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病例討論制度范文第1篇

【關(guān)鍵詞】葡萄糖酸鋅；輪狀病毒腸炎；療效

【中圖分類號】R72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0679―01

輪狀病毒腸炎，又稱秋季腹瀉，是小兒的常見病、多發(fā)病。多發(fā)生在6～24個月嬰幼兒，4歲以上者少見。起病急，多發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，驚厥等。隨著口服補液鹽的廣泛應(yīng)用，急性腹瀉的死亡率已明顯下降。筆者對124例符合小兒輪狀病毒腸炎診斷的患兒在綜合治療基礎(chǔ)上加用口服葡萄糖酸鋅治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

我們病區(qū)于對來我院兒科門診就診及住院的

1 資料與方法

1.1 對象

本院2011年7月～2012年12月兒科門診就診及住院的124例急性腹瀉患兒，均符合小兒輪狀病毒腸炎急性腹瀉診斷標準[1]。年齡3個月～5歲，病程

1.2治療方法

兩組患兒均給予綜合治療，包括口服補液鹽或靜脈補液治療，口服腸黏膜保護劑及調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)治療。治療組在綜合治療基礎(chǔ)上加用葡萄糖酸鋅口服液。補鋅劑量按照世界衛(wèi)生組織建議[2]：

1.3 觀察指標

觀察大便次數(shù)、性狀、臨床癥狀，是否出現(xiàn)脫水等嚴重并發(fā)癥。

1.4 療效標準

顯效：治療72h內(nèi)糞便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失；有效：治療72h后糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善；無效：治療72h后糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉(zhuǎn)甚至惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料用均數(shù)±標準差（ ±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用X2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較

治療組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=4.32， P

2.2不良反應(yīng)

治療組患兒口服葡萄糖酸鋅過程中未發(fā)現(xiàn)有惡心，嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

近年報道，輪狀病毒感染可侵犯多個臟器，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥等；50%左右患兒血清心肌酶譜異常，提示心肌受累。目前對小兒輪狀病毒腸炎急性腹瀉期的治療通常采用補充水、電解質(zhì)，微生態(tài)及腸黏膜保護劑等綜合治療，同時早期恢復(fù)進食。近年來，微量元素鋅在小兒腹瀉病發(fā)病機制及治療中的作用日益受到人們重視[3]。許多專家認為鋅治療小兒急性腹瀉的機制可能有以下幾點[4]：①鋅對維持上皮細胞和細胞內(nèi)組織的完整性有重要作用。腹瀉時，腸道黏膜受到侵襲和破壞，補充鋅制劑后可通過各種途徑維護和修復(fù)腸道黏膜，保持其完整性，以預(yù)防電解質(zhì)和體液的丟失。鋅可以促成TB淋巴細胞的生成，激活多種免疫遞質(zhì)的活性[3]；②鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對細胞的損傷，促進小腸黏膜細胞的修復(fù)，改善刷狀酶的活性，保護腸黏膜；通過降低胃腸激素分泌，降低小腸上皮細胞環(huán)磷酸鳥苷的濃度，促進Na+與Cl-的吸收；③鋅是多種酶的輔酶，補鋅能加速腸道黏膜上皮的修復(fù)，提高腸道上皮細胞刷狀緣酶的活性，改善腸道對于水、電解質(zhì)的吸收。

本次研究結(jié)果表明，補鋅對小兒輪狀病毒腸炎急性腹瀉有效，能減輕病情、縮短病程，且無明顯不良反應(yīng)。國外研究證明，補鋅還可降低今后腹瀉再次發(fā)生。因此，小兒輪狀病毒腸炎急性腹瀉時補充鋅制劑，值得在廣大基層兒科門急診廣泛推廣使用，且方法簡便易行。

參考文獻：

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病例討論制度范文第2篇

急性膽囊炎因貧血暫停手術(shù)，會診發(fā)現(xiàn)新問題

記得有一次，筆者曾去普外科會診一例臨床診斷為食管癌的患者。會診目的是此患者可否接受手術(shù)治療。筆者查詢患者病史，了解到此患者是以膽石癥、急性膽囊炎急診入院，準備手術(shù)治療，因貧血而停止手術(shù)。食管癌、低血色素性貧血、膽石癥、急性膽囊炎，幾個交錯復(fù)雜又不相關(guān)的問題，讓筆者產(chǎn)生疑惑，出于醫(yī)生認真的本能促使筆者去追查根由所在。

從患者講述和臨床住院醫(yī)師的病歷介紹中，筆者了解到此患者是一位66歲的女性，近3d感冒發(fā)熱，血白細胞增高，體溫38℃。做腹部B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石回聲，當(dāng)即診斷為急性膽囊炎、膽石癥收入院，并準備急診手術(shù)。在患者準備進入手術(shù)室前，麻醉醫(yī)師檢查患者時發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，檢查瞼結(jié)膜蒼白，再查看血常規(guī)報告血紅蛋白60g/dL。鑒于患者有貧血，麻醉醫(yī)師提出手術(shù)禁忌問題，將患者返回病房進一步診治。

經(jīng)過詳細詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患者進食后嘔吐已經(jīng)間斷出現(xiàn)1個月了?；颊哒f吃飯不通暢有2個月了，一般是吃稀的，若吃干的食物必須用水送一下。這是典型的進食困難病史，已經(jīng)預(yù)示出患者有食管受阻病變。再詢問得知患者時有黑便。后經(jīng)食管鋇影檢查，發(fā)現(xiàn)食管下段近賁門處有狹窄，黏膜破壞。

此時，患者臨床診斷清楚，食管下段癌，并發(fā)失血性貧血，伴有膽囊結(jié)石。

【經(jīng)驗總結(jié)】

診斷不清。手術(shù)指征不明確

事實上，本病例不存在急性膽囊炎臨床癥狀和體征，而臨床醫(yī)生診斷急性膽囊炎是因為誤把感冒發(fā)熱和血白細胞增高作為炎癥表現(xiàn)，把梗阻性嘔吐作為消化道反應(yīng)性嘔吐。后僅僅憑借B超檢查報告膽囊內(nèi)結(jié)石回聲作為診斷依據(jù)，而決定急診手術(shù)。因此，是沒有手術(shù)指征的。

膽囊結(jié)石沒有臨床癥狀時不需要手術(shù)切除膽囊。膽囊在人體正常代謝過程中有很重要的功能，就是濃縮膽汁參加脂代謝。正常功能的膽囊術(shù)后，會直接影響全身脂代謝，臨床出現(xiàn)脂溢性腹瀉，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

只有膽囊結(jié)石引發(fā)膽囊炎，而且反復(fù)發(fā)作時才應(yīng)該行膽囊切除術(shù)?；蛘吣懩医Y(jié)石反復(fù)發(fā)作膽絞痛時，可以選擇手術(shù)切除。

手術(shù)必須嚴格遵循適應(yīng)證

手術(shù)適應(yīng)證通常包括兩個范疇。一是局部病變確定，而且可以手術(shù)切除；二是全身狀況能承擔(dān)手術(shù)負荷，包括全身各重要器官功能正常。本病例這兩個方面都沒有適應(yīng)證?；颊呒毙阅懩已撞淮嬖冢懩医Y(jié)石沒有癥狀，沒有切除膽囊的臨床指征。而全身狀況更不允許手術(shù)，貧血是手術(shù)禁忌證，況且還未掌握貧血的原因，更不能實施手術(shù)治療。

縱觀本病例，其存在著嚴重的誤導(dǎo)就是僅僅憑借B超報告就決定手術(shù)，這也是目前醫(yī)療中普遍存在的最大誤區(qū)。

手術(shù)是一種治療性操作，是為患者去除病痛的治療方法。因此要求手術(shù)醫(yī)師一定要有嚴謹、認真、細致的學(xué)術(shù)作風(fēng)，同時還必須有嫻熟的操作技術(shù)。這些又都必須建立在牢固的基礎(chǔ)理論知識、廣泛的臨床經(jīng)驗和基本技術(shù)功底的根基上。絕對不允許有單純的手術(shù)觀點。

本病例的一系列臨床診治過程，已算得上“典型”了。希望這種典型不要再現(xiàn)，并作為一個長鳴的警鐘。

病例討論制度范文第3篇

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科會診；制度；實踐；探討

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）08（b）-0154-03

[Abstract] According to the usual accumulation of work，analyzes the positive effect and existing problems of multidisciplinary consultation.To improve the quality of medical treatment，the directors of department should really take full responsibility of medical management，medical staff should improve the ability of communication with patients or their family members，indeed improve the connotation quality of multidisciplinary consultation，standard writing multidisciplinary consultation records，the organization of emergency multidisciplinary consultation by ordinary urgent consultation time limit.Think，multidisciplinary consultation will play an increasingly important role to improve quality of care and ensure medical safety.

[Key words] Multidisciplinary consultation；System；Practice；Discussion

會診制度是主要的醫(yī)療核心制度，會診質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標[1]。三個或三個以上學(xué)科同時參與的會診為多學(xué)科聯(lián)合會診，對疑難危重病例往往需要多學(xué)科聯(lián)合會診來制訂相應(yīng)的診斷和治療方案。本院2009年8月～2014年5月共組織多學(xué)科聯(lián)合會診580余次，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要抓手，多學(xué)科聯(lián)合會診對提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療隱患發(fā)揮了重要作用。

1 多學(xué)科聯(lián)合會診的做法

1.1 會診申請

在提出多學(xué)科聯(lián)合會診前，患者所在科室首先組織全科進行病例討論，重點在診斷、治療和預(yù)后方面認真進行討論，明確是否需要多學(xué)科聯(lián)合會診。確需多學(xué)科聯(lián)合會診的病例，首先由所在醫(yī)療小組提出申請，所在科室科主任簽發(fā)會診申請單并將會診申請單送達醫(yī)務(wù)處。

1.2 會診組織

醫(yī)務(wù)處根據(jù)病情，統(tǒng)一安排會診時間和參加會診的專家，會診專家為所在學(xué)科高年資副高以上專業(yè)技術(shù)骨干，包括影像科室、臨床藥學(xué)專家，特殊情況可請院外專家一同會診，醫(yī)務(wù)處派管理專家全程參與會診。

1.3 會診過程

首先，由分管床位的高年資主治醫(yī)師以上人員匯報病史，杜絕研究生、實習(xí)醫(yī)師和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師匯報病史，病史匯報要歸納出病史特點、病情演變過程、目前病情以及需會診解決的問題；其次，各位專家和醫(yī)務(wù)處管理專家在進行必要的病史追問和查體后依次發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。

1.4 會診后跟蹤

會診后醫(yī)務(wù)處通過電子病歷等醫(yī)院信息系統(tǒng)跟蹤會診記錄書寫、會診意見執(zhí)行等情況，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室并督促整改。

2 多學(xué)科聯(lián)合會診發(fā)揮的積極作用

2.1 有利于疑難危重病例的正確診斷和治療

醫(yī)生的專業(yè)局限性以及醫(yī)生臨床思維的局限性是發(fā)生誤診誤治的兩大主要原因[2]，多學(xué)科聯(lián)合會診集中了多位跨學(xué)科專家的意見，可以最大限度地避免專業(yè)局限性和臨床思維的局限性，使診斷和治療盡量符合疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，提高了醫(yī)療質(zhì)量。本院影像科專家參加會診，使得臨床和醫(yī)技科室良性互動，特別是對腫瘤患者分期的判斷，有利于手術(shù)方式的選擇和預(yù)后判斷。影像科專家現(xiàn)場讀片，及時修正影像診斷，對提高影像科的診斷水平以及參與會診人員的讀片能力均起到了較好的促進作用。典型病例：經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合會診，相關(guān)專家群策群力，選擇最佳手術(shù)方案，圍術(shù)期精心組織，充分準備，使87歲高齡胰腺炎、膽結(jié)石、腦梗死合并阿爾茨海默病患者痊愈出院。

2.2 有利于合理用藥和規(guī)范專科治療

目前全球超過五成的藥品處方不合理，一半患者未能正確合理地服用藥物，這不僅嚴重浪費醫(yī)療資源，危害患者健康，更導(dǎo)致患者對醫(yī)療機構(gòu)的不信任[3]，臨床藥師參與會診，有利于指導(dǎo)臨床合理用藥，特別是抗生素的合理應(yīng)用。本院為綜合性三甲醫(yī)院，?？漆t(yī)院專家一同參加會診，使得本院多學(xué)科聯(lián)合會診更趨完善。典型病例：男性，57歲，為乙型肝炎后肝硬化、門脈高壓、脾功能亢進、上消化道出血、精神分裂癥、慢性腎功能不全患者。患者病情復(fù)雜，對肝病科和精神科問題，請鎮(zhèn)江市第三人民院（傳染病醫(yī)院）和鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心專家一起參加本院組織的多學(xué)科聯(lián)合會診，進一步完善了該病例的診斷和治療措施，?？浦委煾右?guī)范合理。

2.3 有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，面對疑難危重病例，特別是當(dāng)療效不佳時，當(dāng)事醫(yī)師往往顧慮較多，不能放手開展工作。在會診結(jié)束時職能部門人員一起參與醫(yī)患溝通，取得患者和家屬的理解和支持，醫(yī)患雙方共同努力，爭取最佳的醫(yī)療效果，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。典型病例：經(jīng)過七次多學(xué)科聯(lián)合會診，本院成功救治死亡率極高的剖宮產(chǎn)術(shù)后羊水栓塞的產(chǎn)婦，現(xiàn)母子平安，醫(yī)患關(guān)系和諧。

3 多學(xué)科聯(lián)合會診的突出問題

3.1 科室重視程度不夠，會診準備不充分

工作繁忙是準備不充分的主要借口，住院患者多的科室，往往疑難危重的病例相對多，如本院的普外科、骨科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、綜合ICU等科室，認為科室管理不到位是主要原因。特別是部分科主任有自己的醫(yī)療小組，他們忙于本小組的醫(yī)療工作，對本科室其他醫(yī)療小組的醫(yī)療情況了解較少；少數(shù)科主任業(yè)務(wù)水平不能服眾或管理水平有待提高，科室醫(yī)療小組自成一體，遇到難以處理的疑難危重病例也不向科主任匯報；少數(shù)醫(yī)療小組組長甚至為了所謂的“面子問題”刻意隱瞞病情，在出現(xiàn)醫(yī)療并發(fā)癥或不良療效且醫(yī)療小組實在處理不了時才不得不請求科室和醫(yī)院的會診。這些問題往往使得疑難危重病例在科室內(nèi)未進行認真討論的情況下，由床位醫(yī)師寫一個多學(xué)科聯(lián)合會診申請單，匆匆請科主任簽名后直接送醫(yī)務(wù)處，影響了會診質(zhì)量。

3.2 會診流于形式，內(nèi)涵質(zhì)量不高

有部分病例診斷明確，治療手段有限，預(yù)后不佳，科室申請多學(xué)科聯(lián)合會診的目的主要是需要多學(xué)科聯(lián)合會診這一形式，以減輕醫(yī)療小組和科室的壓力；部分病例病情不復(fù)雜，但牽涉的科室較多，為圖方便請醫(yī)務(wù)處組織多學(xué)科聯(lián)合會診；有些病例在治療期間患方已經(jīng)表達了不滿情緒，有發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患，科室在形式上完善診斷治療過程，為化解醫(yī)患矛盾和日后處理醫(yī)療糾紛創(chuàng)造條件。這些會診在一定程度上浪費了有限的專家資源，會診內(nèi)涵質(zhì)量也不高。

3.3 會診記錄書寫不規(guī)范

原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]11號）對醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診記錄書寫未作規(guī)定，《江蘇省病歷書寫基本規(guī)范》則較為籠統(tǒng)[4]。多學(xué)科聯(lián)合會診記錄主要存在書寫格式不統(tǒng)一、書寫項目和內(nèi)容不完整、書寫和主持人審簽不及時、會診內(nèi)涵質(zhì)量不高等缺陷。少部分科室對會診的重要性認識不足，甚至在會診以后未書寫多學(xué)科聯(lián)合會診記錄。

4 落實多學(xué)科聯(lián)合會診制度的建議

4.1 科主任應(yīng)確實負起全科的醫(yī)療管理責(zé)任

醫(yī)院實行的是院科二級負責(zé)制，科主任必須統(tǒng)籌全科的醫(yī)療管理工作，不應(yīng)該局限在具體的醫(yī)療小組內(nèi)，應(yīng)將工作重點放在疑難危重病例的診斷與治療上，了解每一位疑難危重病例的病情，在科室充分討論的前提下根據(jù)病情及時提出多學(xué)科聯(lián)合會診。

4.2 醫(yī)務(wù)人員需提高與患者或家屬的溝通能力

相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時，應(yīng)加強與患者及其家屬的溝通，與患者交心，使他們了解在科技發(fā)達的當(dāng)下，醫(yī)療技術(shù)并不能包治百病，真正理解“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”這句名言的深刻含義，力爭使有關(guān)問題在科內(nèi)得到妥善解決，減少不必要的多學(xué)科聯(lián)合會診。

4.3 確實提高多學(xué)科聯(lián)合會診內(nèi)涵質(zhì)量

科室在會診前對病例進行充分討論，一些亞?？茊栴}和少見問題事先與相關(guān)專家溝通是提高多學(xué)科聯(lián)合會診內(nèi)涵質(zhì)量的前提?，F(xiàn)場會診時參加多學(xué)科聯(lián)合會診的專家在聽取病情回報后必須到床邊進行必要的病史追問和查體，避免只聽匯報和查看病歷及相關(guān)資料后就發(fā)言。專家發(fā)言除了依據(jù)專業(yè)知識外，還應(yīng)有強烈的責(zé)任感，為了患者的健康而敢于承擔(dān)責(zé)任。職能部門應(yīng)派出業(yè)務(wù)和管理能力強，有一定資歷，并和臨床醫(yī)技科室溝通良好的管理專家參加會診，職能部門結(jié)合具體病例重點在核心制度的落實和科室間團結(jié)協(xié)作方面發(fā)言?？疲ǜ保┲魅我粩嗵岣咦陨淼臉I(yè)務(wù)和管理水平，在主持多科會診的過程中，不斷提高自己處理復(fù)雜問題的能力。

4.4 規(guī)范書寫多學(xué)科聯(lián)合會診記錄

需多學(xué)科聯(lián)合會診的疑難危重病例是發(fā)生醫(yī)療糾紛的高危病例，多學(xué)科會診記錄作為重要的法律文書，應(yīng)統(tǒng)一書寫格式，明確書寫標題和記錄時間，準確書寫會診時間和地點，完整記錄會診參加人員、主持人和記錄者，及時完成多學(xué)科聯(lián)合會診記錄，避免反復(fù)修改會診記錄內(nèi)容，注重多學(xué)科會診記錄的內(nèi)涵質(zhì)量[5]。

4.5 按普通急會診的時限要求組織急診多學(xué)科聯(lián)合會診

按原衛(wèi)生部規(guī)定，科間急會診應(yīng)在10 min內(nèi)到達，普通會診在48 h內(nèi)完成。多學(xué)科聯(lián)合會診要求高年資副高以上醫(yī)師資質(zhì)，會診的學(xué)科又較多，按普通急會診的時限要求組織急診多學(xué)科聯(lián)合會診有一定的難度，而需要緊急組織多學(xué)科聯(lián)合會診的病例均為高度危險病例。為搶救患者的需要，醫(yī)務(wù)處管理專家在接到電話通知后，首先通知相關(guān)緊急科室值班人員按急會診要求到達現(xiàn)場參與搶救，如氣管插管、抗休克、維護重要臟器功能等。在搶救的同時通知多學(xué)科專家到現(xiàn)場參與會診討論并制訂后續(xù)的搶救方案。這樣既爭取了搶救時間，又提高了會診質(zhì)量。本院急診多學(xué)科聯(lián)合會診在搶救急危重患者方面發(fā)揮了積極作用，如搶救因多發(fā)性肌炎、肺部感染入住風(fēng)濕科，住院期間發(fā)生呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者和房室全能型心臟起搏器（DDD）植入術(shù)后3個月因起搏器電極導(dǎo)致心房穿孔破裂出血、失血性休克的患者。

目前，我國衛(wèi)生事業(yè)改革已經(jīng)進入深水區(qū)，其宗旨是為了滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)的需求。在現(xiàn)有的醫(yī)療大環(huán)境下，雖然公立醫(yī)院的發(fā)展要依賴經(jīng)濟效益，但公立醫(yī)院的最終財務(wù)目標不是利潤最大化，而是讓患者享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，同時要將社會效益放在首位[6]。文獻對其他所有制醫(yī)院社會效益問題討論得較少。認為，無論怎樣改革，公立醫(yī)院、私立醫(yī)院以及目前正在討論的混合所有制醫(yī)院都應(yīng)該將社會效益放在首位，向患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是各級各類醫(yī)院關(guān)注的重點和努力的方向。隨著醫(yī)院功能定位和患者流向的進一步明確，相關(guān)法律、法規(guī)和配套措施進一步完善和落實，三甲綜合醫(yī)院將收治更多的疑難、危重及手術(shù)級別高、風(fēng)險大的患者。通過高質(zhì)量的會診，能提高診斷符合率、臨床好轉(zhuǎn)治愈率、縮短平均住院日和降低平均住院費用[7]，隨著會診制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的加強和精細化改進[8-9]，多學(xué)科聯(lián)合會診在提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

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病例討論制度范文第4篇

2009在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全等各方面都取得了較大提高，2009年醫(yī)務(wù)科將一如既往的在院委會的領(lǐng)導(dǎo)下，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療工作發(fā)展全局，照例增強自主創(chuàng)新能力，繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”和“兩好一滿意”活動實踐，不斷將醫(yī)務(wù)科各項工作推向深入。

一、防止醫(yī)療事故確保醫(yī)療安全

認真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴格安醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預(yù)案，實行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制，嚴格按醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)各項條例。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點從醫(yī)療終末質(zhì)量評價擴展到醫(yī)療全過程中每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查督促上去。重點包括：（1）強調(diào)入院告知書、授權(quán)書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交接班；（3）組織科室加強對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核。（4）進一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)強化服務(wù)意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量更上一層樓；（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、加強科室自身建設(shè)

根據(jù)零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續(xù)加強自身的質(zhì)量及制度建設(shè)，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，強化服務(wù)意識，由經(jīng)驗化管理逐步向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變，由人情管理轉(zhuǎn)向制度管理，增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。

2、參加醫(yī)院質(zhì)控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。查房內(nèi)容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學(xué)查房和主任查房的規(guī)范落實；住院病歷的書寫質(zhì)量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉(zhuǎn)、質(zhì)量管理、科研教學(xué)等情況，針對不足提出合理改進意見。

3、病案質(zhì)量管理

（1）環(huán)節(jié)質(zhì)量每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環(huán)節(jié)病歷，嚴格按照《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內(nèi)會診、院內(nèi)會診和院外會診）、醫(yī)囑病情的查對等方面進行監(jiān)控；另外嚴格規(guī)范醫(yī)師交接班，抽查科室月質(zhì)量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導(dǎo)三基三嚴學(xué)習(xí)記錄和政治學(xué)習(xí)記錄。

（2）終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法”獎優(yōu)罰劣。

4、重點科室監(jiān)管

（1）針對ICU質(zhì)量的監(jiān)控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內(nèi)容：嚴格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫(yī)務(wù)人員對危重患者各項技術(shù)操作的熟練度、規(guī)范度；

（2）對麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內(nèi)容包括：術(shù)前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及品管理的執(zhí)行。

對重點科室的監(jiān)控，醫(yī)務(wù)科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內(nèi)容進行總結(jié)、比較、評價，共同探討相應(yīng)的改進措施，在提高科室質(zhì)量的同時杜絕安全隱患。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

1、加強對新進人員的培訓(xùn)針對上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務(wù)科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)控，并抽查培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)記錄，并在階段學(xué)習(xí)后進行現(xiàn)場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

2、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務(wù)科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件。

3、嚴格院外進修、實習(xí)人員管理在接受德州衛(wèi)校、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院、杏林醫(yī)學(xué)院、泰安醫(yī)學(xué)院等高校實習(xí)生以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調(diào)其基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的訓(xùn)練。

4、強化專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)根據(jù)我院院情，在按需培訓(xùn)的原則和醫(yī)院經(jīng)濟條件許可的情況下，選派醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，吸收先進技術(shù)，提高技術(shù)水平。中級職稱專業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專業(yè)，鼓勵通過自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識。初級職稱的專業(yè)技術(shù)人員要結(jié)合本職崗位，進行專業(yè)技術(shù)知識和技能的職務(wù)培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術(shù)，參與科研、能解決較復(fù)雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學(xué)的原則想方設(shè)法提高專業(yè)隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

5、繼續(xù)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理嚴格周一、周各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科不定期抽查各科室實際學(xué)習(xí)情況并結(jié)合學(xué)習(xí)記錄進行現(xiàn)場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務(wù)科全程參與并做好記錄，不定期進行現(xiàn)場考核。

6、強調(diào)院內(nèi)外學(xué)術(shù)講座活動的重要性，對上級醫(yī)院教授來源授課等是以醫(yī)務(wù)科一律即使安排相關(guān)工作，保證相關(guān)專業(yè)人員均能參加。

病例討論制度范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院感染病例 質(zhì)量 分析

【中圖分類號】R195.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0619-01

醫(yī)院感染病例及時報告，對預(yù)防和控制醫(yī)院感染起著關(guān)鍵性的作用，有利于發(fā)現(xiàn)潛在隱患，是醫(yī)院感染管理工作的重要組成部分[1]。但是在實際工作過程中，醫(yī)院感染病例報告多存在漏報、錯報、不完整和不準確等問題，對醫(yī)療質(zhì)量評價和全面質(zhì)量管理構(gòu)成不利影響[2]。我院通過對1025例醫(yī)院感染病例進行全面分析，并總結(jié)病例報告所存在的問題，以制定有針對性的解決對策，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2012年1月～2013年12月在我院住院時發(fā)生醫(yī)院感染的所有病例報告進行分析，病例所涵蓋科室包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科和產(chǎn)科等。

1.2方法

遵照中華人民共和國衛(wèi)生部 2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》的相關(guān)規(guī)定，制定并要求臨床醫(yī)生填寫“醫(yī)院感染病例報告表”，醫(yī)院感染管理人員需對病例報告進行認真核查。對病例報告填寫的完整和規(guī)范程度進行評估，醫(yī)院感染的漏報病例采用回顧性調(diào)查的方法，以及時發(fā)現(xiàn)住院期間未上報的醫(yī)院感染病例。對發(fā)現(xiàn)感染后，未在24h內(nèi)，將“醫(yī)院感染病例報告表”交送至醫(yī)院感染管理科視為遲報。

1.3結(jié)果

在本組1059份病例報告中，排除病例填寫不完整，缺少診斷依據(jù)或診斷錯誤者82例。實際共發(fā)生醫(yī)院感染1025例次，漏報病例48例，遲報病例33例，及時報告944例。

2存在的問題

2.1思想重視程度不夠

臨床上很多醫(yī)生對醫(yī)院感染病例報告制度缺乏足夠的認識，因此常忽視該制度的重要性，對其重視程度不夠，進而導(dǎo)致錯報、漏報、遲報或病例報告填寫不完整等問題的出現(xiàn)。尤其是有些醫(yī)生認為，患者出現(xiàn)醫(yī)院感染，最關(guān)鍵的是采取必要的措施進行抗感染治療，病例上報則無關(guān)緊要，因此思想上對病例報告持有輕視或忽視的態(tài)度。

2.2未有效掌握醫(yī)院感染診斷標準

部分臨床醫(yī)生未能有效掌握醫(yī)院感染診斷標準，僅依靠臨床實踐經(jīng)驗，因此在病例報告過程中存在較大偏差。此外，限于現(xiàn)有的醫(yī)療條件，由于缺少相應(yīng)的病原學(xué)診斷依據(jù)，加之醫(yī)院感染的臨床表現(xiàn)多不典型，因此給診斷帶來了較大困難，使得不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，進而造成病例漏報。另外，醫(yī)生的診療和病例書寫水平也是影響病例報告質(zhì)量的關(guān)鍵因素，尤其是針對經(jīng)驗較少的年輕醫(yī)生而言，這是造成病例填寫不完整、錯報和漏報的主要原因。

2.3醫(yī)院感染管理工作不到位

醫(yī)院感染管理工作不到位，進而造成醫(yī)院感染病例報告制度形同虛設(shè)，這也是影響醫(yī)院感染病例報告質(zhì)量問題的關(guān)鍵因素。由于醫(yī)院專門參與感染管理的人員十分有限，因此難以保障相關(guān)規(guī)定的嚴格落實。此外，在醫(yī)院感染管理病例報告工作中，缺乏科學(xué)合理的獎懲制度，難以讓臨床醫(yī)生積極主動的重視醫(yī)院感染管理報告制度。

3討論

3.1加強人員培訓(xùn)

加強人員培訓(xùn)，是提高臨床醫(yī)生思想認識的有效方法。醫(yī)院可通過開展系統(tǒng)的全院培訓(xùn)，讓所有臨床醫(yī)生明確醫(yī)院感染病例報告的重要性和實際意義，并全面學(xué)習(xí)醫(yī)院感染病例報告的相關(guān)要求和書寫方法，以引起臨床醫(yī)生的重視。此外，針對年輕醫(yī)生，醫(yī)院的培訓(xùn)內(nèi)容還應(yīng)涉及醫(yī)院感染診斷的相關(guān)知識，以提高臨床醫(yī)生的專業(yè)水平，保障報告質(zhì)量。

3.2完善相關(guān)制度

醫(yī)院感染管理報告制度也要進行完善，力求制定目標明確、可操作性強的規(guī)范要求。在醫(yī)院感染管理報告制度中，要明確臨床醫(yī)生責(zé)任，并對實施細則進行深入闡述。此外，與之相配套的獎懲制度也要同步出臺，獎懲措施的制定要科學(xué)合理，以規(guī)范醫(yī)生的行為，并保證醫(yī)院感染管理報告制度的順利落實。

3.3強化感染管理

醫(yī)院感染管理病例報告工作，必須要有專人嚴格監(jiān)督，才能確保執(zhí)行質(zhì)量。因此需強化醫(yī)院感染管理組織建設(shè)，職責(zé)明確到人，并制定完善的監(jiān)督準則。針對人員短缺這一問題，可通過篩選并動員臨床醫(yī)生，兼任監(jiān)督人員的辦法，讓臨床醫(yī)生也參與到醫(yī)院感染病例報告管理中來，尤其是對漏報病例的篩查，可充分發(fā)揮臨床醫(yī)生的專業(yè)特長，同時還能降低醫(yī)院感染管理專職人員的工作負荷，有助于醫(yī)院感染管理病例報告工作的認真落實。

參考文獻