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【摘要】目的研究靜脈麻醉藥咪唑安定和異丙酚聯(lián)合應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查中的可行性和安全性。方法ASAⅡ級以下，鎮(zhèn)靜組胃鏡檢查者60例、結(jié)腸鏡檢查者36例，同期普通胃鏡60例、腸鏡36例為對照組；觀察在靜脈麻醉下生命體征的變化、鎮(zhèn)靜效果分級、并發(fā)癥發(fā)生率以及用藥總量、檢查后清醒時(shí)間和離室時(shí)間，并與對照組比較。結(jié)果鎮(zhèn)靜組效果分級在4～5級，對內(nèi)鏡操作無記憶，且在進(jìn)境、退鏡時(shí)血壓、心率與入室時(shí)基本無異，而對照組在進(jìn)鏡時(shí)血壓、心率有明顯升高；兩組比較差異有顯著性（P<0.05）。鎮(zhèn)靜組惡心嘔吐、咳嗽、躁動(dòng)、咽部不適發(fā)生率分別為0、8.3%、10%、0，而對照組分別為38%、1.7%、28%、24%；鎮(zhèn)靜組清醒時(shí)間為(7.86±2.21)min,術(shù)畢室內(nèi)留滯時(shí)間為(18.25±3.56)min，而對照組室內(nèi)留滯時(shí)間為(5.12±1.32)min；胃鏡總用藥量咪唑安定(2±0.25)mg，異丙酚(100±20)mg；腸鏡用藥量咪唑安定(2±0.25)mg，異丙酚(150±30)mg。結(jié)論靜脈麻醉下的內(nèi)鏡檢查是操作簡單、安全可行的，其術(shù)畢室內(nèi)留滯時(shí)間較普通內(nèi)鏡檢查稍長,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡檢查醫(yī)師合作完成，檢查室內(nèi)應(yīng)常規(guī)配備急救藥品和器械，以確保安全。

【關(guān)鍵詞】靜脈全麻；咪唑安定；異丙酚；胃鏡；腸鏡

Abstract:ObjectiveStudyingthefeasibilityandsafetyofjointapplicationofmidazolamandpropofolduringendoscopicprocedures.MethodsASAⅡclassbelow,60casesofgastroscopyand36casesofcolonscopyinsedativegroupwereadministeredwithintravenousmidazolamandpropofol,incontrollinggroup,60casesofgastroscopyand30casesofcolonscopyweretreatedwithroutineprocedures;thechangesofbloodpressure(BP),heartrate(HR),pulseoxygensaturation(SpO2),thegradeofsedationeffect,therateofcomplications(respiratorydepression,bloodpressuredescendent,nausea,vomiting,coughandrestlessness),totaldose,thetimeofwaking(eyeopeninginresponse,cananswerquestion)thetimeofleavingroominsedativegroupwerecomparedwithcontrollinggroup.ResultInsedativegroup,thegradeofsedationeffectisin4～5classes,withnomemoryofexamination,insertingandwithdrawingoftheendoscopes,thechangeofbloodpressure,andheartratewereslight.Butincontrollinggroup,parisonofthetwogroups（P<0.05）showedsignificantstatisticdifference.Theincidenceofnauseaandvomiting,cough,restlessness,swallowdiscomfortinsedativegroup(0,8.3%,10%,and0%respectively)wereremarkablelowerthanthoseinthecontrolgroup(38%,17%,28%,and24%respectively,P<0.05);Insedativegroup,awakingtimewas(7.86±2.21)min,theindoorstayingtimewas18.25±3.56min,butinthecontrolledgroup,indoorstayingtimewas(512±1.32)min;Grossdosageforgastroscopy:midazolam(2±0.25)mg，propofol(100±20)mg；andgrossdosageforcolonscopy:midazolam(2±0.25)mg，propofol(150±30)mg.ConclusionEndoscopicproceduresunderintravenousanesthesiawassimpleandsafe.Andtheindoorstayingtimewasslightlylonger.Itshouldbefinishedcooperativelybyexperiencedclinicalphysicians.Firstaiddrugsandapparatusshouldbepreparedtoinsurethesafety.

Keywords:intravenousanesthesia;midazolam;propofol;gastroscopy;colonscopy

隨著人們物質(zhì)生活的改善和對生活質(zhì)量要求的提高，近年來對于常規(guī)的消化道內(nèi)鏡檢查，“無痛”已成為患者能接受該項(xiàng)檢查或治療的首要條件，這給以“起效迅速蘇醒快”為優(yōu)勢的靜脈麻醉開辟了新的業(yè)務(wù)空間。本研究采用咪唑安定和異丙酚配伍應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查的患者，觀察術(shù)中呼吸、循環(huán)指標(biāo)以及術(shù)后清醒時(shí)間，并與同期普通內(nèi)鏡檢查進(jìn)行對照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料96例要求接受“無痛”內(nèi)鏡檢查的患者，其中胃鏡60例，腸鏡36例；男69例，女27例，年齡15～79歲。ASA分級Ⅱ級以下。隨機(jī)選擇同期普通內(nèi)鏡檢查患者96例，胃鏡60例，腸鏡36例為對照組。

1．2方法患者治療前均經(jīng)過胃腸道準(zhǔn)備，排除禁忌證；麻醉醫(yī)師常規(guī)訪視病人，作出評估；年齡大于60歲者做心電圖檢查排除心血管系統(tǒng)疾患?；颊呷胧液箝_放靜脈、接三通；常規(guī)測血壓、氧飽和度，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。在靜脈開放后即給予阿托品0.25mg，其目的是止泌、減少胃腸蠕動(dòng)、預(yù)防性提升心率；根據(jù)需要擺放體位，鼻導(dǎo)管給氧，靜脈給予咪唑安定(0.02～0.06)mg/kg(徐州恩華藥業(yè)產(chǎn))，緩慢靜注，注速1mg/30s，然后給異丙酚(1～1.5)mg/kg（美國雅培產(chǎn)），作為首量，快速靜脈補(bǔ)液；觀察患者，待出現(xiàn)睫毛反射消失，呼之不應(yīng)，呼吸、心率、血壓等基本平穩(wěn)時(shí)可插鏡操作，術(shù)中根據(jù)需要分次注射異丙酚。待內(nèi)鏡操作基本結(jié)束，開始退鏡時(shí)停注麻醉藥品。清醒后回訪患者對操作過程有無記憶并加以記錄。

1．3監(jiān)測病人入室后連續(xù)監(jiān)測心率、氧飽和度和血壓，取入室、進(jìn)鏡、退鏡后3個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄，記錄鎮(zhèn)靜效果分級、并發(fā)癥發(fā)生率（呼吸抑制、血壓下降以及惡心、嘔吐、咳嗽和躁動(dòng)）以及用藥總量、檢查后清醒時(shí)間（呼之睜眼、可回答問題）和術(shù)畢離室時(shí)間。對照組患者不用任何靜脈藥，入室連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度，取入室、進(jìn)鏡、退鏡3個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄，同時(shí)記錄并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)畢離室時(shí)間。

1．4麻醉鎮(zhèn)靜效果分級采用Ramsay分級法，要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5~6級的鎮(zhèn)靜，目前的內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜術(shù)多維持在3級以上水平。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用團(tuán)體t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

96例觀察組患者均在靜脈麻醉下完成內(nèi)鏡操作，鎮(zhèn)靜效果分級在4～5級，對內(nèi)鏡操作無記憶，回訪滿意率100％。胃鏡總用藥量咪唑安定（2±025）mg，異丙酚（100±20）mg；腸鏡用藥量咪唑安定（2±025）mg，異丙酚（150±30）mg；

2.1檢查前后兩組的血壓、心率、氧飽和度的變化兩組患者血壓、心率、氧飽和度在入室均無差別，觀察組在進(jìn)境、退鏡時(shí)血壓、心率明顯較對照組平穩(wěn)，與入室相比偏低。對照組在進(jìn)鏡時(shí)血壓、心率較入室時(shí)有明顯升高,見表1。

表1兩組患者血壓、心率和血氧飽和度的變化（略）

Tab.1VariationsofSBP,DBP,HR,SpO2inthetwogroups

與觀察組比較:*P<0.05；與入室比較:＃P<0.05（t檢驗(yàn)）

2.2不良反應(yīng)觀察組中有12例氧飽和度下降，最低達(dá)92％，經(jīng)輕托下頦即好轉(zhuǎn)；血壓下降均未達(dá)入室血壓的20％，未經(jīng)任何處理。胃鏡檢查中有3例發(fā)生呃逆，5例咳嗽，檢查完畢即停止，無需處理；對照組胃鏡中有較多患者發(fā)生惡心、嘔吐、咳嗽、躁動(dòng)、咽部不適感，唾液分泌明顯增多，有一例患者2周后改做無痛胃鏡。腸鏡患者均有不同程度疼痛，其中有2例肌注強(qiáng)痛定后得以完成。見表2。

2.3清醒時(shí)間和離室時(shí)間觀察組患者在停藥后（7.86±2.21）min清醒，多數(shù)在檢查完畢呼之即可睜眼；清醒后言語清晰、回答問題準(zhǔn)確，對檢查過程不能回憶。在檢查完畢室內(nèi)留滯時(shí)間為（18.25±3.56）min，而對照組在室內(nèi)留滯時(shí)間為(5.12±1.32)min，差異具有顯著性(P<0.05)。

表2兩組患者并發(fā)癥比較（略）

Tab.2Comparisonofcomplicationsofthetwogroups

與對照組比較：*P<0.05(χ2檢驗(yàn))

3討論

消化內(nèi)鏡的普及是近年來消化領(lǐng)域進(jìn)展的一個(gè)重要方面，也是處理許多消化系疾病的一項(xiàng)有效手段。內(nèi)鏡操作屬非創(chuàng)傷或微創(chuàng)性技術(shù)，胃鏡檢查刺激咽部容易引起惡心，特別對有慢性咽炎、長期吸煙以及咽部敏感的人，反應(yīng)更明顯；腸鏡檢查在腸鏡過彎曲部位時(shí)，容易引起腸痙攣，疼痛、腹脹，特別是體質(zhì)瘦小或做過腹部手術(shù)的病人反應(yīng)更重。少部分病人因無法耐受而影響診治效果或使操作中斷。此外，尚有極少數(shù)患者因過度緊張、恐懼或無法合作而誘發(fā)心肌梗死、腦卒中、消化道穿孔和吸入性肺炎等。無痛胃腸鏡檢查術(shù)是在常規(guī)胃腸鏡檢查中應(yīng)用一定劑量的鎮(zhèn)靜劑，使病人有一短暫的睡眠過程，胃腸鏡檢查操作完畢，病人立即清醒如常，對整個(gè)檢查過程無記憶、無痛苦感覺的臨床操作技術(shù)［1］。Tomiei等報(bào)道，在內(nèi)鏡檢查中未用靜脈內(nèi)鎮(zhèn)靜的病人對內(nèi)鏡檢查的痛苦的承受能力比鎮(zhèn)靜的病人要低得多，尤其是檢查時(shí)間較長的病人；另外，讓未鎮(zhèn)靜的病人長時(shí)間保持不動(dòng)也是困難的［2］。病人能在麻醉、安睡或深度鎮(zhèn)靜下接受檢查和治療對操作醫(yī)師和病人都是有益的。其優(yōu)越性集中體現(xiàn)在下列方面：首先，病人在操作過程中無意識和痛苦感，或有舒適感，排除了內(nèi)鏡操作帶來的各種不適及痛苦體驗(yàn)；其次，使操作醫(yī)生能相對不考慮操作時(shí)間，從容、仔細(xì)、徹底完成相應(yīng)檢查和治療，可減少遺漏、誤診和因倉促而引起的治療效果不理想等；此外，可能有助于減少因緊張、恐懼和不合作而產(chǎn)生的有關(guān)并發(fā)癥如心血管系統(tǒng)意外、腸痙攣、出血、穿孔等；再者擴(kuò)大了內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證，使得一些常規(guī)內(nèi)鏡檢查的禁忌證或相對禁忌證如高血壓、精神分裂證以及不合作的小兒患者均能接受檢查。本觀察組中就有一例患者兩周前行普通胃鏡檢查失敗而改行無痛胃鏡檢查。

內(nèi)鏡靜脈麻醉用藥常以起效快，恢復(fù)迅速的靜脈麻醉藥為主，輔以鎮(zhèn)靜藥和/或鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到“無痛”的目的。內(nèi)鏡檢查給患者帶來生理和心理的刺激,可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)系統(tǒng)極度興奮。以前苯二氮唑類藥常被用于內(nèi)鏡檢查的靜脈鎮(zhèn)靜，其中咪唑安定由于具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和短半衰期更常用，然而僅有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用在內(nèi)鏡檢查中并不能提供足夠的安慰，往往需要增加靜脈鎮(zhèn)靜藥［3］；異丙酚是起效快、作用時(shí)間很短的強(qiáng)有力的催眠藥；靜脈注射1～2mg/kg后0.5～1min意識消失，必要時(shí)可分次追加0.3～0.5mg/kg。蘇醒快而完全，停藥后5～10min即能清醒并作應(yīng)答，無興奮現(xiàn)象，不影響患者的時(shí)空定向力。另外，亞催眠劑量的異丙酚有明顯抗嘔吐作用，一次靜脈注射10mg可用于手術(shù)后嘔吐。異丙酚麻醉清醒后抗嘔吐的效果仍能繼續(xù)數(shù)小時(shí)［4］。此藥無肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等靜脈誘導(dǎo)常用藥的副作用；亞催眠劑量時(shí)并不增加實(shí)驗(yàn)性軀體痛的敏感性，且可產(chǎn)生短時(shí)間的鎮(zhèn)痛，臨床經(jīng)驗(yàn)也說明此藥無抗鎮(zhèn)痛作用。因其可達(dá)到一定程度的鎮(zhèn)痛，故不僅是靜脈誘導(dǎo)藥，而且也可應(yīng)用于短小手術(shù)的麻醉［5］。咪唑安定具有較強(qiáng)的抗焦慮、催眠、抗驚厥、中樞性肌松及近事遺忘作用［5］。其不同劑量和血藥濃度產(chǎn)生不同的臨床效應(yīng)，靜注0.025～0.07mg/kg，血漿濃度為75～100mg/mL，產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜，短暫順行性記憶缺失，用于術(shù)前用藥，診斷性檢查和區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜［6］。以異丙酚為主輔以小劑量咪唑安定可有效地減輕或消除心因性應(yīng)激或內(nèi)鏡檢查所帶來的某些不良反應(yīng)。兩藥合用，由于減少了異丙酚的用量而降低了病人的費(fèi)用；同時(shí)聯(lián)合用藥可以減少每種藥物的用量和副作用，從而更大的發(fā)揮每種藥物的優(yōu)勢［3］。本研究結(jié)果顯示觀察組在進(jìn)境、退鏡時(shí)血壓、心率明顯較對照組平穩(wěn)，與入室相比偏低；對照組在進(jìn)鏡時(shí)血壓、心率較入室時(shí)有明顯升高。但異丙酚具有劑量依賴性呼吸和循環(huán)功能抑制，并與注藥速度呈正相關(guān)，動(dòng)脈壓和外周阻力下降較硫賁妥鈉明顯［6］。Seifert等亦指出：異丙酚大劑量應(yīng)用能致病人嚴(yán)重的呼吸抑制，靜脈注射時(shí)引起疼痛，尤其選擇小靜脈注射時(shí)［3］。異丙酚注藥后有瞬間的呼吸急促，多不為人所察覺。然后呼吸呈輕度抑制，呼吸減淺、變慢，潮氣量、每分通氣量和血氧飽和度均稍下降。但持續(xù)時(shí)間很短便恢復(fù)正常的呼吸，一般不用處理［4］。咪唑安定有輕度的呼吸抑制作用，降低潮氣量，增快呼吸頻率，縮短呼氣時(shí)間，但不影響功能殘氣量和剩余肺容量。其主要對呼吸中樞有抑制作用，對呼吸動(dòng)力幾乎無影響，因此和其他中樞抑制藥合用時(shí)，對呼吸抑制有協(xié)同作用［6］。觀察組中有12例患者發(fā)生氧飽和度下降，其中大多數(shù)是頸短、肥胖病人，經(jīng)輕托下頦后好轉(zhuǎn)。另外由于麻醉狀態(tài)下患者的吞咽、嗆咳等保護(hù)性反射消失以及液體沖洗食道和胃，發(fā)生返流誤吸和嗆咳的可能性增大，因此我們在內(nèi)鏡檢查前靜脈用少量阿托品，其目的一為減少腺體分泌；二為預(yù)防反射性的心率減慢；再者胃鏡操作醫(yī)生在內(nèi)鏡進(jìn)入食道前先將口腔內(nèi)分泌物輕微吸引也有助于減少嗆咳。

由此可見,靜脈麻醉下的內(nèi)鏡檢查是操作簡單、安全可行的，但應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡檢查醫(yī)師合作完成，重視術(shù)前檢查，排除禁忌證如：急性上消化道出血、幽門梗阻、胃潴留、一些手術(shù)后胃（胸腔胃）、感冒以及心肺腦疾患，選擇較粗靜脈推注，嚴(yán)格控制藥物的劑量和注射速度，術(shù)時(shí)要不斷對鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分，避免鎮(zhèn)靜、麻醉過深。同時(shí)在檢查室內(nèi)應(yīng)常規(guī)配備急救藥品和器械，以確保安全。

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