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摘要：面對(duì)醫(yī)療改革所遇到衛(wèi)生健康指標(biāo)下降、公平性和醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，本文建議通過(guò)非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的建設(shè)和監(jiān)督來(lái)解決國(guó)家財(cái)政撥款不足、藥品費(fèi)用虛高、醫(yī)院公私不分的問(wèn)題。

一、我國(guó)醫(yī)療改革存在的問(wèn)題

我國(guó)十幾年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀有如下幾點(diǎn)我們必須正視：

第一，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)下降。改革開(kāi)放前已被控制的部分傳染病、地方病開(kāi)始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)僅列144位。

第二，在公平性方面，2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化，貧困階層特別是相當(dāng)一部分農(nóng)村居民甚至連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。

第三，醫(yī)療費(fèi)用方面，我國(guó)每年醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度達(dá)14%。據(jù)第三次全國(guó)衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)居民平均每次門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用從1998年到2003年分別上漲了57.5%和76.1%，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于居民收入的增長(zhǎng)速度。醫(yī)療費(fèi)用的大幅度上漲，大大加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因病致貧的情況相當(dāng)普遍。

二、造成醫(yī)療改革問(wèn)題的原因

（一）國(guó)家財(cái)政撥款不足

我國(guó)政府和社會(huì)衛(wèi)生支出比重在持續(xù)下降，1978年-2003年期間，政府預(yù)算衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出比重由39%下降到15%，企業(yè)和社區(qū)的衛(wèi)生支出比重由78最高的46%下降到01年的24%，相反，個(gè)人的支出卻持續(xù)增加，從1978年的20%上升到2001年的60%。社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，從1991年的39%下降到2003年的20%，其中，占人口80%的農(nóng)村新型合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)為31億元，只占全部社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)的2.4%。可以看出國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的撥款遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于基本建設(shè)撥款和行政費(fèi)用撥款。而對(duì)與醫(yī)療衛(wèi)生撥款的有效利用率也有待提高。

（二）醫(yī)院公私性質(zhì)不明

自90年代以來(lái)，中國(guó)不堪醫(yī)療重負(fù)，進(jìn)行了醫(yī)療改革，目的就是減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，讓企業(yè)輕裝上陣競(jìng)爭(zhēng)，另外也要減輕政府的負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，因此在沒(méi)有建立社會(huì)保障的情況下，國(guó)家減少了撥款。另外為了發(fā)展中國(guó)的醫(yī)療事業(yè)，鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收，鼓勵(lì)醫(yī)院向國(guó)際看齊，大量花錢(qián)購(gòu)進(jìn)高檔進(jìn)口醫(yī)院設(shè)備。醫(yī)院為了生存和追求經(jīng)濟(jì)效益便不顧一切擴(kuò)大收入，各項(xiàng)費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)，而在控制成本上也喪失根本的人道主義精神將沒(méi)錢(qián)的病人趕出門(mén)外。加之對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督不夠，很多醫(yī)院將賺來(lái)的錢(qián)用于規(guī)模建設(shè)，經(jīng)費(fèi)流失嚴(yán)重，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的撥款沒(méi)有用在患者身上。而一些國(guó)家指定的醫(yī)保單位則故意增加病人的費(fèi)用，騙取國(guó)家的醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)院公私不分，職責(zé)不明，費(fèi)用不清，即便國(guó)家加大醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的撥款也很難有效地用于公共身上。農(nóng)村醫(yī)療因此而沒(méi)有任何保障，而很多城市私人企業(yè)的工人和城市下崗工人也面臨同樣的問(wèn)題。

（三）藥品價(jià)格虛高

據(jù)調(diào)查資料顯示,近年我國(guó)居民患病率增加約7.3﹪,而就診率卻下降了18.8﹪,一些人有病不去看,其中的一個(gè)重要因素是藥價(jià)高.一方面病人看不起病,另一方面藥品降價(jià)難.造成藥價(jià)虛高的原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）銷(xiāo)售環(huán)節(jié)過(guò)多。造成藥品價(jià)格虛高的一個(gè)主要環(huán)節(jié)是銷(xiāo)售環(huán)節(jié)過(guò)多。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)藥品用到患者身上，要經(jīng)過(guò)一個(gè)這樣的過(guò)程：藥廠->全國(guó)總->大地區(qū)->省級(jí)->地市級(jí)->醫(yī)藥代表->醫(yī)院藥事委員會(huì)->藥房->醫(yī)生，由于環(huán)節(jié)過(guò)多造成價(jià)格虛高。（2）藥廠的虛假創(chuàng)新。雖然國(guó)家一再壓低藥品的價(jià)格，但藥廠為了追求利潤(rùn)或是增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)每年都不斷地生產(chǎn)新藥，雖然老藥價(jià)格有一點(diǎn)下降，但新藥的價(jià)格依然很高，由于藥品的研發(fā)水平比較低，自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的藥較少，因此很多新藥只是把劑型改一改，名稱改一改，然后打通藥品試用單位和藥品審批機(jī)構(gòu)投入市場(chǎng)，再通過(guò)醫(yī)藥代表給醫(yī)院和醫(yī)生的高額回扣用到患者身上。（3）藥品的虛假?gòu)V告。一些藥品為了擴(kuò)大銷(xiāo)售進(jìn)行虛假?gòu)V告，模糊藥品和保健品的概念，大量借用醫(yī)生、患者的名義，甚至是利用“明星患者”，吹噓廣告藥品的療效，謊稱攻克醫(yī)學(xué)難題，誘人高價(jià)購(gòu)買(mǎi)其產(chǎn)品。尤其是一些價(jià)格昂貴的“洋藥”廣告，由于其鋪天蓋地的廣告功勢(shì)，更加造成了患者用藥的高消費(fèi)。

三、建立非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的目的和作用

針對(duì)以上問(wèn)題，建議成立非贏利醫(yī)保醫(yī)院，所謂非贏利性醫(yī)保醫(yī)院是指完全由國(guó)家出資，接診對(duì)象為參加醫(yī)保的人和社會(huì)低收入的弱勢(shì)群體的非贏利醫(yī)院。

非贏利性醫(yī)保醫(yī)院存在的目的：一是對(duì)社會(huì)的弱勢(shì)群體實(shí)行人道主義救助，建立和諧社會(huì)。二是在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上保持一定數(shù)量的政府舉辦的公立醫(yī)院，可以起到引導(dǎo)私立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為，削弱其追求利潤(rùn)最大化的目的，平抑醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格，保護(hù)醫(yī)療服務(wù)需求者的權(quán)益；糾正市場(chǎng)失靈，提供私立醫(yī)院不愿意提供的福利服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性；三是打破私立醫(yī)院可能形成的地區(qū)和行業(yè)壟斷等。非贏利醫(yī)保醫(yī)院的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）由國(guó)家撥款防止醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益的行為

將非贏利性醫(yī)保醫(yī)院定為國(guó)家事業(yè)單位，由國(guó)家撥款組建，也可以由地方現(xiàn)有醫(yī)院轉(zhuǎn)制構(gòu)成。醫(yī)生的工資由國(guó)家劃撥，醫(yī)院的一切收入全部上繳，限制醫(yī)院贏利。如此將會(huì)控制醫(yī)院為了追求利潤(rùn)而亂收費(fèi)。對(duì)于贏利性國(guó)家不再給予任何撥款，全部實(shí)行股份制改革，也不再控制價(jià)格，完全實(shí)行市場(chǎng)化，同時(shí)加大對(duì)贏利醫(yī)院的稅收力度，將增加的稅款用于非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的建設(shè)。贏利醫(yī)院也可以接收參加醫(yī)保的病人，但規(guī)定國(guó)家支付的最高限額。

（二）由國(guó)家指定藥品生產(chǎn)廠家從而控制藥品價(jià)格

非贏利醫(yī)保醫(yī)院一律采用甲乙類(lèi)醫(yī)保低成本藥，由于醫(yī)保低成本藥非常便宜，效果又經(jīng)過(guò)幾十年的歷史檢驗(yàn)，因此基本上可以滿足百姓醫(yī)療需要。如果每人都用醫(yī)保藥進(jìn)行治療，平均每個(gè)人比現(xiàn)在要節(jié)約至少60%的藥費(fèi)。甲乙類(lèi)醫(yī)保低成本藥一律實(shí)行招標(biāo)，中標(biāo)廠家為指定藥品生產(chǎn)廠家，并可享受減免稅待遇。非贏利醫(yī)保醫(yī)院用藥由指定廠家直接供藥，這樣既可以減少流通渠道控制藥品的價(jià)格，又可以防止藥廠的虛假創(chuàng)新。

（三）醫(yī)生享受公務(wù)員待遇可以杜絕醫(yī)生受賄行為

對(duì)于非贏利性醫(yī)院的醫(yī)生一律享受公務(wù)員待遇，工資由國(guó)家撥款，但實(shí)行聘用制，取消終生制，凡是有違規(guī)行為一律按相關(guān)條列進(jìn)行懲處，并追究其刑事責(zé)任。

四、非贏利醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制

非贏利醫(yī)保醫(yī)院是否能成功運(yùn)行的關(guān)鍵在于建立健全監(jiān)督機(jī)制。這種監(jiān)督體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督、對(duì)藥廠的監(jiān)督和對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督三個(gè)方面。

（一）對(duì)非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)督

1．對(duì)資產(chǎn)的監(jiān)管

非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的資產(chǎn)全部由國(guó)家出資，資產(chǎn)的使用權(quán)歸醫(yī)院，所有權(quán)歸托管公司，國(guó)家向托管公司支付托管費(fèi)用。如有資產(chǎn)遺失托管公司向國(guó)家負(fù)責(zé)，醫(yī)院向托管公司負(fù)責(zé)。醫(yī)院所使用設(shè)備一律到托管公司領(lǐng)取，閑置設(shè)備全部上繳托管公司。非贏利性醫(yī)保醫(yī)院使用設(shè)備均由國(guó)家根據(jù)醫(yī)院級(jí)別同一配置，以此杜絕醫(yī)院為了爭(zhēng)上檔次、擴(kuò)大規(guī)模，借申請(qǐng)項(xiàng)目之名千方百計(jì)爭(zhēng)取財(cái)政資金或以借、貸籌資方式購(gòu)買(mǎi)設(shè)備。非贏利醫(yī)保醫(yī)院以治病為宗旨，取消科研費(fèi)用的投入。托管公司不得將閑置的房屋、設(shè)備、私下對(duì)外無(wú)償轉(zhuǎn)移使用權(quán)，或是低價(jià)變賣(mài)有形資產(chǎn)給私人關(guān)系戶。國(guó)家每年應(yīng)對(duì)托管公司的資產(chǎn)實(shí)行盤(pán)查，對(duì)資產(chǎn)賬實(shí)不符、家底不清，管理松弛，和資產(chǎn)清查報(bào)告制度堅(jiān)持不嚴(yán)，對(duì)損壞、丟失、報(bào)廢的資產(chǎn)不能及時(shí)按規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理，有賬無(wú)物現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格查處。

2．對(duì)財(cái)務(wù)的監(jiān)督

非贏利醫(yī)保醫(yī)院的財(cái)務(wù)必須實(shí)行公開(kāi)、透明的制度，醫(yī)院每個(gè)月的收入和支出必須實(shí)行公示接受輿論的監(jiān)督。到醫(yī)院看病的病人應(yīng)有詳細(xì)的記錄。國(guó)家醫(yī)監(jiān)局應(yīng)有專(zhuān)人對(duì)病人進(jìn)行回訪，防止醫(yī)院虛報(bào)病人數(shù)量。醫(yī)監(jiān)局對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行嚴(yán)格規(guī)定，每個(gè)項(xiàng)目、每樣耗材、每項(xiàng)檢查該收多少錢(qián)，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。防止醫(yī)院巧立名目，超標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。此外，對(duì)門(mén)診收入、藥品收入、廢品收入、陪護(hù)費(fèi)收入、體檢費(fèi)收入等制定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且統(tǒng)一入帳，全部上繳。醫(yī)院對(duì)收入沒(méi)有支配權(quán)。醫(yī)院所有的收入和支出統(tǒng)一印發(fā)成小冊(cè)子，由患者監(jiān)督。醫(yī)監(jiān)局核查。另外對(duì)醫(yī)院的的成本進(jìn)行監(jiān)督，核定醫(yī)生和其他工作人員的工資，對(duì)管理費(fèi)用實(shí)行限額，對(duì)超額的院長(zhǎng)實(shí)行懲治。

3．對(duì)工作績(jī)效的監(jiān)督

對(duì)醫(yī)院的工作績(jī)效的監(jiān)督可以通過(guò)救治病人數(shù)與費(fèi)用的比，病人數(shù)與醫(yī)生人數(shù)比，病人死亡率，全年病人投訴次數(shù)，病人治愈率。每個(gè)指標(biāo)下還可以細(xì)分成許多小指標(biāo)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院來(lái)年降低撥款，對(duì)超標(biāo)的醫(yī)院則增大撥款。對(duì)不達(dá)標(biāo)的院長(zhǎng)實(shí)行處罰。

（二）對(duì)藥廠的監(jiān)督

前面講了，非贏利醫(yī)保醫(yī)院的藥品全部由指定藥廠統(tǒng)一生產(chǎn)，國(guó)家統(tǒng)一采購(gòu)，對(duì)藥廠實(shí)行減免稅優(yōu)惠，那么對(duì)藥廠的的監(jiān)督就非常重要了：（1）對(duì)中標(biāo)程序的監(jiān)督。非贏利性醫(yī)保醫(yī)院使用的藥品全部實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)，每年1月國(guó)家公布藥品名稱，藥廠均可參加，以藥品的最低價(jià)和最大有效含量中標(biāo)，中標(biāo)后實(shí)行公示，接受輿論監(jiān)督和作假舉報(bào)。（2）對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)督。隨時(shí)對(duì)藥品的質(zhì)量實(shí)行不定點(diǎn)不定時(shí)的抽查，凡是藥品質(zhì)量沒(méi)有達(dá)到中標(biāo)要求的一律對(duì)藥廠實(shí)行嚴(yán)懲，負(fù)責(zé)招標(biāo)的官員負(fù)連帶責(zé)任。如果藥品出現(xiàn)問(wèn)題而質(zhì)量監(jiān)督局尚未作為的，追究質(zhì)量監(jiān)督局相關(guān)人員的責(zé)任，領(lǐng)導(dǎo)負(fù)有連帶責(zé)任。（3）對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)督。醫(yī)院藥品的銷(xiāo)售價(jià)格由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定并公示，醫(yī)院不能擅自制定價(jià)格。防止醫(yī)院定價(jià)造成藥品價(jià)格虛高，讓藥品承擔(dān)不該承擔(dān)的特定補(bǔ)償功能，醫(yī)院不能從藥品價(jià)格中獲得的各種收益。

（三）對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督

（1）對(duì)工作能力的監(jiān)督?？梢酝ㄟ^(guò)建立電子信息跟蹤系統(tǒng)全面衡量一個(gè)醫(yī)生的工作能力，根據(jù)醫(yī)生接診病人數(shù)與治愈比例；病人住院累積時(shí)間與病人數(shù)的比例；以及醫(yī)生的其他一些專(zhuān)業(yè)考核來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作能力，每年根據(jù)評(píng)定結(jié)果來(lái)確定醫(yī)生的浮動(dòng)工資，并公示接受輿論監(jiān)督；

（2）對(duì)工作態(tài)度的監(jiān)督。對(duì)工作態(tài)度的監(jiān)督主要是通過(guò)考勤、病人登記資料、病人投訴等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督；

（3）對(duì)收取賄賂的監(jiān)督。對(duì)醫(yī)務(wù)人員利用職權(quán)和工作之便收受“紅包”等賄落行為，查實(shí)一次，立即開(kāi)除，吊銷(xiāo)從業(yè)資格并依法追究其法律責(zé)任；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾風(fēng)工作不力，疏于管理，造成不良社會(huì)影響的，將追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。