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一、調(diào)查資料與方法

本次研究通過(guò)國(guó)家教委有關(guān)部門(mén)從國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校收集教學(xué)計(jì)劃、課程設(shè)置和教改情況等有關(guān)資料。由于部分院校所提供的資料項(xiàng)目不全,故統(tǒng)計(jì)時(shí),作了技術(shù)處理,在有關(guān)表格及討論中不再一一說(shuō)明。

二、調(diào)查結(jié)果與分析

1.現(xiàn)狀。

本次調(diào)查共收集到49所醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)時(shí)情況。資料顯示:(1)必修課總學(xué)時(shí)都比較高,最高達(dá)4593學(xué)時(shí),平均也達(dá)3575.80學(xué)時(shí),明顯超過(guò)其他專(zhuān)業(yè);(2)實(shí)踐(驗(yàn))學(xué)時(shí)較少,與理論課的比例均不到1∶1;(3)選修課學(xué)時(shí)所占比例較低,各校差別也很大。

2.臨床醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置情況。

本次調(diào)查收集了69所院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置的情況,現(xiàn)將總體情況統(tǒng)計(jì)列表。調(diào)查結(jié)果表明,必修課從總體上看要多于選修課(選/必比例為1.62);考試課明顯多于考查課。調(diào)查資料還表明,在臨床醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)的必修課課程設(shè)置中,各醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)的課程(必修課)有74門(mén),其中有45門(mén)為30%的院校開(kāi)設(shè),有37門(mén)為50%的院校開(kāi)設(shè),有33門(mén)為80%的院校開(kāi)設(shè),有19門(mén)為100%的院校開(kāi)設(shè)。這19門(mén)課程可分為公共基礎(chǔ)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)3個(gè)類(lèi)別。它們是:政治課(含馬克思主義原理、社會(huì)主義建設(shè)、中國(guó)革命史)及體育、英語(yǔ)、無(wú)機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、體檢診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)。其中有11門(mén)為主干課程,它們占國(guó)家教委規(guī)定的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)主干課程的91.67%。根據(jù)69所院校提供的資料表明,作為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)主干課程的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)有14.4%的院校未開(kāi)設(shè)。資料顯示:(1)在必修課程中,新興學(xué)科、邊緣學(xué)科、綜合學(xué)科課程比較少或沒(méi)有,只有極少數(shù)的院校開(kāi)設(shè)了分子生物學(xué)(4.35%)、社會(huì)醫(yī)學(xué)(5.80%)、臨床藥理學(xué)(4.35%)、急診醫(yī)學(xué)(2.90%)、老年醫(yī)學(xué)(2.90%)、病生(1.45%)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)(1.45%)、衛(wèi)生管理學(xué)(1.45%)、臨床免疫學(xué)(1.45%)等課程,少數(shù)院校開(kāi)設(shè)了理療康復(fù)學(xué)(11.59%)、專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)(17.39%)以及文獻(xiàn)檢索(26.09%)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)(27.54%)、法醫(yī)學(xué)(28.99%)等課程;部分院校開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(34.78%)、衛(wèi)生學(xué)(34.78%)、細(xì)胞生物學(xué)(37.68%)、局部解剖學(xué)(37.68%)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)(46.38%)、外科總論(46.38%)、流行病學(xué)(47.83%)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)(47.83%)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)(46.38%)、生物學(xué)(57.97%)等課程,整個(gè)課程體系與以前相比變化不少;(2)開(kāi)設(shè)的選修課缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性,課程門(mén)數(shù)也明顯少于必修課;(3)各院校的課程內(nèi)容都有一定差異,在平均開(kāi)設(shè)的38門(mén)課程中,只有19門(mén)相同(50%)。課程設(shè)置上的相似與差異反映了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的共性,也反映了地區(qū)與辦學(xué)院校的個(gè)性。

3.課程及課程設(shè)置的改革情況。

從本次所收集到的資料看,不少醫(yī)學(xué)院校對(duì)課程設(shè)置進(jìn)行了改革探索:

(1)試行學(xué)分制。部分院校在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)試行了學(xué)分制。例如在課程設(shè)置中,將臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的所有課程根據(jù)學(xué)科性質(zhì)分為7個(gè)學(xué)科群(包括馬克思主義理論及思想教育學(xué)科群、公共基礎(chǔ)學(xué)科群、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科群、專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)學(xué)科群、體育學(xué)科群、人文社會(huì)學(xué)科群),每一學(xué)科群都規(guī)定了應(yīng)修學(xué)分,每個(gè)學(xué)生只有修滿(mǎn)各學(xué)科群的規(guī)定學(xué)分才能畢業(yè)。

(2)設(shè)置以問(wèn)題為中心的教學(xué)課程。80年代中期,我國(guó)已有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校根據(jù)國(guó)外教改經(jīng)驗(yàn),推出以臨床問(wèn)題為定向的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程改革方案。其做法改變了傳統(tǒng)課程中以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程組織形式,而是以問(wèn)題為基礎(chǔ)。在教學(xué)中,各門(mén)課程采用綜合性的以問(wèn)題為基礎(chǔ)的輔導(dǎo)、上課、實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練和社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐相結(jié)合的形式進(jìn)行教學(xué),以幫助學(xué)生把理論學(xué)習(xí)同臨床實(shí)踐相結(jié)合[1]。

(3)開(kāi)展預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)。近年來(lái),部分院校在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)開(kāi)展了預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué),并在實(shí)踐中建立了非預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)體系。這個(gè)體系包括:以防疫站、社區(qū)保健所為主的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)基地;以群體醫(yī)學(xué)、三級(jí)預(yù)防、全科醫(yī)學(xué)、2000年人人享有醫(yī)療保健、整體醫(yī)學(xué)觀(guān)、初級(jí)衛(wèi)生保健等為內(nèi)容的課程設(shè)置;以數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理、開(kāi)展健康教育、發(fā)現(xiàn)和處理社區(qū)衛(wèi)生保健問(wèn)題為基本機(jī)能,強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生預(yù)防疾病為主的觀(guān)念和能力[2]。

(4)開(kāi)設(shè)社會(huì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐課。為了加強(qiáng)教學(xué)環(huán)節(jié),一些院校在臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中,利用每學(xué)年的第三學(xué)期,有計(jì)劃地增設(shè)了社會(huì)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)的人文社會(huì)科學(xué)、統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)課程,同時(shí)組織學(xué)生參加社區(qū)實(shí)踐,讓學(xué)生學(xué)習(xí)和了解社會(huì)衛(wèi)生保健現(xiàn)狀,參與初級(jí)衛(wèi)生保健工作,建立大衛(wèi)生觀(guān)和大健康觀(guān),提高社區(qū)工作能力,以適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

(5)組織學(xué)生早期接觸臨床。少數(shù)院校安排一年級(jí)學(xué)生進(jìn)臨床,接觸病人,了解與醫(yī)療活動(dòng)有關(guān)的各個(gè)方面,增強(qiáng)他們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生工作的感性認(rèn)識(shí),進(jìn)一步明確學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī),端正學(xué)習(xí)態(tài)度,穩(wěn)定專(zhuān)業(yè)思想。醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床與課間見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)相比,有著不同的要求,其目標(biāo)是讓學(xué)生較早進(jìn)入專(zhuān)業(yè)環(huán)境,解決與專(zhuān)業(yè)相關(guān)的社會(huì)、心理等問(wèn)題。

(6)優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)。部分院校根據(jù)21世紀(jì)的社會(huì)發(fā)展需求和教育規(guī)律,在優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)方面作了嘗試。例如,將臨床醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)的所有課程分為專(zhuān)業(yè)素質(zhì)課程、思想文化素質(zhì)課程、身心素質(zhì)課程、自然科學(xué)素質(zhì)課程及隱形課程等幾大模塊,并規(guī)定了每一模塊的基本要求。學(xué)校在學(xué)生的不同階段,通過(guò)對(duì)各模塊間的課程進(jìn)行有機(jī)組合,實(shí)施教學(xué),使課程的結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

綜上所述,近幾年來(lái),我國(guó)的部分高等醫(yī)學(xué)院校在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的課程改革中取得了一定成績(jī),但還未從總體上改變我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程體系中存在的不合理狀況。這些改革的影響面還很小,其適用性、科學(xué)性和普遍性還需要在實(shí)踐中進(jìn)行驗(yàn)證和完善。但不管怎樣,這些改革和探索對(duì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的改革、發(fā)展具有重要意義。

三、討論

1.臨床醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)與問(wèn)題。

在當(dāng)前形勢(shì)下,我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育正面臨著新的挑戰(zhàn)。這個(gè)挑戰(zhàn)主要來(lái)自3個(gè)方面:(1)不斷增長(zhǎng)的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生保健需求使醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和范圍不斷增加,服務(wù)的對(duì)象由原來(lái)的個(gè)體逐步擴(kuò)大到群體、社區(qū)乃至全社會(huì),服務(wù)的內(nèi)容也由原來(lái)的生理方面擴(kuò)展到社會(huì)、心理方面,并由此建立了新的醫(yī)學(xué)模式,這就對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求;(2)醫(yī)學(xué)從宏觀(guān)和微觀(guān)兩個(gè)方向上迅速發(fā)展,宏觀(guān)的研究已經(jīng)由個(gè)體上升到群體和社會(huì),并出現(xiàn)了整體化、綜合化、社會(huì)化的趨勢(shì),微觀(guān)的研究也從原來(lái)的器官組織深入到細(xì)胞和分子水平,這使得醫(yī)學(xué)教育課程所涉及的內(nèi)容更為廣泛;(3)醫(yī)藥人才市場(chǎng)的形成,以及就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的出現(xiàn)都對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的社會(huì)適應(yīng)性提出了新的要求,并使得醫(yī)學(xué)教育原有的封閉式辦學(xué)模式開(kāi)始向開(kāi)放型現(xiàn)代教育模式轉(zhuǎn)化。面對(duì)這些挑戰(zhàn),近幾年來(lái),我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)進(jìn)行了改革和調(diào)整,并取得了不少成果。但從總體情況看,也還存在著不少問(wèn)題。主要是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的實(shí)踐能力和適應(yīng)能力差;知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理,知識(shí)面過(guò)窄或知識(shí)過(guò)于陳舊;思維不活躍,缺少創(chuàng)造性思維;綜合素質(zhì)不高等,這些都與臨床醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置和課程體系中普遍存在著課程內(nèi)容陳舊、實(shí)踐課比例太少、人文社會(huì)科學(xué)課程薄弱、選修課太少且不規(guī)范、總課時(shí)太多等問(wèn)題有關(guān)。

2.課程設(shè)置和課程體系改革的指導(dǎo)思想。

課程設(shè)置改革的指導(dǎo)思想是:拓寬基礎(chǔ),優(yōu)化專(zhuān)業(yè),注重實(shí)踐,加強(qiáng)人文,形成特色,促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)的全面提高。其中,前5句是方法和手段,也是改革的具體要求;最后1句是改革目標(biāo)。這個(gè)目標(biāo)是與我國(guó)高等醫(yī)藥教育的總體培養(yǎng)目標(biāo)一致的,是課程體系改革的總要求。

3.幾點(diǎn)建議。

課程體系的改革是高等教育改革的重點(diǎn)。為了進(jìn)一步推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的課程體系改革,根據(jù)上述指導(dǎo)思想和基本原則,筆者提出如下建議:

(1)轉(zhuǎn)變教育思想,更新教育觀(guān)念。教育思想、觀(guān)念滲透于教學(xué)工作的各個(gè)方面,貫穿于教育改革的全過(guò)程。因此,轉(zhuǎn)變教育思想、更新教育觀(guān)念是課程改革乃至整個(gè)教育改革的思想基礎(chǔ)和先導(dǎo)。當(dāng)前,高等醫(yī)學(xué)教育思想觀(guān)念轉(zhuǎn)變的重點(diǎn)是:確立傳授知識(shí)、培養(yǎng)能力、提高素質(zhì),最終實(shí)現(xiàn)相互結(jié)合、全面發(fā)展的辯證統(tǒng)一的思想;確立加強(qiáng)素質(zhì)教育特別是加強(qiáng)文化素質(zhì)教育與專(zhuān)業(yè)教育相結(jié)合,努力提高綜合素質(zhì)的思想;擴(kuò)大與強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué),進(jìn)一步加強(qiáng)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的思想;確立在教師主導(dǎo)下充分發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性和加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)造精神培養(yǎng)的思想;確立在一定的教育目標(biāo)指導(dǎo)下,加強(qiáng)因材施教,促進(jìn)學(xué)生個(gè)性發(fā)展的思想。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的課程設(shè)置與體系應(yīng)當(dāng)在新的教育思想的指導(dǎo)下,通過(guò)不斷改革,更好地適應(yīng)21世紀(jì)的社會(huì)醫(yī)療保健需求。

(2)從寬度和深度兩個(gè)方面,加強(qiáng)基礎(chǔ)課程?；A(chǔ)課程應(yīng)包括自然科學(xué)課程、人文社會(huì)科學(xué)課程及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。這3類(lèi)課程,前2類(lèi)以拓寬為主,后者以加深為主3類(lèi)課程的相互結(jié)合,以及部分課程的交叉融合將形成寬厚的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。

(3)進(jìn)一步優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)。應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和社會(huì)衛(wèi)生保健需求的變化,調(diào)整、發(fā)展和優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)。具體要求是:從人才培養(yǎng)目標(biāo)整體出發(fā),根據(jù)人才培養(yǎng)模式的要求,打破學(xué)科課程間的壁壘,加強(qiáng)學(xué)科間在邏輯和結(jié)構(gòu)上的聯(lián)系[3]。精煉、濃縮臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的傳統(tǒng)課程,增設(shè)醫(yī)學(xué)的新興學(xué)科課程和跨學(xué)科的綜合性課程。對(duì)于這一點(diǎn),國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。日本的醫(yī)學(xué)教育通過(guò)改革,建立了4種類(lèi)型的課程[4]:即學(xué)科型(單科型、傳統(tǒng)型),主要有解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等課程;部分跨學(xué)科型,主要有腦、神經(jīng)外科學(xué)和診斷學(xué)等課程;跨學(xué)科型(綜合型),主要有器官系統(tǒng)綜合課、以癥狀為中心的課程和以疾病為中心的課程等;需要型課程,主要有以問(wèn)題為中心或以專(zhuān)題為中心的課程。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校則在傳統(tǒng)課程中,開(kāi)設(shè)了某些綜合課程,其綜合的方式有3種:一是將相互關(guān)聯(lián)的2門(mén)學(xué)科綜合開(kāi)課,如微生物和傳染病、病理學(xué)與實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)等;二是按器官系統(tǒng)或醫(yī)學(xué)問(wèn)題設(shè)計(jì)綜合課程[5]。因此,結(jié)合國(guó)情和醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì),應(yīng)增設(shè)分子遺傳學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)等新型課程和以系統(tǒng)、癥狀、某一專(zhuān)題或某種地方病為中心的綜合課程,以改革傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程模式。

(4)增設(shè)人文社會(huì)科學(xué)課程,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的文化素質(zhì)和職業(yè)道德素養(yǎng)。加強(qiáng)人文教育是當(dāng)前高等教育改革的熱點(diǎn)。在美國(guó),人文科學(xué)已成為醫(yī)學(xué)教育的一部分,到1995年,幾乎所有醫(yī)學(xué)院都開(kāi)設(shè)了人文科學(xué)課程[6]。我們可結(jié)合國(guó)情、校情,借鑒國(guó)外的有益經(jīng)驗(yàn),在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育中開(kāi)設(shè)人文社會(huì)科學(xué)課程。人文社會(huì)科學(xué)教育可以必修課、選修課和隱形課程等多種形式進(jìn)行,并貫穿醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程。

(5)加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)課程,明確課程實(shí)踐目標(biāo),注重能力培養(yǎng)。這就要求在專(zhuān)業(yè)教學(xué)中,授課學(xué)時(shí)與實(shí)踐學(xué)時(shí)之比達(dá)到1∶1,并合理安排課間見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)(驗(yàn)),對(duì)集中見(jiàn)習(xí)的做法應(yīng)作進(jìn)一步的研究;要有組織、有計(jì)劃地安排學(xué)生早期接觸臨床和社區(qū)衛(wèi)生工作。在加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中,還應(yīng)注重實(shí)踐課程目標(biāo)的層次性和系統(tǒng)性,正確區(qū)別和把握早期接觸臨床、實(shí)驗(yàn)、課間見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)等不同課程要求,以保證不同內(nèi)容之間,理論課與實(shí)踐課之間,乃至實(shí)踐課目標(biāo)與培養(yǎng)目標(biāo)之間的相互聯(lián)系和協(xié)調(diào)發(fā)展。

(6)有條件的院校可試行學(xué)分制或主輔修制。實(shí)行學(xué)分制可以增加學(xué)生選課的自主性和靈活性,進(jìn)而發(fā)揮他們的學(xué)習(xí)積極性。但考慮到臨床醫(yī)學(xué)教育課程體系的復(fù)雜性,也可以建立學(xué)年制與學(xué)分制相結(jié)合的課程模塊,既能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性,也能穩(wěn)定教學(xué)秩序。要適當(dāng)減少總學(xué)時(shí),在此前提下,根據(jù)社會(huì)需要和辦學(xué)條件,建立若干課程群和專(zhuān)業(yè)方向,允許學(xué)有余力的學(xué)生輔修其他專(zhuān)業(yè)方向或選修跨專(zhuān)業(yè)課程,以增強(qiáng)畢業(yè)生的社會(huì)適應(yīng)性。

(7)在適當(dāng)減少必修課總學(xué)時(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加和規(guī)范選修課。一方面,增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和促進(jìn)學(xué)生個(gè)性的健康發(fā)展;另一方面,也可以解決原有課程體系中的某些問(wèn)題。選修課要堅(jiān)持“二多二化”,即多方向、多學(xué)科,系統(tǒng)化、規(guī)范化。要注意選修課與必修課,以及選修課中專(zhuān)業(yè)與非專(zhuān)業(yè)課程間的相互聯(lián)系、組合。

(8)定期對(duì)課程體系進(jìn)行評(píng)估。要在實(shí)踐和科學(xué)研究的基礎(chǔ)上建立臨床醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)課程的評(píng)估指標(biāo)體系,將過(guò)程評(píng)價(jià)與結(jié)果評(píng)價(jià)相結(jié)合,定期進(jìn)行檢查,以保證課程體系及課程改革的先進(jìn)性、科學(xué)性和地方特色。

總之,我們應(yīng)當(dāng)在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,大膽探索,不斷改革,努力創(chuàng)建既具有中國(guó)特色的,又符合時(shí)代要求和社會(huì)發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程體系。