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一、我國全科醫(yī)生制度構(gòu)建的現(xiàn)狀與功能分析

（一）我國全科醫(yī)生制度構(gòu)建的現(xiàn)狀

我國于上世紀80年代引進了全科醫(yī)生理念并逐步獲得了醫(yī)療衛(wèi)生界的廣泛認同，政府也在積極推行全科醫(yī)生制度并將其作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）（以下簡稱《意見》）標志著我國“新醫(yī)改”的序幕正式拉開?！兑庖姟诽岢隽松罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標，即建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并指出要完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要大量的、以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，因此《意見》指出，要建立可持續(xù)發(fā)展人才保障機制，完善全科醫(yī)師任職資格制度，加強全科醫(yī)學(xué)教育。全科醫(yī)生是分級診療模式得以建構(gòu)的制度基礎(chǔ)，完善的全科醫(yī)生制度將為全民提供全面的初級衛(wèi)生保健服務(wù)。如何構(gòu)建全科醫(yī)生制度體系，從目前來看，我國仍采取慣常的做法，即通過政府頒布大量的政策性文件來推行該制度。如國務(wù)院于2011年頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），其進一步明確了全科醫(yī)生在分級診療中的核心地位。《指導(dǎo)意見》從政策層面就全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標、培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和保障措施等作了總結(jié)和部署，但對于全科醫(yī)生制度中的許多具體問題并未給出明確答案，而是授權(quán)各部委和地方省級政府根據(jù)《指導(dǎo)意見》精神作出具體規(guī)定。由此說明，《指導(dǎo)意見》是建立全科醫(yī)生制度的總動員和宣誓詞，其本身并未就如何建立全科醫(yī)生制度給出規(guī)范性制度建議。對此，各部委聯(lián)合頒布了政策性文件，如《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》、《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準》、《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標準（試行）》、《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實施意見（試行）》、《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》。國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門頒布了《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見（試行）》。各省級人民政府為貫徹國務(wù)院和各部委政策性文件精神也頒布了政策落實性文件，如《北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標準（試行）》、《河北省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《重慶市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《山東省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》等。一些地方政府為貫徹省政府的“實施意見”也頒布了相應(yīng)的具體“實施意見”，如《廣州市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《滁州市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》、《承德市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實施意見》等。上述政策性文件說明，我國全科醫(yī)生制度的制定者是政府，政府通過政策性文件“從上到下”推行全科醫(yī)生制度，這是典型的“政策推進型”制度構(gòu)建模式。眾所周知，公共政策是政府為實現(xiàn)公共利益和公共目標的法制體系之外的決定和行動策略。因此，目前建立我國全科醫(yī)生制度的公共政策還處于法制的外圍。

（二）全科醫(yī)生制度之公共政策的功能分析

不可否認，通過政策性文件推行全科醫(yī)生制度在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中具有一定的優(yōu)越性。其一，我國全科醫(yī)生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的靈活性。盡管全科醫(yī)生理念已經(jīng)引入我國20余年，但制度層面的建設(shè)仍然處于探索階段，既需要借鑒世界各國的先進經(jīng)驗，又需要根據(jù)我國實際國情探索制度細微層面的設(shè)計。政策富于靈活性，對地方政府實施該制度僅具有宏觀指導(dǎo)作用，地方政府根據(jù)文件精神和本地實際再制定具體的實施意見，也符合具體問題具體分析的哲學(xué)原理。其二，全科醫(yī)生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供了“權(quán)力”基礎(chǔ)。全科醫(yī)生制度的推行，其首要職責(zé)在于政府。政府制定符合社會可行性和組織可行性的公共政策來履行自身職責(zé)，也是政府行使國家權(quán)力的一種方式。全科醫(yī)生制度為全民提供全面的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，需要對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制進行大幅度改革。例如：將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進行“下沉”式調(diào)整，建立大量的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)生以及建立科學(xué)、合理的全科醫(yī)生激勵和約束機制等。換言之，只有依靠政府權(quán)力才能將該制度推行到基層，也只有政府才能有效調(diào)動各方面資源，從而高效和快速地構(gòu)建此制度。全科醫(yī)生制度的政策推進型策略與我國立法者的立法思維有關(guān)。改革開放以來，立法總是滯后于改革實踐，“先改革后立法”已成為改革與立法關(guān)系的主要思路。也正是在這種“慣行”的立法思路指導(dǎo)下，全科醫(yī)生制度作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前推進，而沒有選擇通過立法方式來建構(gòu)此制度。

二、全科醫(yī)生制度之公共政策的法制評說

（一）公共政策不具有法的規(guī)范性

法作為事實規(guī)律性之集合，是人按照規(guī)范去行動而已然實現(xiàn)的活的秩序。規(guī)范性是法的核心特征，法的規(guī)范性向人們提出了明確的行動規(guī)范和指引，告訴人們應(yīng)該做什么、可以做什么、禁止做什么。法的規(guī)范性的內(nèi)容是當(dāng)事人之間乃至當(dāng)事人與國家之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，權(quán)利是法律保護的合法利益和自由，義務(wù)是為實現(xiàn)權(quán)利人之權(quán)利而由法律所規(guī)定的負擔(dān)和不利，通過權(quán)利和義務(wù)來規(guī)范當(dāng)事人之間的法律關(guān)系，從而形成規(guī)范性的人際關(guān)系。規(guī)范性還意味著法不是針對一個人、一件事而立的，而是針對一類人、一類事而立并具有反復(fù)適用性。而以黨和政府文件為主體的公共政策則不具有規(guī)范性。例如《指導(dǎo)意見》是目前建立全科醫(yī)生制度的核心政策文件，該文件關(guān)于“充分認識建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性”，“建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標”部分僅為政策的一種集中的政治宣誓，表明國家將要建立全科醫(yī)生這樣一種制度體系，不具有法的規(guī)范性和約束性。再比如：全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的構(gòu)建在該文件中表述為“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。事實上，這種培養(yǎng)模式在目前推廣起來還有一定的難度，因此，筆者建議，在過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以采用“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式。由此可知，“5＋3”模式僅為“標桿”，是未來培養(yǎng)全科醫(yī)生的運作模式，但現(xiàn)在還不適宜。另外，作為替補的兩種培養(yǎng)方式并未到達規(guī)范層面，適用的具體方式由各?。▍^(qū)、市）確定。與此類似的還包括全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和相關(guān)保障措施等。集中的政治宣誓表明了國家建立全科醫(yī)生制度的明確態(tài)度和構(gòu)建思路，政策的“精神”通過該文件予以承載并按照行政層級逐級傳達，具體如何領(lǐng)悟政策精神和要求即落實問題，則取決于各省（區(qū)、市）。宣誓性有余而規(guī)范性缺失，必將使全科醫(yī)生制度的落實大打折扣。

（二）公共政策缺乏法制調(diào)整公共政策處

在法制的外圍，法律對于公共政策之間的矛盾、沖突甚至違反“法治”精神無法予以調(diào)整。公共政策之間的矛盾與沖突只能依靠行政機關(guān)通過行政權(quán)力予以管控。全科醫(yī)生制度的公共政策并非行政機關(guān)的抽象行政行為，亦非具體行政行為，其本身并不直接觸及不確定的多數(shù)人的利益或者確定的某些人的利益，僅為行政機關(guān)內(nèi)部行政事務(wù)的指導(dǎo)性文件，行政法律無法對其進行合法性審查。此外，全科醫(yī)生制度之公共政策中的某些提法與現(xiàn)行法律仍存在不一致的地方，其合法性還有待研究。例如《指導(dǎo)意見》明確指出，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊1個執(zhí)業(yè)地點，也可以根據(jù)需要多點注冊執(zhí)業(yè)。多點注冊執(zhí)業(yè)是否可行，從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定來看存在一定難度。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第13條規(guī)定，取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。但問題是我國的衛(wèi)生行政部門均依照行政層級而設(shè)立，不同行政層級的衛(wèi)生行政部門管轄的行政區(qū)域范圍不同，在一個地方的衛(wèi)生行政部門注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，則該執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍只能是該衛(wèi)生行政部門管轄的區(qū)域范圍，不可能“跨越”到其他行政區(qū)域。因此，在注冊時填寫的注冊地點只能是該行政區(qū)域的行政名稱，不可能是其他的行政名稱。那么，換一種思路，在一個地方注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師并領(lǐng)取執(zhí)業(yè)證后，再去另一個地方注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這種做法具有可行性嗎？顯然沒有。因為執(zhí)業(yè)證書管理制度是全國性的，也是統(tǒng)一的。從“新醫(yī)改”多點執(zhí)業(yè)的實踐來看，情況也不容樂觀。因此，通過對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)法條的解釋可以發(fā)現(xiàn)，至少從目前來看，多點執(zhí)業(yè)在法律層面上存在障礙。多點執(zhí)業(yè)的案例表明，當(dāng)全科醫(yī)生制度的某些內(nèi)容與現(xiàn)行法律發(fā)生沖突時，既無法對政策進行合法性審查，又必須維護法律的權(quán)威性，由此政策與法律之間內(nèi)在的緊張關(guān)系就非?，F(xiàn)實地擺在我們面前。筆者認為，解決的路徑只有一個，就是將全科醫(yī)生制度之公共政策法制化。

（三）公共政策的半公開性

弱化了有關(guān)公眾健康權(quán)保障的內(nèi)容公共政策是國務(wù)院、各部委以及地方人民政府在日常行政管理過程中頒布的具有指導(dǎo)意義的內(nèi)部文件，不一定對外公示，有些內(nèi)部機密政策性文件只能在行政機關(guān)內(nèi)部傳閱。盡管公共政策的目標在于公共利益的實現(xiàn)，關(guān)乎所有社會成員之利益，全科醫(yī)生制度之公共政策性文件，國家層面上的政策性文件基本在官方網(wǎng)站上公示，但地方層面的落實性政策文件是否公示則不統(tǒng)一。落實性政策文件的公示至關(guān)重要，地方行政機關(guān)是否違反政策而不作為，是否違反政策而亂作為，只有加強公眾監(jiān)督才能促進行政機關(guān)高效行政，然而，公共政策不公示將使這一切失去可能性。此外，從已經(jīng)公示的全科醫(yī)生制度之公共政策來看，全科醫(yī)生制度除了全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和保障措施外，極少涉及公眾健康權(quán)保障的內(nèi)容。健康權(quán)包括人權(quán)意義上的健康權(quán)和一般意義上的健康權(quán)，前者涉及國家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)，后者涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、可及性與救濟等。在國家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中，公眾健康權(quán)如何保障將是值得關(guān)注的議題。全科醫(yī)生制度帶有濃厚的行政色彩，片面強調(diào)全科醫(yī)生制度的構(gòu)建而忽視全科醫(yī)生與公眾的基本權(quán)利保障，勢必會影響該制度的實際功效。

（四）公共政策缺少法的權(quán)威性和效率諸

如公共政策等由非立法機關(guān)制定、不能運用國家強制力保證實施的規(guī)范，通常被稱為“軟法”。與“軟法”對應(yīng)的自然是立法機關(guān)制定的、能夠依靠國家強制力保證實施的“硬法”，兩者的區(qū)別在于能否依靠國家強制力來保證其實施。由于國家政策等“軟法”不具備法律的實施、制裁和救濟機制，因而這類“軟法”在實際運作中缺乏權(quán)威性。上文已述及，我國全科醫(yī)生制度的構(gòu)建是通過國務(wù)院及各部委的政策性文件下達到地方的，省級政府是構(gòu)建全科醫(yī)生制度的主體，而具體落實國務(wù)院及各部委政策性文件精神的權(quán)力又取決于省級政府。結(jié)果就演變?yōu)槭〖壵贫鋵崌鴦?wù)院及各部委政策精神的“實施意見”，同時自身也是具體實施構(gòu)建全科醫(yī)生制度的主體，各省都有貫徹國務(wù)院及各部委政策精神的權(quán)力和義務(wù)，因此，各省的“實施意見”不完全相同，都具有地方特色。另外，各省的“實施意見”出臺先后時間也不一致，有些省會城市還有貫徹省政府“實施意見”的具體“實施意見”，政府層級越往下則人、財、物等權(quán)威資源越不足，因此，這種建構(gòu)策略的效率是值得懷疑的。追根溯源可以發(fā)現(xiàn)，國務(wù)院及各部委沒有通過“立法”的形式來構(gòu)建全科醫(yī)生制度，國家公共政策不具有法律的權(quán)威性，缺乏有效監(jiān)督、效績考核與責(zé)任機制，影響社會公平。筆者認為，宣誓性、號召性和鼓勵性等政治意識形態(tài)內(nèi)容可以通過國家政策予以傳達，沒有必要立法；但某種具體制度則不宜通過國家政策這種“軟法”形式來構(gòu)建，因為缺乏權(quán)威性會使制度在構(gòu)建過程中就“發(fā)育不良”，進而影響制度實施的實效。

三、全科醫(yī)生制度構(gòu)建的模式選擇

政策化抑或法制化通過上文分析我們發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生制度之公共政策雖然具有靈活性，但與法制相比，弊端仍十分明顯。而如何選取全科醫(yī)生制度的構(gòu)建模式，也不是“非此即彼”式的單項思維。任何一種已經(jīng)確定要構(gòu)建的制度形式必須要與該國的基本國情相適應(yīng)，無視基本國情的現(xiàn)實要求強行以法制的方式推進也許會適得其反。就全科醫(yī)生制度構(gòu)建的實際情況來看，該制度的真正建立需要大量的、經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，而我國的全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，按照國務(wù)院設(shè)定的每萬名城鎮(zhèn)人口配備2名全科醫(yī)生的目標，到2015年我國全科醫(yī)生總數(shù)應(yīng)達到18．8萬人，而目前具有職業(yè)資格的全科醫(yī)生卻不到1萬人，僅為國際最低標準的10％。因此，該制度的真正建立還需要有足夠的全科醫(yī)生進行規(guī)范化培訓(xùn)的硬件場所和合格的培訓(xùn)教師，由于各地經(jīng)濟發(fā)展不均衡，政府重視程度不同，因而各省情況差異較大。另外，該制度的真正建立還需要合理規(guī)劃并新建完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、建立科學(xué)合理的全科醫(yī)生薪酬調(diào)整機制和規(guī)范化的繼續(xù)教育機制以及健全高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生保險體系等。

四、總結(jié)

總之，全科醫(yī)生制度是一個較為復(fù)雜的體系性設(shè)計，需要多方面具體制度予以配合，缺少任何一項具體制度或任何一項具體制度存在瑕疵，公眾渴望得到全面的、可及性的初級衛(wèi)生保健服務(wù)都將成為空中樓閣。因此，現(xiàn)階段全科醫(yī)生制度的公共政策推進具有現(xiàn)實的合理性，但完全依靠公共政策無法構(gòu)建該制度，必須在總結(jié)各地有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上適時制定我國全科醫(yī)生法律制度或者全面修改并完善現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對全科醫(yī)生制度的配套性制度措施以行政法規(guī)或部門規(guī)章形式予以規(guī)范。全科醫(yī)生制度從一個由文件組成的公共政策體系逐步演變?yōu)橐粋€由規(guī)范性法律文件構(gòu)成的法制體系，將是該制度最終建立并牢牢扎根于我國的必然選擇。

作者：李學(xué)成單位：復(fù)旦大學(xué)