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北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心新近一項(xiàng)覆蓋全國31個(gè)省（區(qū)、市）的調(diào)查顯示，經(jīng)過3年醫(yī)改，對醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院的滿意度分別是94.6%、93.5%和79.8%，而最不滿意的分別是檢查費(fèi)用（47.3%）、藥品價(jià)格（47.2%）和就醫(yī)總費(fèi)用（48.2%）；與2008年相比，3年后不滿意度上升最快的3項(xiàng)分別為就醫(yī)總費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品價(jià)格。醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大了，報(bào)銷比例提高了，群眾仍對就醫(yī)的費(fèi)用極不滿意，原因在于醫(yī)療費(fèi)用仍不斷增長。在醫(yī)保全覆蓋的基礎(chǔ)上，醫(yī)保費(fèi)用支付方式是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的一種重要手段。醫(yī)保基金如何管理、醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何與醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）結(jié)算，才能既保障民生又節(jié)約資金，是擺在政府、社會(huì)、醫(yī)院以及患者面前的重要課題。支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力的政策工具，影響著整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行，要在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，不應(yīng)只滿足于控制醫(yī)保費(fèi)用收支平衡，而應(yīng)通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮其對服務(wù)提供方的激勵(lì)作用，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。我國一直普遍實(shí)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付費(fèi)制度，顯然已不適應(yīng)當(dāng)前的形勢，支付方式的改革勢在必行。近年來，各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，對支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)及時(shí)總結(jié)，大力推進(jìn)支付方式的改革。對于醫(yī)保費(fèi)用的支付方式，提出以下建議：

一、醫(yī)保費(fèi)用支付方式應(yīng)將后付費(fèi)制度改為預(yù)付制

后付費(fèi)制度是在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi)，這種結(jié)算方式難以有效控制費(fèi)用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來看，按項(xiàng)目付費(fèi)這種單一的支付方式是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個(gè)重要原因。因此，醫(yī)保的支付方式應(yīng)采用預(yù)付費(fèi)，才能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。疾病診斷相關(guān)組是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分成若干個(gè)診斷相關(guān)組，將醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施打下基礎(chǔ)。DRGs在控制醫(yī)療費(fèi)用增長、規(guī)范醫(yī)療行為等方面有一定的優(yōu)越性，已經(jīng)成為當(dāng)今國際應(yīng)用較多的一種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式。醫(yī)保部門的管理理念應(yīng)從保證基金平衡的單一目標(biāo)轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，全程跟蹤。建立和完善醫(yī)療收費(fèi)、考核指標(biāo)和績效評估體系，通過加強(qiáng)監(jiān)督考核促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動(dòng)力。

二、在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索各種結(jié)算方式

相互融合支付方式必須與各地的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應(yīng)，注重科學(xué)機(jī)制的建立。

1．分類支付。例如精神病、老年護(hù)理可按床位日付費(fèi)。

2．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)按人頭付費(fèi)。在明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健和家庭病床實(shí)施按人頭付費(fèi)。建立“錢跟病人走”的競爭機(jī)制，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭。

3．部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)。部分診斷清楚、病情較簡單、療效確切和費(fèi)用離散度低的疾病或手術(shù)按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大，管理費(fèi)用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費(fèi)用的病種先試行，取得經(jīng)驗(yàn)后再逐步擴(kuò)大。

三、建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種收治、服務(wù)人群等方面存在著差異，費(fèi)用總額與支付方式也就應(yīng)有所不同。通過公開協(xié)商，使醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作，達(dá)成共識(shí)；也讓患者了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付額度、保障范圍，進(jìn)而平衡醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方利益，促進(jìn)社會(huì)和諧。

四、為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革提供配套政策的支撐

醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個(gè)方面：

1．完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃：明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用。

2．完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和成本管理，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系改革，使價(jià)格真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本。

3．建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系、疾病分類體系和臨床路徑：為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。

4．醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)互動(dòng)發(fā)展：完善服務(wù)提供方和付費(fèi)方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標(biāo)準(zhǔn)化，有利于簡化程序，降低管理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息資源的有效共享。逐步實(shí)現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。