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一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

一是通過(guò)各種媒體報(bào)道。我們借助基于醫(yī)療保險(xiǎn)視角的醫(yī)患關(guān)系研究吳陽(yáng)陶四海*王喆華以中文搜索為主的百度搜索引擎，對(duì)“醫(yī)患關(guān)系”進(jìn)行搜索，共搜索到1800萬(wàn)條記錄。二是通過(guò)學(xué)術(shù)研究文獻(xiàn)。我們利用中國(guó)知網(wǎng)，共檢索到篇名含有“醫(yī)患關(guān)系”或“醫(yī)療糾紛”的文獻(xiàn)11469篇，其中學(xué)術(shù)論文9526篇，新聞報(bào)道1943篇。自醫(yī)改前2007年醫(yī)患關(guān)系或醫(yī)療糾紛文獻(xiàn)1251篇以來(lái)，近年來(lái)相關(guān)研究文獻(xiàn)逐年減少，2013年相關(guān)文獻(xiàn)降低到849篇。然而，醫(yī)改以來(lái)雖然醫(yī)患關(guān)系總體上有所改善，但是一些惡性醫(yī)患沖突仍然時(shí)常發(fā)生，造成了惡劣的社會(huì)影響。特別是近年來(lái)浙江溫嶺殺醫(yī)，哈醫(yī)大附院實(shí)習(xí)醫(yī)生被殺，安醫(yī)大二附院醫(yī)護(hù)人員被殺，齊齊哈爾醫(yī)生被高中生用鐵棒打死，南京官員夫婦狂毆護(hù)士，廣東潮州辱醫(yī)事件等，都表明當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張而嚴(yán)峻。暴戾化的醫(yī)患關(guān)系，也迫使醫(yī)生在工作中不得不通過(guò)挑選患者來(lái)權(quán)衡利弊，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，而這往往又會(huì)引起患者的不滿，加重醫(yī)患矛盾。頻頻發(fā)生的醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，而緊張的醫(yī)患關(guān)系又促進(jìn)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響

盡管我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，取得了重大進(jìn)展，但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)、國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管理的松動(dòng)等，現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的一些矛盾和問(wèn)題，也逐漸暴露出來(lái)。我國(guó)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生激化的根源，與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善是分不開(kāi)的。具體表現(xiàn)在：

1．補(bǔ)償機(jī)制不盡合理一是補(bǔ)償比例低。雖然近年來(lái)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的報(bào)銷比例逐年提高，但由于醫(yī)療費(fèi)用上漲，個(gè)人支付費(fèi)用的絕對(duì)數(shù)還是在增加，群眾對(duì)看病貴的問(wèn)題反應(yīng)比較強(qiáng)烈。比如，兒童急性粒細(xì)胞性白血病，可通過(guò)骨髓移植治愈，但其總花費(fèi)高達(dá)五十多萬(wàn)，普通城市工薪家庭和廣大農(nóng)村家庭一般無(wú)力承擔(dān)[2]。雖然我國(guó)目前開(kāi)始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，但是由于處于試點(diǎn)階段，難以覆蓋到全部人群。二是補(bǔ)償限制過(guò)多。對(duì)于異地就醫(yī)來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)申請(qǐng)以及報(bào)銷程序繁瑣。高昂的個(gè)人衛(wèi)生支出和繁瑣的報(bào)銷程序，增加了患者的不滿，而醫(yī)生受制于醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)保規(guī)定，在處理相關(guān)程序時(shí)，加大了醫(yī)患沖突風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式不改善目前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采用的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，在這種支付方式下，醫(yī)生往往誘導(dǎo)患者多做檢查，造成醫(yī)療費(fèi)用快速增漲，為了控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，保持醫(yī)保基金的收支平衡，很多地方進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式改革。但在改革支付方式的過(guò)程中發(fā)生因推諉病人而造成醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)象。河北保定市采取“總額預(yù)付制”，出現(xiàn)醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標(biāo)，醫(yī)院給科室定指標(biāo)，醫(yī)生限收職工醫(yī)保病人，“超額得醫(yī)生墊付”等情況。意在“減少醫(yī)?；鹆魇А钡恼撸瑓s出現(xiàn)公立醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人，造成醫(yī)患關(guān)系對(duì)立的情況。

3．醫(yī)保規(guī)范制約為了保障醫(yī)保基金的安全，醫(yī)保經(jīng)辦及監(jiān)管部門制定了一系列的醫(yī)保規(guī)范。然而，由于醫(yī)療的專業(yè)性和技術(shù)性，加上醫(yī)療保險(xiǎn)自身的復(fù)雜性，相關(guān)規(guī)范文件數(shù)量多，各種細(xì)則與名目繁多，使參?；颊唠y以全部理解和接受，從而對(duì)醫(yī)生因醫(yī)保規(guī)范而采取的部分醫(yī)療行為產(chǎn)生不滿，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張甚至發(fā)生沖突。關(guān)于醫(yī)保規(guī)范對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是由于醫(yī)保規(guī)范的各種細(xì)則、條款采用的都是保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，規(guī)范本身就難以理解，有些醫(yī)生對(duì)規(guī)范解釋的不清晰也會(huì)使患者產(chǎn)生誤解，加重醫(yī)患關(guān)系的緊張程度。二是相關(guān)單位和部門對(duì)醫(yī)保規(guī)范進(jìn)行了各種宣傳，但是受限宣傳條件以及受眾個(gè)人，難以做到每一位患者都知曉。有些患者不了解醫(yī)保實(shí)施細(xì)則以及報(bào)銷范圍等，加之醫(yī)患之間有時(shí)溝通不及時(shí)，會(huì)使患者對(duì)于醫(yī)生的醫(yī)療行為產(chǎn)生誤解和不滿。三是醫(yī)保規(guī)范的嚴(yán)格要求與醫(yī)患自身利益訴求產(chǎn)生沖突。醫(yī)生有時(shí)會(huì)為了達(dá)到更好的治療效果選擇醫(yī)保目錄外的藥品，而患者則為了能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)不接受甚至產(chǎn)生誤解，很多醫(yī)療糾紛事件是由于醫(yī)患雙方對(duì)于一些醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范認(rèn)識(shí)不一，溝通不及時(shí)產(chǎn)生的。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善不僅加劇了醫(yī)患之間的彼此失信，也使社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生一些質(zhì)疑，甚至成為醫(yī)改部分領(lǐng)域進(jìn)展緩慢及醫(yī)患關(guān)系緊張的“替罪羊”。因此，健全醫(yī)療保險(xiǎn)體制不僅有利于改善醫(yī)保自身的形象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，而且能夠有效改善醫(yī)患關(guān)系。

三、完善醫(yī)保緩解醫(yī)患關(guān)系的建議

1．完善醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制建議國(guó)家從三個(gè)方面完善醫(yī)保的補(bǔ)償機(jī)制。

1）適當(dāng)提高基本醫(yī)保補(bǔ)償比例?；踞t(yī)保包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，適度提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償比例，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。

2）加速推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。2014年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)剛剛進(jìn)入試點(diǎn)運(yùn)行階段，覆蓋城市及人口數(shù)量仍然較少，為了更好地保障發(fā)生大病支出的患者，有必要加速推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，擴(kuò)大覆蓋范圍。降低因看病貴所致的醫(yī)患關(guān)系緊張程度。

3）盡快完善醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度。不少醫(yī)患關(guān)系緊張是因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)的醫(yī)保不能即時(shí)補(bǔ)償，需要繁瑣的報(bào)銷程序。對(duì)此可以采取異地聯(lián)網(wǎng)、委托監(jiān)管等方式來(lái)開(kāi)展相關(guān)工作，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算。減少患者因各地奔波造成的費(fèi)用及時(shí)間成本,使患者更好的享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

2．完善醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，創(chuàng)新醫(yī)保支付方式。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，建議采用多種支付方式并存的混合支付方式。對(duì)部分相對(duì)比較單純、界定清晰單一的疾病，可以采取按病種付費(fèi)。對(duì)一些長(zhǎng)期的慢性疾病可以采取按床日付費(fèi)。而實(shí)施總額預(yù)付時(shí)要注意同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，推進(jìn)質(zhì)量醫(yī)保。通過(guò)相關(guān)支付方式的實(shí)施，使醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)范，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

3．加大醫(yī)保規(guī)范的宣傳力度醫(yī)保規(guī)范的知曉狀況是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素，為了改善醫(yī)患關(guān)系，必須加大醫(yī)保規(guī)范的宣傳力度。由于不同的人群有不同的信息獲取渠道，建議通過(guò)以下渠道對(duì)醫(yī)保規(guī)范進(jìn)行多角度、全方位的宣傳，這些渠道主要是廣播電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄、專門的宣傳活動(dòng)（比如醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽）。此外，建議加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)工作，規(guī)范管理，接受參保人員的政策咨詢、問(wèn)題解答、意見(jiàn)建議等問(wèn)題。各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向參?；颊咝麄麽t(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策、報(bào)銷范圍、自付項(xiàng)目等重要信息，在醒目位置設(shè)置醫(yī)保信息公開(kāi)欄。政府相關(guān)部門開(kāi)通投訴電話，及時(shí)解決患者遇到的問(wèn)題，使患者可以通過(guò)正規(guī)途徑解決問(wèn)題而不是采取暴力行為。從補(bǔ)償機(jī)制、支付方式及醫(yī)保規(guī)范的宣傳等角度完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有助于改善醫(yī)患關(guān)系的緊張狀況，重建和諧的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏，對(duì)實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)改目標(biāo)具有重要意義。

作者：吳陽(yáng)陶四海王喆華單位：河北聯(lián)合大學(xué)