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摘要:公立醫(yī)院績效考核、DRG-PPS、DIP、臨床路徑管理、單病種管理等，現(xiàn)階段醫(yī)院管理中的眾多內(nèi)容都與國際疾病分類息息相關(guān)，同時(shí)也對(duì)編碼的正確性和準(zhǔn)確性提出更高的要求。本文基于某省多年的ICD培訓(xùn)教育工作經(jīng)驗(yàn)，思考其ICD培訓(xùn)工作的不足，發(fā)現(xiàn)ICD培訓(xùn)工作中存在著培訓(xùn)指導(dǎo)用書和標(biāo)準(zhǔn)教材的缺乏、專業(yè)指導(dǎo)老師的匱乏、培訓(xùn)缺少層次性等問題。可通過推進(jìn)培訓(xùn)教育渠道多樣化、完善培訓(xùn)教材、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高師資水平、建立不同需求下的ICD培訓(xùn)模式等途徑來進(jìn)一步完善某省國際疾病編碼培訓(xùn)工作，逐步提高某省編碼水平，從而進(jìn)一步加強(qiáng)某省病案管理水平。

關(guān)鍵詞:國際疾病分類；教學(xué)；繼續(xù)教育

1疾病與手術(shù)操作編碼是公立醫(yī)院績效考核的四大重要支撐體系之一

隨著公立醫(yī)院績效考核的深入開展、診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)制度(DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem，簡(jiǎn)稱DRGs-PPS)的逐步推行以及基于大數(shù)據(jù)的病種(BigDataDiagnosis-InterventionPacket，DIP)的試點(diǎn)，疾病分類工作顯得尤為重要。但根據(jù)省病案質(zhì)控中心最新基線調(diào)查結(jié)果顯示，某省疾病編碼人員缺乏，編碼人員專業(yè)知識(shí)缺乏，人員素質(zhì)較低，尤其是二級(jí)及以下醫(yī)院。而繼續(xù)教育是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，以繼續(xù)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法為主的一種終身教育，其目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個(gè)職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高工作能力和業(yè)務(wù)水平[1]。它是一種投資少、見效快、收益大的教育形式，是一種實(shí)踐性、有目的的追加教育[2]，亦是我們病案管理人員，尤其是疾病編碼人員提高自我專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力的一條重要途徑和方法。某院是省病案質(zhì)控中心和省病案管理委員會(huì)的掛靠單位，自省病案質(zhì)控中心成立以來，每年都在全省范圍內(nèi)舉辦一次國際疾病分類(internationalClassificationofdiseases,ICD)繼續(xù)教育培訓(xùn)，本文根據(jù)多年ICD繼續(xù)教育培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)某省ICD繼續(xù)教育培訓(xùn)工作進(jìn)行思考，找出不足，以期以后更好地開展ICD繼續(xù)教育培訓(xùn)工作，提高疾病編碼水平。1某省國際疾病分類培訓(xùn)教學(xué)工作的現(xiàn)狀國際疾病分類一直都是病案管理專業(yè)研究的熱點(diǎn)主題之一[3]。目前某省國際疾病分類教學(xué)主要有兩種形式：⑴全日制學(xué)歷教育，國際疾病分類學(xué)主要作為衛(wèi)生信息管理專業(yè)的主干課程之一，要求學(xué)生經(jīng)過課堂教學(xué)和畢業(yè)前在醫(yī)院的實(shí)習(xí)實(shí)踐，能夠勝任大多數(shù)常見病的疾病編碼加工。某省大多數(shù)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院都能夠跟隨時(shí)展，相應(yīng)的開展《病案信息學(xué)》或?qū)ｍ?xiàng)的國際疾病分類教學(xué)；另外，少數(shù)醫(yī)學(xué)院校將國際疾病分類納入五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的選修課程，如皖南醫(yī)學(xué)院。⑵針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病案管理工作人員，尤其是疾病編碼人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)每年都會(huì)組織行業(yè)專家在全國組織若干次ICD培訓(xùn)、省病案管理專業(yè)委員會(huì)每年在全省范圍內(nèi)舉辦一期ICD繼續(xù)教育專項(xiàng)培訓(xùn)項(xiàng)目。社會(huì)信息化的發(fā)展，公立醫(yī)院績效考核工作的深入開展、醫(yī)保付費(fèi)方式的改變等都無形的推動(dòng)著醫(yī)院管理者對(duì)病案管理專業(yè)的認(rèn)識(shí)，近5年來，尤其是最近兩年，各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)病案管理認(rèn)識(shí)有所提高，主要體現(xiàn)在：⑴新進(jìn)專職的衛(wèi)生信息管理人員，新進(jìn)人員的學(xué)歷水平提高；⑵醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案相關(guān)繼續(xù)教育的重視，尤其是對(duì)國際疾病分類知識(shí)培訓(xùn)需求的增大，不再像以前對(duì)病案管理工作人員的繼續(xù)教育模糊認(rèn)識(shí)和不重視[4]。我國病案管理專業(yè)起步晚，對(duì)其相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)需求量非常大，從省病案專業(yè)委員會(huì)每年的一次ICD培訓(xùn)報(bào)名情況也證實(shí)了這點(diǎn)，即某省國際疾病分類培訓(xùn)教育需求量大。

2國際疾病分類繼續(xù)教育的特點(diǎn)

國際疾病分類是世界衛(wèi)生組織要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中共同采用的對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法，目前廣泛使用的國際疾病分類第十次修訂版，簡(jiǎn)稱ICD-10[5]。國際疾病分類的教學(xué)目標(biāo)著眼于使學(xué)員能夠較好地理解和掌握ICD基本知識(shí)，并能夠按照ICD的要求提供原始資料，即達(dá)到病案編目(包括疾病、損傷中毒、腫瘤形態(tài)學(xué)以及手術(shù)操作的編碼)、疾病檢索和在各項(xiàng)工作中靈活應(yīng)用的技能要求[6]。ICD是一門具有一定復(fù)雜性的專門學(xué)科，技術(shù)性強(qiáng)且難度較大。而ICD的教學(xué)也因其專業(yè)性強(qiáng)而顯得有一定的難度，它需要結(jié)合大量的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、解剖學(xué)，甚至是藥理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且學(xué)員在學(xué)習(xí)的過程中往往會(huì)覺得枯燥和乏味[7]。同時(shí)，因其是一種“外來物”，ICD的三卷書都是外文翻譯過來的，學(xué)習(xí)過程中，學(xué)員不僅要了解掌握臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，往往還需要一定的外語水平能力[8]。另外，國際疾病分類是一項(xiàng)應(yīng)用技術(shù)，具有非常強(qiáng)的實(shí)踐性。對(duì)ICD卷一中疾病、損傷中毒整體分類結(jié)構(gòu)和特定疾病分類體系的掌握是需要通過大量的實(shí)踐之后才能達(dá)到的。學(xué)員學(xué)習(xí)過程中，只是單獨(dú)的認(rèn)真研讀學(xué)習(xí)ICD基礎(chǔ)知識(shí)，沒有大量的實(shí)踐編碼練習(xí)，是無法學(xué)有所成的。學(xué)員需要不斷地從編碼實(shí)踐練習(xí)中體會(huì)各類疾病的分類方法和編碼原則，并逐漸做到知識(shí)和技能的融會(huì)貫通[6]。同時(shí)，ICD的實(shí)踐性要求學(xué)員要有實(shí)際閱讀病歷的能力。閱讀病歷的能力是做好ICD-10分類工作的一項(xiàng)基本功[9]。

3某省國際疾病分類繼續(xù)教育存在的問題和不足

3.1ICD專項(xiàng)培訓(xùn)機(jī)會(huì)少

首先，病案科室的日常工作比較瑣碎、繁重，某省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病編碼人員配比不足，工作的繁重、人員配比不足造成疾病編碼人員很難抽出較長一段時(shí)間(中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)舉辦的ICD培訓(xùn)時(shí)間一般在15天左右，某省病案專業(yè)委員會(huì)舉辦的ICD基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)一般在10天左右)脫產(chǎn)參加國際疾病分類培訓(xùn)教育；其次，因該類培訓(xùn)時(shí)間較長，相應(yīng)的培訓(xùn)費(fèi)用較高，往往會(huì)受到醫(yī)院報(bào)銷培訓(xùn)費(fèi)用的限制；再次，雖然國家和省級(jí)每年都會(huì)有若干次的培訓(xùn)，但每次培訓(xùn)名額有限，實(shí)際編碼人員能順利參加ICD專項(xiàng)培訓(xùn)教育的機(jī)會(huì)甚少，這點(diǎn)也從每次某省舉辦的ICD培訓(xùn)報(bào)名情況中得以證實(shí)。

3.2缺乏培訓(xùn)指導(dǎo)用書和標(biāo)準(zhǔn)教材

規(guī)范和系統(tǒng)化的培訓(xùn)教材是保證國際疾病分類繼續(xù)教育質(zhì)量的重要前提[4]。國際疾病分類教學(xué)急需規(guī)范和系統(tǒng)化的標(biāo)準(zhǔn)教材，雖然目前的一些書籍已經(jīng)詳盡地描述了國際疾病分類的基本知識(shí)、分類方法和編碼規(guī)則(如《病案信息學(xué)》)，但在實(shí)際編碼工作中更為詳細(xì)的技術(shù)指導(dǎo)應(yīng)總結(jié)成文字，形成規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)教材，這是技術(shù)性專業(yè)教材中必不可少的組成部分。目前疾病編碼技術(shù)的指導(dǎo)用書很少，能夠指導(dǎo)具體實(shí)際工作的資料更是鳳毛麟角[6]。某省ICD繼續(xù)教育培訓(xùn)指導(dǎo)用書也只是單純的《國際疾病分類(ICD-10)》第一卷、第三卷，《手術(shù)和操作分類(ICD-9-CM-3)》的工具書，缺乏技術(shù)指導(dǎo)性教材。

3.3專業(yè)指導(dǎo)教師的匱乏

現(xiàn)階段，省病案專業(yè)委員會(huì)和省病案質(zhì)控中心每年舉辦的ICD繼續(xù)教育專題培訓(xùn)，主要針對(duì)的是全省各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編碼人員，尤其是新進(jìn)編碼人員和基層編碼工作人員，由于ICD是一門技術(shù)性和實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，我們的培訓(xùn)指導(dǎo)老師目前是從省級(jí)大型綜合三級(jí)醫(yī)院的病案管理科中專職從事疾病編碼工作的人員中抽取的。指導(dǎo)老師的帥選條件包括參加過國家級(jí)系統(tǒng)性國際疾病分類專項(xiàng)培訓(xùn)、專職從事疾病編碼工作10年以上、職稱在中級(jí)及以上、普通話二級(jí)乙等以上等。我們的指導(dǎo)老師，是從實(shí)際編碼工作中鍛煉出來的一支具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的，但由于歷史原因，他們的學(xué)歷、職稱等有所欠缺。同時(shí)各位指導(dǎo)老師只是兼職從事每年一次的培訓(xùn)授課，由于日常工作繁忙，對(duì)ICD教育的投入不足，授課有時(shí)缺乏系統(tǒng)性。

3.4缺乏教學(xué)反饋評(píng)價(jià)機(jī)制

教學(xué)反饋評(píng)價(jià)機(jī)制是保證教學(xué)的重要途徑。自省病案質(zhì)控中心成立以來，2017年開始舉辦某省第一屆ICD繼續(xù)教育培訓(xùn)，目前截止2020年11月底，共舉辦4次，但每次開展的ICD繼續(xù)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后沒有一個(gè)真正意義上的教學(xué)效果的追蹤和反饋。教學(xué)反饋評(píng)價(jià)機(jī)制的欠缺一定程度上影響某省ICD培訓(xùn)教育的質(zhì)量。3.5培訓(xùn)課程缺乏層次性目前，某省的ICD繼續(xù)教育培訓(xùn)主要針對(duì)的是一些零基礎(chǔ)的編碼人員及其相關(guān)工作人員，開展的僅是國際疾病分類基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，隨著DRG-PPS逐步開展和DIP的試點(diǎn)，對(duì)疾病編碼的能力水平要求更高，應(yīng)根據(jù)社會(huì)發(fā)展需求，可有針對(duì)性的開展一些ICD提高班之類的培訓(xùn)。

4進(jìn)一步做好某省國際疾病分類培訓(xùn)教育的建議

4.1推進(jìn)培訓(xùn)教育渠道多樣化

提高某省編碼人員專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，建議省教委可在全省范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)高等院校開設(shè)病案信息管理專業(yè)教育，尤其是國際疾病分類。與此同時(shí)省病案專業(yè)委員會(huì)和質(zhì)控中心逐步探索多種形式和渠道開展ICD繼續(xù)教育，以解決實(shí)際在職人員參加培訓(xùn)機(jī)會(huì)少的問題，如探索建立一套完善的ICD精品課程，分享到各地市級(jí)病案質(zhì)控中心，可由市級(jí)病案質(zhì)控中心利用組織對(duì)當(dāng)?shù)鼐幋a人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，這樣即節(jié)省了辦培訓(xùn)班的人財(cái)物力，也方便學(xué)員就地學(xué)習(xí)，且靈活性強(qiáng)。對(duì)于在職人員，自學(xué)是一種非常經(jīng)濟(jì)而有效的學(xué)習(xí)方法，我們病案管理人員，尤其是編碼人員應(yīng)充分利用工作以外的時(shí)間，結(jié)合工作中遇到的問題，及時(shí)補(bǔ)充理論知識(shí)，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力和知識(shí)水平。國內(nèi)有學(xué)者也提出自學(xué)是我們病案管理人員提高自身素質(zhì)的重要途徑，該學(xué)者還提出，對(duì)于自學(xué)人員，病案管理專業(yè)委員會(huì)可以定期組織參加考試，考試通過人員頒發(fā)自學(xué)合格證書[10]，以推動(dòng)ICD培訓(xùn)教育形成多樣化發(fā)展趨勢(shì)。

4.2著力完善ICD培訓(xùn)教材

教材是學(xué)員獲得系統(tǒng)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)的主要材料，它便于學(xué)員預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)，幫助學(xué)員掌握教師講授的內(nèi)容，同時(shí)也是教師進(jìn)行教學(xué)的主要依據(jù)和重要工具。目前我國病案信息管理方面有劉愛民等編著的“十一五”高等學(xué)校教材《病案信息學(xué)》、《醫(yī)院管理-病案管理分冊(cè)》等，作為其基礎(chǔ)理論教學(xué)用書[11]。而關(guān)于國際疾病分類的教學(xué)用書除了翻譯過來的ICD-10和ICD-9-CM-3工具書，涉及到國際疾病分類基礎(chǔ)知識(shí)的也存在于《病案信息學(xué)》、《醫(yī)院管理-病案管理分冊(cè)》這兩本教材中的某個(gè)章節(jié)。國際疾病分類是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，由于其強(qiáng)的實(shí)踐性，注定其實(shí)際教學(xué)過程中需要大量的實(shí)例來理解國際疾病分類相關(guān)知識(shí)，國內(nèi)有學(xué)者就提議應(yīng)編寫《國際疾病分類編碼實(shí)踐技術(shù)—案例版》，作為教學(xué)人員和編碼人員指導(dǎo)用書[6]。省病案質(zhì)控中心和病案專業(yè)委員會(huì)，作為全省病案專業(yè)相關(guān)工作的指導(dǎo)性單位，有責(zé)任集全省力量，著力完善ICD繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)教材，不斷完善理論教材和實(shí)踐教材，保證ICD培訓(xùn)的規(guī)范化。

4.3引進(jìn)高學(xué)歷人才以提高師資水平

目前公立醫(yī)院績效考核、DRG和DIP、臨床路徑管理、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等等，其數(shù)據(jù)來源都是住院病案首頁，因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案專業(yè)的重視度都有所提高，主要表現(xiàn)在對(duì)病案人員的招聘數(shù)量增加、學(xué)歷要求提高，尤其是三級(jí)公立醫(yī)院，具有研究生學(xué)歷的人員增加。這些新招聘的、高學(xué)歷的、專業(yè)對(duì)口的編碼人員，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，可有針對(duì)性選拔培養(yǎng)一批青年教師。

4.4探索建立ICD培訓(xùn)教學(xué)效果的反饋評(píng)價(jià)機(jī)制

良好的學(xué)習(xí)反饋與控制是確保教學(xué)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的重要保障，而開展學(xué)員甚至是用人單位的效果評(píng)價(jià)，則是保障ICD培訓(xùn)教育的效果，促進(jìn)ICD培訓(xùn)教育良性發(fā)展的重要機(jī)制。過去我們ICD培訓(xùn)教育中，因處于初步探索階段，缺乏有效的學(xué)員反饋機(jī)制，在穩(wěn)步做好ICD培訓(xùn)教育工作的同時(shí)，首先應(yīng)制定ICD教學(xué)反饋指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)盡量量化；再根據(jù)指標(biāo)設(shè)計(jì)ICD教學(xué)培訓(xùn)效果反饋調(diào)查表。最后，培訓(xùn)后可利用調(diào)查問卷的形式，向?qū)W員，甚至是學(xué)員所在單位進(jìn)行調(diào)查，以更好促進(jìn)ICD培訓(xùn)教育的發(fā)展。

4.5探索建立不同需求下的ICD培訓(xùn)模式

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理委員會(huì)開展國際疾病分類培訓(xùn)工作已有近20年，某省的ICD培訓(xùn)工作也已開展4年(每年一期)。隨著公立醫(yī)院績效考核工作的深入發(fā)展、DRG-PPS逐步開展和DIP的試點(diǎn)，對(duì)疾病編碼的準(zhǔn)確性要求更嚴(yán)，應(yīng)根據(jù)社會(huì)發(fā)展需求，探索建立不同需求下的ICD培訓(xùn)模式，可在基礎(chǔ)性培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，逐步探索開展ICD培訓(xùn)的提高班、精品課程班或是疑難病例討論學(xué)習(xí)班等等，以滿足不同層次不同水平編碼人員的工作需求，使ICD培訓(xùn)更貼近實(shí)際工作。另有學(xué)者提出將TBL教學(xué)模式應(yīng)用到疾病分類教學(xué)中[12]，可引入不同教學(xué)模式，提高ICD培訓(xùn)教育效果。隨著病案的社會(huì)地位和價(jià)值的不斷提高，疾病編碼的重要性尤顯突出，這就必然要求我們疾病編碼人員等相關(guān)病案工作人員需及時(shí)更新知識(shí)，更新觀念[13-14]，而ICD培訓(xùn)教育是提高編碼人員專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的有效途徑，省病案專業(yè)委員會(huì)和病案質(zhì)控中心一直致力于探索建立省級(jí)特色的ICD培訓(xùn)教育模式，以改善提高全省編碼人員素質(zhì)，提高編碼水平。

作者:馬麗娟 陳珍初 章浩然 徐宏光 茆家定 單位:皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 安徽省病案管理專業(yè)委員會(huì)安徽省病案質(zhì)控中心