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靜脈血栓范文第1篇

【關(guān)鍵詞】 腸系膜靜脈血栓形成 診斷 治療

腸系膜靜脈血栓形成臨床少見，故診斷比較困難。由于病情進(jìn)展引起絞窄性腸梗阻、腸壞死，病情嚴(yán)重，病死率高，是一種早期難以診斷的危重急腹癥，大多數(shù)病例開腹探查時才能獲得確切診斷。腸系膜上靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，病因明確者稱為繼發(fā)性，病因不明稱為原發(fā)性。臨床大約70%的腸系膜靜脈血栓形成為繼發(fā)性。腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾病的10%左右。大多累及腸系膜上靜脈，而腸系膜下靜脈血栓形成少見。

病歷簡介

患者，女，62歲，因“上腹疼痛四天，加重五小時”入院?；颊呷朐呵八奶鞜o明顯誘因下感上腹部疼痛，經(jīng)抗炎對癥治療后無好轉(zhuǎn)。入院前五小時感腹痛加重，伴惡心，無腹瀉，無黑便?；颊呒韧小案哐獕骸辈∈?。入院查體：T：36.5 P：75次/分 R：18次/分 BP：128/88mmHg 腹平軟，左上腹壓痛明顯，有反跳痛。腸鳴音弱，肝脾肋下未及，全服未及包塊。血常規(guī)：WBC：12.7X10^9/L B超示：膽囊結(jié)石 腹水。肝腎功能正常。電解質(zhì)、心肌酶譜正常。腹部平片未見明顯異常。予禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染對癥治療，患者腹痛無明顯好轉(zhuǎn)。入院八小時后，患者腹痛加重，腹肌緊張，劍突下壓痛反跳痛明顯。初步診斷為腹膜炎，急診行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見距屈氏韌帶下50厘米處空腸缺血、壞死，長度約30厘米。

討論

誤診原因分析：腸系膜靜脈血栓形成臨床相對較少，文獻(xiàn)報道發(fā)病率僅占人口的1.8/10萬。

1 常見發(fā)病原因與血液高凝狀態(tài)有關(guān)：高血壓、高血脂、糖尿病、腹部手術(shù)、腹部感染等可致血液凝固性增加的因素均可導(dǎo)致血栓形成。本例患者有“高血壓“病史。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜靜脈血栓形成患者的15%左右。

2 缺乏特異的臨床表現(xiàn)：早期輕微腹痛，呈間隙性，但不劇烈，易忽視，排便規(guī)律改變，腹瀉或便秘，此期患者癥狀不典型，查體無明確體癥，僅表現(xiàn)為不固定的腹部深壓痛，輔助檢查也無特異性變化，此時診斷腸系膜靜脈血栓形成很困難。而后腹痛加重，時有緩解，隨著缺血腸管范圍逐漸增大、缺血程度進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，但有排便、排氣。腹部疼痛程度與腹部體征不相稱。一般止痛藥物無效，需強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑如鹽酸哌替啶方能緩解。隨著腸管缺血逐漸加重，腸壁水腫、滲出，發(fā)生腹膜炎，會出現(xiàn)相應(yīng)體征，此期因腹腔臟器缺血，繼發(fā)感染，血淀粉酶、尿淀粉酶、血常規(guī)會出現(xiàn)異常。

3 缺乏特異性的輔助檢查：腹部多層CT、MRI是早期確診腸系膜靜脈血栓形成的首選檢查方式。

診治體會：

病情發(fā)展到后期時大多危重，手術(shù)探查時腸管已發(fā)生不可逆性壞死，及時切除壞死腸管非常重要。腸管切除一般要距離壞死腸管15～20厘米，腸系膜的切除要在含血栓的近端結(jié)扎，與腸管做扇行切除，避免血栓殘留，保留的腸管確認(rèn)有血運(yùn)和生機(jī)。術(shù)后除了常規(guī)的抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療外，使用抗凝藥物非常重要，可明顯降低復(fù)發(fā)率和病死率?？鼓幬镆缘头肿佑倚囚?、肝素或低分子肝素為主。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，注意肺栓塞、心肌梗塞、腦梗塞、下肢深靜脈栓塞等的出現(xiàn)。

腸系膜靜脈血栓形成早期診斷是關(guān)鍵，因此，出現(xiàn)急性腹痛、嘔血、腹脹、出現(xiàn)腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液體，尤其是腹痛與腹部體癥不相符時，具有下列情況時應(yīng)考慮本病可能：1 存在血液高凝狀態(tài)的因素，如血小板增多癥、惡性腫瘤等。2 存在導(dǎo)致腸系膜靜脈血液淤滯的疾病，如門靜脈高壓癥、脾切除術(shù)后3 近期曾患腹腔內(nèi)炎癥者4有心肌梗塞病史、風(fēng)濕性心臟病史的患者。

靜脈血栓范文第2篇

近年來隨輸液病人逐漸增加，淺靜脈血栓時常見于臨床。一旦發(fā)生淺靜脈血栓，患者往往很難理解，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，我院2009 年 12 月―2012年 10 月共發(fā)生上肢淺靜脈血栓6例，經(jīng)積極治療護(hù)理 ，均痊愈出院 ，現(xiàn)報道如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料，本組男4例，女2例，平均年齡28.5歲，患者均在上肢靜脈穿刺輸液后發(fā)生，發(fā)病時間12h-5d。所有患者均經(jīng)彩色多普勒明確診斷，其中頭靜脈血栓4例，無名靜脈2例。

1.2 治療 立即停止原輸液，必須輸液者更換液體后穿刺對側(cè)肢體。5例癥狀較輕者局部外用復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，口服拜阿司匹林100mgqd，邁之靈2#bid，至癥狀消退后一月。1例癥狀較重者，局部腫脹明顯伴肢體紅腫疼痛，除局部用藥外，靜脈滴注血栓通300mgqd。低分子肝素鈉5000u皮下注射，qd*5天，后改口服氯比格雷1#+拜阿司匹林100mg，qd，至癥狀消退后一月。

1.3 護(hù)理 ①做好患者思想工作，耐心細(xì)致解釋病情，打消患者顧慮，以積極配合治療。②嚴(yán)密監(jiān)測患肢端溫度、顏色、脈搏變化、肢體腫脹消退情況等，防止血栓延伸。③在抗凝過程中 ，需密切觀察是否有出血癥狀。

2.結(jié)果：

6例患者經(jīng)積極治療后。腫脹及疼痛癥狀均迅速緩解，一周后癥狀消失，僅局部遺留少許條索狀硬結(jié)，痊愈出院。

3.討論

血流緩慢，靜脈內(nèi)膜損傷，血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三個基本因素[1]，而肢體輸液所導(dǎo)致淺靜脈血栓形成與局部血管內(nèi)膜損傷密切相關(guān)。主要原因有①藥物刺激：靜脈內(nèi)注射刺激性較強(qiáng)或高滲性藥物，由于藥物對淺靜脈內(nèi)膜的刺激，使血管內(nèi)壁損傷、痙攣，進(jìn)而發(fā)生血栓。因而應(yīng)選擇彈性好、回流通暢、外橫徑較粗且直的血管，或直接加熱藥物，減輕液體的粘度，加快滴速縮短化學(xué)藥物對靜脈的刺激時間[2]，以預(yù)防淺靜脈血栓的發(fā)生。②機(jī)械性損傷：靜脈輸液器本身具機(jī)械性刺激[3]，靜脈內(nèi)反復(fù)穿刺置管，可使靜脈內(nèi)膜直接損傷，導(dǎo)致血小板在穿刺局部大量聚集而形成血栓。因此應(yīng)盡量減少不必要的靜脈輸液，護(hù)士要增強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，避免多點(diǎn)反復(fù)穿刺。③其他因素：機(jī)體抵抗力低下，可降低新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能；不利于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，減弱患者局部的抗炎能力，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)等，以減少靜脈血栓形成。

臨床上，因靜脈輸液導(dǎo)致淺靜脈血栓形成并不少見，一旦發(fā)生，不僅患者承受痛苦，也給臨床治療帶來不必要的麻煩，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也非鮮見。這就要求我們在日常的護(hù)理治療過程中，不僅要加強(qiáng)自身技術(shù)水平提高，同時要勤于觀察，以使本病的發(fā)生率降至最低。

參考文獻(xiàn)：

[1] 譚李軍，尹秀芬，廖春燕.濕潤燒傷膏聯(lián)合微波在輸液所致靜脈炎中的應(yīng)用。右江醫(yī)學(xué)[J]，2O1O年第38卷 第4期：5O7

靜脈血栓范文第3篇

1 臨床資料

本科2006年1月～2008年4月非手術(shù)治療的66例患者中，男41例，女25例；年齡34～76歲，平均49.5歲。長期臥床者6例，外傷9例，手術(shù)后5例，其他46例。住院天數(shù)10～25天。

2 護(hù)理體會

2.1 臥床休息 早期臥床休息非常重要。并抬高患肢，肢置高于心臟水平20～30cm，同時膝關(guān)節(jié)微屈15°[1]，?N窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié)。嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。對休克者應(yīng)取休克，并保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈活動。

2.2 患肢局部靜脈輸液的護(hù)理 采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥物直接到達(dá)血栓部位，增加局部的藥物濃度。由于患肢腫脹，靜脈顯露不清楚，因此要求我們技術(shù)操作要熟練，靜脈穿刺成功率要高，避免損壞血管，并選用5 號穿刺針頭。

2.3 用藥觀察

2.3.1 尿激酶 溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作。用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度[2]，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。

2.3.2 肝素 首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。

2.4 心理護(hù)理 臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)此類患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易怒等情緒。我們對不同患者采取不同護(hù)理措施。

2.4.1 精神緊張、有恐懼心理患者的護(hù)理 俗話說：“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”。要主動關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4.2 憂郁型患者的護(hù)理 護(hù)士反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，說明憂則氣郁，思則氣結(jié)，而人體以氣機(jī)調(diào)暢為貴，氣行則血行，氣機(jī)郁結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。

2.4.3 煩躁易怒型患者的護(hù)理 護(hù)士要給予耐心說服和安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 出血 是下肢深靜脈血栓最常見并發(fā)癥，在治療護(hù)理過程中，嚴(yán)密觀察生命體征變化，局部有無出血、滲血及全身出血傾向。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確。定時查出凝血時間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時間。本組病例中，在首次溶栓治療后第48h刷牙時2例牙齦出血；第72h后1例在輸液扎上止血帶后，前次穿刺點(diǎn)有滲血；第5天后1例患者便血。護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)師，避免了大出血的發(fā)生，減輕了患者痛苦。采血或靜脈注射后按壓5min。

2.5.2 肺栓塞 是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床護(hù)理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時將情況通知醫(yī)生。

靜脈血栓范文第4篇

1　高危因素

妊娠是一種高凝狀態(tài)。纖維蛋白原濃度增加。纖維蛋白溶解活性降低，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、X的活性均增加，游離蛋白S的水平降低。在第25～29周，下肢靜脈血流速度大約減慢50％，并持續(xù)至產(chǎn)后6周。另外，血栓形成的遺傳傾向、抗磷脂綜合征、曾有栓塞史，都增加了孕期及產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險。其他高風(fēng)險因素包括：黑色種族、心臟病、廉狀細(xì)胞病、糖尿病、狼瘡、吸煙、多胎妊娠、年齡大于35歲、肥胖及有剖宮產(chǎn)史(尤其在產(chǎn)程中急癥剖宮產(chǎn)者)。深靜脈血栓形成以左下肢多見，大約占70％～90％，可能因?yàn)樽篦撵o脈與右髂動脈交叉，受壓加大。髂靜脈栓塞在孕婦較非孕婦女常見，臨床可表現(xiàn)為腹痛、背痛、下肢腫脹。然而，也有部分病人無癥狀，查體亦無陽性體征。

2　靜脈血栓栓塞癥的診斷

靜脈血栓栓塞癥的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。而許多典型的癥狀、體征，包括：腿部腫脹、心動過速、呼吸急促、呼吸困難，也可以在正常孕婦出現(xiàn)。在懷疑有靜脈栓塞癥的孕婦，最后得到證實(shí)的僅不到10％，而非孕婦女大約占25％。然而，由于出現(xiàn)靜脈栓塞癥狀的孕婦發(fā)生猝死的并不罕見，因此，所有出現(xiàn)栓塞癥狀和體征的孕婦均應(yīng)該立即行相關(guān)檢查以明確診斷。

2.1　加壓超聲檢查　加壓超聲是一項(xiàng)非侵入性檢查，它在診斷有癥狀性的近端靜脈血栓形成的患者，其敏感性為97％，特異性為94％。這項(xiàng)檢查無風(fēng)險性，對于可疑有靜脈栓塞的孕婦適用。加壓超聲對于分辨腓腸靜脈或髂靜脈血栓準(zhǔn)確率較低。磁共振可直接給栓子成像。沒有射線暴露。對胎兒無害，且對于髂靜脈栓塞的診斷具有高度的敏感性和特異性。當(dāng)沒有磁共振檢查時，也可考慮使用脈沖多普勒和CT。CT檢查不同于超聲及磁共振，它可使胎兒暴露于射線中。

2.2　D-二聚體檢測　隨著孕周的增加，血中D-二聚體的濃度逐漸增加：在早中孕期測定D-二聚體陰性具有100％的陰性預(yù)測值。而陽性預(yù)測值的敏感性和特異性分別為100％和60％。然而，D-二聚體檢測陰性不能絕對排除靜脈栓塞癥，如加壓超聲檢查正常，D-二聚體檢測陰性是有價值的，而D-二聚體檢測陽性則應(yīng)進(jìn)行其他檢查。

2.3　其他方法　懷疑肺栓塞的病人，如果加壓超聲檢查無異常，則需要采用其它檢查方法?？蛇M(jìn)一步行胸片來確診，也可行肺通氣－灌注掃描或計算機(jī)體層攝影肺血管造影術(shù)。肺通氣－灌注掃描對胎兒的輔射比計算機(jī)體層攝影肺血管造影術(shù)高得多，而單純灌注掃描的輻射量較低。懷疑靜脈栓塞的病人應(yīng)被告知：肺通氣一灌注掃描與計算機(jī)體層攝影肺血管造影術(shù)相比，其后代在兒童期具有較高的癌癥發(fā)生率。而計算機(jī)體層攝影肺血管造影術(shù)引起母體乳癌的風(fēng)險性較肺通氣一灌注掃描增加了13％。

3　孕期靜脈血栓栓塞癥的防治

對于孕期靜脈栓塞癥的治療和預(yù)防主要為低分子肝素和普通肝素的使用。華法林可以通過胎盤。因此對胎兒有影響。華法林引起的胎兒畸形包括：面中部發(fā)育不良、點(diǎn)狀軟骨鈣化、脊柱側(cè)突、上臂短肢、短指(趾)。如在孕6～9周用藥，大約5％的胎兒受影響。在孕中期或晚孕早期使用華法林可導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血及腦裂畸形。由于普通肝素及低分子肝素均不透過胎盤，這類藥物不會引起胎兒畸形或胎兒出血。(1)多年來普通肝素曾經(jīng)作為一線抗凝藥廣泛用于孕期及產(chǎn)褥期，但目前推薦使用低分子肝素。其優(yōu)點(diǎn)包括：出血風(fēng)險低、肝素導(dǎo)致的血小板減少癥及骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險性降低。如果對抗凝藥禁忌，或在分娩前2周出現(xiàn)廣泛性靜脈栓塞者，可考慮使用可恢復(fù)性的腔靜脈過濾。靜脈栓塞的非孕婦女，低分子肝素通常根據(jù)體重計算。每天用1次。低分子肝素是通過腎臟代謝，所以其半衰期在孕期縮短。因此，根據(jù)體重計算的用量應(yīng)每天分兩次給藥。很多臨床醫(yī)師為求簡化，一般每天仍用1次。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)：絕大多數(shù)病人，不需檢測抗Xa因子活性而調(diào)整劑量，除非在那些超重或腎功有改變的病人。低分子肝素極少能引起皮膚過敏反應(yīng)，包括：瘙癢、蕁麻疹、紅斑及罕見的皮膚壞死，這些反應(yīng)常見于那些長期應(yīng)用該藥的孕婦。那些換用低分子肝素劑型的病人，大約有1/3可能出現(xiàn)交叉反應(yīng)。(2)Fondaparinux是一種人工合成的戊烷糖，是Xa因子的直接抑制物。臨床應(yīng)用的有限的經(jīng)驗(yàn)提示：它對于那些出現(xiàn)交叉反應(yīng)的孕婦是一種較安全的替代物，它能夠通過胎盤屏障，在臍血中可以較低地影響Xa因子的活性。

4　分娩期的抗凝治療

由于分娩的發(fā)動無法預(yù)測，而且無論是剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰分娩都會引起出血，都可能需要實(shí)施麻醉。如果病人已自然發(fā)動宮縮，且使用過長期的抗凝治療，則不能應(yīng)用脊柱麻醉，否則有引起脊椎腔內(nèi)出血的可能。美國ASRA目前建議，如預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素應(yīng)在停藥12h后實(shí)施麻醉，而治療性用藥則應(yīng)在停藥24h后(每天1～2次)。靜脈應(yīng)用普通肝素應(yīng)在實(shí)施麻醉6h前進(jìn)行，同時監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTF)。那些一直應(yīng)用低分子肝素治療的孕婦，一旦分娩啟動，應(yīng)立即停用。病人可在孕期最后幾周改用普通肝素皮下注射，因其藥物動力學(xué)和藥效學(xué)不能預(yù)測，所以用時應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測APTT。一般認(rèn)為，兩種肝素的藥物動力學(xué)是相似的，以上因素及普通肝素應(yīng)用的安全性，限制了該類藥物的使用。分娩后12h，如無出血傾向，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素。預(yù)防性用藥應(yīng)在拔出硬膜外導(dǎo)管后至少12h后開始使用。治療性用藥應(yīng)在產(chǎn)后或術(shù)后24h后應(yīng)用。無論用低分子肝素還是華法林抗凝治療，應(yīng)該用至產(chǎn)后6周，共用至少6個月。在繼續(xù)應(yīng)用抗凝治療前，應(yīng)時刻警惕血栓形成。在深靜脈血栓形成后，大約有60％的病人出現(xiàn)靜脈栓塞后綜合征。它是一種嚴(yán)重并發(fā)癥。使用彈力襪可將這種風(fēng)險降低至5％，應(yīng)至少使用2年。

5　晚孕及分娩期肺栓塞的治療

妊娠晚期出現(xiàn)肺栓塞的病人應(yīng)首先給予吸氧(氧飽和度>95％)及靜脈應(yīng)用肝素。高風(fēng)險病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)入配備有母嬰監(jiān)護(hù)、新生兒監(jiān)護(hù)及心電監(jiān)護(hù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)治療。在血液動力學(xué)平穩(wěn)的病人。一旦診斷明確，應(yīng)立即給予暫時性地腔靜脈過濾。病人一旦臨產(chǎn)或決定剖宮產(chǎn)，立即停用肝素(必要時用魚精蛋白對抗)。如病人處于全身抗凝狀態(tài)，應(yīng)暫停剖宮產(chǎn)術(shù)。否則可導(dǎo)致不可控制的大出血，甚至引起病人死亡。對大面積肺栓塞病人的處理是一個非常復(fù)雜的過程，需要產(chǎn)科、內(nèi)科、心血管外科、麻醉科及放射科醫(yī)生的共同參與和合作。治療方法應(yīng)個體化，且隨環(huán)境變化而有所改變。這些方法包括：建立體外循環(huán)，剖宮產(chǎn)術(shù)后行栓子切除術(shù)或經(jīng)皮機(jī)械性碎栓術(shù)、下腔靜脈過濾器置入術(shù)。盡管溶栓治療在孕期列為禁忌，但有成功的報道。

6　孕期及產(chǎn)后血栓形成的預(yù)防

曾在孕期發(fā)生過血栓栓塞的婦女與無栓塞史的正常孕婦相比，更容易再次發(fā)生栓塞，且產(chǎn)后靜脈栓塞的風(fēng)險性增高。曾有栓塞史的孕婦可在產(chǎn)前或產(chǎn)后穿戴彈力襪。同樣，產(chǎn)后6周后應(yīng)積極預(yù)防血栓形成(低分子肝素或華法林)。阿司匹林不建議用于預(yù)防血栓形成。對于產(chǎn)前是否預(yù)防栓塞目前尚有爭議，對每一位病人都應(yīng)權(quán)衡利弊。曾有2次或2次以上栓塞史的孕婦或那些有高風(fēng)險血栓形成傾向的孕婦(如缺乏抗凝因子、抗磷脂綜合征)都應(yīng)預(yù)防性用藥。如果前次栓塞與妊娠無關(guān)或高風(fēng)險因素已不復(fù)存在時，只要不再出現(xiàn)其它高風(fēng)險因素，產(chǎn)前則不需抗凝治療。接受預(yù)防用藥的孕婦在整個孕期應(yīng)密切監(jiān)測。過度肥胖(體重指數(shù)＞40)的病人及長期臥床尤其合并高危因素的病人應(yīng)預(yù)防性用藥。

7　剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓形成的預(yù)防

靜脈血栓范文第5篇

1.1普通材料男72例，女61例;年齡12~57歲，均勻38.7歲。病程3d~15年。臨床表現(xiàn)：均表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作性頭痛，局部病人呈停止性加重，頭痛部位以頭頂、眼眶和后枕部為主。表現(xiàn)為典型的顱內(nèi)壓增高綜合征89例，腦內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血36例，視力停止性降落46例;伴下肢靜脈血栓和(或)肺梗死者5例。行腰穿測定顱內(nèi)壓(ICP)，達(dá)200～400mmH2O92例;400mmH2O以上41例，其中1例高達(dá)760mmH2O。認(rèn)識呈嗜睡狀6例，昏迷3例。

1.2影像學(xué)檢查36例腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔和腦本質(zhì)內(nèi)出血。126例行腦MR，示矢狀竇、側(cè)竇等部位存在短T1和長T2血栓樣信號61例，頂葉中線旁呈現(xiàn)不規(guī)則腦水腫信號3例，腦本質(zhì)內(nèi)有擴(kuò)張的腦靜脈信號7例，雙側(cè)橫竇閉塞1例。本組均行DSA，示均無腦動脈瘤或動靜脈畸形;腦動靜脈循環(huán)時間均明顯延長，達(dá)11s以上，最長者26s;37例動靜脈時間延長以小靜脈期為主，達(dá)5s以上，伴腦深部小靜脈的“雪把戲”擴(kuò)張和大腦內(nèi)靜脈系的比照劑滯留;96例靜脈竇期顯影延長，伴單一或多個靜脈竇的充盈缺損或閉塞;4例多發(fā)腦靜脈竇閉塞病人兼并腦膜動靜脈瘺。

1.3治療辦法依據(jù)病人病史及靜脈血栓病變部位選擇不同的治療計劃：①經(jīng)頸動脈注射尿激酶和口服華法林抗凝治療：每天將10萬U尿激酶稀釋至20ml，交替穿刺頸動脈，10～15min遲緩注入，5～7d為一個療程;本組61例。②靜脈竇血管溶栓：經(jīng)股靜脈置管，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于相對通暢的頸內(nèi)靜脈內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置于上矢狀竇或直竇內(nèi)，用微量泵輸入尿激酶100萬U/d，5～7d后拔除導(dǎo)管，復(fù)查DSA理解靜脈竇通暢狀況;本組35例。③靜脈竇置管溶栓+頸動脈溶栓：先采用靜脈竇置管溶栓再采用頸動脈溶栓;本組28例。④靜脈竇置管溶栓+靜脈竇支架置入術(shù)：先經(jīng)靜脈竇置管溶栓，盡可能溶解斑塊外表的血栓，為支架置入治療做準(zhǔn)備，再經(jīng)股靜脈或頸靜脈將支架置入狹窄的靜脈竇，狹窄較重者先用球囊行預(yù)擴(kuò)張;本組5例。⑤靜脈竇置管溶栓+靜脈竇球囊擴(kuò)張術(shù)：用于靜脈竇狹窄但不承受支架治療者。

在靜脈竇置管溶栓期間及支架置入后3d內(nèi)，給予肝素鈉1.25萬U加生理鹽水500ml，靜脈滴注3～5滴/min，在溶栓的同時口服華法林抗凝，依據(jù)凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活度(PA)結(jié)果調(diào)整華法林的藥量，將PA及PT控制在正常值的1倍左右，國際規(guī)范化比值(INR)控制在2～2.5之間;本組4例。

2結(jié)果(圖1，2)

本組治療后均復(fù)查腰穿測ICP，并復(fù)查DSA。采用頸動脈溶栓治療的61例治療后ICP降落至200～260mmH2O;DSA示37例靜脈竇再通，其他病人靜脈竇雖未再通但皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)有明顯改善;54例病人腦循環(huán)時間降至11s以下。采用靜脈竇置管溶栓治療的35例病人ICP均降至220mmH2O以下;靜脈竇完整再通24例，局部再通11例;全腦循環(huán)時間均降落至1s以下。采用靜脈竇置管溶栓+頸動脈溶栓治療的28例病人治療后行靜脈竇內(nèi)測壓，示ICP均降至200mmH2O左右;靜脈竇再通19例，局部再通9例;循環(huán)時間均降至11s以下。采用靜脈置管溶栓+靜脈竇支架置入術(shù)治療的5例中，治療后4例ICP降至200mmH2O左右，循環(huán)時間降至11s以下;1例ICP雖有降落，但仍在350mmH2O左右，病人視力損傷停止性加重，直至失明。采用靜脈竇置管溶栓+靜脈竇球囊擴(kuò)張術(shù)治療的4例中，3例ICP降至200mmH2O左右，1例由術(shù)前760mmH2O降至450mmH2O。

2例原有腦出血量過大者于治療3d后死亡。本組并發(fā)癥：溶栓治療中發(fā)作腦出血3例，均行開顱血腫肅清加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪：全部存活病例經(jīng)過造影、信件、電話隨訪6個月～8年，結(jié)果113例根本恢復(fù)正常，但仍持續(xù)應(yīng)用抗凝治療;17例有連續(xù)性頭痛、顱壓升高、視力降落等病癥，給予對癥治療后未繼續(xù)加重;1例顱內(nèi)壓仍在350mmH2O者失明。

3討論

CVT是一種少見但嚴(yán)重的腦血管病，血栓能夠累及皮質(zhì)或深靜脈，以至靜脈竇，其臨床表現(xiàn)特性不具特異性[1]。頭痛是CVT最常見的病癥，且通常是首發(fā)病癥[2]。Terazzi等[3]報告CVT可具有局灶性神經(jīng)功用缺失和(或)癲發(fā)作、認(rèn)識障礙、單純頭痛、單純高顱壓和海綿竇綜合征等。

3.1治療辦法目前臨床上用于治療CVT的辦法主要有經(jīng)頸動脈溶栓、靜脈竇置管溶栓及靜脈竇支架置入術(shù)[4]，或?qū)⑷N治療辦法有機(jī)地分離應(yīng)用，以求取得最佳的療效。

3.1.1單純頸動脈溶栓：主要適用于以大腦皮質(zhì)靜脈及深靜脈血栓為主而靜脈竇受累較輕者。Nakase等[5]經(jīng)過動物實(shí)考證明：皮質(zhì)靜脈呈現(xiàn)血栓即惹起部分腦血氧飽和度和腦血流質(zhì)變化。經(jīng)頸內(nèi)動脈或椎動脈給予纖溶類藥物，其順行經(jīng)腦本質(zhì)的毛細(xì)血管床進(jìn)入腦靜脈，不只能溶解新穎血栓，而且可降解纖維蛋白，使流經(jīng)病變區(qū)的血液堅(jiān)持較為稀釋的狀態(tài)，有利于促進(jìn)靜脈回流，改善部分的血液循環(huán)，從而起到溶解血栓和降低高凝血狀態(tài)以及加快側(cè)支循環(huán)構(gòu)成的作用。部分高濃度用藥還可降低外周臟器發(fā)作繼發(fā)性出血的風(fēng)險。由此可見，經(jīng)過頸動脈注射溶栓藥物溶解皮質(zhì)靜脈血栓并樹立側(cè)支循環(huán)是治療CVT一種實(shí)在有效的辦法。本組61例采用此計劃治療后ICP均降落至200～260mmH2O，復(fù)查DSA示皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)有明顯改善，54例病人腦循環(huán)時間降至11s以下，證明了其有效性。

3.1.2靜脈竇置管溶栓：主要適用于以靜脈竇血栓為主(急性者效果更佳)但不兼并靜脈竇狹窄的病例。在置入微導(dǎo)管時微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管均具有機(jī)械性破栓作用，而經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)注入溶栓藥物于充溢血栓的靜脈竇中則具有良好的直接溶栓作用[6]。本組35例應(yīng)用此計劃治療后ICP均降至220mmH2O以下;靜脈竇完整再通24例，局部再通11例;病人全腦循環(huán)時間均降落至11s以下。

3.1.3靜脈竇置管溶栓及頸動脈溶栓：適用于靜脈及靜脈竇血栓，先行靜脈竇置管溶栓以疏浚靜脈竇，再經(jīng)頸動脈溶栓，這樣既能溶栓而使靜脈及靜脈竇再通，又可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的改善，臨床上收到了很好的治療效果[7]。本組28例承受此治療，治療后行靜脈竇內(nèi)測壓，示ICP均降至200mmH2O左右;靜脈竇再通19例，局部再通9例;循環(huán)時間降至11s以下。

3.1.4靜脈竇置管溶栓及靜脈竇成形(支架置入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù))的順應(yīng)證：①慢性靜脈竇血栓，經(jīng)靜脈竇內(nèi)溶栓無效;②靜脈竇局限性狹窄;③狹窄遠(yuǎn)端與狹窄近端必需具有一定的壓力差。在停止靜脈竇成形(支架置入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù))前需先行靜脈竇置管溶栓以肅清可溶解的血栓，為支架置入做準(zhǔn)備[8]。從本組經(jīng)歷看來，9例采用該治療的病例均獲得了較好的療效，特別是支架置入成形術(shù)的效果優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張者，為此我們引薦前者，后者是不得已而為之(如病人不承受等)。

3.1.5抗凝治療：抗凝治療是CVT的根底治療，其他治療均需在該前提下停止，方能收到稱心的療效。眾所周知，CVT的構(gòu)成緣于靜脈內(nèi)血流速度慢，在促血栓條件作用下，以紅細(xì)胞為主的血液成分凝集于受損區(qū)，故多為紅血栓。雖然平安性和有效性存在爭議，但大量研討仍標(biāo)明：肝素是CVT治療的一線藥物[9]。Brucker等[10]剖析42例急性期采用肝素治療的CVT，除1例病人在治療期間原有的丘腦梗死處發(fā)作少量出血外，其他病人的顱內(nèi)血腫和出血性梗死均未加重;作者以為肝素治療能夠阻止腦靜脈內(nèi)血栓擴(kuò)展，挽救靜脈側(cè)支循環(huán)，從而增強(qiáng)靜脈側(cè)支循環(huán)的代償性回流作用。即便曾經(jīng)存在顱內(nèi)出血，采用肝素治療亦是有效、平安的[11，12]。華法林能直接抑止凝血酶原轉(zhuǎn)換成凝血酶，使血液凝固鏈?zhǔn)椒错戇^程被局部或全部阻斷，從而能阻止血栓構(gòu)成，并降低血黏度。普通以為：CVT的復(fù)發(fā)常發(fā)作在12個月內(nèi)，所以持續(xù)抗凝治療才干取得較為理想的結(jié)果。本組病例在圍手術(shù)期全部采取肝素抗凝治療，術(shù)后應(yīng)用華法林長期抗凝，均獲得了較為稱心的療效。