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【摘要】通過描述現(xiàn)行重大傳染病的隔離控制制度，分析其在傳染病防控中的積極意義和存在的倫理學(xué)問題，進(jìn)而提出在傳染病防控中應(yīng)根據(jù)疫情需要制定具體的隔離控制措施。

【關(guān)鍵詞】傳染病;隔離;控制;倫理學(xué)

公共衛(wèi)生倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)的人是具有社會(huì)性屬性的群體組成，在這個(gè)群體中，個(gè)體公民必須承擔(dān)個(gè)人和社會(huì)的責(zé)任，每一個(gè)個(gè)體都不可能拋棄社會(huì)而獨(dú)立生存，其個(gè)體的自由和行為均應(yīng)受到社會(huì)各群體(如家庭、鄰居、工作場所、朋友圈子、宗教團(tuán)體以及其他社會(huì)團(tuán)體)的相互作用和影響。這些影響體現(xiàn)為法律、社會(huì)道德和規(guī)范、倫理性觀念的制約。個(gè)人的權(quán)利在符合社會(huì)群體權(quán)利的情況下應(yīng)該最大化的被尊重，體現(xiàn)在公共衛(wèi)生和醫(yī)療方面則包含:知情同意、隱私尊重、自由權(quán)利等方面。但是如果所有個(gè)體只追求自身的自主和權(quán)利，就會(huì)破壞整個(gè)社會(huì)的秩序和穩(wěn)定。社會(huì)無秩序和不穩(wěn)定后，也會(huì)導(dǎo)致個(gè)體追求自身權(quán)利的破壞。在人類歷史上對重大傳染性疾病患者和密切接觸者的強(qiáng)制隔離是在傳染病暴發(fā)或流行時(shí)最經(jīng)常被使用的公共衛(wèi)生控制手段之一。有關(guān)記載可以追溯到舊約甚至古希臘時(shí)代。對于來自疫區(qū)的人員的隔離管制，則可以追溯到六世紀(jì)的拜占庭帝國、七世紀(jì)的中國、中世紀(jì)歐亞的某些區(qū)域、十四世紀(jì)的威尼斯、十四到二十世紀(jì)初的歐亞大陸及美國。進(jìn)入到21世紀(jì)以來，隨著2003年SARS病毒席卷全國，2005年四川報(bào)告了人感染豬鏈球菌疫情，2008年我國部分地區(qū)嬰幼兒中暴發(fā)了手足口病疫情，2009年甲型流感開始在全球流行，2013年在我國部分省市又出現(xiàn)了人感染禽流感疫情。各種烈性傳染病疫情的接踵而至，不僅是對我國疾病預(yù)防控制體系和醫(yī)療救治體系能力的考驗(yàn)，也是對廣大人民群眾身體和心理健康的考驗(yàn)。對于在這些疫情中涉及到的廣大民眾而言，公共衛(wèi)生控制手段中所采取的強(qiáng)制隔離措施，除了帶來了生活的不便、身體健康的影響外，對其個(gè)人和社會(huì)心理健康的影響亦不容忽視?，F(xiàn)就出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)所采取的強(qiáng)制隔離和控制措施的意義及倫理學(xué)問題進(jìn)行初步討論，以期在保護(hù)群眾身體健康的同時(shí)，保護(hù)其心理健康。公共衛(wèi)生的政策與活動(dòng)是為了改善公眾的整體健康，它并非不強(qiáng)調(diào)個(gè)體的健康，而是從整個(gè)人群的觀點(diǎn)上進(jìn)行判斷、分析。其服務(wù)對象是整個(gè)人群，因此它面臨的倫理學(xué)問題與臨床醫(yī)療是不同的［1］。

1強(qiáng)制隔離在控制重大傳染病傳播過程中的積極意義

控制傳染病傳播的三大要素為:消滅或控制傳染源;切斷傳播途徑;保護(hù)易感人群。因此在傳染病控制過程中，對確定或疑似患有傳染病的人員進(jìn)行強(qiáng)制隔離的首要目的就是為了保障公眾的健康安全。當(dāng)具高度傳染力、偏高死亡率且尚無有效預(yù)防及治療方式的傳染病出現(xiàn)時(shí)，由于人作為傳染源是不能夠采取消滅措施的，所以強(qiáng)制性隔離是一種不得已的公共衛(wèi)生控制手段。為了大多數(shù)人的安全和健康，有些患者、病原攜帶者或密切接觸者的隱私可能被公開，以便于尋找潛在的傳染源、控制傳染病的傳播。大多數(shù)這類人員也能夠理解，但這種隱私公開不能毫無限制，而且這種隱私公開所帶來的影響是無法預(yù)計(jì)的。對烈性傳染病的強(qiáng)制隔離措施應(yīng)該由國家法律授權(quán)的部門(如疾病預(yù)防控制中心)作為專業(yè)機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)衛(wèi)生行政部門及時(shí)報(bào)國務(wù)院批準(zhǔn)后予以公布、實(shí)施，并由衛(wèi)生行政部門依法執(zhí)行，才能滿足其合法性和符合社會(huì)公益原則這一倫理學(xué)觀念。

2強(qiáng)制隔離的起因

在歷史上，由于鼠疫、天花、霍亂等烈性傳染病的流行曾造成大范圍人員死亡與逃亡，導(dǎo)致很多城市甚至因此淪為空城。也使得現(xiàn)今社會(huì)一提起烈性傳染病就談虎色變，恐懼心理占上風(fēng)，導(dǎo)致政府與公眾的過度反應(yīng)。社會(huì)層面上對重大傳染病出現(xiàn)后的恐慌和政府為了展現(xiàn)防疫決心，是促使政府施行強(qiáng)制隔離的主因，而政府采取的強(qiáng)制性傳染病隔離控制措施無疑能有效的控制傳染病的流行，使其局限在一定范圍內(nèi)，避免造成更為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生災(zāi)難，這一點(diǎn)在2003年的SRAS的控制工作中得到了很好的驗(yàn)證。公共健康的口號不應(yīng)該是“你所挽救的是你的生命”，而應(yīng)是“我們一起挽救的生命可能包括你和你們”。因此，為了控制烈性傳染病蔓延、流行而強(qiáng)制隔離控制少部分人的目的是為了公共安全，為了整個(gè)社會(huì)安全，這也是傳染病控制過程中強(qiáng)制隔離的首要意義和價(jià)值［2］。其次，傳染病控制過程中強(qiáng)制隔離的目的是為了維護(hù)和促進(jìn)公共利益。傳染病的蔓延和流行，在危害公共安全的同時(shí)，也損害了廣大人民群眾的公共利益。受傳染病疫情直接沖擊的主要是第三產(chǎn)業(yè)部門，包括旅游、交通運(yùn)輸、餐飲、酒店、娛樂、零售、外貿(mào)等，而對部分工業(yè)的間接沖擊也會(huì)隨時(shí)間逐漸顯露。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，第三產(chǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)中占的比重也越來越大，必然對傳染病疫情越來越敏感，且隨著各個(gè)產(chǎn)業(yè)部門之間的聯(lián)系越來越緊密，受到直接沖擊的部門不可避免地將損失傳導(dǎo)給前后相關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)，從而給上下游產(chǎn)業(yè)鏈造成間接經(jīng)濟(jì)影響，經(jīng)濟(jì)損失將會(huì)按指數(shù)效應(yīng)放大［3］。

3現(xiàn)行的重大傳染病強(qiáng)制隔離的法律依據(jù)

傳染病的隔離和控制制度是以《中華人民共和國傳染病防治法》、《國境衛(wèi)生檢疫法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》、《國內(nèi)交通衛(wèi)生檢疫條例》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等法律法規(guī)為基礎(chǔ)進(jìn)行的?！秱魅静》乐畏ā分械谒臈l、三十九條、四十一條、四十二條分別給出了隔離控制制度的詳細(xì)規(guī)定。如第四條規(guī)定:對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病，需要采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門及時(shí)報(bào)經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)后予以公布、實(shí)施。具體針對甲類傳染病病人、病原攜帶者、疑似病人以及密切接觸者的管理、發(fā)生甲類傳染病病例的場所、傳染病暴發(fā)、流行的控制等，則分別在第三十九條、第四十一條、第四十二條做出了規(guī)定，且特別說明:拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施?，F(xiàn)行的法律法規(guī)中已明確表明強(qiáng)制隔離可適用于確診的患者、疑似患者和密切接觸者。而法律規(guī)定下的強(qiáng)制隔離又可分為三種情況:隔離、留驗(yàn)和醫(yī)學(xué)觀察。

4現(xiàn)行的隔離控制制度符合公共衛(wèi)生倫理學(xué)原則

對于傳染病人強(qiáng)制性隔離措施的使用已經(jīng)由相關(guān)法律進(jìn)行了規(guī)定。隨著對傳染病流行知識和法律的宣傳，該措施也被廣大人民群眾所理解和擁護(hù)。合法的強(qiáng)制隔離也是符合公共衛(wèi)生倫理學(xué)的要求。王春水認(rèn)為公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則應(yīng)當(dāng)包括效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則［4］。在滿足這些原則的前提下，還應(yīng)該符合以下原則。

4.1使目標(biāo)人群受益原則合法的強(qiáng)制隔離，限制了法律法規(guī)規(guī)定的傳染病人、疑似病人和密切接觸者的活動(dòng)范圍，也就限制了這些傳染病的擴(kuò)散范圍，從而保護(hù)了在那些人周圍的健康人群(公共衛(wèi)生措施的目標(biāo)人群)，達(dá)到了保障涉及目標(biāo)人群的健康和社會(huì)公正。

4.2使被隔離者所受影響減到最小

(1)最大程度的保護(hù)被隔離者隱私。通過采用集中隔離和醫(yī)學(xué)觀察的手段，將其帶離日常生活環(huán)境，避免被隔離人員日常生活環(huán)境的周圍民眾對其產(chǎn)生的歧視;

(2)盡可能的減少被隔離者的經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法》及衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)章要求，嚴(yán)重危及公共衛(wèi)生安全的疑似傳染病人、疑似傳染病人的密切接觸者，經(jīng)醫(yī)學(xué)隔離、觀察、排除后，不是傳染病患者的，醫(yī)學(xué)隔離、觀察期間的工資待遇由所屬單位按出勤照發(fā)。這種規(guī)定是對被隔離者勞動(dòng)權(quán)的補(bǔ)償和保護(hù)，也是對其隔離期間所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失的一種補(bǔ)償;

(3)關(guān)注被隔離者的心理問題。被隔離的人群，由于對傳染病的性質(zhì)、程度及預(yù)后不了解，可能對自己是否發(fā)病及外界對自身的看法產(chǎn)生焦慮心理，遠(yuǎn)離親人，社會(huì)生活領(lǐng)域急劇縮小，有可能產(chǎn)生孤獨(dú)感和被遺棄感［6］，故集中隔離地點(diǎn)應(yīng)為被隔離者提供必要和充分的醫(yī)療設(shè)施、生活設(shè)施、娛樂設(shè)施及人文關(guān)懷，避免類似負(fù)面情緒的蔓延。

5減輕傳染病暴發(fā)流行時(shí)對社會(huì)心理的影響

對傳染病人的密切接觸者進(jìn)行強(qiáng)制性隔離，無論是在法律層面上還是在人民群眾的理解上，都還存在著爭論。由于傳染病的密切接觸者是無癥狀、未發(fā)病的人員，其可能會(huì)被感染而發(fā)病，也可能未被感染，或者由于自己的抵抗力較強(qiáng)而不發(fā)病。從而就給普通群眾帶來困惑:即一個(gè)沒有患病的人員，為什么要限制人身自由被隔離?傳染病具有一定的潛伏期，潛伏期中的病人不表現(xiàn)出疾病的狀態(tài)。然而在潛伏期中，特別是在潛伏期到發(fā)病期的過程中(潛伏期末)傳染因子就開始擴(kuò)散，并能夠傳染給其他密切接觸的人員。此種情況下，若不采取隔離措施，這些可能在潛伏期內(nèi)的感染者在社會(huì)上流動(dòng)，也就可能將傳染因子進(jìn)行播散，而在社會(huì)中引起廣泛的傳播，某些傳染病的攜帶者及隱性感染者、密切接觸者由于潛伏期等原因，同樣可能造成傳染病的廣泛傳播。故對特定傳染病的攜帶者、密切接觸者、隱性感染者、患者等應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行隔離或醫(yī)學(xué)觀察，但必須注意的是:被隔離或被實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察者有知情同意及保護(hù)隱私的權(quán)利，有避免被遭到醫(yī)源性歧視與傷害的權(quán)利。故在傳染病防治過程中，既要尊重患者的各種權(quán)利，又要維護(hù)公眾利益，才能減少對社會(huì)心理的影響。

6強(qiáng)制隔離可能帶來的社會(huì)影響

首先，過度控制帶來的消極的社會(huì)影響。以手足口病的控制為例，手足口病(Hand-foot-mouthdisease，HFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，極個(gè)別患者可并發(fā)心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥［5］。此病大多數(shù)手足口病患兒的癥狀較輕，無需治療就能自愈。但我國現(xiàn)行的管理辦法是:出現(xiàn)重癥或死亡病例，或1周內(nèi)同一班級出現(xiàn)2例及以上病例，建議病例所在班級停課10d;1周內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)10例及以上或3個(gè)班級分別出現(xiàn)2例及以上病例時(shí)，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評估后，可建議托幼機(jī)構(gòu)停課10d。對于一個(gè)丙類傳染病，采取停園停課的措施，本來就值得商榷，另外，停課后這些孩子的去向更是一個(gè)大問題。大多數(shù)的家庭，孩子不上課家長就要請假照看孩子，這給家長的正常工作帶來很大的不便。在家休息的孩子如不能嚴(yán)格執(zhí)行在家隔離的措施，就可能提高手足口病在社區(qū)內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)，和停園措施的初衷不符。同時(shí)，停課措施的執(zhí)行又會(huì)給公眾帶來恐慌的情緒，認(rèn)為這種疾病一定很兇險(xiǎn)，才會(huì)采取如此嚴(yán)格的措施。其次是隔離控制政策造成的經(jīng)濟(jì)損失的問題，以霍亂外環(huán)境監(jiān)測為例。在監(jiān)測到霍亂外環(huán)境疫情的時(shí)候，首先要對出現(xiàn)疫情的地方進(jìn)行采樣，然后就是消毒和封存所有待出售的物品(以水產(chǎn)品為主)。檢測周期一般為3d，如果檢測結(jié)果為陽性，則銷毀所有產(chǎn)品，如果為陰性，允許其繼續(xù)出售。眾所周知，水產(chǎn)品的價(jià)格一直很高，銷毀某個(gè)攤位的所有產(chǎn)品，損失是巨大的;同時(shí)，由于水產(chǎn)品的特殊性，封存3d后即便允許其繼續(xù)出售，但由于水產(chǎn)品的死亡也帶來很大的經(jīng)濟(jì)損失。還有禽流感疫情出現(xiàn)時(shí)，大規(guī)模的捕殺禽類，豬鏈球菌出現(xiàn)時(shí)集體宰殺生豬等。這些措施在控制了傳染病流行的同時(shí)，都帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。但是現(xiàn)行的制度里沒有明確的提及合理的損失賠償問題，這就導(dǎo)致，公共衛(wèi)生問題由極少的一部分人來買單，這顯然是不合理的。

7在疫情控制時(shí)要兼顧人的情感和疫情需要

在傳染病疫情出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡可能的兼顧疫情控制的需要和人的情感。出現(xiàn)烈性傳染病時(shí)，必須要采取最嚴(yán)格的措施，避免疾病的傳播給廣大人民群眾帶來的威脅，這個(gè)時(shí)候，隔離，停課、停工、禁止集會(huì)都是必要的。但是，一些可控制的疾病，病死率比較低的疾病，則應(yīng)在充分了解傳染病發(fā)病、流行特征的條件下，采取相對溫和、易于被群眾接受的應(yīng)對方式，盲目的采取擴(kuò)大化的強(qiáng)制性措施，不僅會(huì)引起不必要的恐慌，同時(shí)也是對社會(huì)資源的浪費(fèi)。綜上所述，針對重大傳染病的流行時(shí)期，對傳染病患者、疑似患者和密切接觸者采取強(qiáng)制隔離措施，既是有效地控制烈性傳染病流行的有力措施、也是符合現(xiàn)行的法律規(guī)定、同時(shí)還遵循了倫理道德的規(guī)范要求。只要在操作過程中注意細(xì)節(jié)，就能夠獲得良好的效果。

參考文獻(xiàn)

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作者:吳曉娜 賈蕾 王小莉 林長纓 龐星火 王全意 單位: 北京市疾病預(yù)防控制中心