適應醫(yī)改的變化；相關人員的職稱評定、評估及培訓體系尚不完善。

從事醫(yī)保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調過來的，他們的專業(yè)知識技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒有相關專業(yè)職稱；這些問題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認真、深入、細致

部分醫(yī)保部門沒有認識到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫(yī)務人員以及定點藥品營業(yè)員進行相關國家政策的培訓，使得他們對醫(yī)保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導。另外，國家的醫(yī)保政策相對而言較復雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫(yī)保政策的復雜性，加上參保者主觀上對醫(yī)保不夠關注，一旦生病，就都是醫(yī)生說了算。個別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫(yī)院醫(yī)保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴現(xiàn)象

現(xiàn)今，部分定點醫(yī)院擅自銷售給醫(yī)保病人自費藥品、治療項目、醫(yī)療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經收費但病例中并未檢查的項目；重復及超標收費；醫(yī)保已經取消的項目仍然在收費；提升病人護理等級從而增加收費；更有的醫(yī)院擅自設立醫(yī)療消費額，病人的住院費用未達到一定的數(shù)值，就不準許其出院等諸多惡劣現(xiàn)象。種種不良現(xiàn)象，不僅加大了不合理醫(yī)療費用的支出、加劇了病人經濟負擔，同時容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫(yī)院信息管理水平較低

隨著醫(yī)保在全社會的大力展開，對醫(yī)保信息化建設提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設方面尚有諸多缺陷，有待進一步改善。另外，醫(yī)院還取法對信息數(shù)據做出統(tǒng)計分析的體系，這些問題使得醫(yī)保管理工作得不到強有力的決策支持。

二、醫(yī)改背景下加強醫(yī)保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強化管理領導

為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關部門必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務、擅長經濟管理的院領導。同時，醫(yī)院需要設立專業(yè)的醫(yī)保獨立小組，切實響應國家的醫(yī)療保險政策，根據醫(yī)院的實際情況，建設一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療

負擔。

（二）完善制度建設，堅持長效管理

醫(yī)院是落實醫(yī)療保險制度的主要載體，所以，建設及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地擔負起為廣大患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務的責任。完善制度建設，應該從以下幾個方面著手：

設立每月例會制。按照醫(yī)保運作狀況，對比醫(yī)院對參保的評價考核指標，對醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費、藥比等進行考核排名，并將結果下發(fā)給各個科室病房。

建立定期分析制度。定期對醫(yī)保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監(jiān)控，對已經超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫(yī)治方案。

完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內容，諸如院內轉科、轉院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續(xù)，以期確保社保基金能夠安全、科學、有效地運作。

實施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領導下，由相關職能科室參與，有針對性地做好病房調研與督查工作，從而有效地提升相關人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

（三）科學創(chuàng)新管理，不斷改進服務

目前，隨著醫(yī)療保險的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學創(chuàng)新、持續(xù)改進相結合。

首先，要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應該建立一站式的服務中心，設置分層掛號、同一窗口發(fā)藥，特設白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務理念落實到各個環(huán)節(jié)。

其次，加強患者安全管理。醫(yī)院應該增設醫(yī)療質量督查、醫(yī)患溝通與培訓小組，醫(yī)院應該建立完善的醫(yī)療安全網絡系統(tǒng)，實施干預管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫(yī)療安全。

（四）搭建管理平臺，擴大服務范圍

為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負擔，醫(yī)院可以是當?shù)靥峁┮恍﹥?yōu)惠的醫(yī)療服務合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心二者之間的醫(yī)療技術協(xié)助指導平臺，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務中心多發(fā)病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉診；同時舉辦專業(yè)培訓、義診、健康講座等，建設新型醫(yī)療衛(wèi)生服務新格局，為社區(qū)鞠萍提供實經濟、科學、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經濟管理的必要性與緊迫性，相關部門需要努力尋求一條適應我國發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫(yī)保管理者共同努力的方向。

參考文獻：

[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫(yī)療保險后醫(yī)療服務需求變化對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754.

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內部醫(yī)保管理制度范文第3篇

一、醫(yī)改背景下醫(yī)院財務管理目標隨著醫(yī)療改革的逐漸深入，財務工作在醫(yī)院日常管理中的作用更為重要。增強財務工作人員管理理念，以期更好發(fā)揮各部門和醫(yī)院全體員工的積極性；實現(xiàn)醫(yī)院全面整體經營戰(zhàn)略目標，做到醫(yī)院決策管理系統(tǒng)化，確保醫(yī)院的核心競爭能力的提升等，是醫(yī)院財務工作在新醫(yī)改背景下在成本方面、經營方面、投資方面和計劃方面新的管理目標。

二、醫(yī)改背景下醫(yī)院財務管理的實現(xiàn)途徑

第一，實施全面預算管理，做好預算編制。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院財務管理面臨著巨大考驗。結合醫(yī)院實際，醫(yī)院財務管理部門應及時進行全面的預算，實行長期與短期財務管理計劃，使醫(yī)院財務管理目標細化到部門、科室和項目等。還要進行科學預算、核算，強化醫(yī)院財務管理，提高預算水平。預算編制是醫(yī)院經營發(fā)展目標的業(yè)務收支計劃，實行全面預算管理必須遵循相關政策，細化預算編制，提高預算管理的整體水平。

第二，分級成本核算。運用管理手段進行醫(yī)院全面成本核算，以便了解醫(yī)院的資源和潛力，及時改變醫(yī)院管理輔助項目的資金支出，節(jié)能降耗。實行目標成本管理，根據實際情況，制定臨床、醫(yī)療科室等責任單位的消費定額和目標成本，作為醫(yī)院控制成本的標準。另外，增加年末醫(yī)療成本的考核制度，各科室部門等責任單位計算各自目標成本與實際醫(yī)療成本，比較并進行考核，責任落實作為評價各單位業(yè)績評價標準項目。

第三，加強醫(yī)保資金管理。隨著新醫(yī)改的推行，醫(yī)保資金已漸漸成為醫(yī)院的主要收入來源。財務部門應該協(xié)同醫(yī)保部門共同強化醫(yī)保管理，細化醫(yī)保管理制度，財務人員需根據相關政策有針對性地對不同級別的醫(yī)?；颊哌M行細心管理；加強醫(yī)保資金輔助賬與總賬的核對，盡量提高醫(yī)保資金的回款速度。為防止與醫(yī)保管理部門溝通醫(yī)?；乜钪邪l(fā)生問題，醫(yī)保部門資金滯留，醫(yī)院應在各科室設立醫(yī)保報賬人員，定期整理醫(yī)?；乜钍马?，從而減少醫(yī)院資金周轉壓力。

第四，建立健全財務內部控制制度。為保證醫(yī)院資產安全完整，防止醫(yī)院資產流失，降低經營風險，提高財務管理水平，亟需建立健全財務內部控制制度。不斷增強醫(yī)院領導層內部控制意識，通過健全支出審批制度與票據管理制度、加強預算控制、完善資產管理制度、完善成本核算體系等措施，對內部控制關鍵節(jié)點進行有效控制。降低運營成本，合理安排調度資金，提高運營成本的使用效率，實現(xiàn)醫(yī)院經營管理目標。

第五，加強醫(yī)院資產管理。醫(yī)院資產分為固定資產和非固定資產。固定資產是醫(yī)院的重要資產，購買決策和日常管理是固定資產管理的主要內容。醫(yī)院應一切從實際出發(fā)，首先評估醫(yī)院情況，安排科室或聘請專業(yè)人員管理固定資產，并定期向醫(yī)院匯報總賬以及各類明細賬，確保各類賬務的準確應用。醫(yī)院采購、驗收和保管批量物資時，必須履行合法的公開的招標程序；結合實際采購醫(yī)療設備，這是降低醫(yī)院成本消耗的重要手段；確保票據和資金的簽發(fā)由專人負責；加強對各項資金支出的定期核查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時清查，防止資金意外流失。

第六，加強醫(yī)院財務分析與評價。了解醫(yī)院資產、收入和支出狀況，真實地反映醫(yī)院內的運營情況和發(fā)展指數(shù)等綜合能力，必須通過財務分析來找出與同類先進醫(yī)院的差距，挖掘醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Γ纳片F(xiàn)有財務狀況，為社會和廣大人民群眾服務。

第七，強化網絡作用，提升財務管理水平。隨著計算機網絡的普及，醫(yī)院會計分析系統(tǒng)日漸成熟。近年來，醫(yī)院內部財務管理計算機系統(tǒng)的應用，提高了管理會計的核算效率，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮了很大的作用。應繼續(xù)提高醫(yī)院計算機網絡應用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時補救，避免因軟件問題造成損失；建立計算機應急中心，防止硬件設施不完善，給醫(yī)院帶來損失；善于引進先進軟件，組織財務人員學習，盡快掌握軟件使利用；加強網絡安全措施，防止惡意攻擊系統(tǒng)行為，保證醫(yī)院財務信息準確、安全，確保醫(yī)院財務系統(tǒng)的正常使用。

第八，強化財會人員能力，加強財務隊伍建設。會計工作人員在醫(yī)院財務管理中主要進行信息處理財務核算，要求會計人員具備良好的專業(yè)技能和品德素質。基于醫(yī)院實際情況，醫(yī)院配備的財務人員多為本科人才，對于醫(yī)院財務管理工作的實踐經驗稍有欠缺，而且隨著社會的發(fā)展，財會人員要不斷充實自己的能力，以適應醫(yī)院財務工作。醫(yī)院應采取多種形式拓展財務工作的深度和廣度，加強業(yè)務培訓，強化財務人員的責任意識。此外，醫(yī)院財務管理人員應樹立新的理財觀念，強化財務管理意識，提高工作效率。

三、結束語

內部醫(yī)保管理制度范文第4篇

總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結余。確?；踞t(yī)療保險基金收支平衡，控制醫(yī)療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的結余留用、超支分擔的激勵約束機制，超預算費用由定點醫(yī)療機構和醫(yī)保基金合理分擔。

總額預算是國際上非常成熟的付費方式?？傤~預算的環(huán)境門檻較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫(yī)保定點腫瘤專科醫(yī)院，從2013年實施醫(yī)?？傤~付費控制以來，我院醫(yī)保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難。現(xiàn)將我們醫(yī)院醫(yī)保付費總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理情況分析如下：

一、總額付費后我院的現(xiàn)狀和取得的成效

1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解

總額預算優(yōu)化了結算方式，采取按月結算和年終清算相結合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區(qū)直醫(yī)保每月按定額、南市醫(yī)保中心按上月參保人員實際發(fā)生費用的90% 撥付統(tǒng)籌基金支付的費用，切實做到結算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫(yī)療服務和引進先進的技術和設備提供資金支持。

2、醫(yī)療費用增長幅度逐步下降

2012中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長9.36%，2014年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.29%。

2012南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費用同比增長2.39%。

從以上數(shù)據可看出醫(yī)療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統(tǒng)籌基金基本實現(xiàn)收支平衡。

3、我院的控費意識逐漸增強

實施總額控制后，我院積極實現(xiàn)了由要我控費到我要控費的轉變，逐步建立健全控制醫(yī)療費用不合理增長的管理機制。我院醫(yī)保部門根據中區(qū)直醫(yī)保付費總額控制的指標和要求，對醫(yī)療費用進行動態(tài)監(jiān)控，每月進行動態(tài)分析，指導臨床使用進度，同時又保證了醫(yī)療工作的有序、高質推進。每月出版醫(yī)保專欄。經努力，2014年度區(qū)直醫(yī)保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優(yōu)秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫(yī)保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優(yōu)秀，使用率為96.23%。

4、參保人員住院個人負擔明顯減輕

既往使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫(yī)保目錄內藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩(wěn)步提高。截至到2015年上半年，我院與中區(qū)直醫(yī)保、南寧市醫(yī)保的系統(tǒng)全部完成了動態(tài)庫的對接，實現(xiàn)了實時結賬出院，參保人員不用再墊付30%的預付金，可享受直接結賬出院。

二、在實行總額付費制度后，我們的醫(yī)保管理也面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險中心的結算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫(yī)院承擔的問題。某些情況下影響了新技術、新方法的開展，因為這些新技術方法的開展可能會導致費用的增加，而醫(yī)院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時，醫(yī)院要發(fā)展，必須在保證符合醫(yī)保相關要求的前提下實現(xiàn)增加醫(yī)院的收入，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫(yī)師逐年增加，新近醫(yī)師對醫(yī)保政策理解不到位，出現(xiàn)一些違規(guī)行為。

三、對以上的困難和問題，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取的對策

1、極轉變醫(yī)院管理經營理念

積極探索與醫(yī)?？傤~付費制度相適應的的管理方式，充分利用醫(yī)院信息化網絡管理，協(xié)調醫(yī)療診療工作，用藥、結算等關鍵環(huán)節(jié)，制作醫(yī)保保健科簡報，定期總結參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、門診次均醫(yī)療費用、住院次均統(tǒng)籌費用、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況等指標，加強對醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門服務質量和業(yè)務數(shù)量考核，及時發(fā)現(xiàn)、反饋、監(jiān)督不合理、違反醫(yī)保管理的醫(yī)療行為，努力提高醫(yī)療保險管理的規(guī)范化，標準化。

2、加強對醫(yī)務工作人員的醫(yī)保政策培訓

通過定期舉辦醫(yī)保相關知識、政策的培訓學習班，編制各種醫(yī)保政策手冊、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定，從而使醫(yī)院職工在日常工作中更好的依照醫(yī)保政策規(guī)定進行本職工作。

3、強化醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理工作，健全醫(yī)保管理制度

加大醫(yī)務、財務、藥劑等多個涉及醫(yī)保工作部門的醫(yī)保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監(jiān)督及審核力度，促使醫(yī)院各個相關部門重視醫(yī)保管理工作，使其相互協(xié)調，避免醫(yī)院內出現(xiàn)多收費、漏收費及亂收費現(xiàn)象。加強監(jiān)管醫(yī)保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。

4、加強與醫(yī)保經辦機構的聯(lián)系，減少不合理醫(yī)保拒付

內部醫(yī)保管理制度范文第5篇

1.控制手段有待提高

預算管理在會計管理中具有重要地位，醫(yī)院預算是以醫(yī)院發(fā)展目標為前提，利用編制醫(yī)療經營活動、投資活動、現(xiàn)金流量等預算，依靠醫(yī)院內部控制在實際運行中應用最優(yōu)方案。面對越來越激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院管理者已認識到預算的重要性，因此要求必須具有嚴格的預算編制工作，做好預算和監(jiān)督管理工作。但在實際財務管理工作中，缺乏完善的控制辦法。只依據賬本和原始憑證，會計不能準確掌握預算支出情況，導致實際執(zhí)行手段的落后，這種狀況和預算的初衷不相適應。

2.財務缺乏監(jiān)管

醫(yī)院要想實現(xiàn)整體目標，首先要保證具有資金的良性循環(huán)。但在當前的醫(yī)院財務管理中，管理制度不健全，存在大量的基礎建設和高端設備購置等問題，沒有核算成本，導致醫(yī)院會計管理不清晰。因此必須提高醫(yī)院資金的使用效率與管理水平，才能保證醫(yī)院各項工作的穩(wěn)定發(fā)展。

3.會計管理體制有待健全

當前醫(yī)院的會計管理體制屬于雙重結構，醫(yī)院中的領導大多看不懂財務數(shù)據和財務分析，財務部門上報的各種財務報表和財務分析，領導缺乏有效的監(jiān)督和審核。同時，會計部分人員管理方面還需要承擔后勤管理工作，如接待、打印材料管理、辦公材料管理，甚至人事、統(tǒng)計管理等都由會計承擔，使得會計分工不明確，采購審批等缺乏有效監(jiān)督和約束。

二、完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院會計管理的策略

1.建立健全會計管理制度

以最近財政部和衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院財務制度》為基礎，進一步規(guī)范醫(yī)院的財務行為，進行嚴格的會計管理，使醫(yī)院資金發(fā)揮最大效益，保證醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院會計管理承擔的主要任務有：科學編制醫(yī)院預算，真實反映財務狀況；明確收入水平，努力節(jié)約各項經費支出；建立完善的內部會計管理制度，嚴格經濟核算，使醫(yī)院資金發(fā)揮最大效用；嚴格管理國有資產，確保國有資產安全；對醫(yī)院經濟活動實行財務控制和監(jiān)督。

2.不斷提高財務人員的專業(yè)素質

我國當前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院經營以社會福利為基礎，絕大部分人員都是醫(yī)務工作者，本身缺乏財務人員，部分醫(yī)院的會計工作者缺乏從業(yè)資格證，有的屬于兼職人員，不具備較高標準的專業(yè)素質，所以要重視提高當前財務管理人員的業(yè)務水平，應用合格的財務管理人員，發(fā)揮電子管理技術的作用，在財務管理中應用計算機技術和會計管理理論，發(fā)揮最先進會計管理模型的作用。

3.加強自我約束機制

主要問題就是建立完善的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院會計管理制度，以國家法律法規(guī)為標準，嚴格管理每一筆資金的使用，切實做到?？顚Ｓ谩Ｔ儆幸惨⑼晟频泥l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院會計核算制度，切實發(fā)揮其在醫(yī)院經濟活動中的監(jiān)督控制作用，應用合理的會計核算制度有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實現(xiàn)管理目標，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財經紀律和財務制度的真正落實，使有限資金發(fā)揮最大效用。

4.加強農保管理

當前農村醫(yī)保政策得到了大力推廣，參保農民越來越多，很多農民都會進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，這一狀況可以在一定程度上改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的發(fā)展情況，所以要用發(fā)展的眼光看問題，合理控制醫(yī)療費用，嚴格規(guī)范收費行為。對醫(yī)院和個人來講，醫(yī)保經辦部門對醫(yī)院的收費行為可以實行有效監(jiān)督，發(fā)揮農保人員縣外實行先自已全額墊付，后 審核、審批、網銀轉賬報銷部分。也可以在縣外就醫(yī)醫(yī)院出院即時保銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)實行預交押金，出院即時保銷，多還少補等結算方式的作用，可以保證醫(yī)療費用不會大幅提高。因此，醫(yī)院要想取得較好的業(yè)務效益，則一定要做好成本控制工作，醫(yī)院只有進行嚴格的成本核算才能明確自身服務項目或單病種成本與醫(yī)保結算標準之間的差別，才能應用合理辦法減少成本也可以和醫(yī)保經辦部門重新制訂結算標準。

5.引入先進技術

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的財務管理當中引入計算機技術，切實推行會計電算化，可以在一定程度上解放會計人員，幫助會計人員提高工作效率和工作質量，保證會計工作規(guī)范發(fā)展，達到國內先進水平。

6.建立健全監(jiān)督體系

醫(yī)院的內部監(jiān)督分為會計監(jiān)督和審計監(jiān)督。依據會計法，會計人員應該具有會計監(jiān)督責任，內部會計監(jiān)督是最為有效的監(jiān)督措施，達到事前控制的效果。內部審計監(jiān)督在內部控制中具有重要作用，也是加強內部會計監(jiān)督的主要辦法。對于醫(yī)院而言要設置專門的審計人員，并形成制度，內部審計應該具有獨立性，同時保證其推行過程中的公正性與公平性、有效性，要求內部審計人員必須實行輪崗制，同時進行嚴格的道德教育和專業(yè)技術培訓，真正提高審計工作人員的專業(yè)水平和政治素養(yǎng)。

三、結語