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不正常家族關(guān)系目錄范文第1篇

不明原因的發(fā)熱(fever of unkown origin,FUO)在臨床較為常見(jiàn),因其病因復(fù)雜、表現(xiàn)迥異,就診時(shí)缺乏典型的癥狀和體征,而僅以發(fā)熱為主訴,故許多不明原因發(fā)熱病例難以確診。有的雖經(jīng)多種檢查及長(zhǎng)期密切觀察,仍不能確診,以致延誤治療。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期原因不明發(fā)熱的病因、診治的一些進(jìn)展做如下介紹。

1 定義

1961年P(guān)etersdorf 和Beeson[1] 提出把發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫超過(guò)38.3℃,(101)且住院一周未能確診者定義為FUO。1992年Kanzanjian 和 Petersdorf把原有的診斷標(biāo)準(zhǔn)除去“住院1周未能確診”這一條。1999年全國(guó)發(fā)熱性疾病的研討會(huì)將FUO定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上,經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者 [2]。不明原因發(fā)熱雖不是獨(dú)立的疾病,但診斷不明原因發(fā)熱必須符合上述標(biāo)準(zhǔn),并排除人為性發(fā)熱 。同時(shí)應(yīng)將發(fā)熱原因待查與不明原因發(fā)熱區(qū)別開(kāi)來(lái),發(fā)熱原因待查是臨床習(xí)慣用語(yǔ),是指接診后尚未進(jìn)行仔細(xì)的檢查或檢查結(jié)果尚未出來(lái),無(wú)確切定義。

2 病因

不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱病因繁多,據(jù)報(bào)道超過(guò)200種[3],大致可概括為四大類:感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織-血管性疾病、其他。在國(guó)內(nèi)不明原因發(fā)熱的病因以感染、腫瘤、結(jié)締組織-血管性疾病占前3位[4-7]。①感染性疾病是不明原因發(fā)熱的第一位原因,可高達(dá) 30%～60%[8],其中以細(xì)菌引起的感染性不明原因發(fā)熱居多[9],病毒次之,真菌、寄生蟲均可引起感染性不明原因發(fā)熱。不同地區(qū)由于地理、氣候及衛(wèi)生習(xí)慣等的差異可造成感染性疾病的發(fā)病率不同。在FUO感染性病因中,肺部感染、膽道系統(tǒng)感染、泌尿系感染、心內(nèi)膜炎是較常見(jiàn)的原因。由于大部分感染性疾病患者的臨床表現(xiàn)不典型,病原不明確,感染部位不確定,多數(shù)病例漏診。近年來(lái)病毒感染有增多趨勢(shì),這可能有多方面原因:免疫力低下人群增多,如老人、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病等,另外與發(fā)熱患者常做病毒檢測(cè)有關(guān)。結(jié)核病亦有增多趨勢(shì)[10],尤其是老年人,臨床表象多種多樣,很不典型,特別是肺外淋巴結(jié)核如深部淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核、脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱中占相當(dāng)比重;②腫瘤性疾病約占不明原因發(fā)熱的11.9%~31%左右[11],為第二位,其中以血液系統(tǒng)腫瘤為多數(shù)[12-13],淋巴瘤所占比例最高,多發(fā)性骨髓瘤和白血病較少見(jiàn)。實(shí)體瘤近年所占比例有所下降,這主要是由于CT、MRI等影像技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,大部分實(shí)質(zhì)性腫瘤均可以在就診后通過(guò)檢查確診,而血液淋巴系統(tǒng)腫瘤較隱匿。在實(shí)體瘤中腎細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的引起FUO的原因,較少見(jiàn)的是肝細(xì)胞癌、結(jié)腸和胃腸道、肺和乳腺的腫瘤。③結(jié)締組織-血管性疾病引起的發(fā)熱占14.6%～22.6%[11]。90年代前FUO的病種構(gòu)成比例中結(jié)締組織-血管性疾病占第三位,90年代后,由于實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的進(jìn)步其引起的發(fā)熱所占比例有上升趨勢(shì),有文獻(xiàn)報(bào)道已超過(guò)腫瘤[14,15]。其中成人Still病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡是FUO的重要病因。在疾病的早期患者往往缺乏特異性的表現(xiàn),難以明確診斷, 尤其是成人Still 病, 血清免疫學(xué)指標(biāo)陰性, 應(yīng)在反復(fù)進(jìn)行骨髓穿刺、活檢和淋巴結(jié)活檢后, 排除淋巴瘤、敗血癥等才可確診。

除上述3 大類疾病外,藥物熱也是FUO的一個(gè)較常見(jiàn)病因,肝硬化和各種肝炎也是FUO的潛在原因,甲亢和甲狀腺炎也能表現(xiàn)為FUO。深靜脈血栓形成,是FUO的較為罕見(jiàn)的原因。周期熱,例如家族性地中海熱也是罕見(jiàn)的,且發(fā)生在特殊的人群中。FUO的疾病譜可隨不同年代、不同地區(qū)而變化[16],許多疾病以前曾稱為FUO現(xiàn)在已不在FUO的范圍之內(nèi)了。國(guó)外FUO感染性疾病、腫瘤性疾病相對(duì)較少,而非感染性炎癥疾病和診斷不明的相對(duì)較多。隨診診療儀器的不斷更新,診斷思路的不斷拓寬以及患者依從性的增加,FUO的確診率得到了很大提高。但仍約有10%的不明原因發(fā)熱患者雖經(jīng)積極檢查仍不能找到病因[17-20]。

3 診斷

正確的診斷是治療的基礎(chǔ),首先根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)確定FUO,然后再進(jìn)行病因診斷。由于患者的臨床表現(xiàn)不典型、醫(yī)師對(duì)某些少見(jiàn)疾病認(rèn)識(shí)不足、某些疾病病灶隱蔽,不易為常規(guī)檢查手段所發(fā)現(xiàn)以及不適當(dāng)?shù)闹委煷胧└蓴_了疾病固有的表現(xiàn)規(guī)律等原因使得FUO難以明確診斷。下面就FUO的診斷方法做一般總結(jié),為臨床工作提供幫助:

3.1 詳細(xì)了解病史 ①發(fā)熱史:包括發(fā)熱起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、熱型、熱度。許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型,稽留熱多見(jiàn)于傷寒,弛張熱多為活動(dòng)性肺結(jié)核及敗血癥。熱程的長(zhǎng)短也有診斷意義,感染性疾病的熱程短,有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀,腫瘤性疾病的熱程中等,呈漸進(jìn)性消瘦、衰竭等表現(xiàn),結(jié)締組織病的熱程長(zhǎng),無(wú)毒血癥癥狀,發(fā)熱與緩解交替出現(xiàn)。目前由于抗生素、退熱藥物的濫用,能為確診提供重要線索的熱型已不多見(jiàn),但熱程仍可以為某些疾病的診斷提供參考依據(jù);②伴隨癥狀或體征:如寒戰(zhàn)、皮疹、關(guān)節(jié)痛、是否有淋巴結(jié)腫大等。寒戰(zhàn)以細(xì)菌性感染及瘧疾最為常見(jiàn),而結(jié)核病、立克次體感染、結(jié)締組織病較少見(jiàn)。風(fēng)濕熱、恙蟲病可在特定部位出現(xiàn)典型皮疹;③疾病史:如有無(wú)結(jié)核病、免疫功能低下等相關(guān)性疾病。注意過(guò)去炎癥史尤為重要,曾有一組病例中9例由腹腔內(nèi)膿腫所致FUO患者中,有8例有克隆病或膽囊炎或闌尾炎發(fā)作史[21];④疫區(qū)、牧區(qū)定居或旅游史,動(dòng)物接觸史等。對(duì)從結(jié)核、瘧疾的高發(fā)區(qū)來(lái)的患者要高度注意這些疾病,與寵物、動(dòng)物接觸的患者應(yīng)注意人畜共患疾病;⑤其他:如手術(shù)史、用藥史、冶游史、家族史等。特殊的主訴并非都有幫助,僅約一半的患者腹部主訴和約1/4患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)主訴在相應(yīng)部位有病變[22]。

3.2 詳細(xì)的體格檢查 進(jìn)行全面的體格檢查,包括體溫、脈搏、血壓等,并應(yīng)重點(diǎn)檢查皮膚、黏膜有無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑,肝脾淋巴結(jié)是否腫大,這些對(duì)查清發(fā)熱的原因均有重要的參考價(jià)值。脈搏與呼吸一般隨體溫的升高而加速,但傷寒與某些病毒性傳染病就常出現(xiàn)相對(duì)緩脈。淋巴結(jié)腫大者多見(jiàn)于結(jié)核病、急性白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、癌癥轉(zhuǎn)移等。脾腫大者,應(yīng)該想到傷寒、病毒性肝炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病淋巴瘤、白血病的可能。腎區(qū)叩痛、壓痛者應(yīng)注意腎盂腎炎、腎周圍炎。指檢應(yīng)作為常規(guī),年老患者指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺膿腫。常規(guī)體格檢查難以發(fā)現(xiàn)診斷線索,這時(shí)應(yīng)全面細(xì)致、反復(fù)檢查,尤其重視新出現(xiàn)的、一過(guò)性的體征。

3.3 輔助檢查 由于FUO病因龐雜,不可能為FUO診斷列一個(gè)輔助檢查的目錄。首先是常規(guī)檢查,進(jìn)行初步的判斷,如血常規(guī)、血沉、CRP、血培養(yǎng),多部位影像學(xué)檢查,進(jìn)行血清學(xué)各種自身免疫指標(biāo)檢查。在不正常的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床檢查所提供的線索的基礎(chǔ)上行進(jìn)一步檢查。如對(duì)發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)異常者進(jìn)行多部位骨髓穿刺,腫大淋巴結(jié)的活檢,皮膚、肌肉、淺表部位包塊活檢,心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺。有些檢查需多次重復(fù),不可一兩次檢查結(jié)果陰性就放棄進(jìn)一步檢查,尤其是血液培養(yǎng)和骨髓穿刺[23]。對(duì)于懷疑感染而感染部位未明確的患者,應(yīng)積極針對(duì)有可能發(fā)生感染的部位取細(xì)菌培養(yǎng),如氣管鏡取痰培養(yǎng)、十二指腸引流液培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)等。由于FUO患者前期大量抗生素使用,病原體培養(yǎng)陽(yáng)性率低。故在行病原體培養(yǎng)時(shí),應(yīng)使用可中和抗生素的培養(yǎng)液[24]。

在診斷過(guò)程中,詳細(xì)詢問(wèn)病史,仔細(xì)全面反復(fù)的體格檢查是診斷FUO的最基本手段。大多數(shù)FUO是由于常見(jiàn)病的非典型表現(xiàn)而不是罕見(jiàn)病引起。由于感染性疾病最常見(jiàn),所以遇到FUO時(shí)可以先從感染性疾病入手進(jìn)行診斷,在此基礎(chǔ)上排除腫瘤性疾病、結(jié)締組織病。盡可能獲得病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)依據(jù),必要時(shí)應(yīng)給予微創(chuàng)和有創(chuàng)檢查,包括手術(shù)探查以獲得明確的診斷依據(jù)。很多人對(duì)手術(shù)探查有很多顧慮,但手術(shù)探查有助于FUO疾病的診斷,而且相對(duì)來(lái)說(shuō)仍是安全、適宜、準(zhǔn)確的方法,能明顯提高FUO疾病診斷的陽(yáng)性率[25]。例如對(duì)于脾腫大的FUO患者,診斷性脾切除術(shù)結(jié)合病理學(xué)檢查對(duì)確診具有較大意義[26]。當(dāng)在臨床工作中不能用常見(jiàn)病、多發(fā)病解釋時(shí),尤其是用常規(guī)檢查及治療不能治愈時(shí),應(yīng)考慮罕見(jiàn)病、甚至是新出現(xiàn)的傳染病的診斷。不明原因發(fā)熱患者目前尚無(wú)一套公認(rèn)的常規(guī)檢查流程,應(yīng)在反復(fù)細(xì)致地詢問(wèn)病史,全面系統(tǒng)查體,綜合評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室資料的基礎(chǔ)上,遵循“個(gè)體化醫(yī)療”原則盡早明確病因。長(zhǎng)期的隨診對(duì)于及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和糾正誤診有著重要的作用。

4 治療

在FUO患者經(jīng)過(guò)檢查獲得明確臨床診斷后,可以針對(duì)病因治療,但在病因未明前,合理的處理是必須的。對(duì)高度懷疑為感染性疾病或急性高熱患者,在進(jìn)行了必要的檢查和采取各種培養(yǎng)標(biāo)本后,可以根據(jù)初步臨床診斷予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療[27]。糖皮質(zhì)激素可干擾疾病固有的熱型、加重原有感染、誘發(fā)二重感染,造成診斷和治療的難度,因此不主張對(duì)于FUO患者在診斷未明的情況下使用[28],除非高度懷疑變態(tài)反應(yīng)性疾病時(shí)。若體溫不超過(guò)39℃,盡量采用物理降溫,避免使用退熱藥物,以免干擾熱型。診斷性治療是FUO常用的方法,應(yīng)該在不影響進(jìn)一步查明病因的前提下,按照可能性較大的病因進(jìn)行,并且應(yīng)該選用特異性強(qiáng)、療效確切、安全性大的藥物,而且要足量、全程,無(wú)特殊原因不能隨便更換藥物。對(duì)結(jié)核病的診斷性抗癆治療是應(yīng)用最多、效果最好的[29],在臨床懷疑結(jié)核又無(wú)抗癆禁忌證時(shí),是可以選擇的;對(duì)高度懷疑為風(fēng)濕性疾病患者糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物治療也具有診斷意義,對(duì)疑為淋巴瘤或惡性腫瘤的診斷性化療存在爭(zhēng)議應(yīng)慎用[30]。

總之,FUO的病種涵括多個(gè)系統(tǒng),要加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)及罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí),并掌握科學(xué)的臨床鑒別診斷方法,才能盡早找到FUO的病因,及時(shí)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

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