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1護(hù)理安全和安全管理概念的界定

1．1護(hù)理安全概念的界定

護(hù)理安全一般是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［4］。從廣義的角度和現(xiàn)代護(hù)理管理的發(fā)展看，護(hù)理安全還應(yīng)包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害［5］。本文主要是從患者的角度討論護(hù)理安全。

1．2安全管理概念的界定

安全管理是指為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效的控制［6］。安全管理是保障患者安全的必備條件，是減少質(zhì)量缺陷，提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是控制或消滅不安全因素，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故的客觀需要。

2護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置

2．1我國護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置

目前，我國護(hù)理安全工作多數(shù)由醫(yī)院護(hù)理部和各科護(hù)士長監(jiān)督管理，缺乏專職機(jī)構(gòu)［7］。席淑華等［8］提出建立以護(hù)理部、科室護(hù)士長、科室安全員組成的三級護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。項(xiàng)偉嵐等［9］建議在護(hù)理安全管理工作中廣泛推廣委員會制，委員會制能充分體現(xiàn)護(hù)理管理的民主性、科學(xué)性，讓護(hù)理管理更具客觀性、公正性、主動性、實(shí)踐性，充分調(diào)動了廣大護(hù)士的工作積極性。季曉鵬等［7］也建議各醫(yī)院建立護(hù)理安全委員會，領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)由護(hù)理部人員組成，實(shí)施機(jī)構(gòu)由各科護(hù)士長組成，執(zhí)行機(jī)構(gòu)由各科室部分護(hù)士直接參與。由此可見，護(hù)理安全管理委員會制在我國醫(yī)院護(hù)理安全管理中勢在必行。

2．2國外醫(yī)療護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置

多數(shù)發(fā)達(dá)國家設(shè)有護(hù)理安全專職機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)安全管理。如英國建立了患者安全質(zhì)量管理系統(tǒng)，成立了名為“全國患者安全處”的組織，英國政府高級醫(yī)療顧問委員會的專家在《質(zhì)量世界》雜志撰文，專題闡述了這一機(jī)構(gòu)成立的理論意義［10］。澳大利亞成立了“醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會”，其任務(wù)是監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員，旨在將事關(guān)患者生命安全的意外事件發(fā)生率降到最低點(diǎn)［11］。美國患者安全管理機(jī)構(gòu)包括了醫(yī)療管理立法聯(lián)合委員會（JCAHO）、國家質(zhì)量論壇（NQF）、美國健康照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會（ASHRM）等，其機(jī)構(gòu)較完善且各自分工職責(zé)明確［12］，比如國家質(zhì)量論壇自2002年起每年都會就醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域中應(yīng)避免的嚴(yán)重事件進(jìn)行公布，以引起各州醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視［13］。另外美國退役軍人衛(wèi)生管理局（VA）專門成立了國家患者安全中心（NCPS），主要負(fù)責(zé)美國退役軍人醫(yī)院的安全管理事務(wù)［14］。此外，WHO于2004年10月成立了“世界患者安全聯(lián)盟”，該聯(lián)盟從督促醫(yī)護(hù)人員洗手工作入手，致力于改進(jìn)患者的安全狀況，取得良好的效果

［15］。

3護(hù)理安全管理新理念

3．1護(hù)理經(jīng)驗(yàn)技術(shù)化與安全護(hù)理的關(guān)系

日本護(hù)理專家提出［5］，護(hù)理技術(shù)是以含有技術(shù)要素的護(hù)理學(xué)知識為基礎(chǔ)，從初步的實(shí)踐返回到概念，再進(jìn)行實(shí)踐，提高到更高的水平。護(hù)理技能是螺旋上升的，護(hù)士經(jīng)驗(yàn)的積累也是如此，即來自客觀規(guī)律與實(shí)踐相結(jié)合的過程。心理學(xué)家告訴我們，望而知之是一種感知客觀的本領(lǐng)。感知是在過去積累的知識技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，受觀察出的某種感覺、表象的啟發(fā)，根據(jù)病情的發(fā)展規(guī)律，聯(lián)想到其他相關(guān)變化而得到的，是由已知推導(dǎo)出未知所作出的科學(xué)性的預(yù)見。它既有客觀性又有現(xiàn)實(shí)性，屬于護(hù)理技術(shù)的范疇。一般說人們更信任年長的護(hù)士工作，就是這個(gè)道理。因此，技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與安全有其內(nèi)在的聯(lián)系，技術(shù)向經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化，經(jīng)驗(yàn)提高了技能，成為防止護(hù)理事故發(fā)生的寶貴經(jīng)驗(yàn)。由此進(jìn)一步提示我們，在護(hù)理安全管理中充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護(hù)士的作用，發(fā)揮她們參與安全管理的積極性，比單純護(hù)理部或護(hù)士長監(jiān)督檢查可以更全面地起到防微杜漸的作用。

3．2“近似命中”（nearmiss）的概念

談到患者安全的問題，英國引入了“近似命中”的概念。這個(gè)概念來自20世紀(jì)40年代一位工廠事故的研究專家。他的研究結(jié)論表明：在每一個(gè)重大事故之前，總會有300個(gè)（次）左右的偶然因素使這個(gè)重大事故沒有發(fā)生。例如一位護(hù)士在給一名患有糖尿病的男孩注射胰島素時(shí)，男孩的媽媽注意到注射器中的藥量，就向護(hù)士詢問，結(jié)果護(hù)士把7個(gè)單位的胰島素當(dāng)成了70個(gè)單位。這個(gè)事件是典型的“近似命中”，護(hù)士沒能準(zhǔn)確理解“單位”的含義。它至少告訴我們兩個(gè)道理：首先“近似命中”是發(fā)生重大事故的前奏，它向我們提供改進(jìn)的線索，其次患者在發(fā)現(xiàn)事故隱患和提高安全性方面有重要作用。正因如此，世界患者安全聯(lián)盟于2005年11月底在倫敦成立了患者參與的安全工作室［15］，該聯(lián)盟認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)理安全管理，應(yīng)充分發(fā)揮患者的主體參與性，患者能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)不了的危險(xiǎn)因素，為護(hù)士提供大量的改進(jìn)意見。這對目前我國護(hù)理安全管理體制中還未引入患者的主動參與提出了極大的挑戰(zhàn)，也進(jìn)一步證實(shí)了護(hù)理服務(wù)是護(hù)患（包括家屬）共同參與、相互監(jiān)督的互動行為。

3．3合法化的安全事故自愿上報(bào)系統(tǒng)

目前，我國大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)，嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故要求必須上報(bào)，以分析事故原因。但是針對一些并未或輕微引起患者損害的差錯(cuò)或危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員會因?yàn)閾?dān)心受到懲罰而采取隱瞞的態(tài)度，同時(shí)因如等級醫(yī)院評審等各項(xiàng)管理檢查指標(biāo)均把護(hù)理安全事故率列為評價(jià)指標(biāo)，很多護(hù)理管理者均存在為難情緒，這樣不僅無法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，而且可能會為更嚴(yán)重的安全事故的發(fā)生埋下隱患。2005年7月，美國議會通過了“患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動”提議［16］，目的在于鼓勵美國各級衛(wèi)生系統(tǒng)人員積極主動的上報(bào)醫(yī)療護(hù)理安全事故，營造合法化、自愿化的安全事故上報(bào)氛圍，構(gòu)建高效的網(wǎng)絡(luò)化的上報(bào)途徑，并在第一時(shí)間內(nèi)給予信息反饋。同時(shí)，自愿報(bào)告系統(tǒng)具有非懲罰性、保密性、獨(dú)立性、時(shí)效性、專家分析、針對系統(tǒng)等特點(diǎn)［17］，充分體現(xiàn)了護(hù)理安全管理中科學(xué)、人性化的特點(diǎn)。

3．4構(gòu)建“安全文化”氛圍

“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于患者為先”（firstdonoharm）整合到組織的每一個(gè)單元、注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中，就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為［18］。安全文化就是將文化的所有內(nèi)涵向以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為。構(gòu)建“安全文化”首先需要管理者和整個(gè)組織系統(tǒng)懂得關(guān)注患者安全的重要性，能夠公開對待缺陷并及時(shí)報(bào)告，采取少個(gè)人懲罰多系統(tǒng)改進(jìn)的方法，同時(shí)創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，要讓當(dāng)事人及其他所有成員都能從差錯(cuò)中得到警示，其重要的標(biāo)志之一就是“針對系統(tǒng)＋非懲罰性環(huán)境”［19］。由此可見，“安全文化”的提出暢通了護(hù)理缺陷的上報(bào)途徑，使被動性的事后分析護(hù)理差錯(cuò)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁R報(bào)潛在隱患，有利于盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全因素，調(diào)動了護(hù)理人員積極主動參與護(hù)理安全管理，從根源上防范了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，從而保證了護(hù)理安全。

4護(hù)理差錯(cuò)的分析系統(tǒng)

護(hù)理差錯(cuò)一旦發(fā)生，為了能準(zhǔn)確地查找差錯(cuò)發(fā)生的原因，盡早發(fā)現(xiàn)不安全因素，更好地防止類似事件的發(fā)生，多數(shù)發(fā)達(dá)國家或地區(qū)根據(jù)本地實(shí)情均有較完善的臨床事件分析系統(tǒng)。

4．1日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出的事故分析法

日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會，提出了SHEL事故分析法［5］。S：軟件部分，包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，具體包括醫(yī)德素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、技術(shù)素質(zhì)、身體素質(zhì)等以及技術(shù)才能，是分析事故的核心。H：硬件部分，指護(hù)士工作的場所，如治療室等。E：臨床環(huán)境，狹義上通常是指護(hù)士執(zhí)行臨床護(hù)理最多的地方，是以患者為中心，半徑為10尺以內(nèi)的范圍；廣義上是指醫(yī)院環(huán)境、治療環(huán)境、物理環(huán)境等。L：對相關(guān)人員及當(dāng)事人的分析，即從管理者及他人的素質(zhì)（患者的違醫(yī)行為等）分析，找出管理者存在的問題。筆者認(rèn)為：該方法將醫(yī)護(hù)素質(zhì)及能力問題作為分析事故的核心易導(dǎo)致分析的片面，忽略了從系統(tǒng)的角度全面分析差錯(cuò)發(fā)生的原因，以真正達(dá)到使全體護(hù)理人員受益、避免發(fā)生類似差錯(cuò)的目的。

4．2Vincent臨床事件分析系統(tǒng)

該系統(tǒng)對事件的分析包括6個(gè)方面：①組織或管理因素，包括制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等；②團(tuán)隊(duì)因素：合作交流；③工作任務(wù)因素：包括工作負(fù)荷、人員數(shù)量、人員組合等；④環(huán)境因素：包括設(shè)備、布局設(shè)置等；⑤個(gè)人因素：包括知識、經(jīng)歷等；⑥患者因素：包括患者情感狀態(tài)、理解能力等。將護(hù)理差錯(cuò)從系統(tǒng)的角度進(jìn)行原因統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出造成護(hù)理差錯(cuò)的量化數(shù)據(jù)，為質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供理論基礎(chǔ)。

4．3優(yōu)先處理系統(tǒng)———安全評估規(guī)定（SAC）矩陣系統(tǒng)

美國退役軍人醫(yī)院采用SAC矩陣系統(tǒng)，通過分析上報(bào)事件現(xiàn)存的或潛在的危險(xiǎn)因素以及事故發(fā)生的可能性等，決定需要優(yōu)先分析和改進(jìn)的行為。SAC矩陣分兩類表格，一為嚴(yán)重性分類，二為可能性分類。嚴(yán)重性分類表分別從受傷程度、住院日延長時(shí)間、恢復(fù)所需的護(hù)理等級及醫(yī)療成本方面進(jìn)行分析，并據(jù)此將上報(bào)事件的嚴(yán)重程度分成4級?？赡苄苑诸惐韺⑸蠄?bào)事件或潛在因素發(fā)生的可能性分成4級：經(jīng)常（1年內(nèi)可能發(fā)生），較少（1－2年發(fā)生），偶爾（2－5年發(fā)生）和極少（5－30年可能發(fā)生）?？赡苄苑诸悓Ψ治稣叩囊筝^高，分析者必須熟悉該類事件，掌握醫(yī)院安全信息資料，并具備科學(xué)思維能力。分析完以上項(xiàng)目，再將兩分類表組合成矩陣進(jìn)行綜合評價(jià)，以評定上報(bào)事件或潛在因素的危害程度。建立優(yōu)先處理系統(tǒng)是進(jìn)行科學(xué)管理的必要步驟之一，管理部門可以通過優(yōu)先處理系統(tǒng)快速、準(zhǔn)確地辨別事故處理的輕重緩急，從而采取及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?。但?yīng)注意的是只有站在全局的高度，同時(shí)有代表公眾的明確的審查標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先處理系統(tǒng)才能有效發(fā)揮其輔助決策的作用。

4．4系統(tǒng)化觀點(diǎn)檢測或評估系統(tǒng)

中國臺灣財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療品質(zhì)促進(jìn)會（TJCHA）提出對臨床事件采取系統(tǒng)化觀點(diǎn)檢測或評估，從5個(gè)方面進(jìn)行分析：①醫(yī)療人員互動方面，包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員之間溝通不良；病例記載不完整、不確實(shí)；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)及整合不佳；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員組成不合理等。②醫(yī)療人員與患者、家屬互動方面，包括醫(yī)患溝通不足；醫(yī)療人員態(tài)度不佳或技巧不良；家屬個(gè)性與社會狀況；突發(fā)疾病產(chǎn)生的壓力。③醫(yī)療人員與環(huán)境互動方面，包括醫(yī)護(hù)人員休息空間不足；患者就醫(yī)安全性不佳；視線、行動路線設(shè)計(jì)不良；工作容易中斷、環(huán)境嘈雜而分心；排班型態(tài)，如夜班、長時(shí)間班、連續(xù)班。④醫(yī)療人員與軟件系統(tǒng)方面，包括工作缺乏指引與流程手冊；工作設(shè)計(jì)太復(fù)雜；電腦資訊系統(tǒng)功能不足、自動化程度低；電腦資訊系統(tǒng)缺乏決策支援系統(tǒng)，如藥物交互作用報(bào)告；檢驗(yàn)服務(wù)品質(zhì)不佳，速度慢、項(xiàng)目少或可靠度低；放射科報(bào)告服務(wù)不佳。⑤醫(yī)療人員與硬件設(shè)備互動方面，包括儀器設(shè)備不足；儀器設(shè)備擺設(shè)混亂，不符合人因工程原則；醫(yī)療耗材、藥品的供應(yīng)不足；儀器功能不佳、維修服務(wù)不完善。該系統(tǒng)從保健制度、醫(yī)院安全文化與系統(tǒng)、社會文化與民眾意識、專業(yè)文化等多個(gè)維度進(jìn)行分析，充分體現(xiàn)了經(jīng)由事件分析進(jìn)而改善系統(tǒng)，達(dá)到預(yù)防事件發(fā)生的目的，同時(shí)也保證了不良事件的自愿上報(bào)率。

5小結(jié)

當(dāng)前，就國內(nèi)的護(hù)理管理現(xiàn)狀而言，要實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化的護(hù)理安全管理路徑還需要廣大護(hù)理工作者的不斷探索，營造“無傷害”（donoharm）安全管理氛圍，完善管理機(jī)構(gòu)和體制，樹立科學(xué)的安全管理理念，積極開辟患者參與安全管理的渠道，充分發(fā)揮患者的監(jiān)督作用，同時(shí)以互聯(lián)網(wǎng)（如軍衛(wèi)一號）為平臺，開發(fā)出適合我國國情的安全事故上報(bào)、分析系統(tǒng)，這均是今后努力的方向。