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摘要農(nóng)民缺乏基本醫(yī)療保障成為制約農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展，影響農(nóng)村社會穩(wěn)定和諧的重要因素，因此農(nóng)村醫(yī)療保障立法被提上歷史日程，而對農(nóng)村醫(yī)療保障立法的研究首先要選擇我國農(nóng)村醫(yī)療保障模式。文章分析了目前外國存在的五種主要醫(yī)療保障模式的優(yōu)缺點及其適用條件，并結(jié)合我國實踐得出我國應(yīng)選擇以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主的社會醫(yī)療保障模式。最后，對推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療提出立法建議。

關(guān)鍵詞農(nóng)村醫(yī)療保障模式醫(yī)療保障

一、農(nóng)村醫(yī)療保障模式與農(nóng)村醫(yī)療保障立法的辯證關(guān)系農(nóng)村醫(yī)療保障模式是國家在建立和管理醫(yī)療保障活動中，通過法律對農(nóng)村醫(yī)療保障所涉及的相關(guān)利益主體的權(quán)利、義務(wù)、職權(quán)、責任進行分配，以保證醫(yī)療保障目標實現(xiàn)的管理體制、制度和措施的總稱。

農(nóng)村醫(yī)療保障模式與農(nóng)村醫(yī)療保障立法是一種辯證關(guān)系。農(nóng)村醫(yī)療保障模式是立法的資源和基礎(chǔ)，也是將通過法律反映出來的主要內(nèi)容。農(nóng)村醫(yī)療保障模式的成熟程度決定著立法條件的具備程度，農(nóng)村醫(yī)療保障模式的質(zhì)量直接決定著立法的質(zhì)量。因此，嚴密考量農(nóng)村醫(yī)療保障模式各項制度的的設(shè)計，選擇符合我國農(nóng)村經(jīng)濟、社會、文化發(fā)展水平的醫(yī)療保障模式，才能推動立法，并通過立法來保障農(nóng)村醫(yī)療保障體系的正常運行。否則，沒有合理基礎(chǔ)的法律將被束之高閣，成為一紙空文。由此可見，選擇合理的農(nóng)村醫(yī)療保障模式對通過立法來完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度具有重要的理論意義和現(xiàn)實意義。而要選擇合理的農(nóng)村醫(yī)療保障模式必須要考察外國現(xiàn)存的醫(yī)療保障模式。

二、外國的醫(yī)療保障模式及對我國的適用分析

由于各國的醫(yī)療保障制度安排受本國的經(jīng)濟、社會、文化等因素的影響，所以醫(yī)療保障制度的本土化程度很高。目前世界各國的醫(yī)療保障模式主要有五種。每一種醫(yī)療保障模式各有其獨特之處。作為后發(fā)展國家，我們有一個方便之處，即可以將國外先發(fā)展國家的成功經(jīng)驗直接拿來用。但即便再完美的模式，我們也不能生搬硬套，因為每種模式都有必須具備的關(guān)鍵條件，如果我國不具備其所需要的關(guān)鍵條件，那么這種移植的模式就根本無法落實或無法發(fā)揮其優(yōu)越性。所以需要對不同的模式以及對我國的適用進行分析，來判斷和選擇適合我國農(nóng)村的醫(yī)療保障模式。

（一）免費醫(yī)療保障模式

該模式也稱全民醫(yī)療保障模式，是指醫(yī)療保障資金主要來自稅收，政府通過預(yù)算分配方式，將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計劃的撥付給有關(guān)部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。英國、加拿大、瑞典等發(fā)達國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家屬于此類。

免費醫(yī)療保障模式具有覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了人人享有初級衛(wèi)生保健的公平性。但由于醫(yī)療保障基金的主要來源是政府財政資金，其運行又需要充足的財力支持，所以對國家財政產(chǎn)生很大壓力；由于沒有充分的競爭機制，各級醫(yī)療機構(gòu)的工作效率很低，醫(yī)護人員對工作的積極性不高；由于醫(yī)療服務(wù)基本免費，容易出現(xiàn)醫(yī)療資源濫用和浪費。該模式維護了公平，卻犧牲了效益，體現(xiàn)了社會福利卻占用了大量的國家財力。實踐中，有些實行該模式的發(fā)達國家都面臨著難以為繼的尷尬局面。所以，在設(shè)計農(nóng)村醫(yī)療保障模式時，不能搞攀比，必須要以本國經(jīng)濟發(fā)展水平為依據(jù)。

現(xiàn)在，我國的經(jīng)濟在飛速發(fā)展，國家日益富強，進入了“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)，城市支持農(nóng)村”的發(fā)展新階段，但要在一個有十幾億人口的大國實行免費醫(yī)療，目前來看還只是一個美好的愿望。農(nóng)村醫(yī)療保障不可能一步到位，要一步步發(fā)展。

（二）市場主導的商業(yè)醫(yī)療保險模式

商業(yè)醫(yī)療保險是把醫(yī)療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經(jīng)營的醫(yī)療保險模式。其資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府財政不出資或不補貼。美國是該模式的代表。

美國商業(yè)醫(yī)療保險模式的特點是，醫(yī)療保險主要有市場經(jīng)營和管理，政府只負責老年人和貧困者的醫(yī)療保險，保險經(jīng)費主要有個人和企業(yè)負擔，政府基本不負擔。美國的醫(yī)療保險名目眾多，居民自愿參加，能夠通過醫(yī)患雙方的博弈，最大限度地滿足不同人群的對醫(yī)療服務(wù)的不同層次的消費需求。但該模式按照市場法則自由經(jīng)營，公平性較差，往往把一些最需要得到醫(yī)療幫助的健康條件差、收入低的居民拒之門外。而且要運行該模式不僅要求國家具備成熟的商業(yè)保險市場，而且要求人們具有為疾病風險投保的財力和意識。

我國的商業(yè)醫(yī)療保險市場還很不健全，遠遠達不到支持該模式的程度。而且我國農(nóng)村人口文化程度普遍較低，醫(yī)學知識有限，對疾病風險的主觀認識與客觀疾病風險存在差距。人們需要時間來形成為疾病風險投保的意識，來判斷和理解這種安排的價值。但最關(guān)鍵的一點是，該模式的公平性差，與我國農(nóng)村醫(yī)療保障追求社會公平的價值取向不相符。

（三）社區(qū)合作醫(yī)療保障模式

該模式是指依靠社區(qū)力量，按照“風險共擔，互助共濟”原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過群眾集資建立集中的醫(yī)療基金（政府通常給與一定補償），采取預(yù)付方式用來支付參保人及其家人的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費用的一項綜合性基本醫(yī)療保健措施。

社區(qū)合作醫(yī)療模式將一個區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟損失的分擔機制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，保障水平比較低，抗御大病風險的能力差。

我國傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療屬于社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，它是農(nóng)村集體經(jīng)濟繁榮時期的產(chǎn)物，在當時為廣大農(nóng)民的身體健康提供了最基本的保障。20世紀80年代初，農(nóng)村土地聯(lián)產(chǎn)承包責任制開始實行，集體財產(chǎn)都包干到戶。隨著集體經(jīng)濟的衰落，傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了賴以存在的經(jīng)濟條件，逐漸消失了。我國農(nóng)村醫(yī)療保障需要在傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上，根據(jù)我國農(nóng)村實際情況，進行制度創(chuàng)新，探索新的醫(yī)療保障模式。

（四）個人儲蓄醫(yī)療保險模式

新加坡的醫(yī)療保險制度主要是個人儲蓄醫(yī)療保險模式，這種模式包括保健儲蓄計劃，醫(yī)保雙全計劃和保健基金計劃三個層次。保健儲蓄計劃是一種強制性的保險制度；醫(yī)保雙全計劃是一種實行社會統(tǒng)籌的大病保險計劃，作為保健儲蓄計劃的補充；保健基金計劃由政府撥款建立保健信托基金。

個人儲蓄醫(yī)療保險模式有利于增強個人的自我保障意識和費用意識，激勵人們合理地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能減少浪費。但這種模式由于強調(diào)個人責任，在個人賬戶內(nèi)無法體現(xiàn)社會保險的互助互濟原則，使積累的資金十分龐大，存在基金保值增值的壓力和通貨膨脹的風險。

我國農(nóng)村居民的收入不高，而且不穩(wěn)定，如果主要依靠個人儲蓄來積累醫(yī)療保障基金，與完全依靠自我保障相比差不多。醫(yī)療保障作為社會保障的重要組成部分，具有公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品的性質(zhì)，政府應(yīng)當承擔制度設(shè)計、立法規(guī)范、財政支持、資源配置、監(jiān)督管理等責任。這決定了在探索適合我國的農(nóng)村醫(yī)療保障模式時必須明確政府的責任，發(fā)揮政府的作用。

（五）社會醫(yī)療保險模式

該模式是指由國家出面以社會保險的形式組織的，向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟補償?shù)闹贫龋哂袕娭?、互濟、福利和社會性等特征。社會醫(yī)療保險的基金來源于國家、集體與個人三個方面，通常個人只需要承擔小部分費用。日本、韓國和墨西哥等國是該模式代表。

該模式由國家主導，將社會保障與個人保障結(jié)合起來，既能發(fā)揮國家設(shè)計、規(guī)范、管理、監(jiān)督農(nóng)村醫(yī)療保障的作用，又能兼顧個人責任，避免醫(yī)療資源的浪費，還因由多方籌資，可以保障醫(yī)療資金的積累，而且可以通過調(diào)整國家、社會和個人的籌資比例來適應(yīng)不斷發(fā)展變化的經(jīng)濟社會生活，是一種能與時俱進、不斷完善的醫(yī)療保障模式。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是具有中國特色的醫(yī)療保障模式，是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，開展以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療因?qū)嵭修r(nóng)民自愿參加，所以不屬于典型的社會醫(yī)療保險模式。

通過對外國幾種醫(yī)療保障模式的分析，結(jié)合我國目前的經(jīng)濟社會條件，可以得出在未來相當長的一段時期內(nèi)，我國仍應(yīng)采取以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主的社會醫(yī)療保障模式。該模式是現(xiàn)階段比較符合我國實際情況的模式，但也應(yīng)看到它仍存在諸多缺陷。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國農(nóng)村醫(yī)療保障的重要組成部分，但不是全部，不能期待它能獨自解決農(nóng)村醫(yī)療保障問題。只能希望盡快建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范和引導新型農(nóng)村合作醫(yī)療，使它在歷史使命時期內(nèi)能發(fā)揮最大的作用。

三、推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法建議

（一）農(nóng)村醫(yī)療保障立法堅持“公平優(yōu)先，兼顧效率”的價值取向

社會保障制度是維護社會公平正義，實現(xiàn)國民共享發(fā)展成果的基本制度保障，其目標是更好的增進公民的社會福祉，促進社會公平。公平是現(xiàn)代社會保障制度的核心價值追求，應(yīng)當成為主導社會保障制度建設(shè)的根本理念。豓農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的組成部分，應(yīng)將社會公平作為其本質(zhì)的價值追求。這決定了農(nóng)村醫(yī)療保障立法的價值取向為“公平優(yōu)先，兼顧效率”農(nóng)村醫(yī)療保障立法的價值取向決定農(nóng)村醫(yī)療保障模式的價值取向，進而指導具體制度的設(shè)計。

（二）堅持權(quán)利義務(wù)對等原則

法律以權(quán)利義務(wù)雙向規(guī)定為調(diào)整機制，通過規(guī)定人們的權(quán)利和義務(wù)來分配利益，影響人們的動機和行為，進而影響社會關(guān)系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持權(quán)利與義務(wù)對等是自我保障與社會保障相結(jié)合，不僅能減輕國家和社會的負擔，而且能有效防止醫(yī)療資源的浪費，同時培養(yǎng)農(nóng)民的互助意識。

享受基本醫(yī)療保障是憲法賦予每位公民的權(quán)利，而保障公民能及時有效的實現(xiàn)這一權(quán)利是國家必須承擔的義務(wù)。但醫(yī)療保障在一定程度上也是私人產(chǎn)品，受益者也應(yīng)當承擔一定的責任。而且由參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員繳納一定費用并承擔一定比例的醫(yī)療費，不僅是籌集資金，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇給付的需要，也是防止醫(yī)療資源過度浪費的有效措施。

（三）立法要改變思路，重視預(yù)防工作

新型農(nóng)村合作醫(yī)療“重治療，輕預(yù)防”的觀念，增加了農(nóng)民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，是“看病貴”的主要成因之一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療又是以大病統(tǒng)籌為主的制度，而患大病的農(nóng)民最多也只占總?cè)藬?shù)的5%，絕大多數(shù)農(nóng)民需要的是預(yù)防保健和日常疾病治療。20世紀60年代中期到70年代末，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成功的原因之一就是采取了“預(yù)防為主”的方針。豖新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度創(chuàng)新的同時，不應(yīng)放棄之前的成功經(jīng)驗，而是要廣泛吸收和承襲傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗，并使之重新煥發(fā)出蓬勃的生命力。

因此，農(nóng)村醫(yī)療保障立法應(yīng)該改變思路，重視預(yù)防工作，不僅保大病住院，還要保小病門診，在更廣的層面上分散風險。只要處理得當，醫(yī)療保障基金不會因為提供了更多的保障而出現(xiàn)支付危機，相反，對小病門診的保障可以有效降低小病向大病轉(zhuǎn)變的概率，使醫(yī)療保障基金的運行更有效率，更能滿足一般群眾的實際需要。

（四）在立法上強化政府責任，發(fā)揮政府的主導作用

依法行政是當代行政的基本理念，也是行政機關(guān)的準則。強化政府責任，是立法要通過分配權(quán)力、權(quán)利、義務(wù)、責任來予以確認的主要內(nèi)容之一，也是改進醫(yī)療保障制度的重要方面。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，開展以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助制度。政府承擔著制度設(shè)計、立法規(guī)范、財政支持、資源配置、監(jiān)督管理等責任，是醫(yī)療保障制度的規(guī)劃者和管理者，處于主導地位；也是主要利益相關(guān)主體之一，負有法定義務(wù)，承擔法定責任。強化政府責任是由社會保障制度本身的公共物品或準公共物品性質(zhì)決定的，也是由我國特殊的歷史文化傳統(tǒng)決定的。

（五）立法確立基層衛(wèi)生室的主體地位，保障其合法權(quán)益

村級衛(wèi)生室作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最末一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，擔負著治療日常小病、進行基本預(yù)防保健、宣傳衛(wèi)生知識等工作，對方便農(nóng)村居民就醫(yī)，提高基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的可及性具有重要意義。但如果說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有政策傾斜和財政支持來保障其運行的話，那么村衛(wèi)生室的利益在很大程度上被忽視了。

位于水灣鎮(zhèn)牛辛店村的辛店衛(wèi)生室是新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，成立于2006年，有專門的房屋，配備有4名醫(yī)生，設(shè)有6張床位，覆蓋周邊5個村子近3000人的日常就醫(yī)。衛(wèi)生室每天都有醫(yī)生值班，大大方便了村民就醫(yī)，應(yīng)該說發(fā)揮了其應(yīng)有的作用。但在作者對衛(wèi)生室的醫(yī)生進行訪談時，他們卻對新型農(nóng)村合作醫(yī)療表達了很大的不滿?？偨Y(jié)原因是，衛(wèi)生室的運行成本增加了，醫(yī)生的工作強度加大了，利潤卻比較之前相對降低了。新型農(nóng)村合作醫(yī)療只要求衛(wèi)生室盡義務(wù)卻沒有賦予其相應(yīng)的權(quán)利。對此，國家和政府應(yīng)給予高度重視。村級衛(wèi)生室作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最末一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)揮著分流病人，進行初級預(yù)防保健，普及醫(yī)療衛(wèi)生知識的重要作用。國家必須用法律來明確村級醫(yī)療機構(gòu)的主體地位及其權(quán)利、義務(wù)和責任，保障衛(wèi)生室以及醫(yī)生的合法利益。

（六）立法構(gòu)建農(nóng)民的主動參與機制

在互助共濟性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，農(nóng)民不僅是受益主體，更應(yīng)當是決策主體，要在法律上明確農(nóng)民作為決策主體的地位，并構(gòu)建農(nóng)民的主動參與機制。

為取得農(nóng)民信任并增強農(nóng)民參合的積極性，可以建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民代表大會制度，發(fā)揮上傳下達的紐帶作用。同時，還可以民主評議縣鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合管理機構(gòu)及工作人員，促進服務(wù)管理水平提高；通過建立以農(nóng)民代表為主體，各利益相關(guān)單位共同參與的新農(nóng)合管理組織和監(jiān)督機制，代表村民行使對新農(nóng)合的決策、管理和監(jiān)督職能。豘由此，農(nóng)民的醫(yī)療保障需求及其他合理利益要求在新農(nóng)合制度構(gòu)建過程中得到及時、準確、充分的表達，有效地引導國家決策趨于客觀全面的反映農(nóng)民的現(xiàn)實需求，并且能激發(fā)農(nóng)民參合的主觀意愿，使個人籌資由外在壓力轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在動力。同時，當農(nóng)民有機會參與到?jīng)Q策過程中時，即使決策結(jié)果因受多種因素的限制不能盡如人意時，農(nóng)民也可以理解并能欣然接受。