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1資料與方法

1.1為避免肺病手術(shù)本身對呼吸功能的影響,本組均選擇ASAI～I(xiàn)I，單一肺葉切除手術(shù)患者。60例隨機分為2組,每組30例。觀察組：靜脈鎮(zhèn)痛：男19例，女11例，年齡15～67歲，平均（40.08±26.89）歲,體重（46.2±16.3)kg；手術(shù)種類為左肺肺葉切除16例，右肺葉切除14例。對照組為硬膜外鎮(zhèn)痛,男性21例,女性9例；年齡17～67歲，平均（40.74±21.34）歲，體重（45.3±15.6）kg；手術(shù)種類為左肺肺葉切除17例，右肺葉切除13例。兩組麻醉方法、術(shù)中用藥、手術(shù)時間基本一樣，具有可比性，術(shù)中及術(shù)后均留置尿管。

1.2鎮(zhèn)痛方法：觀察組：1%曲馬多+1.5μg/ml芬太尼；對照組：0.125%布比卡因+芬太尼2μg/kg［1］；為防止術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生,鎮(zhèn)痛泵中均加2.5mg氟哌利多。均在手術(shù)結(jié)束前1h給首劑之后接鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)約48h。

1.3觀察內(nèi)容：①鎮(zhèn)痛效果:使用0～10cm視覺模擬疼痛評分尺,分別記錄術(shù)后24、48h靜息和咳嗽疼痛評分。術(shù)前1d教會患者評分尺使用。②肺功能:測試術(shù)前及術(shù)后1d、2d坐位時FVC、FEV1、PEF,取三次測量值的最大值并記錄并將術(shù)后值換算為術(shù)前值的百分比。術(shù)前一日教會患者肺功能儀的使用，測定術(shù)前及術(shù)后1d、2d動脈血氣,抽取動脈血標(biāo)本前停止吸氧30min。記錄患者術(shù)前及術(shù)后1d、2d坐位呼吸頻率。③副作用:包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制(呼吸頻率<1次/分或PaCO2>50mmHg)、低血壓(收縮壓<90mmHg或降低超過術(shù)前值20%以上)、運動阻滯(改良Bromage)、鎮(zhèn)靜程度。④肺部合并癥(肺部感染、肺不張)、手術(shù)后住院天數(shù)。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組內(nèi)采用配對t檢驗，組間比較用團體t檢驗，以P＜0.05為顯著性差異。

2結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛效果：(見表1)術(shù)后1d、2d對照組靜息和咳嗽VAS評分低于觀察組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3呼吸功能：(見表2)術(shù)后1d、2d兩組肺功能FVC、FEV1、PEF)、動脈血氣、呼吸頻率無顯著差異（P>0.05）。

2.4副作用組間比較無差異。兩組均未發(fā)生肺部感染和肺不張。兩組術(shù)后住院日分別為21.5±5.3d和21.2±6.4d,無顯著差異(P>0.05)。

鎮(zhèn)痛效果

3討論

研究表明，肺葉切除術(shù)后VC和MVV分別下降23.1%和16.8%［2］，開胸術(shù)后1d病人用力肺活量僅為術(shù)前的27.1%［1］；周明娟［3］觀察肺切除手術(shù)前后肺功能的變化,結(jié)果肺功能受損程度與手術(shù)切除范圍有關(guān)外，還與手術(shù)切口大小、術(shù)后疼痛相關(guān)。由于切口疼痛嚴(yán)重限制了胸腹壁和膈肌運動患者懼怕深呼吸和咳嗽處于保護性肌緊張,呼吸動作明顯減少狀態(tài),肺膨脹受到嚴(yán)重限制造成限制性通氣功能障礙。開胸術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果肯定，且認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛［4］。在本研究中，結(jié)果顯示硬膜外鎮(zhèn)痛VAS評分稍低于靜脈組，但無統(tǒng)計學(xué)意義；在對肺功能的影響方面，兩組開胸術(shù)后1d病人用力肺活量結(jié)果均高于27.1%，分別為（52.5±8.5）%、（53.2±10.0）%，說明兩組對肺功能均由改善作用。

本觀察組結(jié)果不同于以往文獻(xiàn)報道的，靜脈與硬膜外鎮(zhèn)痛效果有顯著差異，可能與所用的藥物有關(guān)，文獻(xiàn)中靜脈鎮(zhèn)痛所用藥物是單一的嗎啡［4，5］，嗎啡與芬太尼同屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，為μ受體的激動藥,與嗎啡比較，芬太尼鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的100～180倍，且對呼吸中樞、平滑肌抑制程度輕，不抑制心肌收縮力，不引起組織胺釋放等［6］。曲馬多是非阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激動阿片u受體及調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路來達(dá)到鎮(zhèn)痛效能；鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)小、治療劑量無呼吸抑制等優(yōu)點。曲馬多與芬太尼聯(lián)合用藥不僅增強鎮(zhèn)痛效果，還可以減少芬太尼和曲馬多的用量，隨著藥量下降，副作用減少。此外加入氟哌利多有效地減輕了曲馬多的胃腸道不良反應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者陳玨［7］應(yīng)用曲馬多與芬太尼聯(lián)合用于小兒骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也印證了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢。

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綜合上述，應(yīng)用曲馬多復(fù)合芬太尼在鎮(zhèn)痛術(shù)靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛可行，操作簡單，為一些不愿接受硬膜外穿刺或穿刺失敗的患者，以及術(shù)后需要上胸帶的患者提供方便，由于硬外鎮(zhèn)痛不便觀察穿刺點及拔除鎮(zhèn)痛導(dǎo)管，是一種新的有效的選擇。