城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則
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第一章總則
第一條為建立和完善本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)的基本醫(yī)療,促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展,根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和*省人民政府《關(guān)于印發(fā)〈*省推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意見〉的通知》的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條根據(jù)財(cái)政、單位和個(gè)人的承受能力,逐步建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系,保障參保人員基本醫(yī)療需求的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條建立和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn))制度必須堅(jiān)持下列原則:
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);
(二)屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的單位和個(gè)人都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),并實(shí)行屬地管理;
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員共同承擔(dān),政府適當(dāng)補(bǔ)貼;
(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合;
(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和支付應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中,政府、參保單位和參保人員均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
第四條本辦法適用于*市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人:
(一)城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工;
(二)按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員(以下簡(jiǎn)稱協(xié)繳人員);
(三)本條第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)規(guī)定以外的本統(tǒng)籌地區(qū)符合法定就業(yè)年齡尚未達(dá)到法定退休年齡的非農(nóng)戶籍人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員);(四)按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并達(dá)到法定退休年齡(以下簡(jiǎn)稱退休,含退職,下同)的人員(以下簡(jiǎn)稱退休人員)。
符合上述參保條件的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶掌?個(gè)月內(nèi),到基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))辦理參保手續(xù),未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)的,視為中斷參保。
按原《*市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第189號(hào))規(guī)定符合參保條件而中斷參保的單位和個(gè)人,在本辦法施行后,參保人員中斷參保年限按實(shí)累計(jì)計(jì)算。
第五條*市區(qū)(不含蕭山區(qū)、余杭區(qū))、蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū),按照屬地管理的原則,實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理。
蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)可根據(jù)本辦法,結(jié)合本轄區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),制定本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法,經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。
第六條參保單位和參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。
第七條*市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額及政府補(bǔ)貼比例等作出適時(shí)調(diào)整,經(jīng)省人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。
第二章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第八條*市人民政府勞動(dòng)保障行政部門主管全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門下屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、稅務(wù)、工商、物價(jià)、審計(jì)、人事、公安等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé),配合勞動(dòng)保障行政部門做好本辦法的實(shí)施工作。
在本辦法實(shí)施過程中,勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)聽取同級(jí)工會(huì)的意見,在研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策和措施時(shí)吸收同級(jí)工會(huì)參加。
第九條勞動(dòng)保障行政部門的主要職責(zé):
(一)負(fù)責(zé)編制并組織實(shí)施本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃和總體方案;
(二)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,制定或會(huì)同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策;
(三)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,并依法對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理;
(四)會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理;
(五)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)等部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理情況進(jìn)行檢查和考核;
(六)會(huì)同工會(huì)和經(jīng)濟(jì)、工商、稅務(wù)、審計(jì)、人事、公安等部門協(xié)調(diào)處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的相關(guān)事宜。
第十條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé):
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用,具體辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)、審核和費(fèi)用結(jié)算等方面的工作;
(二)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案的編制以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)和內(nèi)部審計(jì)工作,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況進(jìn)行分析,及時(shí)向上級(jí)部門提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警報(bào)告;
(三)受勞動(dòng)保障行政部門委托,會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;
(四)受勞動(dòng)保障行政部門委托,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理;
(五)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)配套服務(wù)工作。
第十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的實(shí)際需要,在財(cái)政預(yù)算內(nèi)核撥,不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員按以下規(guī)定繳納,政府適當(dāng)補(bǔ)貼:
(一)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位,以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù)提取95%,其中基數(shù)的05%由參保單位按一定比例劃入職工個(gè)人帳戶,9%由參保單位按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納(其中6%用于建立住院和規(guī)定病種門診統(tǒng)籌基金,3%用于建立退休人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌基金)。在職職工(除二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人外,下同)按本人上年月平均工資(低于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60%的,以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù);高于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300%的,以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的300%為基數(shù),下同)的2%繳納,由參保單位按月代扣。職工工資總額按國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算(下同)。
(二)納入國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體,以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù),按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納15%,其中基數(shù)的6%用于建立住院和規(guī)定病種門診統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱住院統(tǒng)籌基金),9%用于建立享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員門診統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金)。在職職工按本人上年月平均工資的2%繳納,由參保單位按月代扣后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳。
(三)協(xié)繳人員按市人民政府關(guān)于部分下崗職工協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(四)靈活就業(yè)人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資為基數(shù),由個(gè)人(其中非正規(guī)組織就業(yè)人員由非正規(guī)就業(yè)組織管理單位)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納75%,其中基數(shù)的5%用于建立住院統(tǒng)籌基金,25%用于建立退休人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱退休人員門診統(tǒng)籌基金)。持有有效期內(nèi)《*市困難家庭救助證》和就業(yè)援助證件的靈活就業(yè)人員,自到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。
(五)納入退休人員門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱退休人員門診統(tǒng)籌)的退休人員,每人按上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資15%的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金,用于建立退休人員門診統(tǒng)籌基金,破產(chǎn)、歇業(yè)及改制單位已按規(guī)定提留醫(yī)療費(fèi)的退休人員不再繳納。屬參保單位辦理退休的人員,由參保單位或接收管理單位繳納;以個(gè)人身份參保的,由個(gè)人繳納,其中,協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《*市困難家庭救助證》的靈活就業(yè)人員,以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的60%為基數(shù)繳納門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金。
(六)政府按本年度本統(tǒng)籌地區(qū)參保單位全部職工工資總額的05%給予補(bǔ)貼(其中部分用于重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助)。
(七)參保單位職工月平均工資總額低于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60%的,以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納;高于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300%的,以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的300%為基數(shù)繳納。
退休人員門診統(tǒng)籌管理的具體辦法由市人民政府另行制定。
第十三條參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)按月足額繳納除門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金外的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免,不計(jì)征稅費(fèi)。
第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收,并納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第十五條參保單位提取、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道,依照參保單位的不同類別,按以下規(guī)定執(zhí)行:
(一)用于建立住院統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),國(guó)家機(jī)關(guān)在“經(jīng)費(fèi)支出—人員支出—社會(huì)保障繳費(fèi)”科目中列支,事業(yè)單位(或社會(huì)團(tuán)體)在“事業(yè)支出(或經(jīng)營(yíng)支出)—人員支出—社會(huì)保障繳費(fèi)”科目中列支,企業(yè)在“應(yīng)付福利費(fèi)”科目中列支60%,在“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”科目中列支40%。
(二)用于建立公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),國(guó)家機(jī)關(guān)在“經(jīng)費(fèi)支出—對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出—醫(yī)療費(fèi)”科目中列支,事業(yè)單位(或社會(huì)團(tuán)體)在“事業(yè)支出(或經(jīng)營(yíng)支出)—對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出—醫(yī)療費(fèi)”科目中列支;
(三)用于建立退休人員門診統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),事業(yè)單位(或社會(huì)團(tuán)體)在“事業(yè)支出(或經(jīng)營(yíng)支出)—對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出—醫(yī)療費(fèi)”科目中列支,企業(yè)在“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”科目中列支。
第十六條參保單位依法終止時(shí),必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十七條參保單位發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更或參保單位依法終止的,應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集部分,按照同期銀行活期儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個(gè)月整存整取銀行儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的積累基金,按照不低于3年期零存整取銀行儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。
第四章統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
第十九條公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金用于建立享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員(以下簡(jiǎn)稱公務(wù)員)個(gè)人帳戶和支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍應(yīng)當(dāng)由公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分門診醫(yī)療費(fèi)(包括普通門、急診醫(yī)療費(fèi)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi),下同)。
第二十條退休人員門診統(tǒng)籌基金用于建立退休人員個(gè)人帳戶和支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍應(yīng)當(dāng)由退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分門診醫(yī)療費(fèi)。
第二十一條住和吵锘鷯剎偽5ノ話瓷顯鹵鏡ノ蝗恐骯すぷ首？額的6%、靈活就業(yè)人員按上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的5%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及協(xié)繳人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)總額的50%等組成。
第二十二條住院統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍應(yīng)當(dāng)由住院統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。
規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療。
本辦法施行后,市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)規(guī)定病種的實(shí)際醫(yī)療發(fā)生情況,可對(duì)規(guī)定病種種類作出適時(shí)調(diào)整,經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第二十三條企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位,其在職職工個(gè)人帳戶暫由參保單位建立和管理,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo),待條件成熟時(shí),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。
公務(wù)員、協(xié)繳人員和參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個(gè)人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理。
靈活就業(yè)人員在退休前不建立個(gè)人帳戶,其退休后的個(gè)人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理。
第二十四條參保人員的個(gè)人帳戶按以下規(guī)定建立和管理:
(一)由參保單位建立和管理的在職職工個(gè)人帳戶資金由兩部分組成:一部分由本人按其上年月平均工資的2%向本單位按月繳納,并全部劃入其個(gè)人帳戶;另一部分由參保單位根據(jù)在職職工的不同年齡段(分為35周歲以下、35周歲至45周歲以下、45周歲至退休前),從參保單位按上月本單位全部職工工資總額的05%提取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中,按比例劃入其個(gè)人帳戶,具體劃入比例由各參保單位結(jié)合實(shí)際確定。
(二)公務(wù)員的個(gè)人帳戶資金由兩部分組成:一部分由在職職工按本人上年月平均工資的2%向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月繳納,并全部劃入其個(gè)人帳戶;另一部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)公務(wù)員的不同年齡段,退休前按本人上年度工資總額、退休后按本人上年度基本養(yǎng)老金(本人基本養(yǎng)老金低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的,按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金)的一定比例,從公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金中劃入其個(gè)人帳戶。具體劃入比例為:
1、35周歲以下的劃入04%;
2、35周歲至45周歲以下的劃入07%;
3、45周歲至退休前的劃入1%;
4、退休后至70周歲以下的劃入58%;
5、70周歲以上(含70周歲)的劃入68%。
(三)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個(gè)人帳戶資金,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)退休人員的不同年齡段,按本人上年度基本養(yǎng)老金(本人無基本養(yǎng)老金或者基本養(yǎng)老金低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的,按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金)的一定比例,從退休人員門診統(tǒng)籌基金中劃入其個(gè)人帳戶。具體劃入比例為:
1、退休后至70周歲以下的劃入58%;
2、70周歲以上(含70周歲)的劃入68%。
(四)協(xié)繳人員退休前的個(gè)人帳戶資金,按其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的50%劃入。
(五)個(gè)人帳戶資金按月劃入。
(六)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金,由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)部門提供的數(shù)據(jù)審核確定。
第二十五條個(gè)人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi);個(gè)人帳戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的部分門診醫(yī)療費(fèi)、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)(含起付標(biāo)準(zhǔn)部分)。
第二十六條個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用和依法繼承。
第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十七條參保人員自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保后,應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至法定退休年齡,如連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月,即視為中斷參保,自第四個(gè)月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
因參保人員個(gè)人原因中斷參保的,中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予補(bǔ)繳。
因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參保或未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由參保單位按規(guī)定予以補(bǔ)繳,參保人員在中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),除應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外,其余醫(yī)療費(fèi)由參保單位承擔(dān)。
第二十八條中斷參保的人員再次參保時(shí),屬本統(tǒng)籌地區(qū)非農(nóng)戶籍的人員必須在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后,方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,屬本統(tǒng)籌地區(qū)非農(nóng)戶籍以外的人員可以在再次參保繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十九條參保人員退休時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的,由參保單位或參保人員一次性補(bǔ)繳滿20年后,方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)繳基數(shù)和費(fèi)率按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定。
參保人員在按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí),應(yīng)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌費(fèi),其中持有有效期內(nèi)《*市困難家庭救助證》的參保人員,免繳其應(yīng)補(bǔ)繳的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌費(fèi)。
第三十一條下列情況為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限:
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限;
(二)經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定的視作繳費(fèi)年限;
(三)*年12月31日前符合國(guó)家、省規(guī)定的連續(xù)工齡。
以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。
第三十二條本辦法施行后,參保人員退休時(shí),其累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間有下列情形的,按以下規(guī)定適當(dāng)提高其退休后的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)比例:
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含補(bǔ)繳年限,下同)為20年,累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上(含1年,下同)3年以下的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個(gè)百分點(diǎn);累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年以上(含3年,下同)的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加30個(gè)百分點(diǎn)。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限為20年以上至25年,累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上3年以下的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個(gè)百分點(diǎn);累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年以上的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加25個(gè)百分點(diǎn)。
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限為25年以上至30年,累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上3年以下的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn);累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年以上的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個(gè)百分點(diǎn)。
(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限為30年以上,累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間1年以上3年以下的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn);累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年以上的,其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個(gè)百分點(diǎn)。
第三十三條參保人員可在勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī),也可到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥(處方藥須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方)。
已按規(guī)定領(lǐng)取規(guī)定病種專用病歷的參保人員,可在勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi),或選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由個(gè)人全額支付醫(yī)療費(fèi)后,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后結(jié)算。
第三十四條退休人員門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)管理。參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員在勞動(dòng)保障行政部門確定的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇兩家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一家必須為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。退休人員因病情需要轉(zhuǎn)院診治的,由門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見,轉(zhuǎn)至相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
退休人員選擇兩家門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體辦理時(shí)間由市勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定。
第三十五條參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定結(jié)算:
(一)住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱住院起付標(biāo)準(zhǔn))為:三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。
每次住院均設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)自然年度內(nèi),第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的75%計(jì)算,第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算；其中，參保人員因患各類惡性腫瘤需進(jìn)行多次住院放、化療治療的，以及參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員因病住院治療（含多次住院治療）的，在一個(gè)自然年度內(nèi),按首次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)計(jì)算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。
(三)在一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員發(fā)生的由住院統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi),其最高支付限額為8萬元,最高支付限額按年度(以出院日期為準(zhǔn))累計(jì)計(jì)算,最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法解決。
(四)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān),其中個(gè)人的承擔(dān)比例按以下規(guī)定執(zhí)行:
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元的,退休前個(gè)人承擔(dān)20%,退休后個(gè)人承擔(dān)15%;
2、2萬元以上至4萬元的,退休前個(gè)人承擔(dān)15%,退休后個(gè)人承擔(dān)10%;
3、4萬元以上至8萬元的,退休前個(gè)人承擔(dān)10%,退休后個(gè)人承擔(dān)5%;
4、建國(guó)前參加革命工作的老工人按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)減半承擔(dān)。
第三十六條在一個(gè)自然年度內(nèi),規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算,但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。該類病人年度內(nèi)最高支付限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。
第三十七條在一個(gè)自然年度內(nèi),對(duì)參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)設(shè)置一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn):
(一)退休前為1000元;
(二)公務(wù)員中的退休人員為700元,其中建國(guó)前參加革命工作的老工人為350元;
(三)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員為400元,其中建國(guó)前參加革命工作的老工人為200元。
第三十八條參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)先由其個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付,個(gè)人帳戶當(dāng)年資金不足支付的,由個(gè)人承擔(dān)門診起付標(biāo)準(zhǔn),門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定結(jié)算:
(一)屬企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和握掌笠擋偽5牡ノ輝謚爸骯さ？由參保單位和個(gè)人共同承擔(dān),其中個(gè)人承擔(dān)比例為20%左右,個(gè)人承擔(dān)比例超過30%的,須經(jīng)所在單位職工代表大會(huì)討論通過,并報(bào)上級(jí)工會(huì)組織備案。
(二)屬公務(wù)員中的在職職工的,由公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān),其中個(gè)人承擔(dān)比例為20%。
(三)屬參加退休人員門診統(tǒng)籌和公務(wù)員中的退休人員的,分別由退休人員門診統(tǒng)籌基金、公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān),其中個(gè)人承擔(dān)比例為15%,建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人承擔(dān)比例為5%。
第三十九條靈活就業(yè)人員退休前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。協(xié)繳人員退休前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)先由其個(gè)人帳戶資金支付,個(gè)人帳戶資金不足支付的,由個(gè)人承擔(dān)。
前款規(guī)定的兩類人員退休后,未按規(guī)定參加退休人員門診統(tǒng)籌的,門診醫(yī)療費(fèi)先由其個(gè)人帳戶資金支付,個(gè)人帳戶資金不足支付的,由個(gè)人承擔(dān)。
第四十條參保人員在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的,其個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的120%;在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的,其個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的100%;在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的,其個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的80%。
參保人員在定點(diǎn)藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi),其個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的100%。
第四十一條參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外(限上海、北京兩地)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi),先由個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%,再按本辦法第三十五條至第四十條有關(guān)三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定辦理。
第四十二條常駐外地工作3個(gè)月以上的參保人員和異地安置(含在異地連續(xù)居住滿1年)的退休人員,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記后,可在經(jīng)常居住地附近選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其中一家為門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)按本辦法第三十五條至第四十條的有關(guān)規(guī)定辦理。
第四十三條臨時(shí)外出(含因公出差)的參保人員患臨時(shí)性疾病時(shí),可選擇當(dāng)?shù)匾患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)按本辦法第三十五條至第四十條的有關(guān)規(guī)定辦理。
臨時(shí)外出的參保人員患臨時(shí)性疾病時(shí),在本市以外的直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi),先由個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%,再按本辦法第三十五條至第四十條的有關(guān)規(guī)定辦理。其中,因公出差的參保人員,其個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)10%的醫(yī)療費(fèi),由派出單位承擔(dān)。
第四十四條參保人員因病需要進(jìn)行特殊醫(yī)療儀器檢查和特殊治療,以及使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類目錄藥品的,先由個(gè)人按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定自理一定比例的醫(yī)療費(fèi)后,再按本辦法第三十五條至第四十三條的有關(guān)規(guī)定辦理。
第四十五條參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(一)在省規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的;
(二)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的;
(三)因違法犯罪、自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的;
(四)出國(guó)、出境期間發(fā)生的;
(五)交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他應(yīng)當(dāng)由賠償責(zé)任者支付的;
(六)納入工傷保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的;
(七)納入生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其發(fā)生后遺癥的。
第四十六條參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi),由同級(jí)人民政府研究解決。
第四十七條為基本保持職工原有的醫(yī)療保障水平,企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,應(yīng)當(dāng)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于應(yīng)由參保單位承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)和職工負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)困難的補(bǔ)助。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在參保單位的應(yīng)付福利費(fèi)科目中列支,福利費(fèi)不足支付的,其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。
第四十八條市級(jí)及以上勞動(dòng)模范和1955年至1965年期間由市級(jí)及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者和二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人,發(fā)生的由個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi),先由其個(gè)人帳戶資金支付,不足支付的,由個(gè)人先行支付后,其中參加退休人員門診統(tǒng)籌的,經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,由住院統(tǒng)籌基金或退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān),其他人員仍按原渠道解決。
二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的自理部分醫(yī)療費(fèi),由個(gè)人先行支付后,其中參加退休人員門診統(tǒng)籌的,經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,由住院統(tǒng)籌基金或退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān),其他人員仍按原渠道解決。
本辦法施行后,國(guó)家、省或市人民政府對(duì)前二款規(guī)定事項(xiàng)另有規(guī)定的,按其規(guī)定執(zhí)行。
第四十九條離休干部、老紅軍享受的醫(yī)療保障待遇不變,醫(yī)療費(fèi)按本辦法施行前規(guī)定的經(jīng)費(fèi)渠道解決,支付確有困難的,由同級(jí)人民政府幫助解決。
第五十條企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位,其職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療？由參保單位按原規(guī)定辦理。機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
第六章重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助
第五十一條重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金由以下兩部分組成:
(一)從政府按本年度本統(tǒng)籌地區(qū)參保單位全部職工工資總額的05%給予的補(bǔ)貼中提取一部分;
(二)參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌費(fèi),其中持有有效期內(nèi)《*市困難家庭救助證》的參保人員免繳。
重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理和支付。
第五十二條在一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)在8萬元以上的部分,在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,個(gè)人承擔(dān)的比例為12%;在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,個(gè)人承擔(dān)的比例為10%;在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,個(gè)人承擔(dān)的比例為8%,剩余部分的醫(yī)療費(fèi)在重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中列支。
第五十三條參保單位的參保人員患重大疾病或長(zhǎng)期患病,個(gè)人當(dāng)年承擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi),超過其當(dāng)年家庭收入(扣除本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))的部分,由參保單位或接收管理單位給予解決,參保單位或接收管理單位無力解決的,可通過參保人員醫(yī)療困難互助救濟(jì)辦法解決。
參保人員醫(yī)療困難互助救濟(jì)的具體辦法由市人民政府另行制定。
第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理
第五十四條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店,均可向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格,經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核確定后,向社會(huì)公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第五十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
第五十六條建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度和藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度,形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。
第五十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理,嚴(yán)格按照醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和藥品銷售規(guī)定提供醫(yī)療、購(gòu)藥服務(wù),保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的基本醫(yī)療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格。
第五十八條退休人員的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證退休人員的正常醫(yī)療需求,為退休人員就醫(yī)、轉(zhuǎn)診和購(gòu)藥提供方便。
第五十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。
參保人員憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)予以核驗(yàn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)不得冒用、出借和偽造。
第六十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時(shí),可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)預(yù)收款。
第六十一條醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行:
(一)應(yīng)當(dāng)由住院統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi),由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(二)應(yīng)當(dāng)由住院統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi),按本辦法規(guī)定實(shí)時(shí)結(jié)算的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;由參保人員或參保單位先行支付的,由其與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
(三)應(yīng)當(dāng)由公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi),由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(四)應(yīng)當(dāng)由退休人員門診統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi),由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理、定額考核。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員有異常就診情況的，可在調(diào)查期間暫時(shí)改變其結(jié)算方式。
超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及范圍的醫(yī)療費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
退休人員門診醫(yī)療費(fèi)定額考核的具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第六十二條勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)組織建立由社會(huì)各界代表參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織,配合政府有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用的監(jiān)督檢查。
第六十三條勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為,并將監(jiān)督檢查情況向社會(huì)公布。
第六十四條審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì),確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。
第八章〓法律責(zé)任
第六十五條參保單位未按規(guī)定繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期繳納;逾期仍不繳納的,除補(bǔ)繳欠繳額外,從欠繳之日起,按日加收欠繳額2‰的滯納金,滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。并由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)直接負(fù)責(zé)鬧鞴莧嗽焙推淥苯釉鶉？人員處以1000元以上5000元以下的罰款,情節(jié)嚴(yán)重的,可處以5000元以上10000元以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的,由稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。
第六十六條參保單位有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正和通報(bào)批評(píng);情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)參保單位處以5000元以上20000元以下的罰款,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款:
(一)將非參保人員列入享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍的;
(二)虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的;
(三)偽造虛假證明,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
(四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第六十七條參保人員及其他人員有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并由勞動(dòng)保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款;根據(jù)情節(jié)輕重,對(duì)參保人員可同時(shí)暫停其6個(gè)月以上2年以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:
(一)將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)出借他人使用的;
(二)偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)就診的;
(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證,虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(四)通過多頭就診、重復(fù)就診等手段,大量配取與病情或基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定不符藥品的;
（五）販賣基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的；
(六)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第六十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)總額中扣除;由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其整改,給予警告，并對(duì)直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款,并可暫停其6個(gè)月以上2年以下為參保人員服務(wù)的資格;情節(jié)特別嚴(yán)重,或拒不整改及整改無效的,由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格:
(一)診治、記賬不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡),將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的;
(二)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;
(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和用藥規(guī)定的;
(四)不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整,與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符的,或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的;
(五)接診時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載,重復(fù)給藥,非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的;
(六)違反收費(fèi)規(guī)定,擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目,不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
(七)不按處方劑量規(guī)定,超量給藥的;
(八)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的;
(九)將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品混淆計(jì)價(jià)的;
(十)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的;
(十一)允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的;
(十二)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第六十九條定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)藥費(fèi)的比例,在定點(diǎn)藥店當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)藥費(fèi)總額中扣除;由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其整改,給予警告，并對(duì)直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重,或拒不整改及整改無效的,由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)藥店資格:(一)不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡),不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品的;
(二)將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的;
(三)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品的;
(四)將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品混淆計(jì)價(jià)的;
(五)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的;
(六)不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
(七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第七十條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正,挽回經(jīng)濟(jì)損失,情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款,同時(shí)給予行政處分。
(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶和相關(guān)基金(資金)帳戶的;
(二)減免或未按規(guī)定程序核銷參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(三)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的;
(四)故意延遲支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)撥款項(xiàng)的;
(五)利用職務(wù)和工作之便謀取私利、受賄索賄的;
(六)工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
(七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第七十一條勞動(dòng)保障行政部門和其他有關(guān)行政主管部門的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,由其所在單位或者上級(jí)主管部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法追究行政責(zé)任。
第七十二條違反本辦法規(guī)定,涉及其他法律、法規(guī)的,由有關(guān)行政主管部門依法給予處罰。
第七十三條當(dāng)事人對(duì)行政機(jī)關(guān)依照本辦法作出的具體行政行為不服的,可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第九章附則
第七十四條本辦法施行前,已按有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體工商戶及其雇工,仍可按原參保形式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、乙類目錄藥品支付比例和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),以及轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等具體辦法,由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第七十六條本辦法自*年1月1日起施行。*年11月18日*市人民政府公布的《*市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第189號(hào))同時(shí)廢止。
