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本文作者：朱穎董揚(yáng)徐達(dá)良江家云徐媛作者單位：安徽省立兒童醫(yī)院腎內(nèi)科

1治療效果

治療后患兒癥狀、體征均得到緩解，血BUN、SCr、ALT、CKMB、血白細(xì)胞總數(shù)明顯降低;電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡得到糾正。見表1。

2并發(fā)癥

CBP治療過(guò)程中出現(xiàn)低體溫8例次，血壓升高5例次，濾器凝血5例次，血壓降低3例次，出血1例次，低磷血癥1例次，股靜脈置管培養(yǎng)陽(yáng)性(華納葡萄球菌)1例次。

3臨床轉(zhuǎn)歸

痊愈出院8例，占33%;好轉(zhuǎn)出院9例，占38%;因經(jīng)濟(jì)等原因家長(zhǎng)放棄治療6例，占25%;死亡1例，占4%。

目前，CBP在兒童危重癥搶救中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并取得了較好的療效［3-4］。本研究中的24例危重癥患兒經(jīng)CBP治療后BUN、SCr、ALT、CKMB、血白細(xì)胞總數(shù)明顯降低，電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡很快得到糾正，療效顯著，為進(jìn)一步救治贏得了時(shí)間。但兒童的生理特點(diǎn)異于成人，因此，CBP在兒童尤其是低齡危重兒中的應(yīng)用有其獨(dú)特性。

(1)臨時(shí)血管通路的建立與維護(hù):要實(shí)施血液凈化，其先決條件是建立兩條有效血管通路。嬰幼兒股靜脈相對(duì)較粗大且相對(duì)較直，血流量充分，易于暴露和固定，故穿刺的首選部位為雙側(cè)股靜脈，通常選右側(cè)股靜脈。對(duì)于低齡兒來(lái)說(shuō)，靜脈管徑與動(dòng)脈基本相同，股靜脈置雙腔管顯得管徑過(guò)粗，而一次性靜脈留置針外套管質(zhì)地柔軟、刺激性小，且16G針流量可達(dá)205mL/min，18G針可達(dá)100mL/min，能滿足小兒血液凈化治療要求［5］。因此，體重≤5kg者可選擇18G靜脈留置針，體重5～10kg者可選16G靜脈留置針建立臨時(shí)血管通路。影響小兒股靜脈置管正常使用的常見原因是導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象，導(dǎo)致血流量不足。本研究中所做的49次CBP，其中4例出現(xiàn)回輸/輸入壓力過(guò)高報(bào)警，排除管路堵塞、血栓形成等，考慮存在貼壁現(xiàn)象，通過(guò)適度鎮(zhèn)靜患兒、調(diào)整患兒雙下肢為屈膝外展位，或旋轉(zhuǎn)置入導(dǎo)管180°，若仍有頻繁報(bào)警，將動(dòng)靜脈端互換，報(bào)警可基本解除。但此時(shí)因其增加了重復(fù)循環(huán)量，所以要增加治療時(shí)間。另外，影響中心靜脈留置導(dǎo)管正常使用的重要因素是血栓形成與感染。股靜脈穿刺點(diǎn)接近會(huì)陰部，易被污染。我們嚴(yán)格消毒并貼無(wú)創(chuàng)的保護(hù)膜，應(yīng)用12．5mg/mL的肝素稀釋液1～1．2mL封管。24例患兒置管時(shí)間1d至14d，治療過(guò)程中僅1例股靜脈置管培養(yǎng)陽(yáng)性，可能為污染所致。

(2)抗凝方法及劑量控制:肝素為首選抗凝劑，但其代謝動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大，無(wú)法預(yù)測(cè)［6］。有研究報(bào)道適當(dāng)增大肝素劑量不會(huì)增加CBP過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)反而可增加濾器使用時(shí)間［7-8］。本研究病例治療過(guò)程中一般首劑肝素為10～20U/kg，維持肝素每小時(shí)10～20U/kg。通常來(lái)說(shuō)年齡越小的患兒抗凝劑用量越大。可根據(jù)對(duì)患兒治療前出凝血狀態(tài)的評(píng)估、治療前ACT值、年齡、體重、靜脈留置管路的種類等方面調(diào)整維持肝素泵入速度。治療過(guò)程中應(yīng)用ACT作為肝素化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，一般術(shù)中控制在其基礎(chǔ)值的1．5～2倍(ACT值180～220s)，楊鎰?dòng)畹龋?］報(bào)道高于300s有出血風(fēng)險(xiǎn)。但低齡兒，尤其體重≤10kg、使用一次性靜脈留置針建立血管通路的患兒，由于血流速度慢，凝血風(fēng)險(xiǎn)加大。本研究中，體重≤10kg、使用一次性靜脈留置針建立血管通路的患兒3例，占60%;49例次的治療中，出現(xiàn)濾器凝血5例次。治療過(guò)程中ACT監(jiān)測(cè)均提示體外肝素化不夠充分，分析原因后在后續(xù)治療過(guò)程中反復(fù)評(píng)估凝血狀態(tài)、調(diào)整維持肝素速度，最高用至每小時(shí)40U/kg;對(duì)使用一次性靜脈留置針建立血管通路的低齡兒可將ACT值控制在500s以內(nèi)，以減低凝血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒有無(wú)滲血、出血表現(xiàn)。本研究中23例患兒未見皮膚及穿刺點(diǎn)出血，同時(shí)較好地預(yù)防了濾器凝血;1例出現(xiàn)鼻腔出血，因其治療前即有凝血功能障礙及消化道出血。

(3)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:小嬰兒由于血容量少，凈化管路中的血液占血容量的比例較大，一般認(rèn)為血液凈化體外血路總?cè)萘?管路血容量+吸附器血容量)不應(yīng)超過(guò)患兒血容量的10%，且主張采用小兒專用的血管通路［10-11］。否則患兒血液大出大進(jìn)，與成人相比更易造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。因此體重≤10kg者上機(jī)前應(yīng)用同型懸浮紅細(xì)胞預(yù)充(預(yù)充量為動(dòng)脈管路、靜脈管路及濾器的容積［12］，M60-AN69膜預(yù)充量約84mL)以避免上機(jī)引血可能造成的低血容量。在治療過(guò)程中注意置換液、血液流速及脫水速度的調(diào)整。本研究在398h治療中出現(xiàn)5例次血壓升高，其中3例次通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整脫水速度，未用降壓藥，使其血壓恢復(fù)至正常范圍;另外2例次因患兒基礎(chǔ)血壓較高，且存在高血容量，除調(diào)整脫水速度外應(yīng)用硝苯地平降壓處理緩解。本研究CBP治療中還出現(xiàn)3例次血壓降低，其中2例次給予降低脫水速度后緩解，另1例次立即予外周靜脈輸入生理鹽水100mL，30min后患兒血壓恢復(fù)正常。

(4)保持體溫恒定:在CBP治療中，體溫監(jiān)測(cè)不容忽視，CBP用于救治多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥等患兒，主要是為了清除炎性介質(zhì)，這些患兒大多有體溫升高，CBP治療過(guò)程中由于大量置換液輸入以及體外循環(huán)丟失熱量造成低溫［13］，有助于降低患兒體溫;但對(duì)一些體溫不升或體溫正常的患兒?？蓪?dǎo)致寒戰(zhàn)、畏寒、血壓波動(dòng)等。Jones等［14］報(bào)道91%的患兒在CBP開始的12h，尤其4h內(nèi)易出現(xiàn)低體溫，且64%的患兒在該時(shí)間段出現(xiàn)寒戰(zhàn)。本研究CBP治療中每30min監(jiān)測(cè)體溫一次，6名患兒共出現(xiàn)8次體溫下降，35．2～35．8℃，其中2次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，2次伴有血壓下降，3次伴有血壓升高，立即予加蓋衣被、調(diào)高電熱毯溫度保暖及對(duì)癥處理后緩解。

綜上，CBP治療能短時(shí)間內(nèi)清除循環(huán)中的致病介質(zhì)，有效地維護(hù)內(nèi)環(huán)境的平衡，同時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，操作在床邊即可進(jìn)行，對(duì)于危重癥患兒是安全、有效的治療方法之一。危重癥患兒盡早使用CBP技術(shù)可為下一步救治贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件、促進(jìn)多器官功能恢復(fù)并降低死亡率［15］。但由于小兒個(gè)體差異大，兒童應(yīng)用CBP的報(bào)道相對(duì)較少，治療時(shí)機(jī)選擇、血管通路建立、抗凝等仍存在較大爭(zhēng)議，因此還需多中心協(xié)作，更嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)，大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)積累經(jīng)驗(yàn)。