循證護(hù)理的理論與實(shí)踐程序
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1.1循證護(hù)理起源
循證護(hù)理起源于“以實(shí)證為基礎(chǔ)的醫(yī)療”(Evi-dence-BasedMedicine,EBM)實(shí)踐[4],是結(jié)合護(hù)理實(shí)踐而產(chǎn)生的一種護(hù)理理論與方法。雖然護(hù)理與醫(yī)療相比有其獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)特征,但從方法學(xué)的角度,循證護(hù)理正是借助于循證醫(yī)學(xué)的一般理論與方法而建立與發(fā)展起來(lái)的。因此,可以說(shuō)循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支。1991年加拿大學(xué)者Guyatt在JAMA雜志上首次使用循證醫(yī)學(xué)這一概念,意思是遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)[5]。1992年加拿大著名的臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家Sackett[6]對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善,將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美結(jié)合制定出的治療措施”。由于循證醫(yī)學(xué)既發(fā)揚(yáng)了西方自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng),又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)病人個(gè)人價(jià)值觀的重視,因而倍受醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和衛(wèi)生管理學(xué)專(zhuān)家的青睞。在他們的推動(dòng)下,循征醫(yī)學(xué)很快發(fā)展成為循證衛(wèi)生保健。由此,在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來(lái)決策的新理念[7]。
1.2循證護(hù)理產(chǎn)生的條件
①首先是循證醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐框架的確立,為循征護(hù)理建立了指導(dǎo)體系。②幾十年護(hù)理科學(xué)自身的發(fā)展,如以病人為中心的整體護(hù)理模式等為循證護(hù)理的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。③信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立,有關(guān)臨床護(hù)理實(shí)踐和健康服務(wù)的相關(guān)論文顯著增多,以及護(hù)士對(duì)計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法的掌握,使循證護(hù)理有了技術(shù)平臺(tái)。④一些發(fā)達(dá)國(guó)家,例如加拿大、澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)都已經(jīng)分別成功地建立起以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理中心,產(chǎn)生了大批研究成果,從而為各國(guó)開(kāi)展循證護(hù)理提供了可供借鑒的模式。NursingStandard雜志1996年組織倡導(dǎo)成立全球第一個(gè)“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理中心”(NHSCRD),總部設(shè)在英國(guó)約克大學(xué)。澳大利亞的JoannaByiggsNHSCRD目前是全球最大的推廣循證護(hù)理的機(jī)構(gòu)。
1.3循證護(hù)理的概念
基本涵義是以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)提出問(wèn)題,尋找實(shí)證,運(yùn)用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳護(hù)理[8]。Mulhall[9]將其定義為:護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中,將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合,獲取實(shí)證,作為臨床護(hù)理決策的過(guò)程。它包含了三個(gè)基本要素:①可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)如科研成果。②護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。③病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。這三個(gè)要素有機(jī)結(jié)合,缺一不可。
1.4循證護(hù)理與疾病護(hù)理的區(qū)別
①疾病護(hù)理以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主,護(hù)士根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資護(hù)師指導(dǎo)、教科書(shū)上的知識(shí)以及醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)處理病人的病情。循證護(hù)理既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的最好的大樣本的研究證據(jù)來(lái)處理病情,兩者密切結(jié)合。②疾病護(hù)理中護(hù)士所關(guān)注的是疾病,其中病是中心。循證護(hù)理中,護(hù)士關(guān)注的是病人,其中人是中心[10]。在治療過(guò)程中,護(hù)士有義務(wù)將自己從互聯(lián)網(wǎng)或科克倫中心(Cochrane)以及循證醫(yī)學(xué)及護(hù)理光盤(pán)上得到的證據(jù)如實(shí)告訴病人,告訴對(duì)方相關(guān)疾病的診療和護(hù)理方法,不良反應(yīng),預(yù)后甚至價(jià)格,供病人根據(jù)自己的意愿和支付能力進(jìn)行選擇,這樣可有效避免病人不知情產(chǎn)生的疑慮甚至糾紛。③判斷某項(xiàng)治療和護(hù)理措施是否有效時(shí),傳統(tǒng)的護(hù)理所依據(jù)的往往多是中間指標(biāo)或替代指標(biāo),如實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。而循證護(hù)理依據(jù)是終點(diǎn)指標(biāo),即在人體上進(jìn)行的臨床對(duì)照試驗(yàn)和病人的病死率、生活自理能力、生命質(zhì)量等最終結(jié)局指標(biāo),甚至包括病人的主觀感覺(jué)。④疾病護(hù)理往往由個(gè)人操作即可完成,循證護(hù)理需要有足夠的時(shí)間和精力從浩如煙海的護(hù)理學(xué)文獻(xiàn)中獲取足夠的可靠的知識(shí),因此廣泛的協(xié)作就成為必須,包括護(hù)護(hù)協(xié)作、醫(yī)護(hù)協(xié)作,甚至單位之間的合作。
2循證護(hù)理實(shí)踐程序
循證護(hù)理針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問(wèn)題,通過(guò)權(quán)威的資料來(lái)源,尋找最佳的護(hù)理方案和行為,再用審視和批判的眼光來(lái)評(píng)價(jià)它能否取得最佳成效,或者開(kāi)展進(jìn)一步研究。如此循環(huán),不斷上升,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心將其歸納為四個(gè)連續(xù)過(guò)程:循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用。
2.1循證問(wèn)題
包括實(shí)踐問(wèn)題和理論問(wèn)題。實(shí)踐問(wèn)題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為方式的疑問(wèn)。理論問(wèn)題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的問(wèn)題難以截然區(qū)分,無(wú)論何種問(wèn)題都應(yīng)將其特定化、結(jié)構(gòu)化。
2.2循證支持
針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)?？勺鳛閷?shí)證依據(jù)的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、國(guó)家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn)等。其中來(lái)自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的可信度級(jí)別最高。而專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)意見(jiàn)級(jí)別最低。評(píng)價(jià)一篇新的治療或護(hù)理措施在臨床上應(yīng)用結(jié)果應(yīng)考慮3個(gè)問(wèn)題:結(jié)果是什么、該結(jié)果的真實(shí)性如何、結(jié)果是否有助于運(yùn)用治療或護(hù)理自己的病人[3]。
2.3循證觀察
設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施的實(shí)踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的評(píng)估、成本效益分析、病人或工作人員問(wèn)卷調(diào)查等。
2.4應(yīng)用實(shí)證
在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,將所獲得的實(shí)證與臨床專(zhuān)門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合,做出護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。實(shí)施中要特別注意對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性分析,如“是否是最佳的護(hù)理行為方式?”這一階段,護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。
2.5循證護(hù)理實(shí)踐
以“留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間”[11]為例進(jìn)行循證護(hù)理。①確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題。留置導(dǎo)尿管病人導(dǎo)尿管更換以多長(zhǎng)時(shí)間為宜。②文獻(xiàn)查尋。通過(guò)查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),例如美國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中心(Medline)、英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心(Cochrane)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心等,有關(guān)資料提示對(duì)留置導(dǎo)尿管病人臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是2周1次,某些醫(yī)院是每周更換1次。一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3~4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象;美國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是盡量減少更換導(dǎo)尿管次數(shù),在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。這樣可以避免尿路感染,避免換管時(shí)給病人帶來(lái)不必要的痛苦,減少衛(wèi)生資源浪費(fèi),減少護(hù)士工作強(qiáng)度?？蒲袑?shí)證提示,導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞有較大個(gè)體差異,其中病人尿液pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比<6.7者高10倍。③將獲得的實(shí)證與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合做出護(hù)理計(jì)劃。將留置導(dǎo)尿管的病人根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(lèi)(pH值>6.8)和非堵塞類(lèi)(pH值<6.7)兩種進(jìn)行實(shí)施。④通過(guò)臨床的動(dòng)態(tài)觀察、評(píng)審、監(jiān)測(cè)以上結(jié)論與效果。高危堵塞類(lèi)病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是2周,非堵塞類(lèi)病人是4周。
3循證護(hù)理價(jià)值
3.1循證護(hù)理能有效提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性
長(zhǎng)期以來(lái),護(hù)理實(shí)踐因其復(fù)雜多變而多靠經(jīng)驗(yàn)的積累與總結(jié)。遇到疑難問(wèn)題時(shí),往往由于缺少足夠證據(jù),不免帶有經(jīng)驗(yàn)性、不確定性及變異性。如在20世紀(jì)70年代風(fēng)行苯甲醇作青霉素稀釋液,這樣可減少兒童打針時(shí)的疼痛感,但因此導(dǎo)致大批臀肌攣縮病人,到90年代又風(fēng)行了一陣臀肌松解手術(shù)。循證護(hù)理就可以針對(duì)護(hù)理中的疑難問(wèn)題,建立專(zhuān)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧、資料分析與評(píng)鑒、臨床連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性的觀察或?qū)Ρ妊芯?并結(jié)合專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、病人意見(jiàn),拿出最有效的護(hù)理方案。所以,循證護(hù)理改變了臨床護(hù)理憑經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)的習(xí)慣及行為,能有效提高護(hù)理的科學(xué)性和有效性。
3.2循證護(hù)理必然有力地推動(dòng)護(hù)理科研
循證護(hù)理是以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理。實(shí)證即科研成果、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、病人意見(jiàn)的綜合體。顯然,科研成果的應(yīng)用在循證護(hù)理中起著至關(guān)重要的作用,也就是說(shuō)循證護(hù)理要以一定數(shù)量和質(zhì)量的科研成果為前提。隨著循證護(hù)理的發(fā)展,對(duì)護(hù)理科研的需求將是無(wú)止境的,這就為護(hù)理科研開(kāi)辟了廣闊的市場(chǎng)和應(yīng)用前景,從而有力地促進(jìn)護(hù)理科研水平的提高。事實(shí)正是如此,如目前全球最大的澳大利亞的以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理中心,開(kāi)展了系列專(zhuān)題活動(dòng),包括組織專(zhuān)題文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧,舉辦短期講座、培訓(xùn)和研討會(huì),編輯發(fā)行《最佳護(hù)理實(shí)踐》刊物,為臨床護(hù)理實(shí)踐提供實(shí)證研究,在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了巨大的影響。而這些實(shí)證研究是以眾多的護(hù)理科研成果為依托的,如其中的“壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估和預(yù)防”、“急性疼痛的非藥物干預(yù)法”等,均是通過(guò)組織世界各地專(zhuān)題小組至少半年的相關(guān)課題臨床研究,總結(jié)歸納為實(shí)證依據(jù),從而成為具有普遍的臨床指導(dǎo)意義的成果的[12]。
3.3循證護(hù)理有利于密切醫(yī)護(hù)患關(guān)系
目前,循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展主流,它的出現(xiàn)已經(jīng)或正在使臨床醫(yī)學(xué)的研究和實(shí)踐發(fā)生著巨大的轉(zhuǎn)變,眾多臨床醫(yī)生自覺(jué)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論與方法指導(dǎo)自己的實(shí)踐,已取得初步成果。然而,循證護(hù)理的研究與實(shí)踐卻明顯滯后于循證醫(yī)療,顯得不相適應(yīng)。循證護(hù)理的加速推行將有利于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)性與一致性,建立起循證醫(yī)療與循證護(hù)理相結(jié)合的臨床路徑,推動(dòng)建立醫(yī)、護(hù)、患密切合作的診治聯(lián)盟[13],從而為病人提供最新、最科學(xué)、最有效的方案實(shí)施治療。同時(shí),循證護(hù)理要求把病人的主觀意愿、感受作為重要的直接證據(jù),護(hù)士會(huì)更加關(guān)注病人的主觀感覺(jué),關(guān)心和體貼病人,這無(wú)疑會(huì)使護(hù)患關(guān)系更加密切和友善。循證護(hù)理也為醫(yī)療成本核算提供了依據(jù),要求醫(yī)護(hù)人員在制定醫(yī)護(hù)方案與實(shí)施中,充分考慮醫(yī)療成本及病人的經(jīng)濟(jì)承受能力,制定合理而有效的臨床路徑,這有利于節(jié)約醫(yī)療資源和減輕病人負(fù)擔(dān),具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。
4循證護(hù)理對(duì)護(hù)士素質(zhì)的要求
4.1觀念上樹(shù)立以證據(jù)為核心的科學(xué)護(hù)理理念
現(xiàn)代護(hù)理是以病人為中心的護(hù)理,對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神要求護(hù)士在臨床護(hù)理操作中,必須掌握更多的依據(jù)以確保護(hù)理決策及實(shí)施的正確性。這些依據(jù)包括個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資護(hù)士的意見(jiàn)和指導(dǎo)、教科書(shū)及相關(guān)論著的記載、國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)告的綜合分析等。護(hù)士在掌握盡可能多的依據(jù)的前提下,從病人的實(shí)際出發(fā),采取利大于弊的治療和護(hù)理措施,即從病人的角度而不僅僅是從理論或護(hù)士的角度來(lái)對(duì)待病人。循證護(hù)理要求用批判的眼光去審視護(hù)理中的常規(guī)做法及理論,把科學(xué)的實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng)有機(jī)地結(jié)合起來(lái),積極倡導(dǎo)和踐行一種用實(shí)證來(lái)決策的思維模式,擯棄過(guò)去單純靠經(jīng)驗(yàn)護(hù)理的思維定勢(shì),改變護(hù)士的某些個(gè)人習(xí)慣和行為,強(qiáng)調(diào)任何護(hù)理決策的制定應(yīng)將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的可信的臨床研究證據(jù)完善結(jié)合,將護(hù)理服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。
4.2努力提高護(hù)士自身的循證能力
循證能力是指護(hù)士個(gè)人的綜合業(yè)務(wù)能力。循證護(hù)理與循證醫(yī)學(xué)一樣是在健康概念、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中,隨著臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的方法學(xué)的發(fā)展、滲透而逐步形成和完善的[14]。循證護(hù)理要求護(hù)士有熟練的臨床業(yè)務(wù)技能、護(hù)理科研及評(píng)價(jià)能力、文獻(xiàn)檢索能力,以及一定程度的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)知識(shí)等。就我國(guó)目前護(hù)理隊(duì)伍整體狀況來(lái)看,顯然有較大差距。護(hù)士的循證能力還表現(xiàn)在一種協(xié)作精神及才能上。上述相關(guān)能力若不能得到迅速有效的提高,循證護(hù)理是很難開(kāi)展起來(lái)的。
4.3重視護(hù)理信息資源建設(shè)
從全球范圍來(lái)看,用于發(fā)現(xiàn)相關(guān)證據(jù)的Medline和其它電子資料尚不夠全面。中國(guó)的Cochrane中心剛投入建設(shè),雖然中國(guó)有占世界五分之一人口健康和疾病的寶貴資料可向世界提供獨(dú)特的診療資料和信息,尤其是中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)某些特定疑難病癥的診療護(hù)理有特殊借鑒作用。每一個(gè)護(hù)理人員既是證據(jù)資源的利用者,同時(shí)也是證據(jù)資源的建設(shè)者。由于護(hù)理信息資源的匱乏,很難為臨床護(hù)理提供有力的證據(jù)資料,也難以進(jìn)行護(hù)理信息資源的國(guó)際交流。造成這種狀況的一個(gè)直接原因就是我國(guó)護(hù)理人員極少接受有關(guān)科研設(shè)計(jì)、評(píng)鑒方面的教育與培訓(xùn)。這就要求廣大護(hù)理人員迅速增強(qiáng)科研意識(shí),提高科研能力,盡快生產(chǎn)出為循證護(hù)理所需要的科研成果來(lái)。所有在臨床護(hù)理一線工作的人員,要注重發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并及時(shí)通過(guò)期刊、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行交流。還可以向國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供臨床研究資料,豐富人類(lèi)臨床數(shù)據(jù)庫(kù),以供他人參考和借鑒,使之成為共同的財(cái)富。另一方面,可以分享國(guó)際這方面的資源和信息成果,參與國(guó)際交流與合作。這樣,既避免了科學(xué)研究中的低水平重復(fù),又能使我國(guó)的護(hù)理較好地與國(guó)際護(hù)理學(xué)接軌。
循證護(hù)理的開(kāi)展必須以一定的物質(zhì)和技術(shù)條件為基礎(chǔ)。盡管當(dāng)前面臨著如資金投入、人員培養(yǎng)等諸多困難,但隨著我國(guó)政府及醫(yī)學(xué)界、護(hù)理學(xué)界對(duì)循證醫(yī)學(xué)、循證護(hù)理意義的逐步認(rèn)識(shí),一定會(huì)采取積極措施來(lái)克服困難,解決問(wèn)題。
