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大病統(tǒng)籌范文第1篇

為了保障職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療保障，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡稱規(guī)定），對原有醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革。這個(gè)規(guī)定的適用范圍是全市（城鎮(zhèn)）所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業(yè)職工和退休人員來說，建立于上世紀(jì)50年代的勞保醫(yī)療制度，根據(jù)新的規(guī)定已經(jīng)被參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療統(tǒng)籌的形式所取代，在市、各區(qū)依法設(shè)立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務(wù)員采取參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，事業(yè)單位采取參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法。）

一、基本概念

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。采取“互助互濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費(fèi)；國家、企業(yè)、個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)?！钡脑瓌t，實(shí)行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由用人單位與參保人員共同繳納。

二、費(fèi)用規(guī)定

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和個(gè)人帳戶管理

①職工繳費(fèi)部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

②用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

④基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息；依法納入個(gè)人帳戶的其它資金。

⑤個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

⑥失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

2.大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用

①企業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（不含外商投資企業(yè)）以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納；外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時(shí)，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)，按前述規(guī)定的規(guī)定繳納。

②個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險(xiǎn)金中代為扣繳。

三、報(bào)銷范圍

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個(gè)結(jié)算期（結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定。）內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負(fù)擔(dān)，保證其基本醫(yī)療，某些藥物將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費(fèi)用也納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點(diǎn)?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

2.大病醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷范圍

職工和退休人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或者30日內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍。

但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍：未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責(zé)任事故引起食物中毒的；因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫(yī)療事故造成傷害的；按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算，累加支付的辦法。醫(yī)療費(fèi)用支付金額為2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫(yī)療費(fèi)用中，由大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。企業(yè)負(fù)擔(dān)的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預(yù)付押金時(shí)，由企業(yè)統(tǒng)一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)申請，在大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金中按比例墊付。

大病統(tǒng)籌范文第2篇

第二條　本辦法所稱市屬國有破產(chǎn)企業(yè)和市屬國有困難企業(yè)退休人員（以下簡稱破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員）是指下列人員：

（一）2001年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前經(jīng)法定程序已經(jīng)破產(chǎn)，沒有重組并與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的市屬國有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員；

（二）2001年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后經(jīng)法定程序破產(chǎn)，無力按《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》（豫政〔1999〕38號(hào)）規(guī)定繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、沒有重組并與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的市屬國有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員；

（三）已停產(chǎn)一個(gè)自然年度以上、職工已連續(xù)半年以上未發(fā)工資的市屬國有困難企業(yè)的退休人員；

（四）在失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)的原國有企業(yè)的失業(yè)人員。

第三條　破產(chǎn)企業(yè)退休人員認(rèn)定，由人民法院指定的清算組或者破產(chǎn)企業(yè)主管部門向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請，并提供下列材料：

（一）法院破產(chǎn)裁定書；

（二）破產(chǎn)企業(yè)退休人員基本情況等有關(guān)材料。

困難企業(yè)退休人員認(rèn)定，由困難企業(yè)持上年度及本年度本企業(yè)職工工資月報(bào)表、上報(bào)財(cái)政部門的有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等有關(guān)材料，向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請。

第四條　市勞動(dòng)保障行政部門收到申報(bào)材料后，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)會(huì)同市財(cái)政、市國資委、市經(jīng)委和企業(yè)主管部門共同審查核實(shí)，作出認(rèn)定結(jié)論。對符合本辦法第二條規(guī)定條件的退休人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理《鄭州市大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》，享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合條件的，由市勞動(dòng)保障行政部門給予書面答復(fù)，并告知原因。

第五條 破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集。

第六條　破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政提供。

困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)企業(yè)無力解決的，可由企業(yè)提出申請，經(jīng)市國資委審核同意后，向市財(cái)政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營好轉(zhuǎn)時(shí)由企業(yè)歸還。企業(yè)確實(shí)無力還款的，由市國資委負(fù)責(zé)在企業(yè)改制或破產(chǎn)時(shí)，從企業(yè)資產(chǎn)或企業(yè)破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)中扣除，歸還市財(cái)政部門。

第七條　破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)資金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)建帳，獨(dú)立核算。

第八條　享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員不建立個(gè)人帳戶，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

第九條　享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員，應(yīng)當(dāng)按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（鄭政辦文〔2000〕152號(hào)）的規(guī)定，繳納商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條　困難企業(yè)退休人員享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限暫定為一個(gè)自然年度。一年期滿后仍符合享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定重新提出申請，進(jìn)行認(rèn)定。

困難企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營好轉(zhuǎn)的，可向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請，按正常參保形式為其職工辦理參保手續(xù)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其職工和退休人員建立個(gè)人帳戶，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診和住院待遇。

第十一條　破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)工作，由市勞動(dòng)保障行政部門、市財(cái)政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。

大病統(tǒng)籌范文第3篇

【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn) 運(yùn)行

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)還非常沉重。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經(jīng)過幾年的發(fā)展我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很嚴(yán)重。

一、我國大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況

（一）保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況

從經(jīng)營狀況分析，大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險(xiǎn)為例，2013年，該公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年保費(fèi)收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中，唯一一個(gè)公布大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企。

（二）大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

我國大病保險(xiǎn)得資金來源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；若果結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時(shí)予以統(tǒng)籌安排。因此我國大病保險(xiǎn)資金的來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初是由國務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測，平均每人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險(xiǎn)好多省份卻沒有實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)改辦規(guī)定的目標(biāo)。我國大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險(xiǎn)是省內(nèi)各市的大病保險(xiǎn)基金可以自由的流動(dòng)，河北省等其他的省份大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動(dòng)。

（三）大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)條款

我開展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任各不相同，有的重大疾病保險(xiǎn)可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險(xiǎn)人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險(xiǎn)種的不同保險(xiǎn)公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。例如被保險(xiǎn)人因?yàn)椤澳I功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險(xiǎn)公司對死亡原因的界定會(huì)直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒有標(biāo)準(zhǔn)化得規(guī)定。

二、我國大病保險(xiǎn)運(yùn)行存在的問題

（一）運(yùn)營大病項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司少且多數(shù)虧損

保監(jiān)會(huì)規(guī)定具有經(jīng)營大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具有在我國內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)滿5年以上的保險(xiǎn)公司，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍。但是現(xiàn)在我國的保險(xiǎn)公司大多只有保險(xiǎn)專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大經(jīng)驗(yàn)豐富的保險(xiǎn)公司被限制開展大病保險(xiǎn)。我國大病保險(xiǎn)雖然有很多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)，但是符合經(jīng)辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司相對較少。大病保險(xiǎn)雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數(shù)開展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司基本是虧損的。

（二）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低

大病保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保或新農(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開展的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。雖然個(gè)別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌而在全國范圍內(nèi)還沒有實(shí)現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險(xiǎn)基金的利用效能，各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險(xiǎn)大數(shù)法則來分散風(fēng)險(xiǎn)，使大病保險(xiǎn)抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力削弱了。

（三）保險(xiǎn)責(zé)任不清晰

我國開展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進(jìn)行選擇。重大疾病保險(xiǎn)涉及有關(guān)醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，而我國各家重大疾病保險(xiǎn)條款的專業(yè)名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)解釋，各大重大疾病保險(xiǎn)中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會(huì)造成保險(xiǎn)人承保的保險(xiǎn)責(zé)任的增加，同時(shí)也會(huì)造成投保人保費(fèi)的增加。此外，我國重大疾病保險(xiǎn)可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和一些專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，投保重大疾病保險(xiǎn)的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險(xiǎn)合同中可保風(fēng)險(xiǎn)的種類，很容易造成投保人購買保險(xiǎn)時(shí)的困惑。

三、我國大病保險(xiǎn)運(yùn)行對策分析

（一）減少業(yè)務(wù)開辦限制，允許有實(shí)力的市場主體參與

我國對大病保險(xiǎn)的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。我國大病保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)對保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)姆潘上拗?，對一些?shí)力強(qiáng)大且經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊(duì)伍的情況下開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個(gè)時(shí)間讓保險(xiǎn)公司配備好具有醫(yī)療知識(shí)的專職隊(duì)伍。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的開展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的人員，但是也不能因?yàn)槿鄙俣t(yī)療知識(shí)專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)。

（二）科學(xué)規(guī)劃大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級(jí)統(tǒng)籌的，還沒有實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒有實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的跨省的全國統(tǒng)籌，這是造成大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低的一個(gè)關(guān)鍵因素。只有實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險(xiǎn)才會(huì)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，最終實(shí)現(xiàn)跨省的全國統(tǒng)籌結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金省外全國實(shí)現(xiàn)互通余缺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效利用。

（三）進(jìn)一步明晰大病保險(xiǎn)合同條款

保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以將我國經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險(xiǎn)人必須在保險(xiǎn)合同中列明。同時(shí)規(guī)定投保人可以在保險(xiǎn)公司列明的保險(xiǎn)疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險(xiǎn)人的利益同時(shí)又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險(xiǎn)的各種需求。

針對大病保險(xiǎn)涉及許多醫(yī)療知識(shí)，重大疾病保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜使保險(xiǎn)人困惑。保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病保險(xiǎn)中的疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化和通俗化，可以在標(biāo)準(zhǔn)定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說明，進(jìn)一步減少保險(xiǎn)銷售人員誤導(dǎo)銷售行為的發(fā)生，使客戶對重大疾病保險(xiǎn)有一個(gè)正確的理解。

參考文獻(xiàn)

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[2]丁少群.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2006.

大病統(tǒng)籌范文第4篇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，是對基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

進(jìn)展

我國大病保險(xiǎn)服務(wù)目前已經(jīng)覆蓋全國城鄉(xiāng)10.5億城鄉(xiāng)居民。其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋了9.2億城鄉(xiāng)居民，占總覆蓋人口的87.6%（其他由政府衛(wèi)生和社會(huì)保障部門承保）。2015年大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)為28元，人均報(bào)銷7138元，個(gè)案最高賠付達(dá)到111.6萬元，實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高13.85%。保險(xiǎn)公司的總賠付支出達(dá)到了保費(fèi)收入及受托管理基金的95%，基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡。

針對大病保險(xiǎn)，我國采用的是“政府主導(dǎo)、市場化運(yùn)作”的運(yùn)行模式，由政府從基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療基金中劃出一定比例，以公開招標(biāo)的方式為基本醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)服務(wù)。政府負(fù)責(zé)政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢發(fā)揮市場機(jī)制作用。

大病保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了出院及時(shí)結(jié)算、網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算的“一站式”結(jié)算服務(wù)，簡化了報(bào)銷手續(xù)，結(jié)算更加及時(shí)、快捷。同時(shí)，保險(xiǎn)公司為跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實(shí)現(xiàn)出院及時(shí)結(jié)算的被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算服務(wù)，一些患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)，改善了大病患者的就醫(yī)體驗(yàn)。對保險(xiǎn)公司，保監(jiān)會(huì)要求其完善服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，培訓(xùn)專屬服務(wù)隊(duì)伍，開發(fā)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，建立理賠回訪制度、投訴處理機(jī)制和以投保人、參保人滿意度為核心的服務(wù)測評體系，這些監(jiān)管舉措都表達(dá)并在一定程度上實(shí)踐了保障參保人群合法利益的目的。

今年，保監(jiān)會(huì)還制定頒布了有關(guān)大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)管理制度、服務(wù)規(guī)范制度，財(cái)務(wù)核算制度、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)制度和市場退出制度，從多方面對商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)提出了規(guī)范與要求：保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)需經(jīng)保監(jiān)會(huì)和地方保監(jiān)局確認(rèn)其大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)，堅(jiān)決杜絕投標(biāo)過程中的串通報(bào)價(jià)、惡性競爭行為；保險(xiǎn)公司應(yīng)具備“一站式”結(jié)算、信息查詢、醫(yī)療核查、投訴受理等服務(wù)能力，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平；保險(xiǎn)公司應(yīng)對大病保險(xiǎn)進(jìn)行單獨(dú)核算、?？顚Ｓ茫ㄆ谙虮１O(jiān)會(huì)報(bào)告財(cái)務(wù)經(jīng)營結(jié)果，不得以傭金、手續(xù)費(fèi)形式套取費(fèi)用，輸送不當(dāng)利益；在每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將結(jié)余返還基本醫(yī)?；鸹蚺c政府部門分?jǐn)倱p失，并協(xié)商調(diào)整下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等；對于弄虛作假等違法違規(guī)行為，保監(jiān)會(huì)將取消其經(jīng)營資格，三年內(nèi)不得經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并嚴(yán)厲懲處相關(guān)人員等。這些監(jiān)管措施旨在規(guī)范市場，以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化優(yōu)勢，保障大病保險(xiǎn)的健康和可持續(xù)運(yùn)行。

挑戰(zhàn)

當(dāng)前，由于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步進(jìn)入攻堅(jiān)階段，大病保險(xiǎn)也面臨著一些問題與困難。

一是大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，不利于風(fēng)險(xiǎn)分散。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在605個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)的項(xiàng)目中，地市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為324個(gè)，縣級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為268個(gè)，省級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目只占到2.1%。這是由我國地域遼闊、地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)階段國情造成的。較低的統(tǒng)籌層次制約了“大數(shù)法則”的運(yùn)用和基金結(jié)余的使用效率，減弱了保險(xiǎn)公司分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，不利于大病保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。目前，我國大病保險(xiǎn)經(jīng)營仍處在初級(jí)階段，對大病保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律和經(jīng)營管理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)還有待提高，要提高統(tǒng)籌層次，首先在短時(shí)間內(nèi)爭取實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的地市級(jí)統(tǒng)籌，然后在此基礎(chǔ)之上，循序漸進(jìn)地過渡到省級(jí)統(tǒng)籌。

大病統(tǒng)籌范文第5篇

新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案包括統(tǒng)籌模式和具體補(bǔ)償方案。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。為進(jìn)一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，逐步擴(kuò)大農(nóng)民受益面，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，現(xiàn)就完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提出以下指導(dǎo)意見：

一、逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式

根據(jù)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，設(shè)立門診家庭賬戶基金對門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。各省（區(qū)、市）要加強(qiáng)對縣（市、區(qū)）制定和調(diào)整統(tǒng)籌模式的指導(dǎo)，逐步將?。▍^(qū)、市）內(nèi)的統(tǒng)籌模式規(guī)范到1-2種。

二、合理制訂補(bǔ)償方案

新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案主要包括起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍等內(nèi)容。新開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則制訂補(bǔ)償方案，努力提高參合農(nóng)民受益水平。已開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）要在綜合分析以前年度方案運(yùn)行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，充分考慮農(nóng)民醫(yī)療需求等因素，合理調(diào)整和完善補(bǔ)償方案。各地要根據(jù)合作醫(yī)療基金收支情況，合理確定起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍。合作醫(yī)療基金結(jié)余過多的縣（市、區(qū)）要認(rèn)真分析原因，有針對性地調(diào)整補(bǔ)償方案，合理提高補(bǔ)償比例、降低起付線。合作醫(yī)療基本藥品目錄和診療項(xiàng)目可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)調(diào)整，對鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)機(jī)構(gòu)功能和技術(shù)條件嚴(yán)格界定用藥范圍，原則上不能直接套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目。各地要在研究制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策中，增加納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的適宜的中醫(yī)（含民族醫(yī)）診療項(xiàng)目和中藥（含民族藥）品種，適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)農(nóng)民選擇安全、有效、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。?。▍^(qū)、市）內(nèi)各縣（市、區(qū)）之間的補(bǔ)償水平差異不宜過大，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相近和籌資水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)補(bǔ)償水平應(yīng)相對統(tǒng)一。

三、規(guī)范基金使用

實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌、門診家庭賬戶和風(fēng)險(xiǎn)基金；實(shí)行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風(fēng)險(xiǎn)基金；實(shí)行大病統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨(dú)設(shè)立其他基金。

四、明確基金補(bǔ)償范圍

合作醫(yī)療基金用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不應(yīng)列入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。要研究采取適當(dāng)方式將一些特殊病種大額門診治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，根據(jù)當(dāng)?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費(fèi)用、年人均門診費(fèi)用等數(shù)據(jù)，合理確定具體的補(bǔ)償病種、對象、標(biāo)準(zhǔn)和程序。

對當(dāng)年參加合作醫(yī)療但沒有享受補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進(jìn)行一次體檢，但要合理確定體檢項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。設(shè)立家庭賬戶的地區(qū)，體檢費(fèi)用原則上從農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余中支出；實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可以從門診統(tǒng)籌基金中適當(dāng)支付。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付體檢費(fèi)用，不能采取直接預(yù)撥的方式。承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予一定的費(fèi)用減免和優(yōu)惠。

為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，各地可根據(jù)實(shí)際情況，對參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償，對病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。開展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項(xiàng)目”的地區(qū)，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的定額補(bǔ)助政策，再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。對于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定給予補(bǔ)償。上述合計(jì)補(bǔ)助數(shù)不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。

五、規(guī)范住院補(bǔ)償

住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)，對由縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，原則上不再實(shí)行分段補(bǔ)償，已經(jīng)實(shí)行分段補(bǔ)償?shù)?，要逐步減少分段檔次。由縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，可實(shí)行分段補(bǔ)償，但不宜檔次過多。要合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。住院補(bǔ)償起付線可按照本地區(qū)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度次均門診費(fèi)用的2-4倍設(shè)置，中西部地區(qū)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線原則上不超過100元。鄉(xiāng)、縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例應(yīng)從高到低逐級(jí)遞減。對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。封頂線應(yīng)考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的實(shí)際情況合理設(shè)置，以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。住院費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)方式的地區(qū)，要加強(qiáng)對病種確認(rèn)和出入院標(biāo)準(zhǔn)的審核和管理。

六、加強(qiáng)門診補(bǔ)償管理

門診補(bǔ)償分為家庭賬戶和門診統(tǒng)籌兩種形式。實(shí)行門診家庭賬戶的地區(qū)，要研究改進(jìn)和規(guī)范家庭賬戶基金使用和管理，使大多數(shù)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民直接受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費(fèi)用支出，也可用于住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付部分和健康體檢等。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費(fèi)資金。實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要合理制定補(bǔ)償方案，明確門診補(bǔ)償范圍，設(shè)定補(bǔ)償比例，引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。要嚴(yán)格控制合作醫(yī)療基本藥品目錄和診療項(xiàng)目外醫(yī)藥費(fèi)用，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用控制，并加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和農(nóng)民就醫(yī)行為的監(jiān)督管理。

七、提高基金使用率

當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過15%。在調(diào)整完善統(tǒng)籌補(bǔ)償方案之前，當(dāng)年基金結(jié)余或歷年基金累計(jì)結(jié)余較多的地區(qū)，縣級(jí)合作醫(yī)療管理部門可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，酌情組織開展二次補(bǔ)償，提高基金使用率。在開展二次補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)主要對當(dāng)年得到大病補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民普遍進(jìn)行再次補(bǔ)償，不能只對少數(shù)農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償，同時(shí)，要做好二次補(bǔ)償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參合農(nóng)民不必要的待遇攀比。