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【關鍵詞】診斷學;教學理念探討;思考臨床醫(yī)學課程教育
一、現(xiàn)代新的臨床醫(yī)學課程教學教育理念
(一)重視學生的臨床實踐能力、終身學習能力、創(chuàng)新能力、職業(yè)素質的培養(yǎng)
(二)隨著醫(yī)學模式的變革、醫(yī)學科學的發(fā)展與衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的變化,高等醫(yī)學教育正面臨嚴峻挑戰(zhàn)與發(fā)展機遇,轉變教學思想,更新教育理念,深化教學改革,全面推進素質教育,培養(yǎng)造就出21世紀復合型醫(yī)學人才,成為高等醫(yī)學教育的根本目標
(三)教育理念和人才培養(yǎng)目標的轉變必須通過新的教學模式和臨床醫(yī)學課程設置的改得以體現(xiàn)[1]。我校的創(chuàng)新教學模式與課程體系改革,包括一條主線(臨床能力培養(yǎng))、兩種手(臨床模擬和臨床真實)、三個理念(三基、三嚴、三早,“三早”即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會)、四個模塊(早期素質教育課程、診斷技能課程模塊、臨床基本技能課程、臨床綜合技能課程),其中診斷學在診斷技能課程模塊中起到重要作用[2]。
二、我院診斷學教學新理念的初探
診斷是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋樑課程。根據(jù)教育理念改變的思路,我教研室圍繞能力培養(yǎng)的主線,在多項教學環(huán)節(jié)中進行了一些新的探索:
(一)理論授課加強集體備課(預講、填寫教案、書寫講稿)的作用。集體備課在預講教師充分準備的基礎上,通過教研室集體備課,集思廣益,使授課內容、方法、技巧更能達到能力培養(yǎng)的目的,授課時教師能避免“背課”、“讀課”或“授書”的傳授知識效果,而能通過啟發(fā)和引導,使學生具有獲取知識的能力[3]。
(二)問診技巧訓練在理論授課時重視強調過去簿弱環(huán)節(jié),如引言、每項內容歸納、小結、再度核實、用過渡語言轉入下一內容、結束語等,按醫(yī)學模式轉變觀念,適當介紹溝通技巧的內涵,提出換位思考的理念。強調人文關懷的重要性。學習在病人面前什么能說、什么不宜說的溝通技巧。
(三)體格檢查著重培養(yǎng)學生操作動手能力,同時培養(yǎng)學生臨床思維能力、口頭表達和溝通能力[4,5]。實施方式包括:理論授課、觀看多媒體課錄像、教師示范、學生互練,利用臨床技能中心的模型進行訓練,床旁教學或示范等,著實做好形成性評價和終結性評價。
(四)實驗課除傳統(tǒng)理論授課外注意更新方法和內容更多使用臨床技能操作視頻演示,安排全面開放臨床技能中心,讓學生了解先進和實用的檢驗方法。
(五)病歷書寫除重視病歷格式和內容外,注重培養(yǎng)學生文字表達能力和臨床思維能力,適當介紹一些與倫理、法律相關的內容,使學生初步建立病歷書寫的法律觀念。
三、我院根據(jù)學習新教學教育理念進一步改革臨床醫(yī)學課程教學模式
(一)教學內容上不僅滿足有基本知識和理論更要重視有關生物醫(yī)學模式轉變、循證醫(yī)學觀念的建立和倫理法律意識的加強,培養(yǎng)學生從注重病到注重人,從給人治病到全面保障人的健康。
(二)授課方式上傳統(tǒng)授課法是“黑板”、“粉筆”、“板擦”、思想,未能加強師生間的溝通。
(三)教材使用上從只用規(guī)劃教材轉變?yōu)椴捎谩傲Ⅲw化”教材[6]。采用“立體化”教材主要指除使用規(guī)劃教材之外,提供相應的配套教材,如各種輔導書、多媒體課件、參考書目、習題集、相關網(wǎng)站等,使學生可從多種途徑獲取知識,開拓思路、拓寬知識面、提高學習興趣和主動學習的積極性。
(四)教學方法上主張師生互動,采用啟發(fā)式、討論式和協(xié)助式教學,如以問題為中心的學習(PBL教學)、以病例為中的學習(CBL教學)、基于網(wǎng)絡的學習、以團隊為基礎的學習。等主張課堂授課結合課外教學活動方式,如學習查閱資料、參加臨床實踐活動(大學生暑期實踐活動)等,進一步提高學生學習興趣和主動學習能力。
(五)教育資源上從過去學校封閉狀態(tài)轉變?yōu)榻逃Y源共享。
僅關注某一個檢測項目,而忽略了疾病變化過程中所有檢測項目的變化。目前的教學中均以檢驗項目的參考值、結果分析及臨床意義為重點,但許多疾病的某一檢測項目會有相同或相似的變化,而同一疾病的不同階段某一檢測項目也可能呈現(xiàn)不同的變化。所以,應加強檢驗項目與疾病關系的綜合分析。比如肝功能檢測一章,課本上往往對肝功能檢測3大方面(蛋白質功能檢測、膽紅素代謝功能檢測、血清酶類檢測)進行重點講解。在蛋白質功能檢測一節(jié),又分為白蛋白及總蛋白水平升高和降低以及球蛋白和總蛋白水平升高和降低等。那么,是否可以嘗試一種新的方法,按照內科學中肝臟常見疾病依次講解,如急性重癥肝炎、慢性重癥肝炎、肝硬化、肝癌等疾病過程中,應選擇哪些監(jiān)測指標;在肝性昏迷的患者中需要監(jiān)測哪些指標。根據(jù)疾病的需要詳細地進行講解,使臨床醫(yī)學生更能明白針對這些患者應該開什么樣的化驗單,如何使用這些檢測項排除某些疾病等,從而加強臨床醫(yī)學生疾病綜合分析的能力。
2教學內容脫離臨床
在臨床醫(yī)學生實驗診斷學教學中應以“臨床應用為導向,兼顧檢驗醫(yī)學”。
2.1應向學生介紹實驗方法學,了解每種檢測方法的靈敏度和特異度,根據(jù)不同需要合理選擇檢測方法。比如梅毒的血清學檢測,在臨床應用中主要有3種方法:梅毒螺旋體特異性抗體檢測、非特異性快速梅毒過篩實驗、梅毒螺旋體明膠凝集試驗。那么,哪種試驗適合作為初篩,哪種試驗適合作為確診,哪種試驗適合判斷療程等,應結合實際病例進行講解。目前臨床實驗室已采用化學發(fā)光法進行梅毒特異性抗體檢測,靈敏度和特異度均較以前的檢測方法高,且方便快捷,可更好地服務臨床,尤其是急診患者,但臨床醫(yī)生對此還不太了解。另外,梗阻性黃疸時,理論上尿膽紅素檢測為強陽性,尿膽原檢測為陰性。但因為尿膽原檢測過程中,當尿膽紅素水平較高時,會干擾尿膽原的檢測,所以會導致梗阻性黃疸患者尿膽原假性輕度增高的現(xiàn)象。
1.1研究對象
實驗組為首都醫(yī)科大學國際學院2010級六年制留學生37名,對照組為首都醫(yī)科大學2009級臨床醫(yī)學七年制本科生38名,兩組學生均在第七學期開設實驗診斷學課程。
1.2研究方法
觀察兩組學生基本信息,同時對教學授課大綱、授課內容、學時安排、授課教師、授課教材、授課方式、考核方式及考核成績進行比對,分析兩國學生的差異及授課效果的異同。
1.3統(tǒng)計學方法
應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用(均值±標準差)的方式處理,進行獨立樣本t檢驗,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1基本信息
首都醫(yī)科大學2010級國際學院留學生共37人,其中男生23人(62.2%),女生14人(37.8%),平均年齡(21.7±1.2)歲(20~24歲),其中來自阿富汗2人(5.4%),巴基斯坦8人(21.7%),加拿大14人(37.8%),孟加拉國10人(27%),肯尼亞1人(2.7%),英國2人(5.4%)。37名學生中華裔留學生1人(2.7%),英語流利,個別學生可用中文交流。首都醫(yī)科大學2009級臨床七年制本科生38人,其中男生17人(44.7%),女生21人(55.3%),平均年齡(21.1±0.2)歲(20~22歲)。兩組學生年齡和性別均無統(tǒng)計學差異。
2.2授課內容及教學大綱
兩組學生實驗診斷學理論授課及實驗見習學時相同,均為27學時和18學時。
2.3師資隊伍
參與實驗組教學的教師共10名,其中碩士及以上學歷9名,本科1名,高級職稱8名,中級職稱2名;參與對照組教學的教師共7名,其中碩士及以上學歷5名,本科2名,高級職稱5名,中級職稱2名。從學歷和職稱上來看,兩組無統(tǒng)計學差異。
2.4授課教材
實驗組授課教材選用高等教育出版社2013年1月出版的《ClinicalLaboratoryDiagnostics》(康熙雄主編,北京),參考教材為英文原版教材《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》;對照組授課教材選用人民衛(wèi)生出版社2010年7月出版的《實驗診斷學》(王鴻利主編,北京)。
2.5授課方式
實驗組授課采用全英文授課模式,授課教案及幻燈均為英文;對照組授課采用雙語教學授課模式,授課教案及授課幻燈為中英文雙語。理論課授課方式均為教師課堂講解,學生課下提問;實驗課授課方式一致,均為教師先進行實驗講解,然后示教,再由學生自己進行實驗操作,隨時提出問題,最后對實驗結果進行判定,由教師進行總結。從理論授課課堂情況來看,對照組課堂秩序較好,授課中沒有提問的同學,教師順利完成授課,課后1~2名學生提問,實驗組課堂活躍,授課過程中有2~3名同學提問,但課堂走動人員較多,授課后學生與教師交流較多。實驗課對照組和實驗組都較活躍,實驗積極,參與性強。
2.6考核情況
實驗組考核成績(70.89±4.64),對照組考核成績(80.3±7.75),兩組差異具有顯著性(P<0.001)。
3討論
3.1加強教師隊伍建設,合理配備教師資源,使之更加適應國際學院留學生教學
實驗組中的留學生所來自的國家均以英語為官方語言,對英語的熟練和掌握程度相當于以英語為母語的國家的學生,但是他們雖然在中國學習了一年漢語,漢語水平仍然較差,因此要求教師除了具備豐富的教學經(jīng)驗外還應具備良好的英語口語及聽力能力,能夠無障礙的與留學生進行溝通。因此我們?yōu)閲H學院留學生授課的英語教師90%以上為碩士以上學歷,80%以上為高級技術職稱,具有豐富的教學經(jīng)驗、臨床工作經(jīng)驗及良好的英語水平,但是英文授課必定不同于中文授課,加強授課教師的英文授課能力仍是每年教學目標的重中之重,為此首都醫(yī)科大學每年都會組織英語授課培訓班,聘請外籍教師講授國外先進的教學理念,加強教師外語專業(yè)的學習以及給留學生授課的授課技巧。同時每年還會針對本專業(yè)教師舉辦“檢驗診斷教師培訓班”,使青年教師掌握教育、教學方法及授課技巧;教案書寫及幻燈制作要點;考試題型解讀及出題技巧;教學心理學,促進檢驗醫(yī)學教育事業(yè)科學發(fā)展、保證教學質量和提高中青年教師檢驗診斷學教學技能。此培訓班我們已經(jīng)連續(xù)舉辦了八期,成為首都醫(yī)科大學品牌項目,為首醫(yī)附屬的教學醫(yī)院共培養(yǎng)青年教師300余名,培訓后通過考核頒發(fā)《首都醫(yī)科大學檢驗診斷師資培訓合格證書》。另外,我們也應該借鑒兄弟院校——天津醫(yī)科大學,進行《留學生英語授課教師資格認證制度》,加強對留學生授課教師的管理,保證英語授課質量及教學水平。
3.2合理選擇教材,有利于教師與學生間的交流,有利于學生更好掌握知識
教材是教師進行教學的基本工具,同時也是學生學習的基本導向。2010年我學系首次承擔2007級國際學院留學生的實驗診斷學教學工作,當時教材選用英文原版教材《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》,三輪教學結束后,我們發(fā)現(xiàn)學生對教材的使用情況并不是很好,主要原因是英文原版教材不太符合我們教學內容及教學大綱的要求,教師備課比較困難,另外原版英文教材費用較為昂貴也是原因之一。為此,我校結合留學生特點,通過與兄弟院校交流,由我校牽頭邀請武漢大學、上海交通大學、大連醫(yī)科大學、重慶醫(yī)科大學等院校,一起編寫了適合留學生使用的實驗診斷學教材,并于2013年1月在高等教育出版社出版發(fā)行,本教材緊密結合留學生實驗診斷學教學大綱,在教材編寫方面,盡量貼近外國人的思維方式,多利用表格和圖表的形式,做到簡明扼要、通俗易懂、便于記憶。我校2010級留學生實驗診斷學開始使用本教材,通過和學生及教師的交流,本教材既適用于教師備課,學生也反映此教材在理解記憶知識方面有很大幫助。另外,我們也提供給學生一些參考書,包括英文原版的《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》以及人民衛(wèi)生出版社出版的王鴻利老師主編的《實驗診斷學》(英文版),這樣有利于學生知識面的拓展。
3.3根據(jù)授課對象適當調整教學模式更有利于學生掌握知識,提高興趣
有效的教學方式和教學手段是提高課堂時效性的根本措施,近些年,以問題為基礎的學習模式(PBL)在醫(yī)學課堂教學上比較受到推崇,該模式源于20世紀50年代,1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學首創(chuàng)。此種模式鼓勵學生發(fā)展自主學習和評判性思維能力,培養(yǎng)和發(fā)展學生的自學能力、綜合思考能力和解決實際問題的能力。從我們的研究來看,實驗組和對照組的學生年齡均為20歲左右,由于文化背景及性格的差異,留學生較中國學生更為活躍,他們在課堂上好提問也好回答問題,課堂氣氛活躍,但是自律性較中國學生差一些,課堂隨意走動現(xiàn)象比中國學生多。針對留學生這一特點,我們集體備課中充分融入PBL教學方法,設計問題,鼓勵學生參與教學,同時教師把握課堂的能力也需要不斷提高,引導學生完成教學。同時充分利用網(wǎng)絡資源,利用圖像、視頻、動畫等形式進行教學,豐富課堂內容和授課形式。
4結語
1獸醫(yī)臨床診斷學實踐教學現(xiàn)狀與分析
1.1實踐教學過程中以教師為主體,學生參照教師的實踐操作完成實踐過程
在這一教學模式中學生與教師間缺乏互動、交流、討論,學生的學習主動性、積極性不高,很難留下較深的印象。另外,由于學生對基礎理論知識、操作實踐不預習,導致教師在講解具體操作過程時,學生的感覺類似學習新知識,從而對實踐操作產(chǎn)生厭學、不愿動手,課后考查學生基本操作掌握不扎實、不到位。
1.2實踐教學動物數(shù)量有限、種類單一
獸醫(yī)臨床診斷學是一門實踐性很強的學科,只有通過實踐,才能實現(xiàn)理論-實踐-理論,達到更好的掌握專業(yè)相關知識、拓寬學生的知識面和操作技能。目前,大多學校購買實踐動物種類單一和數(shù)量有限,與當前畜牧業(yè)發(fā)展主流相關性較低。目前,大多數(shù)學校仍以牛示教、以羊為主的實踐教學模式,實踐教學中與其他動物接觸較少,教師只能以播放教學視頻的方式完成,導致學生在獸醫(yī)臨床診斷學實踐教學后遇到豬、禽、犬等動物時操作能力較差的現(xiàn)象。
1.3缺乏有效的實習考核方式
就本校而言,動物醫(yī)學專業(yè)每年招收80~100人,采用班級-小組的方式進行考核,無法做到一對一針對性考查學生對知識的掌握情況??己诵Ч饕峭ㄟ^實習報告和平時考勤的形式體現(xiàn)。實習報告大同小異,考勤主要以教師點名完成,教師無法準確判斷學生掌握實踐知識的能力高低,進而無法給出學生實習操作真實成績,教學效果難以判斷。
2獸醫(yī)臨床診斷學實踐教學改革探索
2.1形成“以學生為中心”的實踐教學新模式
教師由主導作用變?yōu)橹笇ё饔?,學生成為實踐的主導者:按照4~5人小組為單位,實踐教學前分配教學任務,小組內每個成員承擔某一部分內容的講解、示教,讓其他同學對該組實習任務提出意見,之后教師指出不足與改進地方。這一過程中需要教師多鼓勵、互動與交流,學生在實習操作過程中體會到準備的辛苦、示教的緊張及成功的喜悅,有助于學生實踐操作能力和自信心的提升。
2.2擴大實踐操作的范圍
采用類比法對多種動物的診斷進行講解、實踐操作,依托學校周圍動物醫(yī)院、動物疫病防控中心等實踐教學基地,開展了第二課堂的教學實踐活動,利用課余時間,臨床教師輪流在動物醫(yī)院坐診、指導學生實習;同時教師、學生積極地去收集與教學相關的視頻、圖片,發(fā)到QQ、微信群,通過開座談會的形式,對其進行分析、闡述;與企業(yè)合作,每年舉辦獸醫(yī)技能大賽檢驗實踐操作技能水平,與企業(yè)技術服務人員面對面進行專業(yè)技術切磋,明確社會需求。使學生更愿意走出教室,走進動物醫(yī)院、養(yǎng)殖廠進行實習,有效的把理論知識與臨床實踐進行融會貫通。
2.3將實習報告考查方式改革為實習課程考試
考試分為平時考評和期末考評兩部分。平時考評主要包括考勤、個人測評、小組考核;期末考評主要以實習報告和抽簽考試的形式??记谥饕园嚅L和教師監(jiān)督,確保學生到課率;個人測評采取隨機抽取法,對每天實習內容進行提問、總結,檢查學生的掌握情況,保證學生規(guī)范操作;小組考核采用一人操作,小組成員進行補充的方式,有助于提高學生團隊協(xié)作意識,為后續(xù)的外科手術學等課程奠定良好基礎。實習報告采用對每天實習內容進行歸納總結的方式進行,并寫出自己實習過程的心得體會,重點在心得體會,有哪些方面需要教師、學生改進,教師在批改實習報告時發(fā)現(xiàn)自己和學生在實習過程中存在的問題,有助于今后實踐教學的改進;抽簽考試是采取全程錄像方式,讓學生隨機抽取一道操作題目,采取“邊做邊說”的形式,既要操作又要講解操作要點及注意事項,操作完成后,還要回答教師的隨機提問。在這一過程中,能夠提高學生的臨床操作能力、吃苦耐勞精神及臨場應變能力,更加注重培養(yǎng)學生的職業(yè)素質。隨著對獸醫(yī)臨床診斷學課程的深入研究,其理論、實驗和實踐教學都要進行相應的教學改革,改革是一個漸進、變化、不斷探索的過程。針對于獸醫(yī)臨床診斷學學科的實踐性與應用性,希望通過實踐教學改革,提高學生學習動物醫(yī)學專業(yè)知識的興趣和教師教學效果,使學生的實踐操作技能、解決臨床問題和學生的創(chuàng)新性思維的能力得以提升,使實踐教學緊跟社會發(fā)展需求、緊跟當?shù)匦竽翗I(yè)生產(chǎn)實際的需要。
參考文獻
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電解質紊亂疾病中,高鉀血癥具有比較高的發(fā)病率,且病發(fā)初期無特異性表現(xiàn),但隨著病情發(fā)展可引發(fā)較嚴重的后果,比如:室性心動過速;心臟驟停;心室顫動。故,早期的診斷與治療對于控制患者病情、改善預后來說尤為重要。筆者本次研究將選擇90例高鉀血癥病例(收錄于2015年3月~2016年12月)為對象,重點分析高鉀血癥用心電圖的臨床意義,報道如下:
1.資料與方法
1.1 一般資料:2015年3月~2016年12月本院接診的高鉀血癥患者90例,入院時間:2015年3月~2016年12月。其中,男性患者有54例,女性患者有36例;年齡在1~85歲的范圍之內,平均(41.6±5.1)歲;肝功能不全者,3例;急性心肌梗死者,5例;腎功能不全者,59例;糖尿病者,6例;腦出血者,4例;失血性休克者,4例;擠壓綜合征者,5例;急性溶栓者,4例。
1.2 方法:本研究選入的90例病例都行常規(guī)心電圖檢查,檢查儀器:十二導同步心電圖機(型號“MAC1200ST”)。參考“心電圖學”中的相關內容,明確高鉀血癥的心電圖診斷標準,并收集患者靜脈血做實驗室檢查,測定血清K+濃度,同時將實驗室診斷的結果作為高鉀血癥的參考標準,以進一步判斷患者心電圖改變和K+濃度這兩者間的關系。
1.3 統(tǒng)計學分析:本研究數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進行綜合分析,比較以t作為z驗標準;計數(shù)資料的比較經(jīng)χ2檢驗,以P
2.結果
90例病例中,經(jīng)心電圖檢查確診符合高鉀血癥診斷標準的病例共49例,所占百分比為54.44%,分析其原發(fā)病可知:腎功能不全者,43例;腦出血者,2例;擠壓綜合征者,1例;肝功能不全者,2例;腦出血者,1例。綜合分析本組患者心電圖檢查以及血清鉀檢測的結果,我們可以得知:以上兩種結果不相符者有41例,所占百分比為45.56%,其血清鉀測定的結果表明,患者為高鉀血癥,可心電圖檢查結果卻提示無高血鉀改變,患者原發(fā)病以急性心肌梗死為主,另外還涉及急性溶栓、失血性休克、糖尿病與肝功能不全等。
仔細觀察本組90例病例的心電圖表現(xiàn),可見直立高聳T波,可對于不同程度的病患來說,其心電圖T波振幅的高低和血清鉀并無平行關系。當患者血清鉀升高時,心電圖顯示:P波與R波振幅均明顯降低;QT間期延長;QRS時限顯著增寬;ST段壓低;無分支傳導阻滯亦或者是室內束支等情況。
3.討論
人體電解質中,鉀占據(jù)著較重要的地位,有報道稱,血清鉀濃度的高低可影響人類的心臟活動。而高鉀血癥則屬于是一種比較常見的電解質紊亂疾病,具有發(fā)病急、預后差與病情重等特點,且也能對患者的生活質量造成較大的影響。對于健康者來說,其攝入的鉀鹽在經(jīng)新陳代謝后,會有80%左右的鉀流入腎臟,并于最終隨尿液被人體排出??扇艋颊哂心蛄繙p少、腎功能不全亦或者是腎功能衰退的情況,則會引發(fā)高鉀血癥。一直以來,臨床多采取檢測血清鉀濃度的方式,來判斷患者是否有高鉀血癥。但當血清鉀濃度升高時,高鉀血癥者的心電圖將發(fā)生顯著改變。有資料顯示,健康者血清鉀濃度通常在3.5~5.5mmol/L的范圍之內,其中約有89%的鉀存在于細胞中,而細胞外的鉀含量則非常低,相關數(shù)據(jù)表明,細胞中的鉀濃度約等于41倍細胞外的鉀濃度。但對于有尿量減少與腎功能不全等情況的病患來說,其腎臟排鉀量顯著減少,可在短時間內引發(fā)血清鉀濃度急劇升高的情況。因高鉀血癥可對人類的身心健康造成較大的損傷,嚴重時亦可危及性命,所以我們還應加強對該病患者進行早期診斷的力度。心電圖作為一種臨床上較常使用到的診斷方法,具有診斷簡單以及結果反饋迅速等優(yōu)點,且其在診斷高鉀血癥中也具有非常高的應用價值。相關文獻中提及,高鉀血癥病患有較明顯的心電圖改變:QT間期縮短;T波呈直立高聳狀;QRS時間增寬;心室內傳導速度減慢;QT間期延長;P波振幅降低。另外,隨著患者血清鉀濃度的不斷升高,其心電圖改變的程度也越明顯。可見,高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)具有較高的特異性。對此,我們可將其在高鉀血癥者的臨床診斷工作中做更進一步的推廣與使用。
綜上所述,采用心電圖對高鉀血癥者進行診斷,可明確其病情,提高診斷準確性。此外,心電圖對于判斷患者預后和治療效果來說也具備較高的指導作用。
參考文獻:
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