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(大家好,我們又見面了啊,我在人物中每寫小紅,WHY你看到后面幾集你就會明白了。)
奇奇來到了新學(xué)校,雖然心情不好,但是看到了校園,身體一下變舒暢了,他看到了什么?他看到了小紅,但是他去叫的時(shí)候,那個(gè)女生只是張頭望了望,眼力充滿著希望。奇奇上前去叫:“小紅,是你嗎?”“神經(jīng)病”其他女生說,“這是我們的好朋友,唐佳林!~”奇奇見不是小紅,滿臉是失望,又回想起爸爸了。
奇奇進(jìn)了新教室,奇奇感覺煥然一新,呼吸新鮮的空氣,但總感覺小紅就在旁邊。又聽小何說小紅就在隔壁2班,但是奇奇去一打聽,他們那沒有一個(gè)叫王小紅的,但聽奇奇說了小紅的外形后認(rèn)為奇奇要找唐佳林,奇奇說:“不是,我要找王小紅!”
但是他們說沒這個(gè)人,奇奇就產(chǎn)生了疑問,小紅搬了家,怎么才能得到她家地址呢?小紅又去哪了呢?
(又結(jié)束了,未完待續(xù)。)
【關(guān)鍵詞】 腹橫肌平面阻滯; 術(shù)后鎮(zhèn)痛; 腹腔鏡全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù); 術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)
中圖分類號 R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805(2016)27-0027-03
doi:10.14033/ki.cfmr.2016.27.013
婦科惡性腫瘤的手術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)所占比例逐年增高,由于腫瘤常染及相鄰器官和盆腔淋巴清掃需要,手術(shù)操作涉及范圍大,患者術(shù)后仍可能發(fā)生劇烈疼痛,嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和治療預(yù)期。腹橫肌平面(TAP)阻滯是最近發(fā)展的外周神經(jīng)阻滯技術(shù),與傳統(tǒng)的單純靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛相比,可以有效地彌補(bǔ)兩者的一些缺點(diǎn)[1-3]。故本研究比較3種不同的鎮(zhèn)痛方式用于腹腔鏡下全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的效果及對血漿皮質(zhì)醇的影響,為臨床上此類手術(shù)選擇適宜的鎮(zhèn)痛方式做參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究經(jīng)常州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并簽署知情同意書。選擇筆者所在醫(yī)院2014年6月-2015年7月?lián)衿谛腥砺樽硐赂骨荤R下廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡30~60歲,體重50~75 kg,ASA分級Ⅰ~Ⅱ級,體重指數(shù)18~25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性疼痛病史、合并感染、椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者、合并高血壓病者、合并糖尿病者、合并肝腎功能障礙,術(shù)前服用過鎮(zhèn)痛類藥物、抗組胺類或止吐藥物等。隨機(jī)將患者分為三組:單純靜脈鎮(zhèn)痛組(A組)、硬膜外鎮(zhèn)痛組(B組)及TAPB復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛組(C組),每組20例。
1.2 方法
1.2.1 麻醉流程 患者按常規(guī)術(shù)前禁食8 h,禁飲6 h;入手術(shù)室后,監(jiān)測血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和心電圖(ECG)。選擇外周靜脈穿刺置入18號靜脈穿刺導(dǎo)管,并立即給予乳酸林格氏液10 ml/kg。
1.2.2 術(shù)前誘導(dǎo) 靜脈序貫注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)公司)0.04 mg/kg、舒芬太尼(湖北宜昌人福公司)0.4 μg/kg、丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯公司)2~3 mg/kg和順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞藥業(yè)公司)0.15 mg/kg,輔助通氣3~5 min后行經(jīng)口氣管插管,固定導(dǎo)管后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣,通氣模式IPPV,參數(shù)設(shè)置為:潮氣量8~10 ml/kg,呼吸頻率10~16次/min,吸呼比1∶2。
1.2.3 麻醉維持 持續(xù)泵注丙泊酚設(shè)置血漿靶濃度3~5 μg/ml;雷米瑞芬太尼靜脈靶控輸注,設(shè)置血漿靶濃度3~5 ng/ml,肌松維持采用順式阿曲庫銨3~5 mg間斷靜脈推注,手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚,手術(shù)結(jié)束即刻停用瑞芬太尼。調(diào)整呼吸參數(shù),維持呼氣末二氧化碳分壓35~45 mm Hg,輸注乳酸林格氏液補(bǔ)充4 ml/(kg?h),觀察失血量并使用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(北京費(fèi)森尤斯公司)定量補(bǔ)充。術(shù)中所有患者均靜脈注射昂丹司瓊注射液(山東齊魯制藥)8 mg。術(shù)畢等待患者自主呼吸和意識恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管,送麻醉恢復(fù)室觀察1~2 h后送返病房。
1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 A組患者于關(guān)腹前半小時(shí)緩慢靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/ml,并連接鎮(zhèn)痛泵,配方為舒芬太尼2 μg/kg加生理鹽水稀釋至100 ml,背景劑量2 ml/h,bolos單次輸注量0.5 ml,鎖定時(shí)間20 min。B組患者于麻醉誘導(dǎo)前選擇腰椎2~3間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管,試驗(yàn)劑量為2%利多卡因4~5 ml,排除全脊麻或者血管內(nèi)置管。手術(shù)結(jié)束前約1~1.5 h硬膜外注射嗎啡2 mg加生理鹽水稀釋至5 ml,術(shù)畢接硬膜外鎮(zhèn)痛泵,泵配方為0.125%羅哌卡因復(fù)合嗎啡0.04 mg/(kg?d)加生理鹽水配成100 ml,背景劑量2 ml/h,單次輸注量0.5 ml,鎖時(shí)20 min。
C組患者術(shù)畢行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB,腹壁常規(guī)消毒鋪巾,將超聲儀高頻探頭置于側(cè)腹壁肋弓下與髂棘之間,調(diào)整探頭方向,直至清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉,明確肌肉界限與分隔位置,并用20號長穿刺針穿刺入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間腹橫筋膜,多采用平面內(nèi)技術(shù)導(dǎo)引,可見針尖位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間腹橫筋膜上,注射2 ml注射用水分離腹橫筋膜確認(rèn)針尖位置正確,回抽無血液或氣體后,兩側(cè)分別注入0.33%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司)30 ml,注藥后可見腹橫肌筋膜下呈梭形無回聲區(qū)。注藥后注意觀察20 min,確認(rèn)無局麻藥中毒表現(xiàn)。操作完畢后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵,配方同A組。
1.3 觀察指標(biāo)
分別選擇麻醉誘導(dǎo)前20 min、切皮后1 h、術(shù)畢、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h幾個(gè)時(shí)點(diǎn),采集患者外周靜脈血樣5 ml,分離血清,置-20 ℃冰箱保存,測定血漿皮質(zhì)醇濃度。比較患者術(shù)后1、12、24 h及48 h的視覺模擬評分(VAS)。患者術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼總用量及PCA的有效按壓次數(shù);并記錄不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等的發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
2.1 三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和出血量比較
三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 三組患者各時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇含量變化比較
與B組比較,A組術(shù)畢血漿皮質(zhì)醇水平低,24 h和48 h血漿皮質(zhì)醇高,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.3 三組患者視覺模擬評分比較
與B組比較,A組術(shù)后1、12、24、48 h的VAS評分高,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.4 三組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼總用量、有效按壓次數(shù)及不良反應(yīng)比較
A、C組有效按壓次數(shù)多于B組,A組頭暈發(fā)生率高于B組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
討論
術(shù)后疼痛對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的影響越來越被臨床認(rèn)知,疼痛對于免疫系統(tǒng)的抑制作用直接影響預(yù)后。即使是微創(chuàng)手術(shù),由于切除范圍和淋巴清掃范圍較大,術(shù)中長時(shí)間腹腔充氣以及器械牽拉等原因造成的肌肉腹壁肌肉源性疼痛,發(fā)生概率明顯高于一般預(yù)期[3]。血漿皮質(zhì)醇是反映疼痛應(yīng)激反應(yīng)的可靠指標(biāo),與疼痛刺激的強(qiáng)弱、持續(xù)時(shí)間有關(guān)[4]。在本研究條件下,單純靜脈鎮(zhèn)痛組在手術(shù)結(jié)束后即刻血漿皮質(zhì)醇濃度低于硬膜外組和TAPB組,其原因可能在于舒芬太尼血漿水平尚未明顯下降,且單純靜脈鎮(zhèn)痛組在結(jié)束前半小時(shí)使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛,但在術(shù)后1 h進(jìn)行的視覺模擬評分,單純靜脈鎮(zhèn)痛組評分即明顯高于另外兩組,顯示了單純靜脈鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效力的相對局限。同時(shí)該指標(biāo)也顯示在術(shù)后即刻三組患者血漿皮質(zhì)醇濃度都達(dá)到所有監(jiān)測時(shí)點(diǎn)中的最高值,提示該時(shí)點(diǎn)患者的疼痛應(yīng)激可能最甚,如何有效地降低術(shù)畢即刻的疼痛應(yīng)激,有必要就該問題展開一些相關(guān)研究。在本研究條件下,腹橫肌平面阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛并未能顯示比硬膜外鎮(zhèn)痛更好的鎮(zhèn)痛效果,且術(shù)后并發(fā)癥有所增加。但是很多腹部手術(shù)患者由于存在膿毒癥、凝血系統(tǒng)疾病或存在椎管內(nèi)穿刺禁忌等原因限制而不能行硬膜外阻滯,此時(shí)腹橫肌平面阻滯可作為較為優(yōu)質(zhì)的選擇種類。腹橫肌平面阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛較單純靜脈鎮(zhèn)痛在抑制疼痛應(yīng)激和鎮(zhèn)痛效果方面存在明顯優(yōu)勢,同時(shí)頭暈等中樞系統(tǒng)并發(fā)癥也減少,其原因在于較少地使用了阿片類藥物,從而避免了相關(guān)的不良反應(yīng),并且外周神經(jīng)的有效阻滯也明顯減少了痛覺傳入,取得了類似硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的效果。
就臨床實(shí)際而言,三組鎮(zhèn)痛方法各有優(yōu)劣,需根據(jù)具體情況靈活選擇。硬膜外鎮(zhèn)痛對于凝血功能異常、椎管內(nèi)穿刺禁忌或無法配合患者不適用,但鎮(zhèn)痛效果確切有力;單純靜脈鎮(zhèn)痛由于常常需要靜脈大量使用阿片類藥物,可能增加患者呼吸抑制、惡心嘔吐以及相關(guān)中樞癥狀的發(fā)生,但簡單易行,且應(yīng)用局限較少;TAPB技術(shù)則對內(nèi)臟神經(jīng)痛效果欠佳,操作方面需要醫(yī)師經(jīng)過一定培訓(xùn)[5-7]。TAPB作為新的鎮(zhèn)痛方法,可以有效彌補(bǔ)單純靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛的某些缺點(diǎn),而且其與靜脈鎮(zhèn)痛的聯(lián)合使用越來越受到臨床重視[8]。在非正中切口的腹部手術(shù),由于腹橫肌平面阻滯可以提供單側(cè)鎮(zhèn)痛,也受到臨床關(guān)注。
本研究的缺點(diǎn)在于研究所針對的手術(shù)類型較為局限,婦產(chǎn)科其他手術(shù)如采用TAPB進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效值得進(jìn)一步探討,尤其是針對子宮肌瘤挖除患者術(shù)后合并宮縮痛的處理效果,合并使用TAPB是否優(yōu)于單純靜脈鎮(zhèn)痛,值得深入研究。
綜上所述,通過與另外兩種鎮(zhèn)痛方法對比,探討了腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡下全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果評價(jià),結(jié)果表明,三種鎮(zhèn)痛方法均可安全有效地用于該類術(shù)式,其中腹橫肌平面阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛效果類似,鎮(zhèn)痛效力及對應(yīng)激抑制作用較單純靜脈鎮(zhèn)痛更佳,同時(shí)不良反應(yīng)較少,有利于患者預(yù)后,值得優(yōu)選。
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最后一次相聚在小學(xué)的教室里,給母校打掃那沉積已久的塵埃。但我曾經(jīng)說過,那一天,我們將把友誼妝扮得更加精彩,而不是讓它消失在六年的記憶中。朋友,你與我用堅(jiān)強(qiáng)意志封存了那永恒的淚水,踏出校門的那一步,你突然變得傷心了,你竟然哭了,哭得那么的傷心!六年時(shí)光凝結(jié)的友誼,它是多么的偉大,竟能讓一個(gè)從不落淚的青春少女落下了那天使般的“珍珠”。這時(shí)我想對你說:“哭,可能不是我心中永恒的記憶,快笑起來,開心地笑吧,你應(yīng)該堅(jiān)信你我之間的緣分一定還存在,世界如此之大,緣分將決定一切。”你笑了,笑得那么的明朗,那么的快樂,相信你我之間只有快樂與永不消逝的美好記憶!
朋友,你好嗎?
你是否記得那次哭泣,那句深情的話語你是否牢記?真想在人生之路上找回那不該流逝的記憶。我將記得,永不忘卻,一次用六年緣分凝成的永恒的淚水!
續(xù)而即斷的琴弦,勾勒出純白的凄異塵寰;支離破碎的羌管,編織著迷離的血色夢幻;塵封已久的琴鍵,演繹著灰色的零度空間。
伶仃的花瓣,凋零在某個(gè)蕭索的夜晚;疲憊的勞雁,消失在那片昏黃的天邊;蒼白的詩篇,紛飛在伊人孤零的墳前。
就在那個(gè)寧靜安詳?shù)那锾?,一切是如此和諧美滿。也就是在這個(gè)秋天,留下了永恒的陰暗,和永遠(yuǎn)抹不去的遺憾。
一切都是那么平安,又是那么突然,沒有任何的預(yù)見。終于,或許有人經(jīng)不住歲月的歷練,伴著深沉的夜晚,漸漸步入長眠,陷入永恒的黑暗。而在生的世界,歡顏被死死固限。
驀然回首間,幾多歡笑昨夜天,殘夜追舊年;而如今,人事早飛遠(yuǎn)。老人變得沉默寡言,只能對著陳舊的照片,深深追念。淚水模糊了視線,往事卻幕幕重演。
如果地球停止運(yùn)轉(zhuǎn),如果自然不再循環(huán),就讓一切煙消云散,徒留愛的碎片;
如果時(shí)空能夠逆轉(zhuǎn),如果往事能夠回環(huán),就讓一切停留在那一瞬間,用一線記錄光年。
這是老人無法實(shí)現(xiàn)的心愿,只能默默堅(jiān)守著他的港灣,淚珠輕輕彈奏 愛的和弦。
孤獨(dú)而幸福的老人啊,您用真誠刻畫出愛的圓圈,閃耀奇麗的光環(huán)。是您讓我了解,在黑白時(shí)空的交界地段,會有凄美的零度空間,舉行一場無聲無色的愛的祭奠。
就算地球停止運(yùn)轉(zhuǎn),就算自然不再循環(huán),就算所有煙消云散,就算經(jīng)歷滄海桑田,還是會有一塵不變,還是不會輕易幻減,因?yàn)楦褂衅G陽的光線,會劃破一切腐朽的黑暗,照亮遼遠(yuǎn)的天邊。
真情不是敷衍,更不是欺騙,當(dāng)然也不允許背叛,而是太陽一般的無私奉獻(xiàn)。
真情不是嬌嫩的花瓣,總有頹敗的一天;真情不是蜜語甜言,總是經(jīng)不起時(shí)間的考驗(yàn),而是道道柔和的光線,溫暖了對方的心田。而一顆真誠的心田,定會擁有陽光的絢爛。就算不被發(fā)現(xiàn),就算他很平凡,也會因光的色散,變得五彩斑斕。
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15、 一份承諾記錄的是真誠,一句愛你訴說的是甜蜜,一束玫瑰芬芳的是愛戀,一張合影存儲的是幸福,相片情人節(jié),攜你的手來張親密合影,許下一世諾言,愛你永不變!
16、 翻開愛情的相冊,心中的甜蜜難以自已。美麗的景色,映襯出愛情的甜蜜;幸福的相擁,是多么令人浪漫著迷。相片情人節(jié),愿你快樂如意!
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19、 相片情人節(jié),讓浪漫做底片,營造溫馨;讓甜蜜做焦距,醞釀幸福;讓真情做閃光,悅動(dòng)心靈;讓真心做快門,定格美好。親愛的,我愛你!
20、 隨身攜帶愛情的相機(jī),定格幸福的畫面,拍攝甜蜜的時(shí)光,保存快樂的瞬間,鎖定纏綿的身影,記錄無悔的心情。親愛的,相片情人節(jié)到了,讓一張張相片為我們的愛情作證。
21、 裝上愛情底片,存儲美好;拉伸甜蜜鏡頭,記錄浪漫;調(diào)準(zhǔn)心靈焦距,鎖定幸福;按下真情快門,成就真愛。相片情人節(jié),定格幸福愛情,愛你永不變!
22、 調(diào)整快樂的焦距,拉近彼此的距離;打開幸福的燈光,驅(qū)散心靈的罅隙;按下永恒的快門,拍攝溫馨的時(shí)刻。相片情人節(jié)到了,記錄我們甜蜜愛情的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。
23、 相片情人節(jié),讓快樂做底片,記錄下你的笑顏;讓浪漫做焦距,鎖定幸福的瞬間;按下真情的快門,定格愛情的美滿。愛你,直到??菔癄€( 閃點(diǎn))!
24、 打開愛情的相片,臉旁上記錄著幸福的笑容,照片上載滿甜蜜的回憶,相片情人節(jié),與你重溫浪漫,用真情的鏡頭鎖定你一生一世,相片情人節(jié)快樂!
25、 天高氣爽艷陽天,邀約情人西湖邊。蕩舟荷塘花中游,兩相依戀賞湖光。深情意切訴衷腸,數(shù)碼相機(jī)拍相片。倩男靚女湖做媒,幸福時(shí)光留相片。相片情人節(jié):愛你永遠(yuǎn)!
26、 用愛戀做電源,用幸福做開關(guān),用浪漫調(diào)焦距,用理解做閃光,用溫柔做快門,用甜蜜來過塑,用永恒來定格。親愛的,相片情人節(jié)到了,愛你的心始終不變。
27、 在我們的愛情相冊里,詩情畫意是背景,甜蜜幸福是封面,溫馨浪漫是插圖,微笑快樂是文字,一生一世是日期。相片情人節(jié)到了,親愛的,愛你不變。
28、 用溫馨的底片,刻錄幸福;用浪漫的閃光,裝點(diǎn)人生;用甜蜜的鏡頭,捕捉真情;用靈動(dòng)的快門,定格真愛。相片情人節(jié),將我們的愛情相片裝訂,幸福永遠(yuǎn)!
29、 拍攝情投意合的鏡頭,鎖定幸福甜蜜的瞬間,聚焦海誓山盟的深情,按下浪漫繾綣的快門,定格一生一世的愛戀。相片情人節(jié)到了,愛你的心永遠(yuǎn)為你跳動(dòng)。
30、 打開電子相冊,展現(xiàn)在眼前一張張?jiān)娗楫嬕饫寺檎{(diào)的照片,是甜蜜幸福滋味的記錄。那喜笑顏開得快樂情調(diào),定格著一輩子的記憶。相片情人節(jié):愛你心不變!
31、 時(shí)間是膠片,愛情是主角,刻錄出的全是浪漫片段,幸福是底片,愛戀為焦距,拍攝出的滿是幸福相片,相片情人節(jié),跟你合照一張?zhí)鹈巯嗥附o你一世柔情,相片情人節(jié)快樂!
32、 相片情人節(jié),用底片記錄甜蜜日子,用鏡頭捕捉浪漫時(shí)光,用焦距微調(diào)開心人生,用快門定格幸福瞬間,用心靈出品愛情照片,親愛的,愛你永不變!
33、 擺一個(gè)幸福的造型,露一個(gè)甜蜜的笑容,調(diào)一個(gè)理解的焦距,閃一下信任的燈光,按一下呵護(hù)的快門,拍一張癡情的照片,鎖住一生一世的愛戀。相片情人節(jié)到了,給你永恒的愛。
34、 愛情相冊已打開,甜蜜幸福撲面來。青山綠水愛無邊,相依相偎笑開顏。溫馨浪漫情景現(xiàn),海誓山盟看得見。相片情人節(jié)到了,愛你,永不改變!
35、 拍下相逢時(shí)你情我意的心意,拍下相戀時(shí)你歡我笑的畫面,拍下相愛時(shí)你儂我儂的時(shí)光,拍下結(jié)婚后你恩我愛的生活。相片情人節(jié)到了,把這份愛制成最美的愛情相冊。
36、 我們的愛情是精美的相冊,幸福是焦距,甜蜜是畫面,理解來拍攝,溫柔來沖洗,體貼來過塑,快樂來裝訂,一生一世的癡心來做底片,相片情人節(jié)到了,愛你不變。
37、 一個(gè)快樂的動(dòng)作,一個(gè)開心的笑容,一個(gè)幸福的擁抱,一個(gè)浪漫的飛吻,拍攝成一張永恒的相片,深深地留在我的腦海。相片情人節(jié),愛你到永遠(yuǎn)!
38、 鏡頭鎖定愛戀,焦聚瞄準(zhǔn)浪漫,閃光閃亮甜蜜,快門按住幸福,定格一世快樂,相片情人節(jié),與愛人合影,存儲美麗戀情,愿你相片情人節(jié)快樂幸福!