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1護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題

1.1護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控中過(guò)分追求考核結(jié)果

近年來(lái).上海市衛(wèi)生局成立了30余個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控中心，對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控。上海市護(hù)理質(zhì)控中心肩負(fù)著提高上海市護(hù)理質(zhì)量的重任，因而每年組織護(hù)理專家對(duì)全市二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量督查，并將質(zhì)量考核分值公示于全市，護(hù)理部主任們感到壓力很大，在護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)設(shè)定上產(chǎn)生了偏倚，過(guò)分追求指標(biāo)值，重視考核分值，質(zhì)量監(jiān)控的重心放在每次督查的內(nèi)容上，實(shí)行了“項(xiàng)目”管理，而不是針對(duì)本醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的弱點(diǎn)和特點(diǎn)進(jìn)行全面監(jiān)控。有時(shí)為了求得高分，不顧醫(yī)院自身的承受能力，盲目拔高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在被檢項(xiàng)目上消耗了大量的精力，這種質(zhì)控違背了其宗旨，使質(zhì)量管理偏離了本意，忽略了一些急需解決的質(zhì)量問(wèn)題。例如，兒科系的?？漆t(yī)院門急診翰液患兒常因注射困難、家屬較多、等候時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)患矛盾突出等，如何改良輸液環(huán)境，改進(jìn)工作流程，提高穿刺技術(shù)，改善服務(wù)態(tài)度，應(yīng)是這些醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控的重點(diǎn)之一，但這些反而成了質(zhì)控中的盲點(diǎn)。

1.2護(hù)理質(zhì)量管理皿規(guī)范化，輕人性化

部分護(hù)理管理者護(hù)理質(zhì)量管理的理念陳舊保守，片面的強(qiáng)調(diào)工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，而忽略了病人的感受和護(hù)士的感受，從護(hù)理管理制度到護(hù)理質(zhì)控措施，未緊貼臨床實(shí)際。如過(guò)于強(qiáng)調(diào)病室整潔，規(guī)定床頭柜上只能放幾樣物品，造成病人取物不便。護(hù)士為執(zhí)行“發(fā)藥到口”制度，常以命令的語(yǔ)氣要求病人立即服藥，造成護(hù)理工作與病人心理感受之間的沖突，病人從規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理中得到的卻不是溫葬的服務(wù)。管理者對(duì)護(hù)理人員的工作規(guī)范化要求很高，但又沒有為其創(chuàng)造必要的工作條件，有些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際臨床工作中執(zhí)行起來(lái)難度很大。如醫(yī)療物品流通應(yīng)遵循“潔進(jìn)污出”原則，但污物室通常設(shè)在病區(qū)的盡頭，護(hù)士處理污物要走很多的路。另外，頻繁的質(zhì)量檢查，多源的質(zhì)量指導(dǎo)，多方的工作考核，教條的工作形式，造成護(hù)士極大的逆反心理。曾對(duì)二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，410名護(hù)理人員對(duì)全市性護(hù)理質(zhì)量督查方法、督查內(nèi)容、督查人員不滿意度為23.4%一42.8%。處在不良工作心境的護(hù)士，不利于保證護(hù)理工作的質(zhì)量。

1.3護(hù)理質(zhì)，管理結(jié)果貢形式化.輕實(shí)效性

護(hù)理管理者在質(zhì)量管理結(jié)果上存在過(guò)分追求形式的盲目性，如護(hù)理交班本的記錄要求不得涂改，護(hù)士寫錯(cuò)了就重抄，但交班本不是法律生效文件，是否需要這樣規(guī)定值得商榷。一般診療用品的消毒用500mg/I矛有效抓即可川，很多醫(yī)院為了質(zhì)量檢查不失分，誤認(rèn)為浸泡物品的消毒劑濃度越高越好，常用1000一Z000mg/I，有效抓，不但造成浪費(fèi)，也減少了物品的使用壽命，也容易對(duì)環(huán)境造成污染。為迎接全市護(hù)理質(zhì)量檢查，絕大多數(shù)醫(yī)院都作檢查前的準(zhǔn)備工作，對(duì)以往的工作作一些修正。我們?cè)鴮?duì)157名護(hù)士長(zhǎng)作隨機(jī)調(diào)查，其中質(zhì)量檢查前加過(guò)班達(dá)到99.96%，形成檢查時(shí)和不檢查時(shí)工作狀態(tài)的不一致，這樣應(yīng)付性、突擊性的質(zhì)量管理，產(chǎn)生的結(jié)果是護(hù)理質(zhì)量“高分低效”，使質(zhì)量檢查未能發(fā)現(xiàn)一些真實(shí)問(wèn)題，這對(duì)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)和提升作用甚微。質(zhì)量督查中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查方法簡(jiǎn)單和機(jī)械，常規(guī)性制度化質(zhì)量檢查，形式上的走過(guò)場(chǎng)，因而出現(xiàn)上次檢查存在的質(zhì)量問(wèn)題等于下次檢查存在的質(zhì)貴問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題大于解決問(wèn)題，處理問(wèn)題大于預(yù)防問(wèn)題，構(gòu)成質(zhì)控?zé)o效環(huán)，護(hù)理質(zhì)量管理水平在低位徘徊。

2加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)效性的對(duì)策

2.1制定切實(shí)可行的護(hù)理管理制度

部分醫(yī)院護(hù)理管理制度條款多，文字繁瑣，不易被執(zhí)行者理解和掌握。護(hù)理質(zhì)控中心專家討論決定選擇其中必要的物品管理、護(hù)理安全等20項(xiàng)護(hù)理管理制度，其余由醫(yī)院自行修訂，要求簡(jiǎn)明、扼要、可操作，并在質(zhì)量督查中查各級(jí)醫(yī)院護(hù)理管理制度的可行性，制度執(zhí)行者的知曉率。護(hù)理管理制度還需隨社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)的發(fā)展作適時(shí)性的調(diào)整，如增護(hù)理危機(jī)及突發(fā)事件處理預(yù)案等，目前各醫(yī)院護(hù)理管理制度言之有理、言之有物、言之可行。

2.2實(shí)施行之有效的質(zhì).監(jiān)控措施

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控是減少護(hù)理質(zhì)量偏倚的基本保證，質(zhì)量監(jiān)控措施使用不當(dāng)，會(huì)起誤導(dǎo)作用，故我們采取調(diào)研的方式，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量的弱點(diǎn)、難點(diǎn)，采取暗查的形式，了解質(zhì)量管理存在的問(wèn)題。質(zhì)量檢查不僅是評(píng)估出質(zhì)量的高低，更為重要的是尋找質(zhì)量改進(jìn)點(diǎn)，將質(zhì)量管理的重點(diǎn)放在主動(dòng)應(yīng)用科學(xué)方法，查找缺陷原因和如何使護(hù)理工作改進(jìn)再改進(jìn)，在質(zhì)量的督查和評(píng)價(jià)中不以找出問(wèn)題為重點(diǎn)，而以評(píng)價(jià)工作成績(jī)?yōu)橹攸c(diǎn)[3j。我們?cè)谫|(zhì)量督查中特別注意把某些項(xiàng)目管理上有成效的醫(yī)院樹為典型，介紹兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)。每次全市質(zhì)量督查后作詳細(xì)的資料分析，對(duì)存在問(wèn)題嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出整改通知，并跟蹤督查，整改率達(dá)10。%。對(duì)質(zhì)量處于較低水平的醫(yī)院派護(hù)理專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并要求各醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查要進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，及時(shí)反饋信息，糾正錯(cuò)誤，使護(hù)理質(zhì)量控制充分體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.3孟建以人為本的護(hù)理工作流程

建立科學(xué)、合理、高效的工作流程是工作成敗的關(guān)鍵，在質(zhì)量控制中既重視護(hù)士工作完成如何，也要注重護(hù)士工作如何完成，許多醫(yī)院設(shè)置讓護(hù)士“少站一會(huì)，少走一步”的工作流程。近2年來(lái)，我們重建以病人為中心的護(hù)理工作流程，要求各醫(yī)院門診注射室、換藥室等提早上班，中午留班，晚下班，滿足“上班族”病人的需求，門急診箱液流程把“病人圍著護(hù)士轉(zhuǎn)”改為“護(hù)士圍著病人轉(zhuǎn)”。住院病人作息時(shí)間要貼近病人生活習(xí)慣，各病區(qū)6:00和13:30前不能進(jìn)行常規(guī)護(hù)理操作等，并將上述內(nèi)容納人護(hù)理質(zhì)量督查項(xiàng)目。2004年全市護(hù)理質(zhì)量督查，95%以上醫(yī)院護(hù)理工作流程作了符合工作要求和滿足病人需求的調(diào)整，病人對(duì)護(hù)理工作流程滿意度高達(dá)90%以上。

2.4側(cè)除形式煩瑣的護(hù)理工作環(huán)節(jié)

目前有些護(hù)理工作流程設(shè)置過(guò)分強(qiáng)調(diào)規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化.出現(xiàn)一些留于形式，繁雜多余的工作程序。如:以往規(guī)定“備用藥做到帳物相符”，各醫(yī)院實(shí)行備用藥的清點(diǎn)制度，一般病區(qū)常備10~20種針劑和10余種口服藥，有的每班清點(diǎn)，有的每日清點(diǎn)。其實(shí)備的常用藥藥價(jià)不貴，卻每天耗去護(hù)士10一15min工作時(shí)間。因而我們?nèi)∠樽硭幫獾膫溆盟帋の锵喾?guī)定，藥物管理重在定位放置、標(biāo)志清晰，保質(zhì)保量。另外還簡(jiǎn)化了翻身記錄、輸液記錄的內(nèi)容，盡可能減少臨床護(hù)士無(wú)謂的工作時(shí)間，提高工作效率。

2.5追求低耗高效的質(zhì).管理模式

建立低耗高效的現(xiàn)代化護(hù)理質(zhì)量管理模式，首先加強(qiáng)護(hù)理管理者相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，在美國(guó)和英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，臨床護(hù)理管理者的教育受到很大關(guān)注，許多學(xué)者作了大量的研究，其研究結(jié)果均指出了對(duì)未來(lái)護(hù)理管理者進(jìn)行培訓(xùn)的必要性。我們每年舉辦護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)班，引進(jìn)一些先進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理理念和質(zhì)控工具。上海市護(hù)理質(zhì)控專家們正在修改“護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)”，讓護(hù)士長(zhǎng)的臺(tái)帳記錄濃縮成一本.避免管理信息的重復(fù)記錄;護(hù)理記錄單試用表格式記錄，有條件的醫(yī)院將執(zhí)行護(hù)理工作內(nèi)容記錄在醫(yī)療病程錄上，使其更有參考價(jià)值;將交班本改為備忘錄;簡(jiǎn)縮壓瘡預(yù)報(bào)、監(jiān)控程序;護(hù)理人力資源合理應(yīng)用等，總之減少做“文章”的時(shí)間，增加做“實(shí)事”時(shí)間，讓有限的人和物產(chǎn)生放大效應(yīng)。護(hù)理質(zhì)量督查盡可能的做到查到一點(diǎn)，改進(jìn)一點(diǎn)，提高一點(diǎn)，讓護(hù)理質(zhì)量管理真正起到健全制度、規(guī)范行為、確保安全、提升品質(zhì)的作用。

3小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量管理的目的就是使護(hù)理人員的業(yè)務(wù)行為活動(dòng)符合工作要求和滿足病人需求，有效的質(zhì)量控制就是用最佳的參數(shù)、最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本達(dá)到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。護(hù)理質(zhì)量難控因素多，可變因素多，只有將嚴(yán)密的質(zhì)量管理制度與有形的框架和無(wú)形的群體質(zhì)量意識(shí)相結(jié)合，才能形成提升護(hù)理質(zhì)量的最有效合力川，以達(dá)到質(zhì)量自律狀態(tài)的質(zhì)量管理最高境界。我們將在質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的合理性、質(zhì)量管理手段的科學(xué)性、如何以病人需求為導(dǎo)向、更注重預(yù)防質(zhì)量問(wèn)題、充分利用信息化管理等方面作進(jìn)一步探索。