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摘要：獸醫(yī)病理生理學(xué)是為動物醫(yī)學(xué)本科生開設(shè)的一門連接基礎(chǔ)獸醫(yī)和臨床獸醫(yī)知識的橋梁課程。針對動物醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)方案及學(xué)科特點，在獸醫(yī)病理生理學(xué)課堂中進(jìn)行病例分析法的教學(xué)探索。依據(jù)課堂上老師講授的知識點，讓學(xué)生課下搜尋病例，教師通過篩選學(xué)生搜集的典型病例并與學(xué)生共同剖析，達(dá)到激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、鞏固理論知識并學(xué)以致用、拓展知識面以及培養(yǎng)學(xué)生科研創(chuàng)新思維的目的。通過三年的實踐教學(xué)證明案例分析教學(xué)法能有效激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和提升學(xué)生的綜合素質(zhì)，同時也提升教師的教學(xué)能力和教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病例分析法；獸醫(yī)病理生理學(xué)；理論教學(xué)

獸醫(yī)病理學(xué)是動物醫(yī)學(xué)本科專業(yè)一門重要的必修課程，主要探討疾病發(fā)生發(fā)展的普遍規(guī)律、病理過程和患病機(jī)體各系統(tǒng)器官病理學(xué)改變，它是連接基礎(chǔ)獸醫(yī)學(xué)和臨床獸醫(yī)學(xué)之間的橋梁，同時也是與多學(xué)科密切交叉相關(guān)的綜合性邊緣學(xué)科[1]。獸醫(yī)病理學(xué)從內(nèi)容上分為獸醫(yī)病理生理學(xué)和獸醫(yī)病理解剖學(xué)兩門課程，獸醫(yī)病理生理學(xué)著重分析患病動物機(jī)能、代謝改變，在動物醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)方案中一般開課時間先于獸醫(yī)病理解剖學(xué)（以講授患病動物組織器官形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變?yōu)橹鳎庇^性強(qiáng)，學(xué)生容易理解）。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師講授為主要形式，但由于獸醫(yī)病理生理學(xué)的課時少、內(nèi)容多，加上理論知識難度相對較大，不利于學(xué)生掌握獸醫(yī)病理生理學(xué)知識和學(xué)生分析問題、解決問題等綜合能力的培養(yǎng)，給動物醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生完成從獸醫(yī)基礎(chǔ)到獸醫(yī)臨床課程的過渡造成困難[2-3]。在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中，病例討論是見習(xí)醫(yī)生最好的學(xué)習(xí)方法[4]。在近幾年的教學(xué)過程中，筆者用學(xué)生搜集的典型病例分享法教學(xué)，在動物醫(yī)學(xué)專業(yè)的獸醫(yī)病理生理學(xué)教學(xué)中摸索應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該方法可以增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，提高教學(xué)效果。

一、針對課程內(nèi)容讓學(xué)生有選擇地進(jìn)行病例搜集

筆者所在學(xué)校開設(shè)的獸醫(yī)病理生理課理論課32學(xué)時，涉及14章的內(nèi)容，平均每章內(nèi)容2學(xué)時授課時間。實驗課15學(xué)時，根據(jù)理論課的內(nèi)容，圍繞發(fā)熱、缺氧、水腫及肝和腎功能不全的內(nèi)容開設(shè)5次實驗課。鑒于理論課的授課學(xué)時有限，結(jié)合實驗課開設(shè)的內(nèi)容（有實驗內(nèi)容的章節(jié)，學(xué)生可以通過實驗鞏固對理論的掌握），加深學(xué)生對理論知識點的掌握，有針對性地選取疾病論、自由基、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常及細(xì)胞凋亡等部分章節(jié)內(nèi)容，在老師理論授課完畢后，讓學(xué)生針對知識點內(nèi)容搜集臨床病例（最好不要重復(fù)老師課堂講解的病例）來說明課堂教授的知識點在臨床疾病診斷中的應(yīng)用。在老師的提示下，學(xué)生根據(jù)自己興趣去查找病例，舉一反三式的強(qiáng)化知識點的理解和運用。因此這些典型病例不是像其他文獻(xiàn)報道的老師選擇的典型病例[5-6]，而是學(xué)生在課下通過學(xué)校圖書館或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)資源查找，并結(jié)合知識點內(nèi)容進(jìn)行深度剖析的典型病例。如疾病論一章，老師講授疾病的4種發(fā)生機(jī)制后，讓學(xué)生課下查找自己感興趣的疾病，將學(xué)過的任何一種或幾種發(fā)生機(jī)制，用圖示法去解釋。自由基章節(jié)內(nèi)容根據(jù)自由基的危害，舉例說明自由基在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。而對于細(xì)胞信號異常與疾病一章，考慮到該章內(nèi)容是目前科研研究的熱點，涉及前沿的技術(shù)方法也比較多，讓學(xué)生用病理生理學(xué)的思維去思考問題，并與細(xì)胞凋亡章節(jié)的內(nèi)容如細(xì)胞凋亡的分子機(jī)制互為印證。雖然大家知道常規(guī)的一張化驗單反映的是機(jī)體機(jī)能代謝的改變，但是從深層次去理解這些指標(biāo)的變化，運用細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常的機(jī)制，就是在分子水平去理解疾病發(fā)生的機(jī)制。這樣既能把章節(jié)之中的內(nèi)容通過查找典型病例密切聯(lián)系起來，也對今后需要進(jìn)一步深造的同學(xué)進(jìn)行科研思維的訓(xùn)練。

二、典型病例分享激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

雖然在課堂上老師在講述知識點時也會引用典型的病例，如上呼吸道感染和大腸桿菌性腹瀉。這些病例都是臨床常見病例，不管是人，還是動物，考慮到該門課是學(xué)生第一次接觸疾病，舉這些病例學(xué)生更易理解。而讓學(xué)生課下針對知識點搜索更多的病例，一是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和增加學(xué)習(xí)的主動性，使他們能夠?qū)W以致用；二是鞏固所學(xué)的理論知識，拓展知識面，為后期的臨床課程起到重要的引導(dǎo)作用。圍繞疾病論的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行舉例，兩個自然班（64名學(xué)生）提交了39種疾病，除了畜禽常見的疾病如非洲豬瘟、副豬嗜血桿菌病、家兔球蟲病、口蹄疫、馬立克氏病、新城疫、鴨病毒性肝炎、瘋牛病和豬流感等12種疾病外，還包括人醫(yī)研究熱門的疾病如新冠肺炎、艾滋病、阿爾茨海默癥、結(jié)核病、狂犬病、克雷伯氏菌肺炎、過敏性鼻炎、糖尿病、抑郁癥、腎結(jié)石、闌尾炎、流感、慢性乙肝及高血壓等20種，其次是小動物疾病如貓泛白細(xì)胞癥、貓冠狀病毒、貓杯狀病毒病、犬細(xì)小和犬瘟熱等7種疾病。根據(jù)學(xué)生提交的作業(yè)，選取其對疾病的發(fā)生機(jī)制全面查閱資料，并能圖文并茂地闡述清楚典型病例并發(fā)送至QQ學(xué)習(xí)群進(jìn)行分享討論，鼓勵這些學(xué)生再接再厲，同時也將他們的作業(yè)作為示范，讓其他學(xué)生向他們學(xué)習(xí)。如羅夢雨同學(xué)搜集的典型病例———變應(yīng)性鼻炎（見圖1），即過敏性鼻炎。呼吸道的過敏性炎癥在臨床中比較多見，不但人醫(yī)，在小動物疾病中也是最常見的疾病之一。圖1圍繞疾病發(fā)生發(fā)展過程中的三大規(guī)律，即因果轉(zhuǎn)化規(guī)律、損傷和抗損傷規(guī)律及局部和整體的規(guī)律，以圖解及文字說明的形式，結(jié)合色彩的應(yīng)用，把變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病規(guī)律闡述的清晰明了。圍繞自由基參與的疾病提交的病例數(shù)多達(dá)45種，其中2/3為人醫(yī)的疾病。細(xì)胞凋亡相關(guān)的病例提交有29例，17例是關(guān)于畜禽的腫瘤?。ㄈ珉u白血病、馬立克氏病）或免疫抑制性疾?。▊魅拘苑ㄊ夏也。i圓環(huán)病毒病、藍(lán)耳病和雞傳貧等）的。而關(guān)于信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常與疾病的舉例多數(shù)學(xué)生圍繞腫瘤泛泛而談，提交的典型病例只有12例，且都是與人醫(yī)相關(guān)的疾病如動脈粥樣硬化、阿爾茨海默癥、Ⅱ型糖尿病、膠質(zhì)瘤、心力衰竭、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（見圖2）和肝癌等。通過學(xué)生提交的病例種類以及對相關(guān)知識點的理解，老師可以了解學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和對臨床知識的渴求，有針對性地進(jìn)行后續(xù)的教學(xué)。進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生用獸醫(yī)病理學(xué)的理論去解釋動物醫(yī)學(xué)臨床中觀察到的現(xiàn)象，既要了解在動物醫(yī)學(xué)和人醫(yī)中應(yīng)用的區(qū)別，也要知道兩者之間有不可分割的聯(lián)系，尤其是小動物疾病，目前的診療水平幾乎和人醫(yī)并齊。以張芷涵同學(xué)提供的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生過程中的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常為例，圖2首先概述信號通路JAK-STAT，然后查閱參考文獻(xiàn)找出風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生原因及其介導(dǎo)的JAK-STAT信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)異常的環(huán)節(jié)，并對下游信號分子引起的炎癥反應(yīng)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，最后提出了臨床上擬解決的治療方案。該病例既對課堂上老師講授的主要信號通路進(jìn)行了復(fù)習(xí)，提示大家深入了解信號通路在疾病發(fā)生中的作用是為了更好地找到治療疾病的靶點，強(qiáng)化學(xué)習(xí)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的意義，同時使要進(jìn)一步深造的同學(xué)了解查閱文獻(xiàn)的重要性，反映了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。

三、加大平時成績在課程成績考核中的比例才有利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)

在以往的課程評定中，平時成績只占20%，并未引起學(xué)生對平時成績的重視，導(dǎo)致學(xué)生對平時作業(yè)的積極性不高。很多學(xué)生都是結(jié)業(yè)考試前臨陣磨槍，靠死記硬背考得高分，并不能真實反映其對課程知識的掌握程度，更談不上在后續(xù)課程中的應(yīng)用。為綜合測評學(xué)生的各方面能力，曾更改過該課程的成績考核標(biāo)準(zhǔn)。將該課成績分為20%平時成績+20%課堂表現(xiàn)及出勤情況+60%結(jié)業(yè)考試。目前使用雨課堂軟件上課，出勤情況可以統(tǒng)計，但是兩個自然班的60多名學(xué)生僅靠課堂上學(xué)生表現(xiàn)也很難去逐一評定。翻轉(zhuǎn)課堂采用“混合式”學(xué)習(xí)方式，它包括課前的在線學(xué)習(xí)和課堂面對面教學(xué)兩部分[7]。筆者也曾試過翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，一個班級分5個小組，但是課堂上的發(fā)言僅局限在組長等少數(shù)人，很難評價班級所有學(xué)生的課堂表現(xiàn)。因此本學(xué)期提出新的考核標(biāo)準(zhǔn)，加大平時成績的比例，課程的成績核定標(biāo)準(zhǔn)為30%平時成績+10%課堂表現(xiàn)及出勤情況+60%結(jié)業(yè)考試。新的考核標(biāo)準(zhǔn)加大了平時課程學(xué)習(xí)的要求，學(xué)生想要考出高分，必須做到全程參與不斷學(xué)習(xí)才能得到相應(yīng)部分的分值。這樣，可以加深學(xué)生對知識點的理解，真正掌握教學(xué)大綱要求的內(nèi)容，為后續(xù)課程奠定基礎(chǔ)，也充分體現(xiàn)獸醫(yī)病理學(xué)作為橋梁學(xué)科的重要意義。

四、病例分享教學(xué)法取得的成績與存在的不足

從教學(xué)效果看，筆者采用的病例搜集、共享、分析教學(xué)法提高了學(xué)生學(xué)習(xí)獸醫(yī)病理生理學(xué)的興趣，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，有效提高了教學(xué)效果。從結(jié)業(yè)考試的情況來看，通過病例分析教學(xué)，學(xué)生的考試成績和考試通過率有了顯著提高，以往的教學(xué)過程中該門課每年總有不及格的同學(xué)，如2018和2019秋季該門課程的不及格率分別為3.51%和4.62%，2020年該門課沒有不及格的學(xué)生。可能是在病例分析過程中涉及的知識點學(xué)生們掌握的相對扎實，因此成績也逐步提高。經(jīng)過幾年病例共享討論法的教學(xué)探索，也發(fā)現(xiàn)一些亟待改進(jìn)的地方。首先，根據(jù)每次提交的病例，篩選出約5個典型的病例發(fā)送至QQ學(xué)習(xí)群，目前的分享和討論只能局限在線上，討論時間相對分散。今后會線上和線下同時開展，課前告知學(xué)生在課堂上進(jìn)行某一個典型病例的討論，利用雨課堂軟件設(shè)定好要討論的具體內(nèi)容，每個病例抽出3~5分鐘在課堂上集中討論。同時線上的討論時間也要相對集中，在課前或課后一天內(nèi)完成。其次，學(xué)生搜集的病例太廣泛，病例理解不深入，個別學(xué)生百度里隨意搜一下，敷衍了事。因此需要進(jìn)一步明確搜集病例的范圍，規(guī)范學(xué)生查找資料的路徑，學(xué)會有效地利用學(xué)校的圖書館、數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)和其他文獻(xiàn)資料的來源。最后，還要建議學(xué)生充分利用多媒體手段，不拘泥于一張圖，可以把搜集到的病例制成PPT或動畫，使病例更生動形象，其他同學(xué)更容易理解。當(dāng)然，老師和學(xué)生在探討病例的過程中，也會遇到一些新問題，作為教師也要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷豐富自己的理論知識，同時還要加強(qiáng)組織管理能力，只有師生共同成長，才能更好地提高本科生的教學(xué)質(zhì)量。

作者:谷長勤 張芷涵 羅夢雨 謝長清 單位:華中農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院