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肝膽外科范文第1篇

肝血管瘤88例分析 陳國泰，李紹強(qiáng)，鄭朝旭

電化學(xué)療法治療多發(fā)性肝海綿狀血管瘤 蔣平，許家镕

小兒肝母細(xì)胞瘤的診治回顧分析 林進(jìn)漢，李家駒

肝臟海綿狀血管瘤16例治療體會(huì) 劉會(huì)峰，陳乾德

原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血29例診治分析 孫禮俠，陳勇，程鳳英，何國璋，陶忠

豬異位肝移植術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 林建華，賀旭，李朝龍，周占春，林智琪，朱瑋冰

抑制NO生物合成對(duì)肝硬變大鼠血流動(dòng)力學(xué)的影響 王承泰，戴坤揚(yáng)，林擎天，鄺耀麟

生長抑素和生長激素對(duì)急性壞死性胰腺炎腎損傷的保護(hù)作用 蔡端，殷保兵，張群華，張延齡，侯蘭娣

肝外膽管殘余結(jié)石的發(fā)生、診斷和治療 樂淳，高宗禮，林擎天，Le Chun，Gao Zongli，Lin Qingtian

胰頭后側(cè)徑路切開主胰管取石術(shù) 王欽堯，曹偉家，曹亦軍，倪雷

柵欄狀縫扎胃壁加賁門周圍血管離斷術(shù) 黃合超，潘建勝，宋迎春，余啟松，孟兆超，蔣保亞

ERCP合并螺旋CT三維成像對(duì)膽胰疾病的診斷價(jià)值 劉偉林，張海陽，程瑞新，錢建萍

PGGT單克隆抗體制備及其鑒別梗阻性黃疸的價(jià)值 芮理，沈洪薰，陳玉泉，Rui Li，Shen Hongxun，Chen Yuquan

原發(fā)性膽囊癌抑癌基因P53蛋白表達(dá)及其意義 鄔劍華，王魯，蔡端，Wu Jianhua，Wang Lu，Cai Duan

原發(fā)性肝惡性神經(jīng)鞘瘤一例 方學(xué)軍，李朝龍

傘狀導(dǎo)鞘管和豬尾巴導(dǎo)管在PTCD/PTGBD中的應(yīng)用 楊玉龍，譚文翔，毛衛(wèi)，席力罡，王曉光，叢培生

Mirizzi綜合征的臨床特點(diǎn)和治療 竺揚(yáng)文，於仕江，張立人，孫建華，鄒壽椿，吳志勇

急性胰腺炎并發(fā)脾動(dòng)脈破裂出血(附二例報(bào)告) 康驊，孫家邦，賈建國，陳宏，楊磊

惡性梗阻性黃疸姑息性手術(shù)方法比較分析 劉永存，杜瑞添

姑息手術(shù)聯(lián)合腹腔化療治療不能切除的胰頭癌 蔡中仁

膽總管十二指腸后吻合治療胰腺癌致阻塞性黃疸 王書峰，劉加升，張雷，馬元華，顧瑞磊，許正國，孟健

肝外傷49例臨床分析 高標(biāo)，霍宏興，高志清，賀少雄，單光明，趙劭英，楊曉艷

膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)后十二指腸球部潰瘍二例報(bào)告 祝水平，代成甫，夏榮義

膽囊息肉樣病變89例診治體會(huì) 許文斌，孔迪生

膽囊疾患1000例手術(shù)治療體會(huì) 高永盛，劉文榮

單純膽囊切除術(shù)失誤六例報(bào)告 任建軍，田清明，武建林

延遲性脾破裂17例診治分析 葉金明

膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)后絞窄性腹內(nèi)疝一例 刁同進(jìn)，尹成才，李冬梅

晚期胰腺癌綜合治療的療效觀察 彭俊平，胡勇，顧瓊，廖洪，劉光中

胰腺囊腺癌的臨床診斷及其影像學(xué)特征探討 孫衛(wèi)紅，惠希增，李葉臣，王代憲

術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)胰尾癌一例 黃濤，楊希

胰頭十二指腸切除術(shù)胰瘺、膽瘺的相關(guān)因素 區(qū)奕猛

胰十二指腸切除107例經(jīng)驗(yàn) 方之千，高敦民，施維錦

胰十二指腸切除術(shù)前"減黃"的臨床評(píng)價(jià) 張靜霞，鄒壽椿，張成武

胰體胰島細(xì)胞瘤切除術(shù)后胰外瘺行瘺管胃吻合術(shù)治愈一例 孫恩銘，陳秉燮

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的防治 宋其同，張啟瑜

預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)胰瘺的若干措施 高之陽

重癥急性胰腺炎壞死組織清除術(shù)后引流方法的選擇 李軍成，劉根壽，田斌，莊志祥

小兒急性壞死性胰腺炎的診治體會(huì) 徐珊，章友

胰腺損傷保留脾臟的胰體尾切除術(shù) 付仔成

急性胰腺梗死五例報(bào)告 張英豪

胰腺損傷的處理體會(huì) 牟永華

肝損傷45例診治體會(huì) 許陽杰

肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石32例報(bào)告 潘忠良，周福海

梗阻性黃疸的CT診斷 王甫云

急性梗阻性化膿性膽管炎21例治療體會(huì) 葛紀(jì)成

胰腺完全橫斷傷合并多臟器損傷二例報(bào)告 肖春林

急性胰腺炎的發(fā)病與炎癥細(xì)胞因子 項(xiàng)建斌，張群華，蔡端，Xiang Jianbin，Zhang Qunhua，Cai Duan

胰腺癌診治現(xiàn)狀與進(jìn)展 王志偉，吳元兵，陳玉泉

肝外膽管狹窄的診治體會(huì) 陳布克，呂國強(qiáng)，何友釗，CHEN Bu-ke，LU Guo-qiang，HE You-zhao

幾種困難情況下的腹腔鏡膽囊切除術(shù) 王玉明，張篤，韓明福，陳先祥，劉小波

肝癌合并門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 汪雪源，李定耀，李明主，王云良，李明

肝門部膽管癌的外科治療57例報(bào)道 劉揚(yáng)，張柏和，姜小清，張永杰，錢光相，陳漢，吳孟超

肝臟炎性假瘤的診治(附三例報(bào)告) 丁福全，趙京麗，任源，王在國

Mirizzi綜合征的診療體會(huì) 呂建蓉，金國偉，葛承輝，林擎天

微波固化治療肝海綿狀血管瘤 劉柏春，陳素純，LIU Bai-chun，CHEN Su-chun

膽總管下端醫(yī)源性損傷的診治體會(huì) 胡紅強(qiáng)，羅偉，秦

肝門部膽管癌的外科治療23例分析 李旋，林楓，王強(qiáng)，LI Xuan，LIN Feng，WANG Qiang

肝癌侵襲轉(zhuǎn)移發(fā)生的分子基礎(chǔ) 范林軍，何振平，F(xiàn)ANG Lin-jun，HE Zhen-ping

門靜脈高壓癥斷流術(shù)后再出血機(jī)制及治療 徐泱，陳治平，吳志勇，曹暉

老年重癥急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及其診治近況 張繼紅，戴麗華，ZHANG Ji-hong，DAI Li-hua

胰頭癌外科手術(shù)治療的變遷 田雨霖，TIAN Yu-lin

胰十二指腸切除致肝內(nèi)膽管破裂一例 李國君

異位胰腺七例報(bào)告 施紅旗，張啟瑜，陳吉彩，SHI Hong-qi，ZHANG Qi-yu，CHEN Ji-cai

膽管囊腫52例治療分析 王洪，樂淳，林擎天，WANG Hong，LE Chun，LIN Qing-tian

重癥急性胰腺炎外科治療探討 江旺祥，王平清，JIANG Wang-xing，WANG Ping -qing

伴有合并傷的胰腺損傷的診治 陳笑雷，周蒙滔

術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎九例臨床分析 蔡桂海，魯宏藝，王繼宏，CAI Gui-hai，LU Hong-yi，WAGN Ji-hong

全麻復(fù)合硬膜外麻醉用于老年膽道手術(shù) 余微萍，徐旭仲，毛毅，蘇爾瞻

急性重癥膽管炎手術(shù)治療體會(huì) 楊培民，YANG Pei-min

T管拔除后膽漏九例治療體會(huì) 潘永海

重癥急性胰腺炎繼發(fā)假性胰腺囊腫的診治 周曉光，呂勇，ZHOU Xiao-guang，LU Yong

經(jīng)腹腔鏡肝囊腫切除開窗術(shù)的體會(huì) 于群章，黃志清，YU Qun-zhang，HUANG Zhi-qing

胰十二指腸切除術(shù)的重新興起 高根五，GAO Gen-wu

脾結(jié)核一例 崔哲，徐琳，吳志勇

胰腺移植進(jìn)展 徐慶，吳志勇，XU Qing，WU Zhi-YONG

小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效分析 劉社芽

原發(fā)性肝癌手術(shù)后種植灶的治療 張海斌，盧軍華，張永杰，楊廣順

重癥胰腺炎患者死亡時(shí)間和原因分析 羅世成，章時(shí)彥，胡瑞祥，時(shí)德

膽源性胰腺炎的膽道探查及其定義 鈕宏文，戴坤揚(yáng)，李里，伍波

肝癌根治術(shù)中門靜脈插管皮下置泵栓塞化療的療效 陸衛(wèi)軍，王光偉，周亞龍，唐浩，王倩

重癥急性胰腺炎術(shù)后死亡31例分析 ，戴坤揚(yáng)

肝膽外科范文第2篇

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“1314251”為你整理了這篇肝膽外科實(shí)習(xí)心得體會(huì)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

時(shí)間過得真快，轉(zhuǎn)眼我已結(jié)束第三個(gè)科室肝膽外科的實(shí)習(xí)生活?；仡欉@些日子，酸甜苦辣，相信每位實(shí)習(xí)生都有一種屬于自己的感悟。在肝膽一區(qū)的6周實(shí)習(xí)生活中，我受益頗多，要出科了，卻有好多的不舍。

對(duì)于我們實(shí)習(xí)生，科室里的老師們都很重視，每周的實(shí)習(xí)安排也井然有序，讓我們能夠循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)與成長，在此對(duì)各位老師表示由衷的感謝。

記得第一天來到科室的我，帶著惶恐不安的心情杵在護(hù)士站，幸而護(hù)士長馮愛芳老師熱情接待了我們并向我們介紹肝膽外科的基本情況，為了讓我們能更好的融入肝膽一區(qū)這個(gè)大家庭，我的帶教老師呂婷向我安排了工作內(nèi)容，并一再對(duì)我強(qiáng)調(diào)核對(duì)，安全的重要性。從入科到現(xiàn)在，我從最開始的忐忑不安到現(xiàn)在可以在老師監(jiān)督下獨(dú)自處理一些簡(jiǎn)單的問題，我想這可能是我們進(jìn)入科室的第一大收獲吧！大家都在慢慢學(xué)會(huì)適應(yīng)，學(xué)著在新的環(huán)境中快速成長。第二大收獲便是能在老師的指導(dǎo)下自己動(dòng)手實(shí)踐，查漏補(bǔ)缺，將靜脈輸液、皮下注射、肌肉注射都練得更加熟練和規(guī)范，通過自己動(dòng)手并不斷的摸索，一步步掌握這些技術(shù)的要領(lǐng)，提高自己的綜合能力。

對(duì)我來說，初入臨床對(duì)未知的知識(shí)和操作都充滿好奇，熱情能抵人文關(guān)懷，但學(xué)識(shí)卻不夠應(yīng)用，一切都是懵懂無知，課文上沒有被我學(xué)精的，或者已然被我遺忘的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在需要用腦的時(shí)候都顯得蒼白無力。由于短暫的記憶而遺忘老師剛剛交代的東西，或者剛剛給我講解的知識(shí)。故而老師講的科室的一些藥物配伍禁忌都要牢記在心，各種藥物的作用、用法，在換液前都要仔細(xì)的核對(duì)，需看清楚病人使用的兩種藥物之間有沒有反應(yīng)，需不需要沖管，當(dāng)然這些所有的一切都要在帶教老師的指導(dǎo)下完成，不能獨(dú)自操作，這可能才是真正進(jìn)入臨床以后才能體會(huì)到：護(hù)理工作其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比想象中復(fù)雜的多，雖然有很多人并不理解我們的工作，可是通過這些天的學(xué)習(xí)，我已經(jīng)深刻認(rèn)識(shí)到護(hù)士這個(gè)職業(yè)平凡卻又偉大，一個(gè)好的護(hù)士，一定要自己先認(rèn)可自己的職業(yè)，然后踏踏實(shí)實(shí)做好自己的每一項(xiàng)工作，多用一點(diǎn)心，那怕再忙，該查對(duì)的一定要查對(duì)，絕不能輕視，我們的每一個(gè)動(dòng)作所做的每一件事都關(guān)乎著病人的生命。

肝膽外科范文第3篇

【關(guān)鍵詞】肝膽外科；護(hù)理方法；風(fēng)險(xiǎn)分析

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0164-02

社會(huì)的發(fā)展給人們的生活帶來了很大的改變，人們生活要求越來越高對(duì)生活品質(zhì)越來越注重，他們生病來到醫(yī)院進(jìn)行治療，對(duì)于護(hù)理服務(wù)的要求也是比較嚴(yán)格的，因此護(hù)理服務(wù)工作的壓力也是越來越大。目前醫(yī)院護(hù)理人員的素質(zhì)并不統(tǒng)一，部分護(hù)理人員缺乏護(hù)理安全意識(shí)，因此導(dǎo)致了護(hù)理質(zhì)量得不到患者的滿意，加上設(shè)備和環(huán)境等因素的影響，肝膽外科護(hù)理質(zhì)量總是得不到提升，護(hù)理人員的工作也受到了影響。本文就肝膽外科患者的護(hù)理方法進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析，為臨床護(hù)理服務(wù)提供了一些幫助，讓護(hù)理工作能夠更加完善。

1 肝膽科護(hù)理存在的問題

1.1 護(hù)理人員存在的問題 肝膽外科護(hù)理工作比較繁重，護(hù)理人員壓力比較大，護(hù)理人員面對(duì)的都是一些危重患者，同時(shí)會(huì)有并發(fā)癥存在，因此護(hù)理起來并不輕松。部分護(hù)理人員的思想意識(shí)不到位，沒有護(hù)理安全意識(shí)，工作也是比較粗心大意，因此容易出錯(cuò)，導(dǎo)致了患者的不滿，而護(hù)理人員因?yàn)楣ぷ鲏毫铜h(huán)境等等因素的影響，在面對(duì)患者的不滿的時(shí)候，很容易產(chǎn)生情緒，將情緒向患者發(fā)泄，導(dǎo)致了患者的投訴，引起了護(hù)患糾紛。還有就是護(hù)理人員自身水平有限操作生疏，因此對(duì)患者的搶救產(chǎn)生了影響，或者是進(jìn)行藥物的使用不夠靈活，導(dǎo)致了護(hù)理質(zhì)量為患者所詬病。

1.2 患者方面存在的問題 肝膽外科患者病情比較重因此需要接受長時(shí)間的住院治療，其心理會(huì)有煩躁焦慮的情緒，加上目前社會(huì)群眾普遍的具有比較高的法律意識(shí)，也導(dǎo)致了護(hù)理投訴量直接增長，護(hù)理工作出現(xiàn)問題，患者及其家屬就會(huì)不依不撓的，因此糾紛往往很難避免。

1.3 醫(yī)療器械和護(hù)理管理方面的問題 醫(yī)療器械與管理出現(xiàn)問題，導(dǎo)致了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量問題。醫(yī)院醫(yī)療器械沒有及時(shí)的進(jìn)行維護(hù)和維修，導(dǎo)致了使用出現(xiàn)問題，影響了醫(yī)療服務(wù)工作，這是醫(yī)院管理不善和體制不健全的表現(xiàn)，對(duì)于護(hù)理人員面對(duì)突發(fā)問題的解決能力沒有進(jìn)行訓(xùn)練，使其無法勝任護(hù)理工作。

1.4 社會(huì)方面的問題 新的醫(yī)療體系對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說具有一定的影響，加上目前的醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)度比較高，而且醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一直都存在，因此，也是比較難以獲得患者及其家屬的完全滿意，護(hù)理人員和患者之間的問題和沖突也是或多或少的存在。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任感，提高專業(yè)技術(shù)水平 護(hù)理人員如果缺少責(zé)任感就無法做好護(hù)理工作。對(duì)護(hù)理人員要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高她們的責(zé)任意識(shí)，一切為病人考慮，不但要做好他們身體方面的護(hù)理工作，在心理上也要多給予安慰和關(guān)心，消除他們的不良情緒。

2.2 要做好引流管的護(hù)理工作 在肝膽手術(shù)中，引流管護(hù)理是個(gè)很關(guān)鍵的問題。選擇合適的引流管還可以提高療效，可以有效地減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，肝膽外科手術(shù)治療患者的康復(fù)和引流管的護(hù)理有著直接的關(guān)系。在對(duì)引流管護(hù)理時(shí)要注意以下一些問題：

2.2.1 護(hù)理人員要嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作，引流管的高度要比出口平面低，這樣才能避免逆行回流導(dǎo)致患者發(fā)生感染。

2.2.2 引流管的位置要固定好，避免受到扭曲、受壓和折疊。

2.2.3 要仔細(xì)觀察引流液的色、量、味和質(zhì)，在手術(shù)前期一般顏色為淡紅色，后期轉(zhuǎn)化成黃色。如果顏色不清、清亮液不正常就說明患者身體情況發(fā)生異常，要馬上告知醫(yī)生。如果引流量每小時(shí)在五十毫升以上，而且連續(xù)三個(gè)小時(shí)都呈現(xiàn)紅色就是發(fā)生了異常。但是，如果引流量突然減少，而且患者發(fā)熱并伴有腹脹感，就應(yīng)該馬上檢查引流管是否發(fā)生堵塞或者脫落的問題。

2.2.4 對(duì)待患者要有足夠的耐心，要仔細(xì)傾聽患者的主訴，對(duì)引起患者疼痛的原因和性質(zhì)要認(rèn)真作出評(píng)估。

3 結(jié)束語

護(hù)理工作具有比較高的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠浜突颊叩牟∏楹突謴?fù)有關(guān)，甚至是關(guān)系生命安全，如果沒有足夠強(qiáng)烈的防范意識(shí)，那么護(hù)理人員容易產(chǎn)生倦怠感，對(duì)待工作出現(xiàn)的問題不能夠及時(shí)的解決，不能夠利用閑暇時(shí)間來豐富自身的專業(yè)知識(shí)和提升技能水平，導(dǎo)致了護(hù)理質(zhì)量跟不上醫(yī)療的發(fā)展和社會(huì)的發(fā)展。護(hù)理人員需要學(xué)會(huì)自我總結(jié)和反省，通過總結(jié)和反省來尋找問題，解決問題，讓護(hù)理質(zhì)量得到提升。

參考文獻(xiàn)

[1]李紅櫻.肝膽外科手術(shù)患者100例的心理護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，（17）.

肝膽外科范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科； 肝膽胰外科； 肝切除術(shù)； 胰十二指腸切除術(shù)

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.13.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0160-03

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是圍手術(shù)期的多模式優(yōu)化方案。它主要是通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的干預(yù)來減少手術(shù)的應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、促進(jìn)功能恢復(fù)的目的。ERAS最早由丹麥醫(yī)生Kehlet于2001年提出[1]。近年來，在國內(nèi)外得到了極力推廣。目前，ERSA已被廣泛應(yīng)用于骨科、婦科、心胸外科、泌尿外科等。在普外科中，結(jié)直腸外科應(yīng)用比較廣泛。相關(guān)研究表明，ERAS在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了47%，并發(fā)癥發(fā)生率降低了47%，患者再入院風(fēng)險(xiǎn)降低了20%[2]。肝膽胰外科手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均較高。目前，ERAS在肝膽胰外科的應(yīng)用相對(duì)滯后。然而，大量臨床研究表明，ERAS可以應(yīng)用于肝膽胰外科并獲得較好的效果[3-4]。

1 ERAS與肝切除術(shù)

隨著外科技術(shù)水平的提高和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的誕生，肝切除成為了肝臟各種原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤的理想治療方法。然而，傳統(tǒng)的肝切除術(shù)平均住院時(shí)間達(dá)到8～14 d[5]。相關(guān)研究表明，肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá)15%～48%，主要包括出血、膽漏、肝功能衰竭、腎功能衰竭等[6]。而且，術(shù)后長期臥床導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)緩慢，增加了肺部感染、血栓的風(fēng)險(xiǎn)。所以，ERAS在肝切除圍手術(shù)期的應(yīng)用顯得尤為重要。相關(guān)研究表明，實(shí)施ERAS可明顯縮短肝切除患者的住院時(shí)間，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[7]。

1.1 術(shù)前ERAS

術(shù)前ERAS包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前評(píng)估包括：（1）一般項(xiàng)目。血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查。（2）對(duì)于半肝及以上切除或肝硬化的患者必須行肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)，最常采用吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn)[8]。（3）肝臟可切除性及精確切除的評(píng)估有賴于CT或MRI三維重建和模擬切除技術(shù)。術(shù)前宣教是指向患者及家屬詳細(xì)交代疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的情況及圍手術(shù)期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理措施，減少患者緊張、焦慮的情緒，取得其配合。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：大量研究表明，傳統(tǒng)的肝切除術(shù)術(shù)前禁食10 h、禁飲8 h是不可取的。ERAS理念建議術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前2 h口服250～400 ml碳水化合物溶液，可以降低口渴、煩躁、低血糖的發(fā)生率[9]。而且，相關(guān)研究表明，術(shù)前放置胃管不會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，反而增加咽喉部不適，甚至引起嘔吐誤吸，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.2 g中ERAS

術(shù)中ERAS包括麻醉選擇、術(shù)中控制出血、術(shù)中保溫、腹腔引流管的放置。良好的麻醉是實(shí)施ERSA的前提。由于肝癌患者常伴有肝硬化和肝功能的損傷，氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉是其首選的麻醉方式[11]。因?yàn)樵摲椒p少了全麻藥的用量、縮短了麻醉清醒時(shí)間、減輕了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、加快了胃腸道功能恢復(fù)。術(shù)中出血的控制是實(shí)施術(shù)中ERAS的關(guān)鍵：（1）必須熟練掌握肝臟的解剖學(xué)基礎(chǔ)及肝門的解剖學(xué)技術(shù)。（2）取得與麻醉師的充分配合，將中心靜脈壓控制在5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下，可以明顯減少術(shù)中的出血[12]。（3）實(shí)施選擇性肝門阻斷術(shù)，最大限度保護(hù)剩余的肝臟，降低術(shù)后肝衰的發(fā)生率。而且，為了減少術(shù)中出血，肝門阻斷時(shí)間可適當(dāng)延長到20 min左右。（4）肝臟斷面可以行U 型縫合法，減少術(shù)后出血帶來的二次手術(shù)。術(shù)中低體溫常因麻醉抑制作用和熱量的丟失引起，它能誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致患者心律失常、凝血功能障礙、酸堿平衡紊亂。所以術(shù)中施行積極的保溫措施相當(dāng)重要。通常應(yīng)用保溫毯或保溫墊保溫，并采用溫蒸餾水沖洗腹腔，使患者體溫維持在36.5 ℃～37.5 ℃。傳統(tǒng)肝切除術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管觀察出血及膽漏的情況。然而，增加了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，限制了患者下床活動(dòng)，延長了住院時(shí)間。相關(guān)研究表明，肝切除術(shù)后放置腹腔引流管并不能降低并發(fā)癥的發(fā)生[13]。ERAS建議，隨著精準(zhǔn)肝切除及微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，在以后的肝切除手術(shù)中應(yīng)盡量避免放置腹腔引流管。

1.3 術(shù)后ERAS

術(shù)后ERAS包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后合理補(bǔ)液、早期下床活動(dòng)與進(jìn)食、導(dǎo)尿管及腹腔引流管的拔除。肝切除術(shù)后常伴有不同程度的疼痛，術(shù)后合理的鎮(zhèn)痛是實(shí)施術(shù)后ERAS的前提和保障。大量研究表明，以NSAIDs藥物為基礎(chǔ)的多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療是肝切除術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛方案[14]。它不僅能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而且能減少惡心嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。肝切除早期機(jī)體可能會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，ERAS建議“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”方案。該方案強(qiáng)調(diào)，保證循環(huán)血量的前提下避免過量補(bǔ)液。因?yàn)檫^量補(bǔ)液會(huì)加重心肺、肝腎等臟器的負(fù)擔(dān)，加重胃腸道的水腫，不利于胃腸道功能恢復(fù)[15]。術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、防止血栓的發(fā)生、改善肺功能、防止墜積性肺炎的形成。相關(guān)研究表明，肝切除術(shù)后1 d只有20%～28%患者下床活動(dòng)，術(shù)后3 d有85%的患者可以下床活動(dòng)[16]。ERAS指出術(shù)后早期進(jìn)食也能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。它建議術(shù)后6 h可以飲水，術(shù)后1 d可以進(jìn)流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到正常飲食。關(guān)于導(dǎo)尿管及腹腔引流管的拔除，ERAS建議術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2 d確定無出血和膽漏后拔除腹腔引流管。相關(guān)研究顯示，長期放置腹腔引流管不會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，反而會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。

2 ERAS與胰十二指腸切除術(shù)（PD）

與肝切除術(shù)相比，胰十二指腸切除術(shù)（PD）難度更大、時(shí)間更長、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率更高。相關(guān)研究表明，PD后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到30%～60%。其中，胰漏的發(fā)生率達(dá)到9%～14%[18]。目前，ERAS在PD中的應(yīng)用更加滯后，僅在國內(nèi)較大的胰腺外科中心有所實(shí)施。然而，ERAS在國外胰腺外科的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)成熟，并獲得較好的效果。2015年，Shao等[19]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施ERAS能夠明顯縮短PD患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用和總體并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1 術(shù)前ERAS

與肝切除術(shù)相比，除了行常規(guī)術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備。ERAS建議PD患者應(yīng)嚴(yán)格的戒煙戒酒，因?yàn)槲鼰熀惋嬀颇茱@著增加胰液的分泌，增加術(shù)后胰漏的風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究表明，戒煙戒酒1個(gè)月以上的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率能降低數(shù)倍[20]。對(duì)于黃疸患者，是否行術(shù)前減黃一直是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。ERAS建議總膽紅低于250 μmol/L的患者，術(shù)前可不常規(guī)作減黃[21]。由于PD操作復(fù)雜、時(shí)間長、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，ERAS建議術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑1次，時(shí)間超過4 h，再追加1次。并予以皮下注射低分子肝素5000 U一次，防止血栓的形成。對(duì)于胰頭癌患者，就診時(shí)常處于晚期，患者常伴有營養(yǎng)不良，所以術(shù)前營養(yǎng)支持也相當(dāng)重要。ERAS建議首選腸內(nèi)營養(yǎng)，并持續(xù)7～14 d方可有效。

2.2 術(shù)中ERAS

術(shù)中ERAS包括麻醉選擇、精細(xì)手術(shù)操作、術(shù)中保溫、腹腔引流管的放置。大量研究表明，PD患者首選持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合氣管內(nèi)全麻[22]。它不僅能提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還能降低術(shù)后肺炎和腸發(fā)生率。由于PD操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，對(duì)ERAS的順利實(shí)施產(chǎn)生了很大的影響。所以精細(xì)和快速的手術(shù)操作成為了術(shù)中ERAS的關(guān)鍵。ERAS建議術(shù)中合理應(yīng)用超聲刀、Ligasure、閉合器、吻合器等器械能加快手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中的出血。術(shù)中胰腸吻合應(yīng)采用胰腺斷面空腸漿肌面五針縫合法聯(lián)合胰管空腸黏膜連續(xù)縫合法。具體操作：用4-0可吸收愛惜康縫線經(jīng)胰腺斷面1 cm處全層穿入，空腸側(cè)漿肌層面狀穿出，均勻5針，胰管空腸黏膜吻合后再打結(jié)?？漳c對(duì)應(yīng)處切小口，黏膜外翻，胰管內(nèi)置入匹配的膠管支撐，用5-0滑線連續(xù)縫合胰管黏膜和空腸黏膜，最后逐步拉緊，使黏膜與黏膜對(duì)合。最后空腸漿膜面完全自然狀態(tài)緊貼于胰腺斷面。游離帶蒂的肝圓韌帶經(jīng)胰腸吻合口后方通過圍合吻合口預(yù)防胰液腐蝕門靜脈。這種縫合方式不僅提高吻合的速度，還能減少胰漏的發(fā)生率。與肝切除一樣，術(shù)中保溫也是PD中ERAS的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于腹腔引流管的放置仍然是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。ERAS提倡對(duì)于胰腺外科相關(guān)手術(shù)，采取“若無懷疑、勿需引流”的方案。然而，基于國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張和國內(nèi)胰腺外科的發(fā)展相對(duì)滯后，筆者建議，PD后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，并根據(jù)患者引流情況及臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整。

2.3 術(shù)后ERAS

術(shù)后ERAS包括合理痛、早期活動(dòng)和營養(yǎng)支持、腹腔引流管的拔除、術(shù)后血糖的控制、生長抑素及其類似物的應(yīng)用。由于PD后創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，ERAS建議PD后首選硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療。它不僅能促使患者早日下床活動(dòng)，還能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[23]。與肝切除術(shù)一樣，早日下床活動(dòng)也是PD后的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于PD后的營養(yǎng)支持，ERAS建議首選腸內(nèi)營養(yǎng)。大量研究表明，PD后1 d開始飲水，3～4 d內(nèi)逐漸過度到正常飲食，可加快胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，而不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[24]。PD后最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是胰漏，所以胰腸吻合口處常規(guī)放置腹腔引流管。ERAS建議對(duì)不具有胰瘺發(fā)生高危因素（術(shù)后3 d引流液淀粉酶>5000 U/L、胰管較細(xì)、軟質(zhì)胰腺、術(shù)中吻合不滿意等）的術(shù)后3 d拔除引流。對(duì)于術(shù)前無糖尿病的患者，術(shù)后出現(xiàn)高血糖，考慮為PD后獲得性胰島素抵抗的一種表現(xiàn)。相關(guān)研究表明，術(shù)后胰島素抵抗及高血糖和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯相關(guān)。PD后應(yīng)用靜脈泵控制血糖能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，但應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。生長抑素及其類似物是胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥的治療藥物，ERAS建議該藥物僅用于有胰漏高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療。

盡管ERAS的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值已經(jīng)在外科的多個(gè)領(lǐng)域有所體現(xiàn)，而且，國內(nèi)外已有研究證實(shí)ERAS在肝膽胰外科的應(yīng)用也是安全有效的。但是，肝膽胰外科在國內(nèi)的發(fā)展相對(duì)緩慢，ERAS的實(shí)施仍然處于探索階段。筆者認(rèn)為只有真正改變國內(nèi)的醫(yī)療管理、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者及家屬的傳統(tǒng)觀念，才能實(shí)施真正的ERAS。

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肝膽外科范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 肝膽外科；膽道大出血；處理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.271

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-2028-02

膽道大出血是肝膽外科術(shù)中常見病癥，少量出血可通過簡(jiǎn)單處理，但膽道大出血在處理時(shí)較為困難，若沒有得到及時(shí)有效處理易引發(fā)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，因此必須要采取有效處理方法處理膽道大出血。在本文中，筆者以45例肝膽外科術(shù)中膽道大出血患者作為此次研究對(duì)象，分析處理方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月――2013年10月收治的45例肝膽外科術(shù)中膽道大出血患者，男26例，女19例；年齡25-70歲，平均年齡（45.5±2.5）歲；出血量：21例200-800ml，18例800-1200ml，6例超過1200ml；膽道出血原因：14例膽管狹窄撕裂，10例取石導(dǎo)致膽管壁裂傷，8例膽管動(dòng)脈瘺，6例膽管黏膜曲張導(dǎo)致血管破裂，5例肝癌侵襲致膽管出血，2例膽管門靜脈瘺。

1.2 方法 20例患者采取膽道沖洗后進(jìn)行局部填塞；10例膽總管直接縫扎；6例肝動(dòng)脈結(jié)扎；4例患者經(jīng)肝動(dòng)脈結(jié)扎后，沖洗膽道進(jìn)行局部填塞；3例肝段切除；2例肝內(nèi)外膽管廣泛填塞。

2 結(jié) 果

45例患者經(jīng)處理，膽道大出血均得到控制。20例患者采取膽道沖洗加局部填塞，6例有效止血，6例轉(zhuǎn)為直接縫扎后有效止血，4例轉(zhuǎn)為肝動(dòng)脈結(jié)扎有效止血，2例轉(zhuǎn)為肝段切除后止血，2例轉(zhuǎn)為膽總管直接縫扎有效止血；10例膽總管直接縫扎有效止血；6例肝動(dòng)脈結(jié)扎，5例止血，1例轉(zhuǎn)為直接縫扎止血；4例肝動(dòng)脈結(jié)扎加膽道沖洗加局部填塞后，3例有效止血，1例轉(zhuǎn)為肝段切除有效止血；3例肝段切除后有效止血；2例肝內(nèi)外膽管廣泛填塞后止血。因此，膽總管直接縫扎、肝段切除以及肝動(dòng)脈結(jié)扎可有效治療膽道大出血。

3 討 論

膽道大出血是肝膽外科手術(shù)常見病癥，在手術(shù)前必須要做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，分析膽道出血的原因，掌握出血部位，采取相應(yīng)的處理方法。大部分患者膽道出血，出血量較小，采取簡(jiǎn)單方法進(jìn)行處理后就可有效控制出血。但膽道出血位置深、量大時(shí)，若沒有采取合理處理，易引發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重的話甚至?xí)?dǎo)致死亡。膽管組織多，大部分藏于肝內(nèi)[1]，出血面積大，無法充分顯著血管，在處理時(shí)非常困難。當(dāng)患者發(fā)生大量出血，且反復(fù)出血，時(shí)間超過14d，需進(jìn)行手術(shù)；或者患者發(fā)生膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀[2]，出血量大并發(fā)休克，患者在出現(xiàn)這些癥狀后需進(jìn)行手術(shù)。在診斷時(shí)，若醫(yī)生對(duì)膽道出血沒有充分認(rèn)識(shí)，或在分析病情時(shí)未考慮其他因素，易出現(xiàn)誤診情況，因此在診斷膽道出血時(shí)，保證醫(yī)生可充分掌握病情癥狀，全面考慮其他因素。

在本組研究中，45例患者經(jīng)均有效止血。其中10例膽總管直接縫扎有效止血，3例肝段切除后有效止血，6例肝動(dòng)脈結(jié)扎，5例止血，1例轉(zhuǎn)為直接縫扎止血。因此，膽總管直接縫扎、肝段切除以及肝動(dòng)脈結(jié)扎可有效治療膽道大出血。

3.1 直接縫扎 當(dāng)患者出血部位可充分暴露，醫(yī)生在直視下可進(jìn)行縫扎止血?；颊吒蝺?nèi)膽道出血遠(yuǎn)離時(shí)，可以將肝組織切開，充分暴露出血灶進(jìn)行止血。但不可盲目切開肝組織，避免引發(fā)大出血。因此必須要保證患者適宜此種止血方法，通?；颊叱鲅课豢拷伪砻婵蛇M(jìn)行直接縫扎，或者患者伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張可采取直接縫扎。

3.2 肝段切除 肝葉、肝段切除可有效治療肝內(nèi)膽道出血，采取此種方法可有效止血，也可以去除病灶。但患者多伴有不同程度的肝功能損害，在手術(shù)時(shí)無法隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍。當(dāng)患者膽道出血位置深，在阻斷肝動(dòng)脈后依然出血患者，需立即切除肝段或肝葉，去除病灶縫扎止血。

3.3 肝動(dòng)脈結(jié)扎 經(jīng)肝動(dòng)脈阻斷對(duì)出血可有效控制，使治療膽道大出血的有效方法。在采取肝動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)，選擇動(dòng)脈分支應(yīng)靠近出血部位，可以取得更好的效果。在本組研究中，6例肝動(dòng)脈結(jié)扎，5例止血。

3.4 膽道沖洗及聯(lián)合局部填塞 在沖洗膽道時(shí)，可采取8%去甲腎上腺素冰鹽水[3]對(duì)膽道進(jìn)行反復(fù)沖洗，緊縮小血管，以此有效止血。通?；颊叱鲅俣染徛?，出血范圍確定患者可進(jìn)行膽道沖洗聯(lián)合局部填塞。當(dāng)患者經(jīng)過單純膽道沖洗卻無法有效止血時(shí)，可采用明膠海綿或者可吸收止血紗布將出血膽管填塞，以此壓迫出血灶，有效止血。本組研究中，20例患者采取膽道沖洗加局部填塞，6例有效止血，其中2例經(jīng)過單純膽道沖洗，4例患者經(jīng)膽道沖洗后進(jìn)行局部填塞以此有效止血。

3.5 肝內(nèi)外膽管廣泛填塞 肝內(nèi)外膽管廣泛填塞適用于膽管內(nèi)大范圍出血但采取肝動(dòng)脈結(jié)扎卻無法有效止血患者，或者患者病情嚴(yán)重，無法耐受復(fù)雜手術(shù)時(shí)可采取肝內(nèi)外膽管廣泛填塞患者。但采用肝內(nèi)外膽管廣泛填塞會(huì)出現(xiàn)感染，因此，需嚴(yán)格使用肝內(nèi)外膽管廣泛填塞進(jìn)行止血。

因此，在處理肝膽外科術(shù)中膽道大出血時(shí)，必須要分析出血原因和部位，不可隨意使用止血鉗進(jìn)行止血，需要使用紗布將出血位置進(jìn)行局部壓迫，然后尋找出血位置，采取有針對(duì)性的處理方法，以此取得良好的止血效果，使患者良好康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王雄.肝膽外科術(shù)中膽道大出血15例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（09）：1906-1907.