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醫(yī)療制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：分級醫(yī)療制度；實(shí)施方案；保障機(jī)制

分級醫(yī)療是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下所重點(diǎn)推行的工作內(nèi)容之一。國家不斷強(qiáng)調(diào)要加快形成有序的分級醫(yī)療體系，并下發(fā)多份政府文件旨在促進(jìn)該制度的推行和落實(shí)，緩解就醫(yī)難題。上海也是全國率先開始建設(shè)分級醫(yī)療制度的城市之一。市區(qū)及各區(qū)縣均出臺了許多文件提出要建設(shè)上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系，同時(shí)上海市也已開始試行和推廣“1+1+1”簽約組合模式，為居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、公平基本醫(yī)療服務(wù)，盡管如此，該制度在落實(shí)的過程中仍存在很多問題有待解決，并未達(dá)到理想中的效果。

一、上海建立分級醫(yī)療制度存在的問題

（一）未充分調(diào)動(dòng)三級醫(yī)院的積極性

目前上海市的分級醫(yī)療制度未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果的原因之一在于現(xiàn)有制度并未使得三級醫(yī)院的積極性得到充分調(diào)動(dòng)。上海市現(xiàn)有關(guān)于分級醫(yī)療政策實(shí)施框架和頒布的相關(guān)文件中，并沒有詳細(xì)的闡述在制度的推行后，如何對于三級醫(yī)院進(jìn)行必要的利益上的補(bǔ)償或者如何合理的分配三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。各區(qū)縣在制定詳細(xì)具體的對策方案時(shí)，也沒有給出具體的說明，而保障其利益正是激發(fā)三級醫(yī)院積極性最重要的舉措之一。

（二）缺乏可操作性方案

分級醫(yī)療要得到真正的落實(shí)到位，必須要有完善的制度作保障，有詳細(xì)具體的實(shí)施方案作為執(zhí)行依據(jù)。而從我國當(dāng)前頒布的政策文件中并沒有找到有關(guān)具體分級醫(yī)療操作流程的表述，同時(shí)也沒有提出相應(yīng)的激勵(lì)措施和監(jiān)督約束措施來推動(dòng)分級醫(yī)療工作的完成，上海市也是如此，根據(jù)對于上海市建立分級醫(yī)療所做出的探索進(jìn)行梳理，可以發(fā)現(xiàn)盡管為了保證實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療，上海建立了首診、轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體等輔助舉措，另外近期上海市也開啟了試點(diǎn)“1+1+1”簽約組合，將居民，社區(qū)醫(yī)院，區(qū)縣級醫(yī)院和市級醫(yī)院緊密聯(lián)系在一起，但都欠缺一個(gè)操作性較高的實(shí)施方案作為指導(dǎo)。究竟如何才能使得居民愿意去實(shí)現(xiàn)分級就醫(yī)，使得三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方在制度建設(shè)過程中的付出得到利益的回報(bào)是另一關(guān)鍵所在，也是本文認(rèn)為目前上海市在建立分級醫(yī)療制度過程中所存在的問題之一。

（三）保障機(jī)制不健全

當(dāng)前分級醫(yī)療制度存在的又一不足之處在于與制度相應(yīng)的保障機(jī)制不健全。例如上海市的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐成效不高的原因是缺乏嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程。目前在上海市各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者如果需要向上轉(zhuǎn)診或者向下轉(zhuǎn)診都是憑借醫(yī)生自己的個(gè)人主張或者患者自身所提的要求，沒有一個(gè)明確的轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)。再或者轉(zhuǎn)診出現(xiàn)的普遍現(xiàn)象上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，這反映出三級醫(yī)院缺少將患者向下轉(zhuǎn)診的動(dòng)力，實(shí)際上目前三級醫(yī)院和基層醫(yī)院還是一種競爭關(guān)系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基層，三級醫(yī)院的利益就會(huì)受損，因此這需要政府在宏觀上做好統(tǒng)籌規(guī)劃工作，另外也需要有完善的機(jī)制來轉(zhuǎn)變?nèi)夅t(yī)院只能依靠增加醫(yī)療診治數(shù)量獲得收入的現(xiàn)狀，使它們能夠得到利益的補(bǔ)償，也需要有相應(yīng)的機(jī)制來保障三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)基層醫(yī)院后能夠充分發(fā)揮其價(jià)值，獲得理想的收入。綜上不健全的保障機(jī)制也導(dǎo)致了分級醫(yī)療制度難以更好地執(zhí)行。

二、上海建立分級醫(yī)療制度方案設(shè)計(jì)

（一）以醫(yī)聯(lián)體為制度突破

本文認(rèn)為可以利用醫(yī)聯(lián)體作為分級醫(yī)療制度的突破口。利用醫(yī)聯(lián)體的平臺，讓更多的三級醫(yī)院的醫(yī)生能夠下沉到基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去掛職工作，把一、二、三級醫(yī)院有意識的對接在一起。1.整體布局和規(guī)劃。醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)過程中，要打破現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級制度，依賴于地區(qū)的劃分和區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置以及所需要提供醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)來建立多層次的聯(lián)系緊密的醫(yī)聯(lián)體。2.職能分工要明確。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院在區(qū)域平臺內(nèi)所處的位置不同，相應(yīng)所發(fā)揮的職能也不同。處于牽頭領(lǐng)導(dǎo)地位的醫(yī)院起管理、監(jiān)督和指導(dǎo)的作用，負(fù)責(zé)日常運(yùn)轉(zhuǎn)和方向把控的同時(shí)對下屬各成員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，接受由成員醫(yī)院上轉(zhuǎn)的患有急性、復(fù)雜程度高，難度較大疾病的患者的治療。各類型的二級醫(yī)院位于中間層，主要負(fù)責(zé)一些常見、多發(fā)以及慢性病的治療，所進(jìn)行的診療工作大多也都是常規(guī)性質(zhì)的。另外也會(huì)負(fù)責(zé)一些預(yù)防和保健工作，同時(shí)當(dāng)上級醫(yī)院的患者病情穩(wěn)定以后，將承擔(dān)起他們的后續(xù)康復(fù)治療工作。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于最底層，主要承擔(dān)更為基礎(chǔ)的檢查和診療任務(wù)。3.資源信息要共享。在醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)部所有的醫(yī)療資源都應(yīng)該是共享的。無論是硬件上的醫(yī)療設(shè)備，還是軟件上的醫(yī)療技術(shù)、人才團(tuán)隊(duì)，包括患者的健康治療信息都是共享的，盡可能的實(shí)現(xiàn)上下統(tǒng)一管理，合理的進(jìn)行調(diào)動(dòng)和分配。

（二）以遠(yuǎn)程醫(yī)療為技術(shù)支撐

通過遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)將患者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員線上交流和溝通，避免由于地域等外在因素所帶來的治療困難，充分發(fā)揮大醫(yī)院專家高超的專業(yè)能力。借助遠(yuǎn)程醫(yī)療，三級醫(yī)院的專家可以直接或間接地參與基層醫(yī)院的患者的治療，打破地域約束的同時(shí)避免資源浪費(fèi)，提高整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率。另外也能消除居民對于基層醫(yī)院的不信任，進(jìn)而促進(jìn)分級醫(yī)療的落實(shí)。同時(shí)在建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的過程中，需要注意的是加強(qiáng)對于信息化手段運(yùn)用的宣傳和普及，增加醫(yī)院的管理者對于利用信息化手段可增進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的認(rèn)同度。

（三）以基層首診為關(guān)口

當(dāng)前上海市基層首診的實(shí)施并未達(dá)到預(yù)期效果，根本原因在于當(dāng)前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平無法滿足居民的醫(yī)療需求。然而只有基層首診落實(shí)到位，才能真正建立起分級醫(yī)療，因此它相當(dāng)于是一個(gè)關(guān)口，只要在基層首診上有所突破，分級醫(yī)療則可以具有較為顯著的成果。首先，除了通過醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療來提高基層自身能力的同時(shí)，也需要對于居民一方采取措施。目前上海在制定基層首診的相關(guān)政策時(shí)，主要是通過設(shè)置三級醫(yī)院和基層醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)支付的差異來鼓勵(lì)居民選擇去基層醫(yī)院就診。這在一定程度上也給予了居民很大的選擇空間，為基層首診制度的落實(shí)帶來了挑戰(zhàn)。因此，本文認(rèn)為可以將政策引導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)檎呒s束，即提高政策的強(qiáng)制性。所謂強(qiáng)制性就是指患者整個(gè)看病就醫(yī)的過程和付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)都要嚴(yán)格的按照規(guī)范來進(jìn)行，減少他們自由選擇的權(quán)利，醫(yī)保也只覆蓋按流程就醫(yī)的患者。其次要改革現(xiàn)行的醫(yī)保政策。一方面，要進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的之間的的支付比例的差異。在不斷拉大三級醫(yī)院和基層醫(yī)院的醫(yī)保支付比例的基礎(chǔ)上，在醫(yī)保支付覆蓋項(xiàng)目能夠支付的最低和最高金額方面體現(xiàn)出基層醫(yī)院的優(yōu)勢；另一方面，進(jìn)一步限制各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診治行為，即改變當(dāng)前醫(yī)保支付費(fèi)用的制度。目前的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式使得基層醫(yī)院更傾向于將患者上轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院進(jìn)行治療，這就不利于充分發(fā)揮基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。因此需要在完善配套獎(jiǎng)懲措施的基礎(chǔ)上改革醫(yī)保支付費(fèi)用的方式。此外，還要建立起公平的競爭機(jī)制，良性的競爭能夠促進(jìn)雙方醫(yī)療服務(wù)能力的提升，從而提高整個(gè)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的效率，改變基層實(shí)力不強(qiáng)，不被老百姓信任的現(xiàn)狀。

三、完善分級醫(yī)療制度實(shí)施方案的保障機(jī)制

（一）健全治理與規(guī)劃機(jī)制

首先要發(fā)揮政府職能和加強(qiáng)外部治理。要充分發(fā)揮上海市政府的領(lǐng)導(dǎo)和管理職能，要建立起針對性的決策領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)各個(gè)政府部門之間的合作和配合，使得分級醫(yī)療體系內(nèi)所制定的不同政策之間可以相互兼容，確保分級醫(yī)療制度的連續(xù)性。同時(shí)，政府部門要建立其相應(yīng)的考核和問責(zé)機(jī)制，成立專門的工作小組或者以第三方機(jī)構(gòu)作為媒介，定期監(jiān)督和評價(jià)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行分級醫(yī)療工作的進(jìn)展和所產(chǎn)生的效果。其次要轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行模式。一方面，政府應(yīng)當(dāng)賦予基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的收入分配權(quán)與人事權(quán)，同時(shí)也要加強(qiáng)對于基層的監(jiān)管和問責(zé)。另一方面，公立醫(yī)院是政府編制下的單位，二者是一種行政關(guān)系，應(yīng)當(dāng)逐漸將其轉(zhuǎn)變成產(chǎn)權(quán)關(guān)系，使政府成為資產(chǎn)的所有者，而醫(yī)院則是資產(chǎn)的經(jīng)營者，這樣就能改變政府直接干預(yù)醫(yī)院行為的現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)化成一種間接問責(zé)的方式，通過合同與行政的規(guī)制來建立起一種新型的符合公立醫(yī)院屬性和功能定位的管理結(jié)構(gòu)，既可以保留公立醫(yī)院的公有屬性，實(shí)現(xiàn)其社會(huì)作用，同時(shí)也能夠提升醫(yī)院的服務(wù)和管理的質(zhì)量。

（二）完善籌資與支付機(jī)制

首先要完善財(cái)政投入方式和補(bǔ)償機(jī)制。政府必須加大在分級醫(yī)療方面的財(cái)政投入，正視三級醫(yī)院等公立醫(yī)院由于開展分級醫(yī)療工作而造成的虧損，及時(shí)的給予它們相應(yīng)的補(bǔ)償。除此之外還要建立起完善的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。在補(bǔ)償依據(jù)、補(bǔ)償對象、補(bǔ)償方式三方面做出轉(zhuǎn)變；其次要改革醫(yī)保支付方式。對于大醫(yī)院來說，要在總額預(yù)付制背景下，調(diào)整三級醫(yī)院就診的醫(yī)保支付比例，更多的往病種復(fù)雜性和治療的難易程度上傾斜，逐漸減少醫(yī)保對于門診治療費(fèi)用的支付比例。對于基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，應(yīng)該改變支付所簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)的方式，采取依照人頭支付的方式，同時(shí)可以針對一些服務(wù)制定特定的付費(fèi)方式。此外還要建立起醫(yī)保在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分享機(jī)制，使得各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確各自的功能定位，加強(qiáng)分工合作；最后要優(yōu)化薪酬制度和績效考核方式。制定一個(gè)合理恰當(dāng)?shù)尼t(yī)務(wù)人員的薪酬水平基準(zhǔn)，體現(xiàn)出不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的薪酬差異化，要改變現(xiàn)時(shí)醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)，用基礎(chǔ)工資來保障醫(yī)務(wù)人員的基本生活，用津貼獎(jiǎng)金的形式來激勵(lì)醫(yī)生的工作積極性。

醫(yī)療制度范文第2篇

美國的醫(yī)療制度是世界上最復(fù)雜的醫(yī)療制度之一，所提供的醫(yī)療服務(wù)名目繁多。這是客觀的需要，因?yàn)槊绹薪?3億人口，從豪門巨富到貧民都需要充分的醫(yī)療服務(wù)。要了解這個(gè)制度就要看看美國人生病時(shí)怎么辦。

大多數(shù)美國人有病都先去藥店，因?yàn)樗幍昀锓N種“靈丹妙藥”應(yīng)有盡有，價(jià)格也較便宜。針對病癥買些藥服下也許病就好了，這樣花費(fèi)最少。

如果某個(gè)人得了急病那就得去看急診。并非每家醫(yī)院都有急診部，實(shí)際上許多醫(yī)院都沒有急診，因?yàn)殚_設(shè)急診部是醫(yī)院最花錢的業(yè)務(wù)之―。但是一家醫(yī)院如果設(shè)有急診部就不會(huì)拒絕那些生命垂危的病人診治――即使病人付不起醫(yī)藥費(fèi)。

任何醫(yī)院都要詢問病人以何種方式付醫(yī)藥費(fèi)。如果病人既無醫(yī)療保險(xiǎn)也無個(gè)人存款，私人醫(yī)院就可能拒絕為其治療。不過這樣的病人來到急診室會(huì)有兩種不同的對待方法：如果病情不重 (不全是重病人，因?yàn)樵S多人把急診室當(dāng)作綜合性診所)，醫(yī)生可以將病人轉(zhuǎn)到一家公立醫(yī)院或非牟利醫(yī)院；如果病人情況嚴(yán)重有生命危險(xiǎn)，那么就先對病人進(jìn)行急救，待病情好轉(zhuǎn)才轉(zhuǎn)送公立醫(yī)院。在公立醫(yī)院里治療是免費(fèi)的。

免費(fèi)醫(yī)療對那些付不起醫(yī)療費(fèi)的人來說是一項(xiàng)重大的社會(huì)福利。一個(gè)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的窮人所享受的醫(yī)療服務(wù)是由納稅人以各種方式負(fù)擔(dān)的。

公共醫(yī)療和私營醫(yī)療的差別

大部分城市都用公款來開設(shè)市立醫(yī)院，提供范圍廣泛的醫(yī)療服務(wù)，包括各科門診部和設(shè)備完善、人員齊全的急診部。

各州也提供醫(yī)療保健服務(wù)，但大部分是治療精神病患者的。州的衛(wèi)生部門提供廣泛的咨詢服務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)檢查、防治和診斷傳染性疾病的工作。有時(shí)大城市和縣也提供此類服務(wù)。總的來說，公共醫(yī)療單位的醫(yī)療水平與私人醫(yī)院、診所的水平是相似的。兩類醫(yī)院進(jìn)行同樣的診斷試驗(yàn)，擁有同樣的外科技術(shù)以及同樣細(xì)微的護(hù)理。

公共醫(yī)療和私營醫(yī)療的差別可比作輪船或飛機(jī)上的不同座倉。食品和座位的舒適不同，服務(wù)員的態(tài)度也許不問，但在其他方面卻沒有差別：例如頭等艙和經(jīng)濟(jì)艙的安全系數(shù)完全相同、救生艇上每位旅客占有的位置大小相同、燃料的分配量相同，而機(jī)械師的服務(wù)是面向整個(gè)輪船或整個(gè)飛機(jī)的。

醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃促進(jìn)老人和窮人享受福利

美國公共醫(yī)療的主要內(nèi)容在 1965年制定的醫(yī)療照顧計(jì)劃的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中作了明文規(guī)定。

統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃大力促進(jìn)了美國的老人和窮人享受福利。醫(yī)療照顧計(jì)劃為所有65歲以上的老人和身患?xì)埣?年以上的公民制定聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，其受益者絕大多數(shù)是老年人。

醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃是聯(lián)邦和各州合作制定的，主要是為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，由州的社會(huì)福利廳負(fù)責(zé)管理，各州自行規(guī)定州內(nèi)公民享受醫(yī)療補(bǔ)助的條件及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而由州和地區(qū) (市、縣)

主管醫(yī)療衛(wèi)生和福利的官員來負(fù)責(zé)支付這種補(bǔ)助金。

收費(fèi)服務(wù)和醫(yī)療保健組織

在美國，病人也可以求助私人醫(yī)生。這些醫(yī)生有普通門診醫(yī)生也有專科醫(yī)生，他們的醫(yī)療水平高但收費(fèi)也較高。病人的醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了他就醫(yī)和住院費(fèi)用的80%，而且他自己不必去辦手續(xù) (所有醫(yī)院和多數(shù)私人醫(yī)生都有專門負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作的職員)。這被稱作“收費(fèi)服務(wù)”，同市面上收費(fèi)的其他服務(wù)并無二致。除了“收費(fèi)服務(wù)”外，還有另―種選擇：“參加醫(yī)療保健組織”，這是一個(gè)預(yù)先付款才能參加的團(tuán)體，會(huì)員須每月或每季度交一次費(fèi)，它的理論是通過密切觀察和定期檢查可以保持身體健康預(yù)防疾病，即使生病也能早日發(fā)現(xiàn)、早日治療，而費(fèi)用也能減少。

每個(gè)醫(yī)療保健組織都有完整體系，包括普通門診醫(yī)生、專科醫(yī)生、化驗(yàn)室、X光設(shè)備以及自己的醫(yī)院或訂有合同的就近醫(yī)療單位。―些大型的醫(yī)療保健組織有自己的分支診所，小型的醫(yī)療保健組織不直接聘用所有科的醫(yī)生，而是同各科醫(yī)生簽訂合同，在需要時(shí)請他們給患者治病。這種醫(yī)療保健組織提供全面醫(yī)療服務(wù)，而收費(fèi)額則不變。假如一個(gè)病人某一年要做開顱手術(shù)，下―年度僅需作一次常規(guī)檢查，那么，這兩年他交費(fèi)的數(shù)額是一樣的。所有的醫(yī)生、護(hù)士、技師以及其他工作人員都由醫(yī)療保健組織支付工資。至于他們看多少病人、作了什么護(hù)理，以及―個(gè)病人看了多少次病都不影響工資數(shù)額。參加醫(yī)療保健組織的人數(shù)在穩(wěn)步增加，但對整體醫(yī)療制度影響不大，目前加入者不超過總?cè)藬?shù)的5%。

以上只是對美國醫(yī)療保健制度作了粗略描述。還沒涉及到數(shù)以千計(jì)提供直接或間接服務(wù)的公共和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療制度范文第3篇

根據(jù)省政府《關(guān)于加快發(fā)展城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》（浙政發(fā)〔*〕35號）和省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（浙政辦發(fā)〔*〕23號）等文件精神，現(xiàn)就我市進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出如下意見：

一、不斷深化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)化衛(wèi)生基層基礎(chǔ)工作

（一）加快制訂完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。各縣（市、區(qū)）政府要按照市政府辦公室《關(guān)于深化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》（紹政辦發(fā)〔*〕219號）的要求，制訂實(shí)施“十一五”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃部門要將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)納入城鄉(xiāng)建設(shè)的總體規(guī)劃，因地制宜搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)布局。堅(jiān)持資源整合的原則，避免重復(fù)建設(shè)，充分利用現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

列入培育對象的中心鎮(zhèn)要加快建設(shè)規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，有條件的中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院可建成等級醫(yī)院。

（二）落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)用房。在城市新建、擴(kuò)建、舊城改造中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用房要同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步竣工，竣工后作為國有資產(chǎn)，及時(shí)將產(chǎn)權(quán)無償移交衛(wèi)生部門。城市房地產(chǎn)成片開發(fā)的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃和《城市居住區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房按公益性配套設(shè)施建設(shè)要求列入規(guī)劃條件書，作為土地出讓的前置條件。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房必須用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，不得改變用途。對按規(guī)劃已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但工作用房尚未達(dá)標(biāo)的，縣（市、區(qū)）政府要在*年底前予以解決。對現(xiàn)租房的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，出租房屬于街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的一律免收租金，不屬于街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的，租金由縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）共同分擔(dān)。要充分考慮農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置的需要，優(yōu)先安排建設(shè)用地，有關(guān)規(guī)費(fèi)除上繳中央、省外予以減免。

（三）加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制，加大財(cái)政投入力度，將新增衛(wèi)生投入主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以市、縣兩級財(cái)政為主，統(tǒng)籌安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、房屋修繕、基本設(shè)備配備、信息化建設(shè)以及人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，落實(shí)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立以前的離退休人員費(fèi)用和基本醫(yī)療服務(wù)政策性虧損的補(bǔ)助費(fèi)用，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)區(qū)域常住人口每人每年不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，所需資金納入財(cái)政預(yù)算，并隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（四）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)。市、縣兩級編制部門要按精簡高效的原則，核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的事業(yè)編制。當(dāng)前要重點(diǎn)解決農(nóng)村地區(qū)特別是山區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員明顯不足的問題。逐步提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員待遇。認(rèn)真實(shí)施基層衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)提升工程，加強(qiáng)全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)，爭取在2010年前全面完成社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗位培訓(xùn)。鼓勵(lì)縣以上醫(yī)院臨床醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)。鼓勵(lì)離退休醫(yī)護(hù)人員參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

（五）發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康保障作用。發(fā)揮各類城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相互促進(jìn)作用，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將符合規(guī)定的家庭病床相關(guān)費(fèi)用納入支付范圍。對參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合支付規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用，適當(dāng)降低起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)水平可分別低于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%、20%以上。探索與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，制定支持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的政策措施，引導(dǎo)居民群眾優(yōu)先和充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源。

（六）完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。嚴(yán)格社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員和技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，完善科學(xué)的考核、評價(jià)體系。大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理，加快實(shí)現(xiàn)中心與所屬站計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)。強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管和質(zhì)量控制。完善社區(qū)醫(yī)藥價(jià)格管理，推行藥品集中采購，確保醫(yī)藥安全，降低藥品價(jià)格，使群眾真正從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中得到實(shí)惠。

（七）大力推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理。按照市政府辦公室《關(guān)于*市村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)的意見》（紹政辦發(fā)〔*〕196號）的要求，扎實(shí)推進(jìn)村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)，并逐步將符合條件的村衛(wèi)生室改造成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。到2010年，全市村衛(wèi)生室要全部達(dá)到規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，其中中心村衛(wèi)生室要全面改造成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對經(jīng)考試考核合格聘用到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或在規(guī)范化村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，應(yīng)按照當(dāng)?shù)仄髽I(yè)職工標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)，所需經(jīng)費(fèi)由縣、鄉(xiāng)、村三級統(tǒng)籌解決，具體辦法由各縣（市、區(qū)）政府制定。

二、進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，穩(wěn)步提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平

（一）明確工作目標(biāo)。今后一個(gè)時(shí)期我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重點(diǎn)是鞏固、完善、提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政村覆蓋率保持100%，農(nóng)民參合率保持在90%以上；到2010年，合作醫(yī)療保障水平較目前有大幅度提高。

（二）提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制。從2008年到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資額每年平均增長幅度不低于25%；到2010年合作醫(yī)療人均籌資額全市平均達(dá)到180元以上，各縣（市）最低不得少于150元。

（三）完善合作醫(yī)療補(bǔ)償方案。擴(kuò)大合作醫(yī)療的受益面。實(shí)行“住院統(tǒng)籌為主、兼顧門診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式，在大病住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，全面推行門診費(fèi)用報(bào)銷制度，用于門診統(tǒng)籌的資金占合作醫(yī)療基金總額的比例原則上不低于15%。門診費(fèi)用報(bào)銷在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)行，報(bào)銷費(fèi)用不低于當(dāng)次門診費(fèi)用的10%，采取當(dāng)場實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)辦法，并逐步實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。

提高合作醫(yī)療的補(bǔ)償水平。適當(dāng)提高住院補(bǔ)償封頂線，逐步提高住院補(bǔ)償率。在確保支付安全的前提下，基金年結(jié)余率原則上控制在10%以內(nèi)。

合理設(shè)置分段報(bào)銷的比例。根據(jù)各地醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的實(shí)際情況，實(shí)行“兩頭大、中間小”的補(bǔ)償方式，控制過度醫(yī)療行為。補(bǔ)償比例的設(shè)定要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，起付點(diǎn)和個(gè)人自負(fù)比例應(yīng)隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的提高而有所提高。

各縣（市）在調(diào)整方案前，要深入開展調(diào)查研究，廣泛聽取各方面意見。新方案實(shí)施前應(yīng)征求市級衛(wèi)生行政主管部門的意見。

（四）搞好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策的銜接。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資結(jié)算年度要與會(huì)計(jì)年度相一致。勞動(dòng)保障部門與衛(wèi)生部門要搞好相關(guān)政策的銜接，以進(jìn)一步便民利民,節(jié)約行政成本，提高管理效能。

（五）建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，實(shí)行“報(bào)銷款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測評價(jià)考核指標(biāo)體系，把醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核范圍，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格和資金撥付掛鉤。

（六）做好參合農(nóng)民的健康體檢工作。把兩年一次的參合農(nóng)民健康體檢作為保障農(nóng)民健康、調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合積極性的一項(xiàng)重要工作來抓，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),確保體檢工作質(zhì)量。有條件的地方要適當(dāng)增加體檢項(xiàng)目和體檢經(jīng)費(fèi)。重視體檢的后續(xù)服務(wù)，建立并利用好健康檔案。

醫(yī)療制度范文第4篇

我國的精神病人強(qiáng)制醫(yī)療是國家為避免公共健康利益的損失，對患有特定疾病的患者給予強(qiáng)制治療的醫(yī)療行為。〔2〕該制度的具體內(nèi)容包括:

(一)強(qiáng)制醫(yī)療的啟動(dòng)主體

2012年刑事訴訟法規(guī)定我國對于精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)最終由法院決定。由法院對精神病人進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療審查決定，可以確保審查結(jié)果更加公正、客觀，符合我國的司法實(shí)踐中審判機(jī)關(guān)的審判職能的要求，也是我國審判機(jī)關(guān)中立性的體現(xiàn)。在人民法院決定的同時(shí)，公安機(jī)關(guān)和人民檢察院對于精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)也發(fā)揮著重要的作用。有權(quán)決定適用強(qiáng)制醫(yī)療的主體只能是人民法院，公安機(jī)關(guān)和人民檢察院在啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序中扮演一個(gè)輔助的角色。檢察機(jī)關(guān)有提出申請的職權(quán)，公安機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)精神病人符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的，也應(yīng)當(dāng)寫出強(qiáng)制醫(yī)療意見書，移送人民檢察院，由人民檢察院向人民法院提出申請。在法院決定對精神病人采取強(qiáng)制醫(yī)療措施之前，考慮到精神病人實(shí)施暴力行為具有極大的危險(xiǎn)性，公安機(jī)關(guān)可以采取臨時(shí)的保護(hù)性約束措施。這樣，以法院為決定機(jī)關(guān)，以公安機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)為建議機(jī)關(guān)，公檢法三機(jī)關(guān)按照明確的訴訟程序，共同啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序。

(二)強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

強(qiáng)制醫(yī)療程序的設(shè)置是以保護(hù)社會(huì)公共安全和妥善安置精神病人為主要目的。因此，強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)需要一個(gè)明確、客觀的標(biāo)準(zhǔn)。刑事訴訟法第284條較為明確地表述了啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序的標(biāo)準(zhǔn)，總的說來有以下幾點(diǎn):第一，經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人;第二，實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全;第三，有繼續(xù)危害社會(huì)可能。綜上，強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)須以精神病人實(shí)施暴力行為觸及犯罪為前提，并且對社會(huì)和公眾安全的危險(xiǎn)性仍有繼續(xù)的可能性。雖然本次刑訴法對啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定尚不夠具體，但依舊可以看出立法者對啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序的謹(jǐn)慎態(tài)度。

(三)強(qiáng)制醫(yī)療程序的救濟(jì)

一般而言，強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)后，因精神失常而不負(fù)刑事責(zé)任的犯罪人由強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在我國，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般為精神病醫(yī)院，負(fù)責(zé)治愈精神病人。新刑事訴訟法對于強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)后的救濟(jì)做出了規(guī)定，更好地保護(hù)了精神病人及其家屬的權(quán)利。新刑訴法將強(qiáng)制醫(yī)療程序的精神病人納入到應(yīng)當(dāng)適用法律援助的主體，體現(xiàn)了我國對于精神病人這一弱勢群體的關(guān)注與幫助。同時(shí)，被決定強(qiáng)制醫(yī)療的人、被害人及其法定人、近親屬對強(qiáng)制醫(yī)療決定不服的，可以向上一級人民法院申請復(fù)議。同時(shí)，若被強(qiáng)制醫(yī)療者精神健康得到恢復(fù)，不再具有人身危險(xiǎn)性，那么本人及其近親屬有權(quán)申請解除強(qiáng)制醫(yī)療。這些措施的設(shè)置，都是為了在公安司法機(jī)關(guān)主導(dǎo)強(qiáng)制醫(yī)療的同時(shí)，以科學(xué)、客觀、公正、務(wù)實(shí)的理念加強(qiáng)強(qiáng)制醫(yī)療措施的合理性，最大程度保障被強(qiáng)制醫(yī)療者的合法權(quán)益。

二、精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度的比較考察

19世紀(jì)前，對“有公眾危險(xiǎn)的精神病患”和精神障礙犯罪人多依條例或行政命令加以收容。隨著“社會(huì)本位”觀念的確立，各國刑法均把精神錯(cuò)亂列為免除刑事責(zé)任的理由。〔3〕此后，各國在立法中均開始積極探索對因精神疾病而不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，究竟應(yīng)該采取何種措施，既能保障其日常生活，促進(jìn)精神病人的治療，同時(shí)保護(hù)社會(huì)公眾和秩序不受精神病人帶來的危險(xiǎn)影響。隨著時(shí)間推移，各國刑事訴訟制度也對此問題進(jìn)行了改革與創(chuàng)新，逐漸以體系更加完整、科學(xué)的強(qiáng)制醫(yī)療制度，代替了行政收容等方式。本文將分別對美國與俄羅斯的強(qiáng)制醫(yī)療制度展開比較考查，從而為我國強(qiáng)制醫(yī)療制度的完善提供借鑒。

(一)適用對象與標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的對象即精神病人。2004年，美國正式把insanity定位于一個(gè)法律術(shù)語，在簡明醫(yī)學(xué)英語字典中，關(guān)于insanity的描述是，“精神病達(dá)到患者對其行為不負(fù)責(zé)任或者不能進(jìn)入締結(jié)法律合同的程度，它是一個(gè)法學(xué)術(shù)語而非醫(yī)學(xué)術(shù)語，只有達(dá)到法律精神病的標(biāo)準(zhǔn)才可被收容。”〔4〕這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的闡釋，表明了患有精神疾病并不是進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的充分條件，只有對于自身行為和辨識能力完全失去控制力，影響到其正常的生活狀態(tài)的精神病人，才是強(qiáng)制醫(yī)療程序的適用對象。美國在精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序的適用標(biāo)準(zhǔn)大致包括以下幾個(gè)方面:(1)在刑事審判中發(fā)現(xiàn)精神疾病，有充分證據(jù)證明委托有精神疾病和危險(xiǎn)性的狀況;(2)在精神病人犯罪這一問題和潛在的民事責(zé)任承擔(dān)者的這一類問題上確認(rèn)存在不同的證明標(biāo)準(zhǔn);(3)委托進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的目的在于治療其個(gè)人的精神疾病，同時(shí)保護(hù)本人和社會(huì)免受其潛在的社會(huì)危險(xiǎn)性的傷害?！?〕在精神病人因犯罪參與到刑事審判中時(shí)，各州在判斷是否進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)與民事收容的標(biāo)準(zhǔn)之間規(guī)定不同。阿肯色州、阿拉斯加州、新澤西州、俄勒岡州、威斯康星州等規(guī)定實(shí)施與民事收容相同的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行優(yōu)勢證據(jù)規(guī)則;在其他一些州中，其判斷標(biāo)準(zhǔn)比民事收容標(biāo)準(zhǔn)要求更低，顯然是為了確保公眾安全而對強(qiáng)制醫(yī)療的運(yùn)用更加寬松。在俄羅斯刑事訴訟法中，強(qiáng)制醫(yī)療措施適用對象有三類:第一類，在無刑事責(zé)任能力狀態(tài)下實(shí)施刑事法典分則條文規(guī)定行為的人;第二類，在實(shí)施犯罪后罹患精神疾患而不能被判處刑罰或是執(zhí)行刑罰的人;第三類，實(shí)施犯罪且罹患不排除刑事責(zé)任能力的精神疾患的人?！?〕在偵查階段，偵查機(jī)關(guān)在對精神病人犯罪進(jìn)行偵查時(shí)就必須先期查明實(shí)施行為的時(shí)間、方式、地點(diǎn)和其他情節(jié)，該人是否犯罪、損害程度、精神病史及現(xiàn)狀，并且對犯罪人進(jìn)行危險(xiǎn)性預(yù)斷。偵查終結(jié)后，根據(jù)犯罪人行為性質(zhì)和造成的危害后果，偵查人員決定是否移送案件。檢察機(jī)關(guān)向法院申請適用強(qiáng)制醫(yī)療程序。同時(shí)，檢察機(jī)關(guān)還應(yīng)對案件進(jìn)行審查，可以要求偵查機(jī)關(guān)進(jìn)行補(bǔ)充偵查。在訴訟程序當(dāng)中，偵查機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)對偵查機(jī)關(guān)前期調(diào)查的證據(jù)進(jìn)行分析判斷，其最終落腳點(diǎn)在于對“危險(xiǎn)性”的認(rèn)識，只要危險(xiǎn)性的程度達(dá)到或者很可能達(dá)到危害社會(huì)的情況，就可做出強(qiáng)制醫(yī)療的決定。由此可見，在美國，強(qiáng)制醫(yī)療制度的適用對象并不僅僅局限于實(shí)施違法犯罪行為的精神病人，而是嚴(yán)格的法律標(biāo)準(zhǔn)下對自身行為失去控制力和辨別力的精神病人，適用的范圍相較俄羅斯寬泛，體現(xiàn)了其非懲罰性的立法理念。但是，美國實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療制度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為具有精神疾病和達(dá)到足以威脅他人和社會(huì)安全的危險(xiǎn)性。大部分州對刑事強(qiáng)制醫(yī)療措施實(shí)行與民事收容程序相同的標(biāo)準(zhǔn);而在俄羅斯，強(qiáng)制醫(yī)療制度的適用對象主要圍繞“刑事違法犯罪”的精神病人而展開，即刑事違法犯罪是實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療行為的先決條件，其適用對象相對狹窄，在犯罪預(yù)防方面略顯不足，這可能與制度本身是一種懲罰性替代措施有關(guān)。同時(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療程序的適用要結(jié)合實(shí)施行為的時(shí)間、方式、地點(diǎn)和其他情節(jié)，該人是否犯罪、損害程度、精神病史及現(xiàn)狀綜合判斷，落腳點(diǎn)依舊是“危險(xiǎn)性”的分析，這一點(diǎn)與美國精神病人犯罪的刑事審判中的標(biāo)準(zhǔn)大致相同。

(二)啟動(dòng)模式

在美國，對于非短暫性治療，要求法院舉行聽證。在大多數(shù)州，警察和被指定的精神健康專家，可以對某個(gè)人進(jìn)行短暫監(jiān)管以進(jìn)行精神病鑒定。如果需要對某人施以更長期的入院治療，則應(yīng)得到法院的命令。醫(yī)生、心理學(xué)專家(或者)精神病專家要向法官提供報(bào)告，有時(shí)還要在法官面前作證。〔7〕為了保障啟動(dòng)的公正性，聽證程序傳承了英美法系的抗辯式訴訟的傳統(tǒng)，精神病醫(yī)師在程序啟動(dòng)中發(fā)揮了重要作用。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)采用法庭審判決定，根據(jù)偵查員、檢察長或法院的決定，被適用強(qiáng)制醫(yī)療人的法定人參與到庭審過程中，第437條第2款規(guī)定了法定人的各項(xiàng)權(quán)利，包括申請回避、提交證據(jù)、參與法庭調(diào)查與辯論等。同時(shí)，辯護(hù)人也自指定精神病鑒定之時(shí)參加訴訟，保障訴訟當(dāng)事人合法權(quán)益。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)要經(jīng)過嚴(yán)格的審查判斷，它遵循了一般刑事訴訟規(guī)則。在法庭審理中，法庭作出裁決需要對犯罪人犯罪行為、責(zé)任能力、危險(xiǎn)程度和損害結(jié)果進(jìn)行法庭調(diào)查以確定是否進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療及適用何種措施。由此可見，美國強(qiáng)制醫(yī)療程序是以法院舉行的聽證程序?yàn)橥從Ｊ?，依然是警察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)主導(dǎo)，社會(huì)機(jī)構(gòu)和民事管理機(jī)構(gòu)輔助相結(jié)合的模式。在聽證過程中，專家證人起到了重要的作用，其對于精神病人性質(zhì)、活動(dòng)的認(rèn)定在很大程度上指引了法官對于程序適用的決定意見;而在俄羅斯，強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)體現(xiàn)了傳統(tǒng)的大陸法系國家司法機(jī)關(guān)主導(dǎo)的職權(quán)主義特點(diǎn)，由偵查機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)和審判機(jī)關(guān)為體系對案件調(diào)查的內(nèi)容進(jìn)行審查判斷，結(jié)合法庭調(diào)查和法庭辯論決定是否適用強(qiáng)制醫(yī)療程序。

(三)救濟(jì)程序

美國法律中對適用強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人釋放程序有較為明確的規(guī)定。在訴訟中被適用強(qiáng)制醫(yī)療程序的精神病人，其在強(qiáng)制醫(yī)療期間，如果精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員或看護(hù)人認(rèn)為病人不再對自己或社會(huì)公眾的安全造成危險(xiǎn)，可以在強(qiáng)制醫(yī)療期間對精神病人予以釋放。同時(shí)，美國刑事訴訟法律規(guī)定，任何被強(qiáng)制性收容的當(dāng)事人或者代表病人利益的其他人如果對繼續(xù)收容治療的裁決不滿，可以向州巡回法院申請重新聽證。〔8〕俄羅斯對強(qiáng)制醫(yī)療規(guī)定了全面的救濟(jì)方式。辯護(hù)人、被害人或其人、刑事案件當(dāng)事人的法定人或近親屬以及檢察長可以依據(jù)規(guī)定提出上訴或抗訴?！?〕精神病強(qiáng)制醫(yī)療由精神衛(wèi)生部門進(jìn)行安置，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及被認(rèn)定無刑事責(zé)任能力的人的法定人、辯護(hù)人的申請，法院可以對該人終止、變更醫(yī)療性強(qiáng)制措施或?qū)⑨t(yī)療性強(qiáng)制措施再延長6個(gè)月(第445條第1款)，〔10〕而對措施的變更、終止、延長依然要經(jīng)過嚴(yán)格的審查程序，對申請、醫(yī)療診斷書、訴訟參與人意見、鑒定意見、補(bǔ)充文件等進(jìn)行全面衡量作出裁決。同時(shí)，如果精神病人已經(jīng)康復(fù)，則恢復(fù)刑事案件，終止強(qiáng)制醫(yī)療措施，在精神病住院機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的時(shí)間計(jì)入服刑期。由此可見，在美國，強(qiáng)制醫(yī)療程序的救濟(jì)是通過強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀察、審查、檢查和精神病人及相關(guān)人向巡回法院提出聽證質(zhì)疑來實(shí)現(xiàn)的;在俄羅斯，強(qiáng)制醫(yī)療程序的救濟(jì)則是通過司法機(jī)關(guān)的審查判斷，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見進(jìn)行參考，精神病人及其近親屬、檢察長可以通過上訴或者抗訴的途徑解除強(qiáng)制醫(yī)療措施或?qū)ζ溥M(jìn)行重新審查。

三、我國現(xiàn)行精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度存在的問題

(一)適用強(qiáng)制醫(yī)療對象缺陷

我國刑事訴訟法規(guī)定，適用強(qiáng)制醫(yī)療的對象是經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全，有繼續(xù)危害社會(huì)可能的。由此可知，強(qiáng)制醫(yī)療適用對象必定是已經(jīng)實(shí)施了犯罪行為的人，如果一個(gè)精神病人沒有犯罪，那么他就無法被納入強(qiáng)制醫(yī)療的監(jiān)管體系當(dāng)中。這種“先犯罪后規(guī)制”的制度設(shè)計(jì)模式顯然是不利于預(yù)防犯罪帶來的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的。日本相關(guān)研究表明，精神病人實(shí)施觸犯刑法行為的，八成是初犯?！?1〕在現(xiàn)實(shí)中，精神病人犯罪造成的后果往往十分嚴(yán)重。如果犯罪后再進(jìn)行補(bǔ)救，被侵害的社會(huì)秩序也不可能得到良好的恢復(fù)。

(二)啟動(dòng)程序流于形式

我國強(qiáng)制醫(yī)療制度啟動(dòng)是由法院庭審主導(dǎo)，公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)配合的模式。但現(xiàn)行啟動(dòng)程序存在一些問題。雖然訴訟人或者法律援助律師參與訴訟，但由于申請過程中，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院和人民法院不可避免地受到主觀臆斷的影響，加之具體庭審規(guī)則的缺位，啟動(dòng)程序?qū)嵸|(zhì)上是一種非訴程序，庭審程序缺乏正常的法庭調(diào)查和法庭辯論過程，整個(gè)審判環(huán)節(jié)基本上就成為了一個(gè)延續(xù)了預(yù)斷過程的書面審理。庭審也就流于形式，就有可能導(dǎo)致強(qiáng)制醫(yī)療程序被濫用或者適用不當(dāng)?shù)葐栴}。

(三)判斷標(biāo)準(zhǔn)不明確

由于強(qiáng)制醫(yī)療程序是對被強(qiáng)制醫(yī)療人人身自由權(quán)的剝奪，因此使用強(qiáng)制醫(yī)療程序就必須有嚴(yán)格的審查評估標(biāo)準(zhǔn)和良好的措施加以保障，才能確保治療疾病與防止危險(xiǎn)并行不悖。世界許多國家對于適用強(qiáng)制醫(yī)療程序的標(biāo)準(zhǔn)都有較為具體的規(guī)范。例如在德國刑事訴訟中，保安處分(即強(qiáng)制醫(yī)療程序)程序之要件為，由于行為人之無責(zé)任能力或無訴訟行為能力，以致無法進(jìn)行刑事訴訟程序，而依偵查結(jié)果顯示，應(yīng)可期待對其可施行保安處分者?；虍?dāng)行為人之無責(zé)任能力不能被加以確認(rèn)，然而另一方面卻也對之無法排除者，亦得進(jìn)行保安處分程序?！?2〕可見，對于“危險(xiǎn)性”程度的界定一方面是基于訴訟進(jìn)行的基礎(chǔ)，另一方面符合社會(huì)公共秩序的基本要求。然而，我國現(xiàn)行刑事訴訟法對上述標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定卻過于簡單。我國刑事訴訟法284條對適用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為“有繼續(xù)危害社會(huì)可能的”，但卻未對“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)作具體規(guī)定，這也就導(dǎo)致了司法實(shí)踐中在判斷“危險(xiǎn)性”時(shí)缺乏可操作性。

(四)救濟(jì)方式存在不足

我國刑事訴訟法規(guī)定人民法院對符合適用強(qiáng)制醫(yī)療的被告人應(yīng)當(dāng)在一個(gè)月內(nèi)作出決定。被決定強(qiáng)制醫(yī)療人、被害人及其法定人、近親屬對強(qiáng)制醫(yī)療決定不服的可以向上一級法院申請復(fù)議，這是主要救濟(jì)方法。這樣看來，強(qiáng)制醫(yī)療程序?qū)嶋H上采取的是一審終審制，強(qiáng)制醫(yī)療決定一經(jīng)作出就應(yīng)發(fā)生法律效力，及時(shí)展開強(qiáng)制醫(yī)療工作。而復(fù)議不同于上訴，復(fù)議行為不能影響強(qiáng)制醫(yī)療決定的執(zhí)行?！?3〕筆者在前文中指出，由于我國的強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)，其庭審程序流于形式，缺乏法庭調(diào)查和辯論。因此，程序的啟動(dòng)常常以司法機(jī)關(guān)的預(yù)斷和臆斷為基準(zhǔn)，這明顯不符合程序正當(dāng)?shù)囊?。正是基于這一點(diǎn)，復(fù)議所帶來的效果可能會(huì)大打折扣。

(五)檢察機(jī)關(guān)監(jiān)督難度較大

刑事訴訟法規(guī)定檢察機(jī)關(guān)對強(qiáng)制醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行法律監(jiān)督，但現(xiàn)行立法沒有賦予法律監(jiān)督權(quán)行使中強(qiáng)有力的保障機(jī)制，被監(jiān)督機(jī)關(guān)不服從法律監(jiān)督應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么后果，立法上沒有明確?！?4〕同時(shí)，檢察機(jī)關(guān)以建議方式對強(qiáng)制醫(yī)療程序進(jìn)行監(jiān)督，最終決定權(quán)依舊歸屬于人民法院?？梢哉f，檢察機(jī)關(guān)的監(jiān)督依舊是“軟監(jiān)督”。對比俄羅斯，其聯(lián)邦刑訴法典賦予了檢察機(jī)關(guān)事前對偵查終結(jié)案件的審查提請審判權(quán)、退回補(bǔ)充偵查權(quán)以及對審判不合理的案件的抗訴權(quán)。這就明確地表述了檢察機(jī)關(guān)應(yīng)該以什么樣的方式進(jìn)行監(jiān)督以保障強(qiáng)制醫(yī)療制度順利、公正進(jìn)行。因此，我們需要在實(shí)踐中探索如何增強(qiáng)對程序運(yùn)行的監(jiān)督制約。否則，刑事訴訟法的本條規(guī)定，將會(huì)付諸闕如。

(六)強(qiáng)制醫(yī)療程序與普通程序之間的轉(zhuǎn)化缺乏規(guī)定

強(qiáng)制醫(yī)療程序是特別程序之一，其目的在于對因精神失常不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人進(jìn)行治療，以防止其危害社會(huì)。但是，如果精神病人在訴訟過程中恢復(fù)健康，或者經(jīng)過檢查其并不符合“精神疾病”的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療就不再適用于被告人。此時(shí)，就需要將強(qiáng)制醫(yī)療程序向普通程序加以轉(zhuǎn)化。但如何進(jìn)行轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化前的醫(yī)療過程該如何定性，需要何種程序性保障措施對普通程序加以完善，法律卻無明確規(guī)定。

四、我國精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度的完善

(一)擴(kuò)展適用范圍

前文中指出，適用對象范圍狹窄不利于保護(hù)社會(huì)，也不利于更好地保障精神病人的生活和健康。因此，有必要對適用對象的范圍進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)展。首先，可以將適用標(biāo)準(zhǔn)中“因精神病而不負(fù)刑事責(zé)任”擴(kuò)展為“已經(jīng)嚴(yán)重危害社會(huì)或有嚴(yán)重危害社會(huì)傾向的精神病人”，這樣的直接目的是加強(qiáng)了對社會(huì)公眾的保護(hù)，起到了預(yù)防精神病人犯罪的目的。雖然這樣做有可能帶來濫用權(quán)力的后果，易造成“被精神病”現(xiàn)象的出現(xiàn)，但是，考慮到我國立法對于強(qiáng)制醫(yī)療適用標(biāo)準(zhǔn)的逐步細(xì)化，能夠盡可能地避免出現(xiàn)適用錯(cuò)誤的情形，那么擴(kuò)展適用強(qiáng)制醫(yī)療的對象就是一個(gè)較為可行且具有積極意義的舉措。同時(shí)，我們可以將精神病人的近親屬列為申請精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的主體之一。在我國主要是以非自愿的強(qiáng)制醫(yī)療為主的情況下，也不免有一些家庭因看管精神病人而不堪重負(fù)，無力負(fù)擔(dān)起照顧精神病人并預(yù)防其進(jìn)行犯罪的能力。因此，給予公民一定的主動(dòng)申請權(quán)，可以發(fā)揮國家在強(qiáng)制醫(yī)療制度中的義務(wù)承擔(dān)職責(zé)，更好地保障精神病人的權(quán)利，同時(shí)也能夠控制其所帶來的社會(huì)危險(xiǎn)性。這也是擴(kuò)展適用對象的重要作用所在。

(二)建立多方參與的庭審抗辯模式

維持法官的中立地位，使各利益攸關(guān)方有效參與到程序中來，法官兼聽各方意見做出決定，這是強(qiáng)制醫(yī)療程序結(jié)果正確性和程序正當(dāng)性的重要保障?！?5〕我國的強(qiáng)制醫(yī)療啟動(dòng)程序，從客觀上講是一個(gè)非訴程序，享有權(quán)益的被申請人及其法定人、被害人及其近親屬等訴訟參與人并沒有參與到其中，這使得審判決定過程流于形式，且這種書面審理的方式也無法有效貫徹“直接言詞原則”，可能造成錯(cuò)判、誤判。因此，有必要建立多方參與的庭審抗辯模式。檢察機(jī)關(guān)、被害人及其近親屬作為控方，精神病人及其人為辯方，增加法庭調(diào)查與法庭辯論環(huán)節(jié)，對于事實(shí)問題進(jìn)行充分的論證，對犯罪前后的精神病人的狀態(tài)性質(zhì)、危害后果、方法手段進(jìn)行調(diào)查，以確定問題。同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)提高專家證人、鑒定人出庭作證率，精神病問題的確定是一個(gè)復(fù)雜專業(yè)的問題，由專家作證可以提高案件審理判斷的公信力。以公正、客觀、明確的調(diào)查和評斷，啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序，實(shí)現(xiàn)實(shí)體公正與程序公正。

(三)明確強(qiáng)制醫(yī)療程序的標(biāo)準(zhǔn)

我國強(qiáng)制醫(yī)療制度的適用標(biāo)準(zhǔn)非常模糊抽象，對于“危險(xiǎn)性”并沒有任何具體的界定標(biāo)準(zhǔn)和事實(shí)依據(jù)。因此，我國應(yīng)細(xì)化“危險(xiǎn)性的標(biāo)準(zhǔn)”。對此，我們可采取如下方式加以解決:在偵查階段，偵查機(jī)關(guān)查實(shí)案件過程中收集犯罪人的精神狀況的證據(jù)及犯罪基本情況、手段方法、危害結(jié)果等證據(jù)，綜合分析犯罪人作案時(shí)的精神狀態(tài);檢察機(jī)關(guān)建立專項(xiàng)審查機(jī)制，對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審查，采取與普通程序相似的審查環(huán)節(jié)的方式進(jìn)行判斷;最后，以法庭調(diào)查的方式展開調(diào)查，得出基于危險(xiǎn)性傷害程度或者社會(huì)影響力、公眾認(rèn)知程度等方面的最終意見。

(四)豐富救濟(jì)手段

有程序，就應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格的救濟(jì)，否則，程序正義只是一紙空談。本次刑事訴訟法規(guī)定了被強(qiáng)制醫(yī)療人、被害人及其法定人、近親屬向上一級法院申請復(fù)議的權(quán)利。但申請復(fù)議的有效性難以得到有效保障。現(xiàn)行刑事訴訟法沒有明確上級法院如何復(fù)議，是書面審查還是當(dāng)面聽取申請人意見，形式二審書面化的歷史有可能重演?！?6〕復(fù)議的方式并不能限制司法機(jī)關(guān)的主觀預(yù)斷，進(jìn)而影響公正處理。因此，筆者建議無論復(fù)議過程是否是書面審理，訴訟參與人都要盡量參與到審查當(dāng)中，這樣不僅便于法院查明事實(shí)，也便于訴訟參與人在認(rèn)為法院審理人員的結(jié)論或意見與事實(shí)有出入時(shí)及時(shí)提出并加以說明。這種略帶抗辯式的復(fù)議能夠吸收“言詞原則”和“集中審理”的特點(diǎn)，這樣復(fù)議才能更好地達(dá)到目的，而并非“走形式”。同時(shí)，豐富救濟(jì)手段還包括賦予被強(qiáng)制醫(yī)療人及其近親屬針對啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療的依據(jù)的鑒定意見，進(jìn)行申請重新鑒定或者提出質(zhì)疑的權(quán)利;又如向司法機(jī)關(guān)在特定的期間間隔中提出檢查精神病人是否康復(fù)，可以出院的申請權(quán)等等。

(五)強(qiáng)化司法監(jiān)督

司法監(jiān)督的落實(shí)是加強(qiáng)和完善強(qiáng)制醫(yī)療制度不可或缺的重要環(huán)節(jié)，而法律賦予檢察機(jī)關(guān)的法律監(jiān)督權(quán)正是強(qiáng)制醫(yī)療程序中監(jiān)督制約的關(guān)鍵。對強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行的監(jiān)督應(yīng)包括對強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行活動(dòng)以及人民法院解除強(qiáng)制醫(yī)療的批準(zhǔn)活動(dòng)的監(jiān)督。具體來說，至少應(yīng)當(dāng)包含以下幾方面內(nèi)容:一是對被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人生活待遇的監(jiān)督;二是對被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人醫(yī)療狀況的監(jiān)督;三是對被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人的權(quán)利保障的監(jiān)督;四是強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人進(jìn)行診斷評估，并對不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的及時(shí)提出解除申請的監(jiān)督;五是對人民法院解除強(qiáng)制醫(yī)療的批準(zhǔn)程序和批準(zhǔn)決定是否合法的監(jiān)督?！?7〕強(qiáng)化監(jiān)督力度可以從以下幾個(gè)方面入手，例如賦予檢察機(jī)關(guān)對不合理的強(qiáng)制醫(yī)療程序的救濟(jì)糾錯(cuò)權(quán)利的制度，對于精神病人犯罪案件審查中有疏漏的部分進(jìn)行補(bǔ)充偵查和糾錯(cuò)的權(quán)利;人民檢察院在法定的期限內(nèi)，如果認(rèn)為裁決錯(cuò)誤有權(quán)依法向上一級法院抗訴的權(quán)利，檢察機(jī)關(guān)有關(guān)部門的工作人員可經(jīng)常去精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查強(qiáng)制醫(yī)療措施執(zhí)行情況的定期檢查和不定期抽查制度等。〔18〕只有逐步細(xì)化檢察機(jī)關(guān)權(quán)力運(yùn)作，才能將檢查監(jiān)督職能落到實(shí)處，保障強(qiáng)制醫(yī)療程序公正、順利進(jìn)行。

(六)明確強(qiáng)制醫(yī)療程序與普通審理程序之間的關(guān)系

醫(yī)療制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：公費(fèi)醫(yī)療制度 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 必然性 改革

北京市社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃，2012年1月1日起，北京市級公費(fèi)醫(yī)療人員全部并入職工醫(yī)保，公費(fèi)醫(yī)療待遇相應(yīng)取消。這一政策涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、公立醫(yī)院、高校教職工22萬人。2009年5月，北京市平谷區(qū)啟動(dòng)財(cái)政撥款單位進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)。此項(xiàng)改革在首都啟動(dòng)，標(biāo)志著國家決策層開始考慮將公費(fèi)醫(yī)療制度改革進(jìn)一步全面推進(jìn)的決心。

一、公費(fèi)醫(yī)療制度改革的必然性

（一）過渡到社會(huì)保障的必要性

公費(fèi)醫(yī)療制度是對國家工作人員身體健康的保障，同時(shí)也在一定程度上調(diào)動(dòng)了國家公職人員的積極性。但是一些經(jīng)費(fèi)不足的基層單位可能存在財(cái)政困難，這是公費(fèi)醫(yī)療制度所面臨的一大局限性。

要使國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等工作人員的醫(yī)療待遇得到必要的保證，公費(fèi)醫(yī)療就需要采取社會(huì)保險(xiǎn)的形式，通過籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金來實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理。

（二）整合“碎片化”醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步取消“雙軌制”

公費(fèi)醫(yī)療制度是為保障國家工作人員身體健康而實(shí)行的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，自1952年開始，政務(wù)院，國家衛(wèi)生、財(cái)政等先后頒布一系列政策，規(guī)定，公費(fèi)醫(yī)療制度在全國建立并不斷完善。

公費(fèi)醫(yī)療制度除了抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)的局限性外，在服務(wù)質(zhì)量等方面存在諸多問題，影響了機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的待遇水平。目前，公費(fèi)醫(yī)療只能到指定的一兩家醫(yī)院看，看病難問題突出；保險(xiǎn)審批周期長，環(huán)節(jié)多；公費(fèi)醫(yī)療資源的浪費(fèi)都引起了社會(huì)的強(qiáng)大反響。從試點(diǎn)看，公費(fèi)醫(yī)療和基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，有利于健全醫(yī)療保障體系，方便就醫(yī)。

二、公費(fèi)醫(yī)療制度改革的阻力

（一）繳費(fèi)待遇差異

繳費(fèi)待遇問題是公費(fèi)醫(yī)療改革推進(jìn)的阻力之一。北京市平谷區(qū)在試點(diǎn)時(shí)，這種阻力就已初步顯現(xiàn)。

在平谷區(qū)，以一名70歲的退休人員為例：并軌前，門診報(bào)銷采用包干制，他能享受到的全部門診報(bào)銷為600元；并軌后，每月只需繳納3元“大額醫(yī)療互助金”，便可享受每月門診補(bǔ)貼110元，同時(shí)門診費(fèi)用在1300元起付線以上部分可報(bào)銷90%，待遇明顯提高。此外，住院醫(yī)院的選擇范圍由原來的1家定點(diǎn)醫(yī)院，增加到平谷區(qū)內(nèi)4家定點(diǎn)醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并能夠直接到北京市19家三甲醫(yī)院、52家中醫(yī)院和111家?？贫c(diǎn)醫(yī)院看病就醫(yī)。另據(jù)了解，在待遇問題上，北京計(jì)劃由財(cái)政出資，各區(qū)縣通過建立公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)助等措施，保障待遇暫不降低。

（二）利益之間的協(xié)調(diào)

很多施行公費(fèi)醫(yī)療的單位，每月也會(huì)從工資中扣除醫(yī)療費(fèi)用部分。但是我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，涵蓋了多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)且各自的基金償付能力也不盡相同。容易形成醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距過大，形成新的社會(huì)不公平。但是“公費(fèi)醫(yī)療并入醫(yī)療保險(xiǎn)體系后，公務(wù)員可以有補(bǔ)充保險(xiǎn)，確?？床?bào)銷水平不下降?！边@就容易引發(fā)普通職工的不公平感，如何保持制度的一致性顯得尤為重要。

北京市構(gòu)建新機(jī)制，就可以選擇像養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革時(shí)實(shí)施的原則——新老制度分離，改革之前的舊公費(fèi)醫(yī)療制度下的人員不納入新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，繼續(xù)享受公費(fèi)醫(yī)療。

總之，全面推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度改革是利益關(guān)系的重新調(diào)整，可能遇到來自不同方面的阻力。因此，需要加大政策的宣傳力度，消除誤解，為實(shí)現(xiàn)覆蓋全國的公費(fèi)醫(yī)療全面并入醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革打好思想基礎(chǔ)。

三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的方向

2012年元旦開始，北京市22萬市級公費(fèi)醫(yī)療人員被正式納入醫(yī)保。2011年12月22日，北京市人社局《北京市“十二五”時(shí)期社會(huì)保障發(fā)展規(guī)劃》，根據(jù)這一規(guī)劃，5年內(nèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例將達(dá)到70%。

（一）優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競爭準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程；完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金公平、公正、透明化使用。

（二）建立多元的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建配套的支持體系，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

建立健全覆蓋多種人群，采用多種方式，以保障基本需求為主、兼顧多層次需求，形成制度覆蓋廣泛、保障方式規(guī)范靈活的醫(yī)療保障制度體系。堅(jiān)持以人為本的原則，并軌多種模式的基礎(chǔ)上建立多層次的保障體系，確保公平性和保障性。

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