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1新醫(yī)改背景下農(nóng)村合作醫(yī)療制度出現(xiàn)的新問(wèn)題

1.1以包代管引致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，各地進(jìn)行了醫(yī)療保障支付方式的改革，縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(即“合管辦”)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍采取參合農(nóng)民醫(yī)保費(fèi)用“總額包干”辦法。由于醫(yī)保費(fèi)用“總額包干”過(guò)程中細(xì)化分解控制指標(biāo)不科學(xué)、多方利益難平衡、合管辦監(jiān)管乏力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。課題組在19個(gè)縣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍將醫(yī)保包干費(fèi)用指標(biāo)分解到醫(yī)生，直接控制農(nóng)民住院次均費(fèi)用、單次住院時(shí)間和報(bào)賬費(fèi)用上限。張家界市永定區(qū)沅古坪中心衛(wèi)生院、桑植縣澧源鎮(zhèn)衛(wèi)生院、桃江縣石牛江鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的住院患者反映，醫(yī)保費(fèi)用“總額包干”后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分解服務(wù)、限制服務(wù)、推諉重癥病人或者誘導(dǎo)病人自費(fèi)等一系列違規(guī)現(xiàn)象增多，少數(shù)醫(yī)生對(duì)與己關(guān)系好的患者多開(kāi)藥、開(kāi)好藥，而對(duì)其他患者則盡量使用低價(jià)藥，不論患者病情是否得到控制，住院限期一到立即催促出院。在郴州市北湖區(qū)合管辦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該區(qū)2012年上半年就將全年新農(nóng)合醫(yī)?；I資額用完，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生坦言下半年只好少收或不收治醫(yī)保病人，參合農(nóng)民的利益得不到保障。

1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其醫(yī)生的積極性受挫新醫(yī)改實(shí)施之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，新農(nóng)合用藥一律實(shí)行零利率銷售，醫(yī)務(wù)人員收入普遍降低。雖然一些縣(市、區(qū))把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員工資納入財(cái)政保障，但由于實(shí)行定員定編、控制工資總額，致使許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不裁剪超編和臨時(shí)聘用的醫(yī)務(wù)人員，甚至關(guān)閉部分科室，致使醫(yī)院總收入較之新醫(yī)改前明顯下降。調(diào)查中幾乎所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員都反映個(gè)人收入比新醫(yī)改前有所降低。張家界市永定區(qū)沅古坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生反映年收入下降20%，桃江縣石牛江鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員反映年收入下降30%以上，邵陽(yáng)縣塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員反映年收入減少約25%。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院院長(zhǎng)告訴我們，由于績(jī)效工資低，激勵(lì)手段乏力，加之基藥及收治病人的限制，使得醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)上提高難度大，發(fā)展空間小，造成醫(yī)務(wù)人員流失情況嚴(yán)重。鳳凰縣水打田鎮(zhèn)衛(wèi)生院是個(gè)小衛(wèi)生院，自實(shí)行新醫(yī)改起，2個(gè)月內(nèi)走了3名醫(yī)生和1個(gè)護(hù)士，目前該院僅剩6名醫(yī)生。

1.3基本藥物難以滿足農(nóng)村用藥需求基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，相對(duì)物美價(jià)廉的常用藥。挑選基本藥物的主要根據(jù)包括:與公共衛(wèi)生的相關(guān)性、有效性與安全性、相對(duì)優(yōu)越的成本—效益性。根據(jù)這一原則新醫(yī)改規(guī)定了307種基本藥物，各地可適當(dāng)增補(bǔ)擴(kuò)大用藥范圍。湖南省增補(bǔ)擴(kuò)大了198種基本藥物，但與過(guò)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的600～800種藥物相差甚遠(yuǎn)，難以滿足臨床醫(yī)療需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的醫(yī)生反映基本藥物目錄中能用得上的藥不足60%，有約20%的藥是常規(guī)病人用不著的，一些過(guò)去習(xí)慣使用的常用藥沒(méi)有列入基本藥物目錄。邵陽(yáng)縣巖口鋪衛(wèi)生院的蛇傷?？?、塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新生兒?？?，是當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)的便民、利民特色專科，其所用藥物大部分不在基本藥物目錄之內(nèi)。桃江縣一位鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)反映，基本藥物制度并未抑制住醫(yī)藥企業(yè)過(guò)度謀利行為，目錄內(nèi)的許多常用藥由于利潤(rùn)低經(jīng)常缺貨或供應(yīng)不足，或改換藥名、改變劑量后的所謂新藥，價(jià)格貴了好幾倍甚至更多，療效卻不見(jiàn)得更好。基本藥物制度也沒(méi)有從根本上控制住“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，住院患者普遍反映，基本藥物一般只占新農(nóng)合實(shí)際住院用藥的50%左右，許多病人還得根據(jù)醫(yī)生的建議，手持醫(yī)生開(kāi)的處方到醫(yī)院外自費(fèi)購(gòu)藥治療。因此，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷比例普遍高于80%，但仍有部分參合農(nóng)民選擇去報(bào)銷比例更低的縣級(jí)醫(yī)院看病，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

1.4村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能衰弱新醫(yī)改后雖然各地都恢復(fù)了村衛(wèi)生室，但大多數(shù)村衛(wèi)生室仍然難以承擔(dān)“將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室”的功能。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)告訴我們，他們將參合農(nóng)民人均15元的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中的2.5元撥給村衛(wèi)生室，但村衛(wèi)生室開(kāi)展健康教育、建立農(nóng)民健康檔案這種最基本的任務(wù)都無(wú)法完成，就更談不上引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有極少數(shù)村衛(wèi)生室收取一般診療費(fèi)，但收費(fèi)普遍在3至5元間，根本達(dá)不到新醫(yī)改方案設(shè)定的10元左右的標(biāo)準(zhǔn)，難以發(fā)揮新農(nóng)合對(duì)村衛(wèi)生室的補(bǔ)償作用。桃江縣化字爐村衛(wèi)生室是調(diào)查對(duì)象中較好的村衛(wèi)生室，有一名年齡超過(guò)60歲的老“赤腳醫(yī)生”負(fù)責(zé)，收取5元的一般診療費(fèi)，實(shí)施基本藥物制度掛牌售藥，但每月就診者不足100人，衛(wèi)生室經(jīng)營(yíng)極為困難，老醫(yī)師的個(gè)人養(yǎng)老問(wèn)題也未解決。桑植縣燕窩村衛(wèi)生室在村活動(dòng)室一間大約15平方米的小房間堆放著一些打包的藥品，但三年來(lái)就沒(méi)有營(yíng)業(yè)過(guò)。該村衛(wèi)生員是一位初中未畢業(yè)的30歲左右的婦女，她反映近兩年的財(cái)政工資補(bǔ)貼都沒(méi)有到位，零差價(jià)賣基本藥物無(wú)利可獲，衛(wèi)生室實(shí)際上根本無(wú)法運(yùn)行。

2進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議

2.1加強(qiáng)管理能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取“總額包干”方式支付，是控制醫(yī)療費(fèi)用總額過(guò)度增加，確保新農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全的主要方法之一，但是，絕不能因此放松對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管，必須嚴(yán)格按新醫(yī)改方案要求組織實(shí)施。對(duì)合管辦工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高經(jīng)辦管理隊(duì)伍的專業(yè)素養(yǎng)和能力，特別是管理能力、協(xié)調(diào)能力和談判能力;建立完備高效的信息網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用基線調(diào)查、測(cè)算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，根據(jù)門(mén)診就診率，住院率相結(jié)合的原則，確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，有條件的地方還可實(shí)施“按病種付費(fèi)”，做到科學(xué)測(cè)算，合理確定;充分借鑒和推廣新農(nóng)合制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新理論，完善政策，大力提高新農(nóng)合精細(xì)化管理水平;完善考核指標(biāo)，加大醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度，對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行督辦，要求醫(yī)院反饋，患者回訪，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的合理有效、遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高基金使用效率和制度績(jī)效。

2.2完善考核分配制度，提高基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性依照赫希曼的“退出－呼吁”理論，如果一方利益主體覺(jué)得繼續(xù)參加不會(huì)改善自己的福利，他可能選擇退出制度，或者要求(呼吁)改進(jìn)制度績(jī)效，消除由于利益分配不公等引起制度績(jī)效衰退的問(wèn)題(代志明，2010)。推進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展，必須促進(jìn)公平配置利益的機(jī)制，政府切實(shí)履行責(zé)任實(shí)現(xiàn)執(zhí)政為民的理念、醫(yī)方在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)獲得服務(wù)收益、參合農(nóng)民享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。因此要理順管理體制，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制、人事和收入分配改革，建立對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，確?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的一定收入水平，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改下新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的收支結(jié)余中可按規(guī)定提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金，逐步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核和分配激勵(lì)制度，根據(jù)工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、居民健康狀況改善情況等指標(biāo)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合量化考核，將考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)務(wù)人員收入水平掛鉤，按照“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”原則，適當(dāng)拉開(kāi)收入差距，收入分配適當(dāng)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性;完善醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定方案，滿足基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)提升需求。

2.3完善基本藥物目錄制度，提高基本藥物使用效率執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，是合理控制公共醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)、切實(shí)降低農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的根本保障。堅(jiān)持基本藥物制度，必須以滿足新農(nóng)合用藥需求、保障農(nóng)民健康為目標(biāo)，調(diào)整擴(kuò)大基本藥物目錄，嚴(yán)格市場(chǎng)監(jiān)管。要在充分考慮國(guó)家財(cái)力的前提下，科學(xué)遴選藥物，逐步擴(kuò)大基本藥物目錄藥品品種數(shù)量;在加強(qiáng)用藥監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)生處方行為的基礎(chǔ)上，適度放寬基層醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期用藥特點(diǎn)，增補(bǔ)若干藥品，做為自主品種，對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、居民醫(yī)療服務(wù)需求層次較高的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)嘗試拓寬目錄藥品范圍，增補(bǔ)一些大病、富貴病、與環(huán)境污染有關(guān)疾病的用藥，增補(bǔ)品種可能會(huì)出現(xiàn)療效好、副作用小，但是價(jià)格相對(duì)較高的藥品。對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可以增加一些感染性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病的藥物;強(qiáng)化基本藥物法律地位，加大宣傳力度，并通過(guò)開(kāi)展合理使用基本藥物的知識(shí)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)患雙方健康用藥，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量，提高臨床藥物治療水平，促進(jìn)合理用藥和保障醫(yī)療安全，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用;切實(shí)完善基本藥物采購(gòu)和配送制度，保障基本藥物的生產(chǎn)、流通安全，嚴(yán)懲不法行為。

2.4加大公共衛(wèi)生投入，夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)農(nóng)村居民住院率僅為8.4%，也就是說(shuō)有90%以上的農(nóng)民是通過(guò)門(mén)診接受醫(yī)療診治和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的，而村衛(wèi)生室是三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的最基層組織，是農(nóng)村疾病預(yù)防的第一道防線，俗話說(shuō)“治病不如防病”，因此要提高公共衛(wèi)生資源配置效率，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的受益面，加大農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生的可及性與公平性，首先要做的就是加強(qiáng)基層村衛(wèi)生室建設(shè)與穩(wěn)定，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，發(fā)揮農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底的基礎(chǔ)性作用。加大公共財(cái)政投入提高對(duì)實(shí)施基本藥物制度的村衛(wèi)生室補(bǔ)助定額，確保專項(xiàng)補(bǔ)助足額及時(shí)到位;全面落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)補(bǔ)償政策，力爭(zhēng)財(cái)政補(bǔ)助總體水平與當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相銜接，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生生活困難問(wèn)題;因地制宜妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)政策穩(wěn)定人才隊(duì)伍;盡可能讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)滿足農(nóng)村居民的需求，讓農(nóng)村居民真正感受到“家庭醫(yī)生”的服務(wù)。

作者：李立清吳倩文單位：湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)