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病例組和對(duì)照組的WCST測(cè)試結(jié)果

病例組中WCST各項(xiàng)評(píng)分中完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)評(píng)分值低于對(duì)照組，持續(xù)應(yīng)答數(shù)評(píng)分、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)評(píng)分、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)評(píng)分、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)評(píng)分值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

多因素分析

結(jié)果顯示年齡、教育程度、吸煙、鍛煉情況、有并發(fā)癥等幾項(xiàng)因素在缺血性腦卒中與執(zhí)行功能障礙間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR值（95％CI）分別為年齡1．23（1．01～1．49）、受教育程度0．90（0．86～0．95）、吸煙1．85（1．23～2．78）、鍛煉情況0．13（0．09～0．19）、有并發(fā)癥2．52（1．76～3．62）、病灶在額葉部位3．76（1．57～9．11），見(jiàn)表3。

討論

研究顯示，腦部受到損傷時(shí)如發(fā)生外傷、腫瘤、卒中、炎癥時(shí)，即使患者在知覺(jué)、語(yǔ)言和記憶能力還保持正常時(shí)，就已出現(xiàn)不同程度EF障礙，腦卒中后相應(yīng)腦區(qū)的損害導(dǎo)致與皮層投射關(guān)系的損傷有關(guān)從而影響了某些認(rèn)知－形成再識(shí)－加工－輸出過(guò)程，導(dǎo)致EF障礙［4－5］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較病例組WCST各項(xiàng)評(píng)分均有顯著變化，表明缺血性腦卒中患者有EF障礙，或者EF障礙的程度較嚴(yán)重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年齡是認(rèn)知功能減退的不可控危險(xiǎn)因素；而個(gè)體早期復(fù)雜的文化學(xué)習(xí)和由此帶來(lái)的持續(xù)的腦力活動(dòng)可使大腦產(chǎn)生結(jié)構(gòu)上的、生化代謝上的及多突觸聯(lián)系上的神經(jīng)生物方面的復(fù)雜變化，可促進(jìn)大腦的生長(zhǎng)發(fā)育，使得大腦能夠耐受一定數(shù)量及程度的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能的缺失，從而延緩EF的下降［6－7］。本研究中，3個(gè)年齡組中年齡最大組WCST各項(xiàng)評(píng)分明顯差于其他兩組；而高教育程度組，WCST各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于其他兩組，結(jié)合Logistic回歸分析結(jié)果說(shuō)明，年齡是卒中患者EF障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，而教育程度是EF障礙的保護(hù)因素，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視教育對(duì)卒中患者EF作用，早期干預(yù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為吸煙會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知及EF的減退［8］；但有研究顯示尼古丁能恢復(fù)患者因戒煙引起的空間工作記憶損害，尼古丁鼻霧劑能提高患者的空間準(zhǔn)確性和言語(yǔ)記憶［9－10］。本研究中，3組吸煙指數(shù)患者中，高吸煙指數(shù)組WCST各項(xiàng)評(píng)分明顯差于其他兩組，大量吸煙作為卒中患者EF障礙的危險(xiǎn)因素，可加重EF障礙的發(fā)生，導(dǎo)致認(rèn)知及EF的損害［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，重度飲酒可對(duì)患者的EF造成影響，大量長(zhǎng)期飲酒可引發(fā)血管痙攣，降低腦局部血流量，增加了皮層下區(qū)及前額葉皮質(zhì)認(rèn)知損傷的易感性［11］；但未發(fā)現(xiàn)少量飲酒對(duì)EF的保護(hù)作用，與目前國(guó)內(nèi)的報(bào)道不一致。此外，既往經(jīng)常鍛煉的卒中患者，其WCST各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于不鍛煉組，說(shuō)明日常鍛煉對(duì)腦保護(hù)、神經(jīng)系統(tǒng)重塑和改善認(rèn)知具有一定作用。本研究發(fā)現(xiàn)，額葉組和基底節(jié)組各項(xiàng)分值特別是在PE、Rpe、nRpe測(cè)試項(xiàng)目在變化最顯著，提示額葉和基底節(jié)損傷的患者，受到刺激形成再識(shí)和加工、感覺(jué)輸入和運(yùn)動(dòng)輸出過(guò)程最差，與相關(guān)報(bào)道一致［12－13］。EF相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)額葉背外側(cè)皮層、眶額葉、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)等在內(nèi)的額葉－紋狀體環(huán)路以及小腦等［14］。額葉和基底節(jié)部位發(fā)生梗死時(shí)，直接造成該環(huán)路的損傷，出現(xiàn)較為明顯的EF障礙。腦梗死體積大小對(duì)認(rèn)知及EF的影響是顯而易見(jiàn)的。大面積腦梗死時(shí)，腦組織結(jié)構(gòu)丟失或損害嚴(yán)重，導(dǎo)致認(rèn)知或EF障礙嚴(yán)重性增加。本文中3組不同卒中體積患者WCST各項(xiàng)分值的變化及多因素分析結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。本研究顯示，卒中患者EF障礙與高血壓、糖尿病、心臟病等合并疾病關(guān)系密切。由高血壓、高血脂、冠狀動(dòng)脈疾病引起的血管病變，可以累及大腦半球及皮質(zhì)下深部神經(jīng)核，從而引起智能持續(xù)性或永久性多方面的降低，使患者日常生活能力受到嚴(yán)重干擾［15］。同時(shí)，合并高血壓組患者的Re、Rpe、nRpe分值明顯差于糖尿病和其他合并組，說(shuō)明高血壓的影響作用更為明顯，這可能與卒中患者高血壓病史較長(zhǎng)有關(guān)［16］。本研究不足之處在于樣本量不夠大，且沒(méi)有對(duì)缺血性腦卒中患者EF障礙的發(fā)生率進(jìn)行分析。臨床上，腦血管病引起的智能障礙主要表現(xiàn)在思維、注意力或其他能力的逐步衰退以致喪失，即呈階梯式進(jìn)展，早期部分功能缺失，而其他功能尚存在［17］。因此早期進(jìn)行識(shí)別及危險(xiǎn)因素的篩選、并進(jìn)行防控，無(wú)疑為延緩癡呆的發(fā)生提供基礎(chǔ)的依據(jù)。