一、我院臨床醫(yī)學(全科方向)學生實踐教學現(xiàn)狀

1．全科醫(yī)學的教學設備投入不足我院自成為重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院以來，不斷加大了硬件設施地投入。目前，占地400余平方米的中心實驗室已正式投入使用，是渝西地區(qū)規(guī)模最大、實驗設備最為齊全、先進的醫(yī)學科研實驗室，2011年成為“永川區(qū)醫(yī)學實驗中心”，并與重慶文理學院聯(lián)合成立“重醫(yī)永川醫(yī)院－重慶文理學院微納米技術與轉化醫(yī)學聯(lián)合實驗室”。目前來講，硬件設施比較完善，但是我們也注意到，我院投入重點主要是為搞研究所用的實驗室，主要用于本院課題組成員及在讀研究生使用，在全科醫(yī)學生的本科教學中使用頻率較少，專門用于教學的實驗室投入不足。

2．教學內容、實驗內容等與崗位要求有部分差距全科醫(yī)學教育在我國的起步相對較晚，目前高校全科醫(yī)學生的教學內容普遍存在著重理論、輕實踐的問題。我院的全科醫(yī)學教育也是采用四年在校理論學習，最后一年臨床實習的教學模式，在校學習期間，主要為系統(tǒng)的理論知識的學習，相關實驗也多是為了驗證理論知識。而對于社區(qū)工作所需要的相關實驗和實際操作技能的訓練較少，學生在校學習四年后，實際操作技能普遍較差，很多全科醫(yī)學學生，在實習階段一邊重新學習實踐基礎知識，一邊進行臨床實習和操作，導致學生實踐能力提高緩慢，實踐學習效果較差。并且許多學生感覺全科醫(yī)生學習的理論知識太多，臨床中容易忘記。醫(yī)院實習的科室均為?？茷橹?，沒有全科醫(yī)生的角色體驗。

3．實踐教學師資以醫(yī)院的臨床教師為主，缺乏專業(yè)的全科醫(yī)學教師，師資隊伍整體水平參差不齊我院的全科醫(yī)學生實踐教學的師資主要有兩部分組成，一是本院相關科室的臨床醫(yī)生，二是全科社區(qū)基地的教師。相比較而言，本院的臨床帶教教師的學歷以及水平較高，在理論和科研等方面占有優(yōu)勢，但是他們大都是傳統(tǒng)的臨床專業(yè)，多數(shù)人對全科醫(yī)學缺乏必要的了解，不能用全科醫(yī)學的思維指導學生，因而不利于全科醫(yī)學生的綜合實踐能力的提高。而全科社區(qū)基地的帶教教師雖然基層工作經(jīng)驗豐富，但是普遍存在著學歷較低，對全科醫(yī)學缺乏系統(tǒng)性的認識和學習，同時也缺乏相關帶教經(jīng)驗。

4．社區(qū)實踐基地建設不夠完善，臨床實習面臨的問題多

(1)社區(qū)實踐基地建設不完善，學生多數(shù)時間仍然在綜合性醫(yī)院進行實習臨床實習是醫(yī)學生從學校走向工作崗位的一個重要過程，而對于全科醫(yī)學生來說，到社區(qū)實踐基地去實習也就成為了必不可少的過程，然而我們在調查中發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學生在最后一年實習期間，大多數(shù)時間和其他臨床醫(yī)學生一樣在綜合性醫(yī)院進行科室輪轉，而只是有少數(shù)時間是到社區(qū)進行實踐，這就使很多全科醫(yī)學生掌握的實踐技能與工作需要不相符。

1全科醫(yī)學教育培訓是一個系統(tǒng)工程

我國的全科醫(yī)學教育培訓起步較晚、水平低、缺少經(jīng)驗。因此,結合實際、綜合考慮、科學安排、不斷實踐、逐步完善是我國全科醫(yī)學教育培訓的原則,使全科醫(yī)學的教育培訓體系盡快走上規(guī)范化和科學化的軌道。

1•1培訓計劃。

全科醫(yī)學的教育培訓計劃取決于教育培訓所采取的模式。國外全科醫(yī)生教育培養(yǎng)模式有3種:高等醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育以及繼續(xù)醫(yī)學教育[1]。從美國、英國全科醫(yī)生培養(yǎng)情況來看,主要是畢業(yè)后教育,即學生經(jīng)過5年的臨床醫(yī)學專業(yè)學習畢業(yè)后,再經(jīng)過2~3年左右的全科醫(yī)學專業(yè)課程的學習,畢業(yè)經(jīng)考試合格后,再去社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事全科醫(yī)生工作。北歐芬蘭對全科醫(yī)生的教育培養(yǎng),除了畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育外,還有一部分是研究生的學歷教育[2]。我國的情況與國外有很大的不同。目前我國正在進行醫(yī)療制度的改革,社區(qū)和基層衛(wèi)生組織急需大量合格的全科醫(yī)生。由于時間緊、任務重以及管理體制、培訓經(jīng)費、職稱和待遇等種種原因,目前我國主要開展的是全科醫(yī)師規(guī)范化教育和崗位培訓。而崗位培訓是現(xiàn)階段的重點[3]。由于在崗培訓的時間短,這給全科醫(yī)學教育培訓計劃的安排帶來一定難度。本文認為全科醫(yī)學的教育培訓計劃應注意以下幾點:(1)要有一定的總學時數(shù),以保證教育培訓的質量。(2)開設的培訓課目應避免與醫(yī)學院校原有的課程相重復。應包括一些新的課程如社會醫(yī)學、康復醫(yī)學、保健醫(yī)學、心理咨詢、行為醫(yī)學、臨終關懷學、醫(yī)患溝通學和相關的人文學科等。(3)根據(jù)我國社區(qū)居民的實際健康需求,適當增加部分課程的學時數(shù)。從近日上海市對某社區(qū)居民的調查顯示:社區(qū)居民就診社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要看中醫(yī)(含中西醫(yī)結合)的占68•8%;居民了解中醫(yī)融入社區(qū)衛(wèi)生服務的占58•5%;認為中醫(yī)藥有必要融入社區(qū)衛(wèi)生服務的占人口總數(shù)的2•9%。因此,為了使醫(yī)務人員受訓后能較為熟練地運用中醫(yī)學為社區(qū)的居民診病治病,中醫(yī)學應適當增加教學時數(shù)。此外還應增加老年醫(yī)學、心理咨詢、康復醫(yī)學、生物全息診療學及臨終關懷學等課程學時數(shù)。(4)應安排社區(qū)實習,時間為8~10周。從長遠的發(fā)展來看,我國全科醫(yī)學的教育培訓應該借鑒國外的經(jīng)驗,走學校專業(yè)的規(guī)范教育、畢業(yè)后教育以及在職繼續(xù)教育的三結合培訓道路,以滿足全科醫(yī)學多層次的人才需要。

1•2培訓教材。

教材建設是保證教學質量的一個最基本要素。全科醫(yī)學的教育培訓教材編寫應遵循以下原則:(1)系統(tǒng)性原則。全科醫(yī)學培訓教材,除了預防醫(yī)學、社區(qū)保健和康復醫(yī)學教材外,還要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務六位一體的功能及各地的社區(qū)居民的具體健康需求,增設一系列相關課程如社區(qū)衛(wèi)生管理學、社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學倫理學、心理咨詢、計劃生育、婦幼保健、健康教育、健康促進、電子計算機及網(wǎng)絡技術等,根據(jù)這樣的課程編寫合適的教材。(2)實用性原則。教學是為實踐服務的,教學的內容應該貼近實際,更好地滿足社區(qū)居民的健康需要。因此,教材編寫時一定要注意理論與臨床實踐的結合。(3)發(fā)展的原則。隨著社會不斷豐富,教材編寫應及時反應這些最新研究成果。(4)容量適當?shù)脑瓌t。由于我國全科醫(yī)學教育培訓的時間較短,因此,在教材編寫時,內容要精選,字數(shù)不易太多。(5)綜合平衡原則。全科醫(yī)學的培訓教材要考慮到綜合平衡,不能重臨床而輕預防、保健、康復,反之,也不能重預防、保健、康復而輕臨床。(6)注重培養(yǎng)能力的原則。全科醫(yī)學的培訓教材不僅要使受訓的醫(yī)務人員掌握全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務的知識,而且還要培養(yǎng)其一定的臨床技能以及與病人溝通、協(xié)調的技巧,使其培訓后盡快地適應社區(qū)衛(wèi)生服務工作。目前我國已出版了幾套全科醫(yī)學培訓教材,如衛(wèi)生部組織編寫的“全科醫(yī)師培訓規(guī)劃系列教材”、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會主持編寫的“全科醫(yī)學系列教材”,但這些教材的系統(tǒng)性和實用性還有待改進。

1當前我國全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀與背景問題

1•1我國全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀。全科醫(yī)學是隨著醫(yī)學模式轉變,在醫(yī)學領域里的一門以人為本,以健康為中心,向個人、家庭和社區(qū)提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的新型醫(yī)學學科。全科醫(yī)學從服務對象看不分男女老少,從診治疾病看不論內、外、婦、兒。因此,全科醫(yī)生培養(yǎng)的應是通才,但注意不是萬能的,其主要特點在于不是單純治療病人,而是對個人、家庭和社區(qū)實行多方位的服務,不是單求“無病”,而是以健康為目標,實施綜合治療、心理疏導及行為干預,要做到病前預防,病中治療,病后康復的持續(xù)性、綜合性服務,且對所轄社區(qū)進行定期的健康教育、健康檢查和計劃生育指導等。全科醫(yī)學在我國得到重視僅十余年時間,雖有了長足的發(fā)展,但與當前社會需求相比仍有較大差距,隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的不斷深入,社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)點正不斷擴大,當前急需培養(yǎng)大批全科醫(yī)生來滿足這種社區(qū)衛(wèi)生服務的需要,高等醫(yī)學院校正逢開展全科醫(yī)學教育的良好時機。

1•2我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展全科醫(yī)學的機遇。1997年1月15日中共中央、國務院在《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確提出在我國必須“加快發(fā)展全科醫(yī)學,培養(yǎng)全科醫(yī)生”。對我國高等醫(yī)學教育來講,開展全科醫(yī)學教育既是挑戰(zhàn)更是難得的機遇。作為醫(yī)療服務體制改革的一項重大步驟,就是基層醫(yī)療機構要面向社區(qū)和家庭,逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務的新格局、新模式,來進一步提高城鄉(xiāng)居民健康水平和生命質量。在基層醫(yī)療轉變格局和模式的過程中,積極發(fā)展全科醫(yī)學、加快全科醫(yī)生培養(yǎng),是促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的衛(wèi)生人力資源的重要保證。

2高等醫(yī)學院校在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的地位與作用

2•1高等醫(yī)學院校的功能與社會作用。高等醫(yī)學院校的特定任務是為國家培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的人才,推動我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。高校是知識密集,多種學科的學者和專家集中的地方,它具備三種社會職能:培養(yǎng)人才,發(fā)展科學,開展社會服務。從廣義上講前二種職能也是為社會服務,但作為現(xiàn)代意義上的大學,應隨時為社會提供直接的服務。

2•2高等醫(yī)學院校人才培養(yǎng)必須與地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緊密結合。高等醫(yī)學院校與地方衛(wèi)生事業(yè)合作是高等醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢,是我國建立與發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟體制的根本要求。一方面合作是高等醫(yī)學教育必須主動適應社會主義市場經(jīng)濟和區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展要求,主動適應地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求,為社會主義市場經(jīng)濟服務,為地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務;另一方面這種合作也是高等教育向地方化發(fā)展的必由之路,高等醫(yī)學院校必須加強與地方經(jīng)濟的密切聯(lián)系,充分利用地方豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源,努力取得社會的支持和經(jīng)費的資助;當然合作也是地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀需要,當前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)呈現(xiàn)迅速發(fā)展和激烈競爭的態(tài)勢,地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展顯然離不開高等醫(yī)學教育的支持與合作,對醫(yī)學教育、科技和人才有著強烈的要求,來滿足醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展。

1基于基層公共衛(wèi)生服務崗位能力課程改革的必要性

目前我國的基本公共衛(wèi)生服務包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療兩大部分，其中公共衛(wèi)生服務包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應急、急救采血服務以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個領域。群眾對全科醫(yī)生服務的需求調查顯示，95%的調查者要求，全科醫(yī)生能對疾病的預防和促進機體健康等方面進行健康知識教育；96%的調查者要求，全科醫(yī)生能進行傳染病防治和預防接種及除四害的工作指導。但我國現(xiàn)行的醫(yī)學包括全科醫(yī)生培養(yǎng)模式“傳統(tǒng)的重疾病臨床治療輕疾病預防保健的思想嚴重”，因而造成注重疾病治療，忽略融預防、治療、保健、康復為一體的醫(yī)療衛(wèi)生全程服務，對社區(qū)預防保健、社區(qū)護理、社區(qū)健康教育等課程不感興趣，其相關知識和技能欠缺。為提高基層全科醫(yī)生公共衛(wèi)生服務理論知識，國家出臺了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，而就其實踐能力的提高問題還有待進一步解決。目前我國的全科醫(yī)學教育仍處于過渡期，完整的全科醫(yī)學大學教育體系尚未形成，沒有與之匹配的全科醫(yī)學臨床實習醫(yī)院。對于全科醫(yī)學的公共衛(wèi)生服務實踐能力的教學實習方面的研究較少，我們希望通過本次的課程改革來彌補這方面的空缺，努力提高全科醫(yī)學畢業(yè)生服務社區(qū)的能力，培養(yǎng)服務基層“下得去、留得住、用的上”的實用型全科醫(yī)生。

2基于基層公共衛(wèi)生服務崗位能力的課程內容改革

2.1課程改革目標

現(xiàn)代醫(yī)學教育培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛(wèi)生服務的需求，滿足基層醫(yī)療機構對從業(yè)人員應具有的基層衛(wèi)生服務的崗位能力要求，滿足衛(wèi)生行政部門對基層衛(wèi)生服務的要求，滿足國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“十二五”規(guī)劃，醫(yī)藥衛(wèi)生人才的可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)創(chuàng)新能力要求，并能在畢業(yè)后盡快通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)考試，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書。

2.2課程內容改革目的與理念

摘要：為適應國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，培養(yǎng)高素質?？婆R床醫(yī)學人才，應創(chuàng)新培養(yǎng)理念，著力培養(yǎng)學生基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務能力?！痘鶎宇A防保健技術》即是在全科理念指導下，結合具體崗位需求自主開發(fā)的教材，具有實用性和先進性，可以提高學生崗位適應能力。

關鍵詞：全科理念；基本公共衛(wèi)生服務；公共衛(wèi)生課程

三年制臨床醫(yī)學專業(yè)就業(yè)主要面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013》記載，2012年我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師大專學歷者占41.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師大專學歷者占41.4%，可見專科層次醫(yī)療衛(wèi)生人員是基層衛(wèi)生機構的主力軍。為提高人才培養(yǎng)質量，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構輸送高素質實用型醫(yī)學人才，我校臨床醫(yī)學專業(yè)于2010年實施人才培養(yǎng)模式改革，公共衛(wèi)生課程也隨之進行創(chuàng)新改革，現(xiàn)報告如下。

1改革背景

為順應人民健康需求增長和深化醫(yī)藥體制改革要求，我國于2009年啟動國家基本公共衛(wèi)生服務項目，以促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，是開展基本公共衛(wèi)生服務的主體機構。在該背景下，基層醫(yī)療機構承擔的工作任務逐步從過去單一的醫(yī)療服務轉為醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務并重，即要求基層醫(yī)療衛(wèi)生人員必須同時具備開展基本疾病診療和基本公共衛(wèi)生服務的能力。目前，我國大部分農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生水平低下，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量、素質、結構均不能滿足人們的基本需求。在許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可勝任醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的人員嚴重缺乏，明顯阻礙了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。何坪[1]等人對重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構進行調研，以評價?？婆R床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生實際工作能力。結果表明，重慶市基層醫(yī)療機構全科醫(yī)師數(shù)量及能力均處于較低水平，幾乎沒有專業(yè)的全科醫(yī)師；三年制臨床專業(yè)畢業(yè)生臨床基本診療能力不強，開展公共衛(wèi)生服務不力，缺乏相關理念、知識和技能，難以獨立開展和全面承擔相關工作，素質普遍偏低，自我職業(yè)歸宿感也較低。同時，《教育部、衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》《教育部、衛(wèi)生部關于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》[2~4]等的相繼出臺，對臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)提出了新的要求，?？漆t(yī)學教育應以“3+2”模式著力培養(yǎng)全科醫(yī)生，即在欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)工作的三年制醫(yī)學?？粕厴I(yè)后接受兩年的臨床和公共衛(wèi)生技能培訓。以“基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務”為重點，強化臨床實踐技能以及全科醫(yī)學知識培訓，并將其作為三年制臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標的核心。

2改革措施