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摘要:醫(yī)養(yǎng)融合是通過(guò)對(duì)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源進(jìn)行系統(tǒng)化、科學(xué)化配置和管理，為老年人提供集醫(yī)療護(hù)理和生活照料為一體的綜合養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)質(zhì)上是對(duì)現(xiàn)有傳統(tǒng)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的細(xì)分整合、轉(zhuǎn)型升級(jí)、創(chuàng)新和延續(xù)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)。然而在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)“分而治之”狀態(tài)下，在醫(yī)養(yǎng)融合中客觀存在著利益訴求沖突、付出與回報(bào)之間沖突以及合法性基礎(chǔ)沖突等問(wèn)題，由此造成諸多發(fā)展困境。從組織社會(huì)學(xué)角度上看，造成這些內(nèi)在沖突的原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的非對(duì)稱性、合作的交易成本較高以及具有不同的合法性基礎(chǔ)和壓力。文章基于制度化合作的思路，嘗試提出化解這些內(nèi)在沖突的關(guān)鍵在于盡快構(gòu)建一個(gè)相對(duì)合理、比較系統(tǒng)、便于操作且易于被各方面認(rèn)可的制度化合作框架。

關(guān)鍵詞:制度化；內(nèi)在沖突；醫(yī)養(yǎng)融合

一、問(wèn)題提出

隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)峻，老年人群體對(duì)醫(yī)養(yǎng)一體化的需求日益迫切，國(guó)家政府陸續(xù)出臺(tái)各種政策文件，力圖推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合。但從政策效果上看，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)（睢黨臣、彭慶超，2016）[1]，醫(yī)養(yǎng)融合面臨諸多發(fā)展困境。在已有研究中，一般認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境是由于合作框架、合作方式的相關(guān)制度設(shè)計(jì)不到位，很大程度上是制度供給的不足導(dǎo)致了醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展困境（米紅等，2013；袁曉航，2013；趙曉芳，2014；黃佳豪，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。由此，一些學(xué)者將對(duì)化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境的探討落在具體的制度創(chuàng)新和規(guī)則建構(gòu)上（楊景亮，2012；米紅等，2013；趙曉芳，2014；劉華，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。總體而言，學(xué)界主要從分析醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的具體環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題入手，力圖通過(guò)彌補(bǔ)制度及規(guī)則不足來(lái)化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境。然而，已有成果對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突及其原因的系統(tǒng)研究相對(duì)缺乏，因而目前對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境內(nèi)在邏輯的解釋以及化解困境的途徑還不能令人滿意。本文試圖從制度化合作的角度出發(fā)，重點(diǎn)討論醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突、根源及其如何化解等問(wèn)題。筆者認(rèn)為，通過(guò)對(duì)這些問(wèn)題的系統(tǒng)分析，不僅有利于加深人們對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在機(jī)制的認(rèn)識(shí)，也有助于破解醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐方面的一些難題。

二、醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)

由于國(guó)內(nèi)不同地區(qū)情況各異，醫(yī)養(yǎng)融合的對(duì)象范圍、具體內(nèi)容及其深度和廣度也不一樣。但就其基本訴求而言，都是力圖通過(guò)整合醫(yī)療與養(yǎng)老相關(guān)要素，滿足老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)一體化的需求。醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是一種多重異質(zhì)主體之間的合作，不同主體必然會(huì)在組織目標(biāo)、價(jià)值取向和行為準(zhǔn)則上存在差異，而“大部分社會(huì)問(wèn)題是因群體差別而引起的混亂產(chǎn)生的。區(qū)別使得專門化加劇，這又加劇了分歧”[2]。那么，作為醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)鍵供給主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，必然在合作中遇到?jīng)_突?？迫J(rèn)為，“沖突就是為了價(jià)值和對(duì)一定地位、權(quán)力、資源的爭(zhēng)奪以及對(duì)立雙方為使對(duì)方受損或被消滅的斗爭(zhēng)”[3]。盡管在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作中，未必有激烈斗爭(zhēng)，但是我們不能忽略其內(nèi)在沖突的存在，沖突的持續(xù)會(huì)造成合作意愿削弱甚至合作中止。在醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源普遍稀缺的條件下，這種內(nèi)在沖突加劇了只有少數(shù)人能夠享受“養(yǎng)老和看病兩不誤”的一體化服務(wù)。這種情形與我國(guó)社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)明顯不符，因而必須從觀念、理論和制度等方面尋求突破，以便為醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展?fàn)I造良好的社會(huì)氛圍、提供堅(jiān)實(shí)的支撐。在當(dāng)前情況下，只有首先厘清醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)，才能把握其內(nèi)在規(guī)律并作出相應(yīng)的制度安排，才能真正推動(dòng)相關(guān)實(shí)踐的發(fā)展?；谶@種認(rèn)識(shí)，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩大異質(zhì)主體組織目標(biāo)、利益訴求、實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)所依賴的資源及合法性基礎(chǔ)的不同，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)在沖突歸納為利益訴求沖突、付出與回報(bào)之間沖突及合法性沖突等三個(gè)方面。

（一）利益訴求沖突在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是兩種性質(zhì)不同的組織，因此它們的組織目標(biāo)不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要組織目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，甚至追求市場(chǎng)邊際效應(yīng)；而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的組織目標(biāo)則是彌補(bǔ)家庭功能的不足，通過(guò)社會(huì)化的方式配置養(yǎng)老資源，屬于社會(huì)服務(wù)范疇。因此從內(nèi)在本質(zhì)上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)取向和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)取向存在差異，這些差異很容易引起利益上的沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是面向全社會(huì)患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織，雖然帶有社會(huì)福利性質(zhì)，但從其運(yùn)作上看卻是一種以營(yíng)利為目標(biāo)的機(jī)構(gòu)。調(diào)查也表明，大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療服務(wù)需求大、資源有限，缺乏將優(yōu)質(zhì)有限的醫(yī)療資源提供給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動(dòng)力，而私營(yíng)醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)效益較差的中小型公立醫(yī)院才是參與醫(yī)養(yǎng)融合的主體①。因此，在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在盈利的利益訴求，追求在最短時(shí)間實(shí)現(xiàn)理想的資源利用及投資報(bào)酬效率。然而，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的組織目標(biāo)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)過(guò)程來(lái)看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是典型的非營(yíng)利組織[4]，即使市場(chǎng)上存在的營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也承擔(dān)了社會(huì)養(yǎng)老的公共責(zé)任，其贏利能力較弱，追求社會(huì)效益也優(yōu)先于經(jīng)濟(jì)效益。為此，在醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求理想的資源利用及投資報(bào)酬效率，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則偏重從醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)生社會(huì)效益，兩者由于利益訴求不同而產(chǎn)生內(nèi)在沖突。

（二）付出與回報(bào)之間的沖突盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各自利益訴求不同，但它們都是理性行動(dòng)者的組織，其行動(dòng)目標(biāo)誠(chéng)如科爾曼指出的那樣，“行動(dòng)者只有一個(gè)行動(dòng)原則：最大限度地實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是經(jīng)濟(jì)利益還是社會(huì)效益。理論上而言，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高資源的使用效率，它們之間的合作是一種資源互補(bǔ)行為，是一種互惠式交換。但這種互惠式交換與市場(chǎng)條件下的商品交換不同，商品交換中買賣雙方的付出與獲得基本上是在同一時(shí)間、同一空間內(nèi)完成的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的互惠式交換中，資源的付出與回報(bào)卻往往不是同時(shí)實(shí)現(xiàn)的，而是相隔一段時(shí)間、在其他問(wèn)題上體現(xiàn)出來(lái)。如前所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往注重較短時(shí)期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，而從事醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)給其帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)非常有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過(guò)為老年人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)而獲得社會(huì)認(rèn)可，從而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的提升，并且這種效果具有不確定性。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系時(shí)，“很多社會(huì)相關(guān)主體紛擁而至地參與，但經(jīng)過(guò)三五年后，很多合作者又逐漸退出合作”②?？梢?jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間這種互惠式交換中面臨的回報(bào)延時(shí)性、收益不確定性使得兩者的資源互補(bǔ)行為面臨內(nèi)在沖突，這在一定程度上減弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的積極性。

（三）合法性沖突制度學(xué)派認(rèn)為，組織是環(huán)境的產(chǎn)物。它同時(shí)要面對(duì)兩種不同的環(huán)境———技術(shù)環(huán)境和制度環(huán)境。這兩種環(huán)境對(duì)組織的要求截然不同：前者要求組織服從效率機(jī)制，后者要求組織遵從合法性機(jī)制。這里所謂的合法性，不僅僅是指法律制度的作用，而且還包括文化制度、觀念制度、社會(huì)期待等制度環(huán)境對(duì)組織行為的影響。作為一種技術(shù)結(jié)構(gòu)，組織必須滿足人們對(duì)效率的追求，即按照利益最大化的原則生產(chǎn)。但作為一種微觀社會(huì)結(jié)構(gòu)，作為一個(gè)制度化組織，它又必須采用社會(huì)公認(rèn)的形式、做法，以滿足人們對(duì)合法性的追求，否則將給未來(lái)發(fā)展造成極大困難，而不管這樣做是否有效率[6]。組織追尋效率的行為有可能會(huì)影響其合法性，相反則有可能影響其效率。上述矛盾在醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)得尤為突出，并且在相當(dāng)大程度上加深了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主體之間合作的內(nèi)在沖突。人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為福利機(jī)構(gòu)的期待并不太高，因而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求效率的行為也比較容易接受。但人們普遍認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)是一種社會(huì)福利事業(yè)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。這種差異，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在采取一致性行動(dòng)方面存在很大的困難，合作雙方往往更側(cè)重于對(duì)各自所處的環(huán)境要求作出反應(yīng)，使彼此在合作目標(biāo)、內(nèi)容、形式等方面難以達(dá)成共識(shí)。

三、醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突歸因分析

由于國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)融合普遍采取組織間戰(zhàn)略聯(lián)盟的發(fā)展模式，即醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)通常是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)合體，所以它們之間的內(nèi)在沖突也會(huì)因?yàn)椴煌木唧w原因而導(dǎo)致。從目前看，比較突出的原因有以下三個(gè)方面：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的非對(duì)稱性我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作大體有四種情形：一是“吃不飽”型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作。“吃不飽”型醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指那些由于外部市場(chǎng)變化或自身轉(zhuǎn)型困難而出現(xiàn)生存危機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)資源重組與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展綜合養(yǎng)老服務(wù)，這種合作通常屬于“弱弱聯(lián)合型”。二是條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為進(jìn)一步發(fā)揮其資源優(yōu)勢(shì)而與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，以便將自身的服務(wù)范圍延展到養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，打造醫(yī)養(yǎng)融合品牌，所以這種合作通?？煞Q之為“強(qiáng)弱聯(lián)合型”。三是在國(guó)家相關(guān)政策推動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了獲得政策上的優(yōu)惠或者其他資源比如資金的傾斜而采取的合作。這種合作往往是合作雙方為獲得共同利益而采取的聯(lián)合行動(dòng)，姑且稱之為“政策誘導(dǎo)下的聯(lián)合逐利型”。四是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合型。這是一種至少表面上比較理想的合作類型，意指兩個(gè)資源條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為優(yōu)化資源配置而采取的聯(lián)合行動(dòng)。很顯然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的上述四種情形，都以效率機(jī)制作為其聯(lián)合的基礎(chǔ)，都希望“最大限度實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益并能夠控制資源和獲利于資源”[5]。但無(wú)論在何種情形下，合作主體不僅存在著不同的利益，而且還存在著資源類別、存量和質(zhì)量等方面的差異，這些差異，既是它們合作的動(dòng)因，也是相互沖突的主要根源。當(dāng)“行動(dòng)者對(duì)能夠使其利益獲得滿足的各種活動(dòng)并不能實(shí)現(xiàn)完全控制，他們發(fā)現(xiàn)部分使其獲利的活動(dòng)處于其他行動(dòng)者的控制之下”[5]的時(shí)候，合作雙方在形成聯(lián)合需求的同時(shí)也埋下了沖突種子。特別是當(dāng)“一方更依賴另一方，關(guān)系為非對(duì)稱性資源依賴”[7]時(shí)，權(quán)力將變得不平等[8]，進(jìn)而導(dǎo)致雙方的交換也不平等，強(qiáng)勢(shì)方往往會(huì)通過(guò)權(quán)力影響弱勢(shì)方的行為，甚至侵害弱勢(shì)方的利益，使弱勢(shì)方感覺(jué)失去了自治能力，從而造成雙方合作沖突的加大甚至終止合作。當(dāng)然也還有另外一種可能，即在合作過(guò)程中，強(qiáng)勢(shì)一方認(rèn)為另一方過(guò)于依賴自己而受到拖累，由此也會(huì)加大沖突甚至中止合作。即便是“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合型”也可能因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱問(wèn)題而導(dǎo)致類似的結(jié)果。在醫(yī)養(yǎng)融合當(dāng)中，老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求相對(duì)而言更加迫切，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常處于強(qiáng)勢(shì)方。合同雙方進(jìn)入合同期之后，便出現(xiàn)了“談判地位”的不平等性。在合同執(zhí)行期,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就產(chǎn)生了相互的依賴關(guān)系，但是這種依賴關(guān)系是不平等的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能有著更為有利的競(jìng)爭(zhēng)地位，因此要求“重新談判”合同條件，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依賴地位而不得不接受“重新談判”的不平等條件，這種情形會(huì)加大兩者的內(nèi)在沖突導(dǎo)致合同失敗。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的交易成本較高醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)質(zhì)是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，促進(jìn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的融通，最終解決“養(yǎng)老院看不了病”“醫(yī)院養(yǎng)不了老”的現(xiàn)實(shí)難題，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這也是一種理性選擇，因?yàn)檫@種選擇借助醫(yī)養(yǎng)融合能實(shí)現(xiàn)資源的聯(lián)通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作雙方的利益并不完全一致，而且資源類別、存量和質(zhì)量等方面也存在差異。從交易成本學(xué)派的觀點(diǎn)看，雙方的合作實(shí)際上是一種交易，要維持這個(gè)交易需要付出一定的交易成本，包括協(xié)調(diào)成本和激勵(lì)成本。協(xié)調(diào)成本是指醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方為了更好的同向行動(dòng)，需要溝通協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的成本。激勵(lì)成本則是為了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方的訴求指向所產(chǎn)生的費(fèi)用，這些交易成本大抵是為達(dá)成雙方資源融合而產(chǎn)生的。交易成本的產(chǎn)生，還與交易雙方的有限理性相關(guān)，交易過(guò)程中的信息不對(duì)稱使投機(jī)行為成為可能，相應(yīng)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”①也由此產(chǎn)生。為了消除或降低這種風(fēng)險(xiǎn)，交易雙方往往都會(huì)通過(guò)一系列的制度設(shè)計(jì)，采取各種防范措施來(lái)保障自身的利益，從而產(chǎn)生所謂的交易成本。這種成本的高低，主要取決于交易內(nèi)容（產(chǎn)品或服務(wù)）的專用性，同時(shí)也與交易的復(fù)雜性和不確定性具有密切的關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，需要讓渡部分市場(chǎng)效益來(lái)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)務(wù)人員為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專門的服務(wù)，甚至要為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)培養(yǎng)專門的老年醫(yī)務(wù)人員，在這種條件下就產(chǎn)生了交易內(nèi)容的專用性，導(dǎo)致交易成本非常大。如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)毀約不購(gòu)買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失就很難彌補(bǔ)，這樣雙方產(chǎn)生了依賴性，投機(jī)行為就可能產(chǎn)生，交易關(guān)系變得非常脆弱。此外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作規(guī)則尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，兩者的合作關(guān)系尚處于探索之中，兩者的合作充滿了復(fù)雜性和不確定性①。就目前而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作或者說(shuō)交易不僅在內(nèi)容上具有較高的專用性，而且交易過(guò)程的復(fù)雜性和不確定性也較強(qiáng)，交易成本相應(yīng)就較高。這種情形，不僅使雙方建立合作關(guān)系面臨相當(dāng)大的困難，而且即便建立了合作關(guān)系，由于有限理性和投機(jī)行為并存，其合作的脆弱性也相當(dāng)明顯，一旦合作雙方或者多方出現(xiàn)行動(dòng)選擇的不一致或是動(dòng)搖，就會(huì)為醫(yī)養(yǎng)融合的具體實(shí)施帶來(lái)諸多困擾。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有不同的合法性基礎(chǔ)和壓力如前文所述，組織同時(shí)面對(duì)技術(shù)環(huán)境和制度環(huán)境，其追尋效率的行為有可能會(huì)影響合法性，反之則有可能影響效率，這對(duì)矛盾使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在合作當(dāng)中出現(xiàn)了內(nèi)在沖突。原因主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是兩種不同的組織，它們的合法性基礎(chǔ)和壓力是不完全一樣的。盡管人們基本上承認(rèn)兩者均具有公益性，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)化水平高、規(guī)范性強(qiáng)、人財(cái)物力投入大，加之迄今為止的醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)資源仍處于高度稀缺狀態(tài)，所以其合法性門檻相對(duì)也較高。反觀養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，情形則大不相同。人們普遍認(rèn)為，敬老養(yǎng)老既是一種傳統(tǒng)美德，又是一種社會(huì)福利，所以更傾向于將責(zé)任主體定位于政府，更強(qiáng)調(diào)普惠性和公平性，更提倡人文關(guān)懷。正因?yàn)槿绱?，?duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為維持自身生存、謀求自我發(fā)展的一些經(jīng)營(yíng)行為，人們即便認(rèn)可，也會(huì)心存疑慮。這種差異，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在采取一致性行動(dòng)方面存在很大的困難。筆者在對(duì)廣西多家醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)類似的問(wèn)題②，合作雙方往往更側(cè)重于各自訴求，使彼此在合作目標(biāo)、方式、內(nèi)容等方面難以達(dá)成共識(shí)，甚至不得不中斷合作。這就不難理解，為何在國(guó)家政策大力倡導(dǎo)和扶持的情況下醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展依然相當(dāng)緩慢。更深層次而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法性基礎(chǔ)在于救死扶傷的職業(yè)化選擇，在悠久的歷史傳統(tǒng)和文化背景中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正當(dāng)性和正義性毋容置疑，人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴往往會(huì)比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高，面對(duì)公眾需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的壓力是職業(yè)群體的專業(yè)技術(shù)程度和素養(yǎng)問(wèn)題；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則不同，它是從家庭中剝離出來(lái)的，這種剝離以家庭功能的減弱為前提，導(dǎo)致這一問(wèn)題的出現(xiàn)與制度變遷有很大的關(guān)系，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)運(yùn)作，實(shí)質(zhì)是對(duì)制度缺失的彌補(bǔ)，在未能實(shí)現(xiàn)規(guī)范化發(fā)展之前，這項(xiàng)行動(dòng)的時(shí)限和基礎(chǔ)都面臨質(zhì)疑，其壓力來(lái)源在于制度認(rèn)同和專業(yè)認(rèn)同?？梢?jiàn)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有不同的合法性基礎(chǔ)，面臨不同的壓力，使得兩者的合作不可避免面臨內(nèi)在沖突。

四、制度化：化解醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突的一個(gè)重要途徑

既然醫(yī)養(yǎng)融合是城市養(yǎng)老事業(yè)的一個(gè)新趨向，那么如何化解當(dāng)前出現(xiàn)的內(nèi)在沖突，促進(jìn)它的健康發(fā)展？筆者認(rèn)為，關(guān)鍵在于盡快構(gòu)建一個(gè)相對(duì)合理、比較系統(tǒng)、便于操作且易于被各方面認(rèn)可的制度化的合作框架，從而從根本上消除醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)系中的利益訴求不同、付出與回報(bào)不一致以及合法性不同等所導(dǎo)致的系列問(wèn)題。從實(shí)踐上看，醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的上述內(nèi)在沖突，主要是由于合作雙方通常是在政策鼓勵(lì)、政府引導(dǎo)下通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制建立起合作關(guān)系，但還來(lái)不及建立一套相應(yīng)的制度加以調(diào)適；從理論上講，醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是組織之間、組織與環(huán)境之間的互動(dòng)關(guān)系，只有借助必要的規(guī)則，才能保障這種互動(dòng)的有序化和良性化。因此，要從根本上化解醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突，就必須加強(qiáng)制度建設(shè)。這是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，就目前來(lái)看，重點(diǎn)應(yīng)該解決總體思路、基本框架和組織建構(gòu)等三個(gè)方面的問(wèn)題。

（一）制度化合作的總體思路：消除資源配置失衡和沖突隱患制度化合作的總體思路涉及醫(yī)養(yǎng)融合的基本依據(jù)、目的、原則、路徑和措施等幾個(gè)方面的重要內(nèi)容，既要依法合規(guī)，又要合理可行。一是要把準(zhǔn)用足政策，全面動(dòng)員各種社會(huì)力量，從源頭上努力消除資源配置失衡問(wèn)題。認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》等有關(guān)文件精神，按照公平與效率兼顧、權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一的原則，采取政府引導(dǎo)、政策扶持、社會(huì)參與、主體運(yùn)作的方式科學(xué)配置資源。與此同時(shí)，在醫(yī)養(yǎng)融合中，要特別注意區(qū)分制度具體執(zhí)行中的內(nèi)涵和外延問(wèn)題，并采取相應(yīng)策略一以貫之。醫(yī)養(yǎng)融合的制度化問(wèn)題，在于醫(yī)養(yǎng)融合系統(tǒng)的前瞻性和細(xì)節(jié)性，但在制度設(shè)計(jì)上，往往存在延遲和忽略問(wèn)題。在制度的具體執(zhí)行中，領(lǐng)會(huì)醫(yī)養(yǎng)融合的制度內(nèi)涵顯得非常重要，醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是利用現(xiàn)有資源盤活醫(yī)療和養(yǎng)老兩項(xiàng)事業(yè)，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，滿足社會(huì)發(fā)展的醫(yī)療和養(yǎng)老需求。此外，制度執(zhí)行中的外延性問(wèn)題也不能忽視。醫(yī)養(yǎng)融合制度的實(shí)施必然催生外延性服務(wù)和產(chǎn)業(yè)，在制度執(zhí)行中要保持適當(dāng)?shù)膹椥裕米阏叩耐瑫r(shí)也要合法依規(guī)。二是加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)融合的合作沖突管理，有效防范和消除沖突隱患。在合作沖突的管理上，并不是要有意回避問(wèn)題和矛盾，而是要以一種開(kāi)放的視角和思路直面醫(yī)養(yǎng)融合中的問(wèn)題，使沖突在一定條件下也可以轉(zhuǎn)化為管理的增長(zhǎng)點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)融合的沖突本質(zhì)上是各自系統(tǒng)固化和歷史經(jīng)驗(yàn)所導(dǎo)致的，在新的歷史時(shí)期，打破這種固化，創(chuàng)造新的歷史經(jīng)驗(yàn)，是一種新的歷史的選擇，關(guān)鍵在管理的藝術(shù)。合作沖突的管理需要有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，創(chuàng)新資源配置方式，優(yōu)化資源配置格局，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)一體化進(jìn)程，最大限度地滿足老年人群體的服務(wù)需求。

（二）制度化合作的基本框架：明確主體定位，建立信任機(jī)制這里首先需要說(shuō)明的是，本文無(wú)意也無(wú)法討論醫(yī)養(yǎng)融合制度化合作的細(xì)則問(wèn)題，而是試圖根據(jù)以上總體思路，大致勾勒旨在化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間合作沖突的一個(gè)規(guī)范性的基本框架。這個(gè)框架固然是由一系列規(guī)則來(lái)支撐，但這些規(guī)則總體上分屬兩個(gè)不同而又相互聯(lián)系的模塊：一是通過(guò)政策法規(guī)體系，明確各有關(guān)主體的定位，從源頭上消除組織目標(biāo)及合法性的沖突問(wèn)題。醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)主體存在內(nèi)在沖突的一個(gè)根本原因在于各自沒(méi)有定好位，由此導(dǎo)致發(fā)展目標(biāo)上的沖突。主體目標(biāo)和發(fā)展定位主要是以上游政策、法規(guī)、規(guī)劃（這里特指已具有法律效力的規(guī)劃）為依據(jù)制定的具體路線、方針、政策、措施、實(shí)施方案或計(jì)劃等，多數(shù)情況下相當(dāng)于醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域或者行業(yè)的管理?xiàng)l例、行規(guī)，主要用于規(guī)范所有進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域的組織和個(gè)人的行為，協(xié)調(diào)他們之間的各種關(guān)系尤其是利益關(guān)系。在醫(yī)養(yǎng)融合有關(guān)主體定位規(guī)范制定過(guò)程中，一般由政府主導(dǎo)，職能部門和專業(yè)機(jī)構(gòu)組織有關(guān)專家，通過(guò)廣泛征詢各方意見(jiàn)后制定并頒布實(shí)施。從內(nèi)容上看，應(yīng)該涉及醫(yī)養(yǎng)融合的社會(huì)化管理、市場(chǎng)化運(yùn)作各種體制機(jī)制等，還要包括一系列具體的準(zhǔn)入制度、評(píng)級(jí)制度等管理方法和細(xì)則。二是建立良性信任機(jī)制。在當(dāng)下的中國(guó)社會(huì)，誠(chéng)信機(jī)制的建立確實(shí)是一個(gè)亟待解決的大問(wèn)題，特別是在市場(chǎng)背景中，因?yàn)闆](méi)有信任，導(dǎo)致?tīng)?zhēng)端、糾紛、事件逐年上升。在醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域，信任機(jī)制的建立可以通過(guò)相應(yīng)的組織規(guī)章制度體系來(lái)規(guī)定和實(shí)現(xiàn)的，建立健全醫(yī)養(yǎng)融合的組織規(guī)章制度還要以醫(yī)養(yǎng)融合行動(dòng)方為主體，在此基礎(chǔ)上尊重市場(chǎng)規(guī)律和社會(huì)規(guī)則，依靠第三方機(jī)構(gòu)來(lái)監(jiān)督和評(píng)價(jià)。在現(xiàn)階段，醫(yī)養(yǎng)融合有兩種模式，即延伸模式和聯(lián)合模式，延伸模式的主體定位充分利用各種資源推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，目的是擴(kuò)大資源，尋求更多的市場(chǎng)機(jī)會(huì)，但是由于市場(chǎng)生存的競(jìng)爭(zhēng)壓力和自身發(fā)展的局限性，在誠(chéng)信機(jī)制建立上也會(huì)延遲；聯(lián)合是一種常見(jiàn)的模式，大多是醫(yī)養(yǎng)融合主體利用自身優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的共生，這種模式下的誠(chéng)信問(wèn)題相對(duì)較少。但無(wú)論是哪一種模式，都需要建立相應(yīng)規(guī)章制度加以協(xié)調(diào)管理。尤其在聯(lián)合模式當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種契約關(guān)系，因而應(yīng)該在認(rèn)真執(zhí)行現(xiàn)行《合同法》的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)這種合同關(guān)系的形式、內(nèi)容及其履約狀況的研究，以便處理實(shí)踐過(guò)程遇到的一些新情況、新問(wèn)題，從整體上化解利益訴求不同、付出與回報(bào)不一致以及合法性不同等內(nèi)在沖突。

（三）制度化合作的組織建構(gòu)：培植主體和建立協(xié)調(diào)機(jī)制化解醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突，必然也需要相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)來(lái)執(zhí)行、推動(dòng)和監(jiān)督，建立一套規(guī)范或者說(shuō)制度勢(shì)在必行。結(jié)合醫(yī)養(yǎng)融合制度體系特征，一方面要進(jìn)一步建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)施主體，也就是要明確醫(yī)養(yǎng)融合的責(zé)任主體和執(zhí)行主體，特別是醫(yī)養(yǎng)融合制度中法人主體；另一方面要建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，包括政府管控和行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)管，第三方獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)也很重要。就目前醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展?fàn)顩r而言，一是應(yīng)大力培育、扶植、壯大一批醫(yī)養(yǎng)融合的主體，讓這些主體在相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)和政策背景下茁壯成長(zhǎng)，與此同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)政策引導(dǎo)和自我管理等方式，不斷完善合作方式和內(nèi)容，優(yōu)化組織或聯(lián)合體結(jié)構(gòu)，消除不利于主體合作的組織方式及結(jié)構(gòu)，消除合作障礙，優(yōu)化組織資源配置，從而提高醫(yī)養(yǎng)融合綜合服務(wù)的效率，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上打造一些能復(fù)制、可推廣的模式，從大眾廣為接受的層面不斷擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)融合的合法性基礎(chǔ)。二是應(yīng)盡快建立專門的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，努力培植行業(yè)協(xié)會(huì)，通過(guò)制度化途徑，使之在推動(dòng)專業(yè)化服務(wù)和協(xié)調(diào)主體利益沖突各方關(guān)系等方面扮演更重要的角色，從而在消除醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突中發(fā)揮協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和專業(yè)優(yōu)勢(shì)?？傊卺t(yī)養(yǎng)融合過(guò)程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在利益訴求、付出與回報(bào)及合法性等方面存在內(nèi)在沖突，較大程度上制約了醫(yī)養(yǎng)融合的主體合作關(guān)系。本文試圖從組織社會(huì)學(xué)的視角，在討論當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析造成醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突的原因，指出加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)和建設(shè)是化解這種內(nèi)在沖突的關(guān)鍵。醫(yī)養(yǎng)融合是促進(jìn)積極老齡化的一項(xiàng)基礎(chǔ)工程，涉及很多不同領(lǐng)域和主體，因此必須通過(guò)社會(huì)各方長(zhǎng)期不懈的努力，才能形成互惠共贏的格局。

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作者：陳宇