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所謂的“患”是指醫(yī)療服務(wù)的接受者，不僅僅指患者本人（接受健康咨詢、保健護(hù)理、疾病治療的對(duì)象），還包括患者的社會(huì)關(guān)系，家屬、朋友等。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中最基本、最核心、最重要的關(guān)系。傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系較為和諧，患者對(duì)醫(yī)生充滿信任、懷有感恩之心，醫(yī)務(wù)工作者享有較高的社會(huì)地位、收入和聲望?，F(xiàn)如今，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，社會(huì)的不斷進(jìn)步，價(jià)值觀也趨向多元化，醫(yī)患之間的矛盾也日趨復(fù)雜，呈現(xiàn)新的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)工作者不在純粹地稱作“白衣天使”，醫(yī)患之間本是一種利益共同體，卻衍變成一種商業(yè)關(guān)系，矛盾越發(fā)顯現(xiàn)，局部的不和諧此起彼伏。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)患沖突呈現(xiàn)新的特點(diǎn)：

醫(yī)患沖突頻率增加，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻繁。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2006年10月，在北京、湖南、甘肅等地區(qū)，以調(diào)查問(wèn)卷的形式向350家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)鬧情況調(diào)查，有97.92%的被調(diào)查醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)鬧現(xiàn)象，被調(diào)查醫(yī)院發(fā)生過(guò)“醫(yī)鬧”的平均次數(shù)為15.1次，被調(diào)查醫(yī)院由于發(fā)生“醫(yī)鬧”帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)損失平均為30.18萬(wàn)元，受傷害醫(yī)務(wù)人員平均人數(shù)為6.92人。[4]以前很少發(fā)生醫(yī)鬧現(xiàn)象，即使存在，也不是一種普遍的現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)工作者能夠被尊重和敬仰，從醫(yī)也是一門(mén)高尚的職業(yè)。2003年SRS蔓延，奮斗在疾病前線的醫(yī)務(wù)工作者被稱作“白衣天使”被廣泛的報(bào)道。

醫(yī)患沖突暴力傾向明顯，手段多樣，具有一定組織性和群體性。在醫(yī)療糾紛過(guò)程中，出現(xiàn)摩擦和矛盾，患者一般會(huì)采取非理性維權(quán)，圍攻醫(yī)院、謾罵毆打醫(yī)務(wù)人員、在醫(yī)院懸掛橫幅、封堵大門(mén)、停放棺材和尸體、襲擊保安等?；颊吡α繂伪?，常借助親朋好友“家族式”維權(quán)，有時(shí)會(huì)雇請(qǐng)一些打手襲擊醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)患沖突不斷升級(jí)，且愈演愈烈。

醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)非醫(yī)療技術(shù)糾紛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)患之間的矛盾傾向于非醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)患之間更多是因?yàn)獒t(yī)生與患者缺少交流和溝通，服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)患沖突的重要因素。醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)告知患者的病情、治療措施、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、報(bào)銷情況、醫(yī)方基本情況、技術(shù)水平及其他醫(yī)療信息。

醫(yī)患沖突的原因復(fù)雜化。傳統(tǒng)的醫(yī)患矛盾往往是醫(yī)生與患者在醫(yī)療過(guò)程中因診療效果不滿意等直接產(chǎn)生?，F(xiàn)在醫(yī)患沖突具有間接性和隱藏性，社會(huì)普遍對(duì)醫(yī)生存在不信任，認(rèn)為醫(yī)生有收受紅包，開(kāi)大處方，過(guò)度醫(yī)療之嫌，醫(yī)生也對(duì)患者保持距離，不敢承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，認(rèn)為某些患者不可理喻。正是這種角色認(rèn)知偏差、信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)患沖突。醫(yī)患矛盾不再是醫(yī)生和患者的原因，病人及家屬，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者乃至整個(gè)社會(huì)都是導(dǎo)致醫(yī)患沖突的深層次原因。

醫(yī)患沖突體制原因分析

1.醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革的失敗。20世紀(jì)90年代，政府全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，總目標(biāo)是“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，努力滿足城鎮(zhèn)廣大職工群眾基本醫(yī)療服務(wù)需要”，同時(shí)把公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，遵循市場(chǎng)規(guī)律、自負(fù)盈虧。政府試行多給政策、少給錢(qián)的措施，試圖建立約束與激勵(lì)相容，競(jìng)爭(zhēng)與活力相并的醫(yī)療體制。然而，醫(yī)療體制改革并未朝著預(yù)期的目標(biāo)發(fā)展，來(lái)自國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和WHO一份合作研究報(bào)告顯示，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上是不成功的。[5]患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意?；颊卟粷M意在于醫(yī)療成本居高不下，農(nóng)村“看病難”，城市“看病貴”問(wèn)題突出，特別是農(nóng)村存在“大病看不起，小病懶得看”的現(xiàn)象。經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，但教育、住房、醫(yī)療三大民生問(wèn)題始終成為整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“短板”。醫(yī)院不滿意在于政府補(bǔ)貼減少，一方面要維持生存、自負(fù)盈虧，另一方面承擔(dān)治病救人的人道主義責(zé)任，醫(yī)院陷入尷尬境地，成為醫(yī)療體制的風(fēng)口浪尖。政府不滿意在于醫(yī)療體制改革的總體目標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)，群眾“看病難、看病貴”始終得不到解決，“上有政策、下有對(duì)策”突出，醫(yī)院通過(guò)提高其他醫(yī)療費(fèi)用彌補(bǔ)藥品缺口，問(wèn)題并未根除，群眾抱怨不已。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全。醫(yī)療活動(dòng)總是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，即使現(xiàn)在高速發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)，疾病的確診率也只有70%，各種急癥的搶救成功率也僅為70%—80%，[6]醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可避免?；颊呖偸钦J(rèn)為花費(fèi)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用必須享受到較好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生也害怕承擔(dān)責(zé)任，保守醫(yī)治，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。出現(xiàn)重大醫(yī)療事故，醫(yī)院損失慘重，小醫(yī)院折煞不起，大醫(yī)院元?dú)獯髠?/p>

3.醫(yī)療糾紛處理機(jī)制不完善。目前我國(guó)處理醫(yī)療糾紛機(jī)制不健全，且維護(hù)成本較高，時(shí)間較長(zhǎng)，程序復(fù)雜。很多患者因病情較重，擔(dān)心維權(quán)成本過(guò)高，病情惡化拖不起，故而選擇最直接的方式，攻擊醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院害怕患者“大打大鬧”，出于“大事化小、小事化了”的心理處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院正常秩序和良好形象，這實(shí)際助長(zhǎng)患者用暴力等方式解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方的矛盾和沖突不斷升級(jí)和加深。

4.醫(yī)療資源分配非均衡性，醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性。我國(guó)醫(yī)療資源長(zhǎng)期分配不合理，大型高端儀器設(shè)備、高水平的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員、安靜寬敞的醫(yī)療環(huán)境一般集中在大中城市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期無(wú)法滿足群眾就醫(yī)需要。無(wú)論大病小病紛紛涌向大醫(yī)院，造成大醫(yī)院“人滿為患”，往往“看病只要幾分鐘，排隊(duì)掛號(hào)等半天：的現(xiàn)象。醫(yī)生每天超負(fù)荷行醫(yī)，身心壓力巨大影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，溝通解釋不到位引起患者的不滿。

減少醫(yī)患沖突的路徑選擇

1.堅(jiān)定不移地推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加大政府衛(wèi)生投入。按照世界銀行數(shù)據(jù)，一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重達(dá)到或超過(guò)10%，美國(guó)達(dá)到16%，一些發(fā)展中國(guó)家也達(dá)到6%—8%，而目前我國(guó)的比重尚不足5%。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)投入過(guò)少，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重過(guò)少，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)患之間存在芥蒂很大程度上是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。降低群眾醫(yī)療自費(fèi)比率，減少醫(yī)療支出，有利于緩和醫(yī)患沖突。

2.完善醫(yī)療保障制度。目前我國(guó)基本醫(yī)療保障體系尚不健全，保障水平低，覆蓋面不廣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足群眾看病就醫(yī)的需要。城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工在醫(yī)保待遇方面存在較大差距，居民醫(yī)保住院報(bào)銷少，起付線高，封頂線低，部分城鄉(xiāng)困難群眾因病致貧、因病返貧。完善醫(yī)療保障制度，健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實(shí)行全覆蓋，普及全民醫(yī)保，讓改革開(kāi)放的成果惠及國(guó)民。健全的醫(yī)保制度，可以減輕群眾“看病難、看病貴”的負(fù)擔(dān)。

3.取消以藥補(bǔ)醫(yī)制度。以藥養(yǎng)醫(yī)制度刺激了醫(yī)生開(kāi)大處方、不規(guī)范診療等現(xiàn)象，惡化了醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范醫(yī)藥市場(chǎng)，解決以藥養(yǎng)醫(yī)，公開(kāi)和增加基本藥物目錄等措施，同時(shí)發(fā)揮醫(yī)保補(bǔ)償作用，打破“重藥輕醫(yī)”的局面，著實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，確實(shí)減輕“看病貴”的難題。

4.引入第三方調(diào)節(jié)機(jī)制。我國(guó)現(xiàn)有處理醫(yī)療糾紛機(jī)制尚不健全，各地采用“鬧”的方式解決糾紛，也因此陷入“不鬧不賠，越鬧越賠，越賠越鬧”的怪圈。訴諸法律處理醫(yī)療糾紛的成本過(guò)高，通過(guò)引入第三方處理機(jī)制，與患者醫(yī)方進(jìn)行協(xié)商，患者不會(huì)把矛頭直指中介，有利于溝通協(xié)商，醫(yī)院也集中精力治病救人，減少醫(yī)療糾紛帶來(lái)的疲乏，第三方調(diào)節(jié)有利于減少醫(yī)患之間的直接沖突。

5.創(chuàng)新醫(yī)院管理體制。醫(yī)院“去行政化”，推行公立醫(yī)院“管辦分離，政事分開(kāi)”原則，同時(shí)整合部門(mén)，精簡(jiǎn)人員，調(diào)整結(jié)構(gòu)，按照“競(jìng)聘上崗”的方式激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員。創(chuàng)新醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取激勵(lì)與約束相容的原則，提高其待遇，同時(shí)嚴(yán)厲懲罰“收受紅包”“重復(fù)醫(yī)療”“過(guò)度醫(yī)療”等不端行為。勞動(dòng)與報(bào)酬緊密結(jié)合的原則，提供較好的待遇，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

6.鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)格局。鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，緩解醫(yī)療資源不均衡的現(xiàn)狀，滿足群眾多元化、多層次醫(yī)療服務(wù)需求。從準(zhǔn)入審批、技術(shù)指導(dǎo)、政策措施方面引導(dǎo)和鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。美國(guó)在很大程度上私營(yíng)醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療格局，我國(guó)應(yīng)積極鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院形成“錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)”良性發(fā)展的格局，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，滿足群眾就醫(yī)需要，解決“看病難”的問(wèn)題。

作者：王爛輝單位：中南大學(xué)