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本文作者：王曉武作者單位：廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管外科中心

FTCS中麻醉技術(shù)的發(fā)展及早期拔管

1FTCS麻醉技術(shù)的發(fā)展

心臟直視手術(shù)，尤其是復(fù)雜先心病及冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG），其治療基本原則包括手術(shù)解剖矯治滿意、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并盡量減少心肌缺血。在FTCS出現(xiàn)以前，傳統(tǒng)的麻醉技術(shù)旨在減少心臟手術(shù)期間心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，故被稱之為無應(yīng)激麻醉。這種麻醉技術(shù)包括使用高劑量麻醉藥品和長效的肌肉松弛劑，以減少機體對疼痛的無意識生理反應(yīng)。眾所周知，疼痛可刺激腎上腺素釋放，增加心肌及全身的耗氧量，而短效麻醉劑被認為具有引起心肌缺血并可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的副作用。由于以阿片類藥物為代表的長效性麻醉劑有代謝緩慢的特點，所以術(shù)后患者必須在ICU進行較長時間的機械通氣。FTCS麻醉技術(shù)要求盡量避免使用大劑量的長效麻醉藥物，有效治療術(shù)后疼痛。研究者曾嘗試各種各樣的麻醉策略，其中以Myles等［5］采用的以異丙酚為基礎(chǔ)的麻醉技術(shù)較為成功，成為了FTCS麻醉的重要組成部分，至今仍被用于麻醉誘導(dǎo)和維持，并在ICU廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)靜。異丙酚與大劑量阿片類麻醉藥相比，其優(yōu)點是有效縮短患者康復(fù)時間及拔管時間，但會產(chǎn)生低血壓及其他血流動力學(xué)的副作用。隨后，Engoren等［6］研究發(fā)現(xiàn)，與異丙酚相比，芬太尼聯(lián)合異氟醚的麻醉策略同樣可以縮短拔管時間，并且花費較少、無不良血流動力學(xué)影響；不足之處是患者術(shù)后3～5h仍需進行人工通氣，術(shù)后24h內(nèi)仍需在ICU進行監(jiān)護。而Najafi［7］通過采用術(shù)中芬太尼聯(lián)合異丙酚麻醉、術(shù)后芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛12h的FTCS方案，對100例CABG手術(shù)患者的對照研究（FTCS組50例，傳統(tǒng)方法組50例）發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后清醒時間（1．3hvs3．3h）和拔管時間（4．3hvs7h）有明顯差異，而且FTCS組患者拔管后24h內(nèi)無一例出現(xiàn)低PO2和高PCO2或再次插管。隨著微創(chuàng)心臟手術(shù)的出現(xiàn)，醫(yī)生對縮短患者人工通氣時間的期望越發(fā)提高，超快速康復(fù)麻醉理念（UFTA）隨之出現(xiàn)［6］，其結(jié)果是術(shù)后在手術(shù)室拔除氣管插管，并盡可能縮短住院時間。瑞芬太尼，一種超短效的阿片類藥物，與芬太尼和舒芬太尼相比，其鎮(zhèn)痛作用起效非常快，消失也非?？?，是UFTA的合適選擇，麻醉醫(yī)師可以通過調(diào)整其注入的劑量以調(diào)整所需的麻醉深度，達到術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。研究［8］發(fā)現(xiàn)，對160例不停跳CABG采用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚的麻醉策略，術(shù)后患者的拔管時間明顯縮短，該策略可成功使94％（150例）的患者在手術(shù)室進行皮膚縫合的10min內(nèi)給予拔除氣管插管。雖然瑞芬太尼可以縮短住院時間及拔管時間，但成本過于昂貴，與芬太尼相比，它的使用并不降低總花費。

2FTCS拔管方案的改變

對于早期拔管，傳統(tǒng)上采用的是以時間為基礎(chǔ)的拔管策略，做法是維持患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)并整晚使用機械通氣，第2天早上脫機。而FTCS將其修正為以生理為基礎(chǔ)的拔管方案，患者自身的生理參數(shù)決定是否拔管，包括患者的體溫、精神狀態(tài)和肺功能［9－10］。早期拔管是FTCS的重要組成部分，而拔管的時間各不相同，包括在術(shù)后手術(shù)室立即拔管到在ICU術(shù)后8h內(nèi)這段時間，患者的呼吸、體溫、血流動力學(xué)是決定何時脫機的重要依據(jù)。早期拔管的益處在于縮短機械通氣時間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，實現(xiàn)早期下床活動；避免長期帶呼吸機所致的如感染、焦慮及精神異常并發(fā)癥，減少長期制動所帶來的下肢靜脈栓塞及肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后心肌缺血是心臟直視手術(shù)常見的并發(fā)癥，可通過持續(xù)的心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)認為減少術(shù)后心肌缺血損傷，強效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是必不可少的，但這種治療要求患者保持氣管插管，12～24h內(nèi)持續(xù)機械通氣。很多專家針對早期拔管對術(shù)后心肌缺血的影響進行研究［4，7］，發(fā)現(xiàn)早期拔管術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率并沒有顯著增加，但也有專家發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后心電圖ST段改變與拔管時間存在時間相關(guān)性，認為患者雖在術(shù)后早期拔管后一般狀況良好，但可能已經(jīng)存在心臟代謝及功能的損害。Svircevic等［11］報道了目前最大病例數(shù)（7989例）的FTCS方法（瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚）和傳統(tǒng)心臟麻醉方法（高劑量阿片類麻醉藥）在心臟外科手術(shù)中的對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術(shù)死亡率和術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死、休克、腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而FTCS組患者拔除氣管插管時間明顯縮短（6hvs12h），且安全性與傳統(tǒng)方法沒有差異。因此，大多數(shù)專家主張將拔管時間延遲至術(shù)后3～4h，這樣不僅可以降低心肺功能不穩(wěn)定風(fēng)險，還可降低術(shù)后出血風(fēng)險，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～8h是心臟外科術(shù)后拔管的黃金時間。

復(fù)溫和保持術(shù)后正常體溫

心臟手術(shù)過程中體溫的波動是很常見的，這取決于患者的基礎(chǔ)體溫，并與手術(shù)時間成比例。和其他外科手術(shù)一樣，保持患者正常體溫是拔除氣管插管的基本要求。研究證明：暖心臟手術(shù)有利于患者早期拔管。雖然不停跳手術(shù)技術(shù)可以減少心肺轉(zhuǎn)流術(shù)對生理機制的擾亂，但不停跳CABG進一步加重與心臟手術(shù)相關(guān)的低體溫發(fā)生率，主要在于該方法缺乏體外循環(huán)復(fù)溫系統(tǒng)［12］，但目前關(guān)于不停跳CABG的體溫管理與實現(xiàn)早期拔管和快速康復(fù)的研究非常有限。值得強調(diào)的是無論是接受心臟或非心臟手術(shù)的冠心病患者，與中心體溫36．7℃的患者相比，平均中心體溫35．4℃的患者發(fā)生心肌缺血、室性心動過速、心肌梗死及心跳驟停的可能性均明顯增加，所以應(yīng)積極強調(diào)保溫。

術(shù)后鎮(zhèn)痛

大量文獻報道術(shù)后疼痛可延長康復(fù)時間，帶來多個器官的并發(fā)癥。文獻證明，對于心外科術(shù)后的患者，要想早期脫呼吸機，拔除氣管插管，避免肺不張及肺炎，最有效的辦法之一就是鼓勵患者進行有效的咳嗽和深呼吸，而術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是其最基本的保證。硬膜外泵入阿片類藥物及稀釋的局麻藥物可有效減少心外科術(shù)后疼痛及其所帶來的并發(fā)癥。Pande等［4］回顧了125例快速康復(fù)CABG手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)注射小劑量嗎啡的患者術(shù)后疼痛程度明顯小于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，其中78％的患者在手術(shù)室即拔除氣管插管，其余患者也是在術(shù)后6～8h拔管。為了讓患者早期拔管，盡早出監(jiān)護室，并優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后通氣不足的發(fā)生，Pande等擬定了一套標(biāo)準(zhǔn)的FTCS麻醉方案。最新的文獻［11］建議使用超短效阿片類麻醉藥，如舒芬太尼或瑞芬太尼等，并減少嗎啡的應(yīng)用劑量。由于心臟外科手術(shù)患者多數(shù)全身抗凝，麻醉醫(yī)師顧慮硬膜外血腫的危險，不愿實施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，但研究發(fā)現(xiàn)這種可能性非常小，椎管內(nèi)置管后1～2h開始的全身肝素化并沒有增加硬膜外血腫的幾率，在肝素化以前，麻醉置管損傷引起的凝血過程和血栓形成已經(jīng)完成，且肝素的溶栓作用很小。

前景展望

近年來微創(chuàng)心臟外科的興起很大程度上可以減少患者的創(chuàng)傷，降低了圍手術(shù)期的死亡率和并發(fā)癥，而且也促進了FTCS的發(fā)展［3］。以冠心病外科為例，小切口手術(shù)和不停跳CABG已經(jīng)成為主流。而且隨著外科器械和手術(shù)技術(shù)的不斷完善，胸腔鏡下冠脈搭橋術(shù)，乃至機器人輔助下手術(shù)的開展，都大大加速了患者的康復(fù)過程。盡管FTCS麻醉技術(shù)的發(fā)展先于微創(chuàng)心臟外科技術(shù)的革命，但是對于實現(xiàn)快速康復(fù)，麻醉技術(shù)和外科技術(shù)的發(fā)展是相輔相成、不可分割的，而這兩者的進步無疑將會促進FTCS的不斷發(fā)展。雖然FTCS的理念在國外得到了廣泛認可，但是在國內(nèi)，只在少數(shù)幾個單位開始實施，原因可能如下：（1）心臟外科手術(shù)具有高風(fēng)險性，目前大家還是著重于“醫(yī)療安全第一”的理念。（2）快速康復(fù)的安全性還沒有得到國內(nèi)大多數(shù)心臟外科專家的廣泛認同。（3）術(shù)前教育、術(shù)后康復(fù)系統(tǒng)不完善。因此，目前急需針對國內(nèi)心臟外科患者進行循證醫(yī)學(xué)研究以證明其安全性，并制定符合中國人特點的FTCS方案，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療成本，使更多心臟外科患者受益。