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醫(yī)療保障制度概念范文第1篇

【緒論】香港醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗與啟示緒論

【第一章】醫(yī)療保障基本概念與研究理論基礎(chǔ)

【第二章】粵港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀

【第三章】粵港醫(yī)療保障制度的比較分析

【第四章】粵港醫(yī)療保障制度差異性的根源分析

醫(yī)療保障制度概念范文第2篇

關(guān)鍵詞：異地保障 對新生患兒和絕癥患者的保障 醫(yī)院服務(wù)體系 政府職責(zé)

中圖分類號：C93 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1008-925X(2012)O9-0086-01

一、我國醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施

（一）異地就醫(yī)保障困難

第一，異地就醫(yī)人員在就醫(yī)過程中需先墊付全額費用，醫(yī)保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫(yī)藥費用仍然是他們的沉重負擔(dān)，甚至在花光費用，無力繼續(xù)支付的情況下，不得不四處舉債。

第二，回到本地進行審核報銷時，程序復(fù)雜且報銷周期長。從決定報銷的金額，到金額的正式發(fā)放，報銷人員都要經(jīng)歷很漫長的等待時間。

第三，報銷比例低且報銷范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫(yī)的報銷部分及報銷比例方面沒有明確具體的規(guī)定，為了獲得更大程度的報銷，就會產(chǎn)生不少找人托關(guān)系以提高報銷費用的情況，這為受理人員利用自身權(quán)限謀取私利創(chuàng)造了不少便利。

改革措施：

提高醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次，擴大具有醫(yī)療保障職能的醫(yī)院范圍。統(tǒng)籌層次主要是按照縣級、市級、省級的方式予以逐級式統(tǒng)籌。橫向上擴大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競爭機制，提高醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量。另一方面可以賦予人們更大的就醫(yī)選擇權(quán)。此外，在報銷范圍及報銷比例方面要進行明確細致的規(guī)定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。

（二）醫(yī)療保障制度的實際運作情況參差不齊，不同地區(qū)的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。

改革措施：

加快經(jīng)濟發(fā)展的步伐，加強地區(qū)間的轉(zhuǎn)移支付力度，加大對貧困地區(qū)的財政支持等措施來提高地區(qū)間醫(yī)療保障的公平性。另外要加強對地方政府政策執(zhí)行的監(jiān)督，促使醫(yī)療保障制度落到實處。

（三）雖然醫(yī)療保障在制度上幾乎把所有人都編排進去了，但是在保障體系中農(nóng)民仍然處于相對弱勢的地位。

第一，農(nóng)民對新農(nóng)合的了解還只是處于相對概念化的階段，真正能很好地運用新農(nóng)合來保障自己應(yīng)得利益的農(nóng)民并不多。

改革措施：

制定千條制度，一個都不執(zhí)行，或在執(zhí)行中大打折扣，還不如制定一條，落實一條。除了完善現(xiàn)有制度外，最根本最重要的是充分有效地發(fā)揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強新農(nóng)合的宣傳。宣傳要層層下達，層層落實，要具體到村，具體到戶。使農(nóng)民明白新農(nóng)合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保?？梢酝ㄟ^具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責(zé)任人，并建立相應(yīng)的宣傳責(zé)任追究制度，促使其將宣傳落到實處。另一方面，將新農(nóng)合的具體落實情況列入政績考核的范圍，使各級政府人員從思想上重視起來，從而加強制度執(zhí)行的效力。

第二，各級地方政府具體配套措施不完善，對于保障的具體細節(jié)缺乏明晰化的規(guī)定，對一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無音訊的情況。從長遠來看，突擊保障并不能從根本上解決問題。因為這種方式只是對部分地區(qū)部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個發(fā)展的過程，每時每刻都有受害者。

建立規(guī)范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內(nèi)障等疾病后，應(yīng)該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細節(jié)，如找哪家機構(gòu)進行報銷及如何報銷等實際問題上都必須要具體化。

（四）對新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞

兒童是家庭的希望，是民族國家的未來。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子有先天疾病時，鑒于現(xiàn)實中的各種困難與考慮，有些父母就會產(chǎn)生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國家缺乏相關(guān)的制度性保障或者保障力度遠遠不夠，使人們在困難中看不到希望，找不到解決問題的方法。因此，國家急需出臺相關(guān)政策制度，切實保護新生兒的生命權(quán)。

改革措施：

第一，建立對新生患兒的疾病保障制度，明確制度運行的機制。在制度中要具體規(guī)定患兒的哪類疾病是由政府統(tǒng)籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會公益組織解決及由什么公益組織解決。同時，政府要充分發(fā)揮優(yōu)勢地位，利用自身影響力，積極引導(dǎo)各種社會公益組織加強對這一領(lǐng)域的投入。

如基于切身經(jīng)歷，其中由王菲、李亞鵬倡導(dǎo)建立的嫣然天使基金會就是對唇腭裂兒童進行救助的一個典型實例，這在喚醒人們對新生患兒重視的同時，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒

第二，在實際運行中，可以建立政府或相關(guān)機構(gòu)和醫(yī)院的直接銜接機制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。

對絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無數(shù)人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒有有效的醫(yī)治方法，如果花血本進行治療，到頭來只能是人財兩空，丟給家人的只能是無盡的負擔(dān)。因此，很多人會放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對此，國家需要建立專項救助制度，設(shè)立專項資金，對他們進行專門保障。同時可以給他們安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鳎ǜ綆Э梢詼p輕財政負擔(dān)），充分發(fā)揮他們的余熱，讓其能快樂地有價值地度過余下的生命時光。

二、醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時存在的問題及解決措施

第一，醫(yī)院的結(jié)構(gòu)建設(shè)及就醫(yī)的各種程序化流程都是以效益最大化為目標(biāo)設(shè)置的，這給病人帶來了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當(dāng)?shù)剡M行窗口合并。能在一個窗口辦成的手續(xù)或取得的服務(wù)，盡量不讓病人跑好幾個窗口，將以醫(yī)院效益為目標(biāo)的工作流程變?yōu)橐圆∪死鏋橹行牡姆?wù)流程。

第二，醫(yī)院利用其主體優(yōu)勢地位，在可以用低價位的藥替代時，為了獲取更高的利益，仍然會給病人開高價位的藥。對此，除了通過制度改革、政府補貼等途徑改變醫(yī)院的資金來源方式外，更重要的是要轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營理念，促使其積極構(gòu)建以病人需求為核心的醫(yī)院價值文化。

醫(yī)療保障制度概念范文第3篇

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1006-1533(2009)09-0411-03

目前，世界上大約有129個國家建立了醫(yī)療保障制度。其中，93個國家(72％)采取社會保險方式；30個國家(23％)由企業(yè)負擔(dān)；僅6個國家(5％)采取社會救助或其它保障制度。我國實施的是被普遍認同的社會保險型醫(yī)療保障制度，保險費用采取多方繳費形式。

以來，江蘇省確立了建設(shè)以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為核心的醫(yī)療保障制度。2007年，江蘇在全國率先建立了以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。由于住院費用高，病情重，即使出院后仍需進行后續(xù)治療，故將大病保障作為一項制度來建立是非常必要的。參?；颊吣軌驁箐N相當(dāng)比例的醫(yī)療費用，由此有效緩解大病醫(yī)療所帶來的沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。

江蘇省的大病醫(yī)療保障制度實施的對象主要是城鎮(zhèn)居民，有些地方還許可當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民參加，繳費主要以個人繳費和政府補貼為主。相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，大病醫(yī)療保障制度中的政府補貼力度較大，反映了該項制度主要是解決城鎮(zhèn)和農(nóng)村弱勢群體看大病的問題。低收入的弱勢群體難以承受大病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險，往往會因為經(jīng)濟問題而放棄治療或者導(dǎo)致家庭生活條件的惡化。從該制度實踐結(jié)果看，大病醫(yī)保制度確能部分解決弱勢群體看病難的問題。但在具體的實施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在藥品報銷目錄中，沒有將那些性價比好、但市場價較高的藥品列入進去，使得弱勢群體的患者無法得到更好藥品的治療；另有一些患者使用了價格昂貴、但又是必要的醫(yī)用輔材如心臟支架等，卻無法報銷，從而使整個家庭承受沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。由此可見，大病保障制度還待完善，尤其在報銷的比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)、封頂線標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療救助等方面。

在新醫(yī)改制度環(huán)境下，完善大病保障具有很強的現(xiàn)實意義。加強對大病的統(tǒng)一認識和管理，深化和完善大病保障的各項政策，從而對那些真正需要幫助的弱勢群體提供切實有效的醫(yī)療保障。

1　江蘇省大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析

目前對“大病”還沒有一個統(tǒng)一的定義或衡量標(biāo)準(zhǔn)。一種是將住院醫(yī)療服務(wù)定義為“大病”，因為住院通常伴隨著昂貴的住院費用支出；另一種是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用支出的金額來確定“大病”范圍，這種定義考慮到了患者的實際支付水平和經(jīng)濟負擔(dān)。本文根據(jù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費用支出金額來界定大病范疇。

江蘇省醫(yī)療保障制度改革十余年來，取得了長足的發(fā)展。作為“兩江改革”試點之一的江蘇鎮(zhèn)江的醫(yī)療保險體制改革，為全國的醫(yī)療保險制度改革提供了較好的經(jīng)驗。目前，江蘇省已初步建成以大病醫(yī)療保障為核心的醫(yī)療保障體系。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的大病保障以住院補償為主、適當(dāng)兼顧門診報銷為原則。江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口覆蓋率已超過90％，各地“新農(nóng)合”制度試圖不斷降低住院補償?shù)摹捌鸶毒€”，提高大病補償?shù)摹胺忭斁€”。2008年參加江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，大病補償金額可達6萬元。其中，蘇南蘇州市“新農(nóng)合”制度在實施補償時，沒有設(shè)置起付線，個人年度累計補償封頂線為8萬元；南京市“參合”農(nóng)民個人年度累計補償封頂線為7萬元；蘇北淮安市“參合”農(nóng)民贊用補償不設(shè)起付線，個人年度累計補償封頂線為6萬元。大病住院補償規(guī)定為，按可報費用1萬元以內(nèi)報銷50％，1萬元以上報銷比例不低于60％。總之，無論是蘇南地區(qū)還是蘇北地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中大病報銷的限額和比例都還應(yīng)進一步提高。但是大病報銷比例和封頂線有待提高與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的低籌資標(biāo)準(zhǔn)是一個非常突出的矛盾，這使得“新農(nóng)合”制度中的大病報銷幾乎不可能從根本上解決農(nóng)民看病的經(jīng)濟負擔(dān)問題。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的大病保障存在著“逆向選擇”和“道德風(fēng)險”等問題。以住院大病保障為例，2008年，蘇州市大病住院報銷三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報銷限額為10萬元；南京市大病住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報銷比例為55％，報銷限額為8萬元；淮安市大病報銷起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷限額為6萬元。居民醫(yī)保中的大病保障在定點醫(yī)療機構(gòu)方面比“新農(nóng)合”的層次高，報銷的補償力度更大，這與居民醫(yī)保中的籌資標(biāo)準(zhǔn)高于“新農(nóng)合”有關(guān)。雖然從補償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和水平看，城鎮(zhèn)居民參加大病保障享有一定的報銷比例，但是總體水平較低。同時，受地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，各地的報銷限額和水平差距較大，患者得大病導(dǎo)致貧困的現(xiàn)象不容忽視。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障繳費標(biāo)準(zhǔn)高，參保人員患大病相對有保障。由于江蘇省目前城鎮(zhèn)職工繳費標(biāo)準(zhǔn)一般是平均工資的10％左右，每年約在1000元以上，個人繳費部分進入個人賬戶，其余則進入統(tǒng)籌賬戶，所以在繳費基數(shù)較高的前提下，就能享受到較高的大病報銷的比例和額度較高的大病醫(yī)療救助，職工患大病的經(jīng)濟負擔(dān)相對較輕。由此可見，無論從醫(yī)療定點機構(gòu)選擇還是藥品報銷目錄層次和范圍、以及報銷的補償比例等方面來看，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保在三大基本醫(yī)保制度中是具有相對比較優(yōu)勢的，保障能力也相對較強。

2　完善江蘇省大病醫(yī)療保障政策的建議

2.1　加大政府對大病保障的支持力度

政府作為大病保障實施的主體，在制定政策時應(yīng)更多地向大病傾斜，不斷降低大病患者個人承擔(dān)的醫(yī)療費用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。加強對大病保障的財政支持力度，建立多種形式的大病補償方式，逐步擴大大病的保障范疇。

2.2　明確大病范疇，擴大報銷范圍，完善報銷方式

目前，大病保障中的“大病”概念還沒有統(tǒng)一的定義，有必要明確大病的范疇，使得大病保障能進一步制度化。應(yīng)該進一步擴大報銷的范圍，如將一些性價比好、但市場價格較高的更好藥品列入大病保障藥品目錄，同時還應(yīng)將一些特殊慢性病納入大病保障對象，以維持這部分患病的基本生活。加強對大病的統(tǒng)一管理和確認，可以通過省級醫(yī)保部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，不斷深化和完善大病保障的各項政策。

此外，要不斷完善報銷方式，建立以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為主的大病保障的評價體系，簡化報銷手續(xù)，最大程度地方便于民。應(yīng)真正減輕大病患者的醫(yī)療負擔(dān)，同時努力提高城鄉(xiāng)居民參加大病保障的積極性。

2.3　加強資金統(tǒng)籌管理，降低大病醫(yī)療保障的起付線標(biāo)準(zhǔn)

不斷加強大病保障統(tǒng)籌基金管理，實行專門的主管部門監(jiān)管，做好資金的保值、增值工作，增強大病保障基金的安全性和有效性。保險基金可以納入財政專戶，專款專用。費用的征收、基本醫(yī)療保險基金的管理和支付，由醫(yī)保部門負責(zé)。審計部門要對基金收支情況和管理情況進行審計，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。同時，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，適當(dāng)降低大病住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，減輕城鄉(xiāng)居民的大病經(jīng)濟負擔(dān)。

2.4　提高大病補償?shù)膱箐N比例和封頂線標(biāo)準(zhǔn)

大病保障雖然報銷了一定比例的費用，但是對于城鄉(xiāng)弱勢群體的患者來說，他們?nèi)匀浑y于承擔(dān)余下費用。三項基本保障制度中除職工醫(yī)保外，“新農(nóng)合”和居民醫(yī)保的大病報銷比例是較低的，尤其是較高的起付線和較低的封頂線，以及并不合理的報銷比例使得大病中的很多患者仍然會因病致貧或因病返貧，甚至不得不放棄治療，這與我國將來建立真正意義上的全民醫(yī)保有很大的差距。所以，各級醫(yī)保部門應(yīng)在現(xiàn)階段報銷比例和封頂線的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展的實際情況，不斷地、有計劃地提高政府的醫(yī)療保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解決城鄉(xiāng)大病患者看病難的問題。

醫(yī)療保障制度概念范文第4篇

摘 要 中國社會進入到了老齡化階段，隨著社會變遷速度加快，養(yǎng)老方式也發(fā)生著各種各樣的變革，老年人口的流動問題也成為不可忽視的問題。一些老年人愿意選擇異地養(yǎng)老，但在這一過程中社會保障制度存在一些問題成為異地養(yǎng)老主要瓶頸。本文從異地養(yǎng)老不同群體出發(fā)，考察中國異地養(yǎng)老中遭遇的社會保障問題，以期更好的促進社會發(fā)展，提高社會保障制度有效性，促進社會可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 社會保障 異地養(yǎng)老 可持續(xù)發(fā)展

一、異地養(yǎng)老內(nèi)涵

異地養(yǎng)老一般指老年人離開原有的居住地到另外的地方生活的的養(yǎng)老方式。對于異地養(yǎng)老有很多解釋，范圍較廣，本文為討論由于老年人口流動帶來的社會保障制度設(shè)置上的問題，所以將異地養(yǎng)老內(nèi)涵限定為中國范圍內(nèi)老年群體在不同于自己社會保險或就業(yè)所在地的養(yǎng)老，這樣就將農(nóng)民工返鄉(xiāng)養(yǎng)老，城鎮(zhèn)外出務(wù)工人員回到居住地的養(yǎng)老納入視野中，也就是說從地域上看，我們不僅考察那些離開原有居住地到另外的地方生活的養(yǎng)老方式，也考察那些出外打工人員返回原有居住地養(yǎng)老方式。從時間上看，不僅考察那些一次變更自己養(yǎng)老地點還包括多次變更養(yǎng)老地點的養(yǎng)老方式?？傊疚纳婕暗降漠惖仞B(yǎng)老中的“異地”是指異于自己的社會保險投保所在地，是和社會保障制度緊密關(guān)聯(lián)的一個集合性概念。

二、異地養(yǎng)老動因分析

促成異地養(yǎng)老的因素有很多，自然環(huán)境、社會政治、經(jīng)濟、文化等的變化都會引起老齡人口的居住環(huán)境和社會生活的變化，從而引發(fā)老齡人口的流動。但從老齡群體自身來看異地養(yǎng)老是內(nèi)在外推力與外在牽引力共同作用的結(jié)果，即當(dāng)原居住地有不適應(yīng)人口居住或發(fā)展的外推力，而目的地又有適合于該人口居住或發(fā)展的吸引力時，異地養(yǎng)老就發(fā)生了。根據(jù)異地養(yǎng)老的動因不同可以將異地養(yǎng)老的老年群體劃分為以旅游為主的候鳥型養(yǎng)老即有些老齡群體愿意選擇在冬天到南方過冬，夏季在北方避暑候鳥式的養(yǎng)老方式；以探親為主的交友型養(yǎng)老即有些老齡群體為了和兒女或者和親屬居住和生活在一起，選擇離開自己原來的生活居住地到其他城市養(yǎng)老；以回家為主返鄉(xiāng)型養(yǎng)老即一部分農(nóng)民工考慮到故土難離的情節(jié)回到老家養(yǎng)老，另外城市養(yǎng)老成本高問題也是農(nóng)民工返鄉(xiāng)的主要原因。總之，就在這些內(nèi)在的外推力和外在的牽引力的共同作用下異地養(yǎng)老就發(fā)生了。單純從養(yǎng)老的視角我們似乎看不出什么問題，但是從社會保障視角看，異地養(yǎng)老的根本原因在于社會保障制度的設(shè)計。因為本文涉及的異地養(yǎng)老中的“異地”不是一個簡單的概念，而是以個集合概念，它是異于自己社會保險繳納所在地的概念。所以進一步來說從社會保障視角看，異地養(yǎng)老的根本原因在于社會保障制度的設(shè)計的“碎片化”問題。現(xiàn)有的社會保障制度的框架是條塊分割，是與“單位制”結(jié)合的產(chǎn)物。而隨著“單位制”的解體，現(xiàn)行的社會保障制度已經(jīng)不適于社會流動速度加快的今天，隨著城市化進程的推進，原有的社會保障制度成為阻礙人們進行流動的瓶頸。

三、異地養(yǎng)老選擇中的社會保障問題簡析

1．異地養(yǎng)老中的養(yǎng)老保險問題

國務(wù)院常務(wù)會議決定，從2010年1月1日起施行《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》。包括農(nóng)民工在內(nèi)的參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的所有人員，其基本養(yǎng)老保險關(guān)系可在跨省就業(yè)時隨同轉(zhuǎn)移；在轉(zhuǎn)移個人賬戶儲存額的同時，還轉(zhuǎn)移部分單位繳費；參保人員在各地的繳費年限合并計算，個人賬戶儲存額累計計算，對農(nóng)民工一視同仁。這一政策中仍然存在幾個問題：第一，《辦法》中強調(diào)基本養(yǎng)老關(guān)系可在跨省就業(yè)時隨同轉(zhuǎn)移，忽略了一部分群體就是那些在企業(yè)工作繳納養(yǎng)老保險后失業(yè)或從事個體經(jīng)營的城市職工，他們既不能像農(nóng)民工一樣退保，也沒有接續(xù)繳費的單位，在自我繳費后，原有的繳費不能和自我繳費合并。第二，《辦法》中指出在轉(zhuǎn)移個人賬戶存儲額的同時，還轉(zhuǎn)移部分單位繳費。這說明單位繳費不能全額轉(zhuǎn)移。這樣依然會造成參保人員的賬戶損失，那些選擇異地養(yǎng)老人員養(yǎng)老金水平會異于原來的養(yǎng)老地水平。

2．異地養(yǎng)老中的醫(yī)療保險問題

農(nóng)民難以享受到與城市居民大致同等的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)。從總量上看，城鄉(xiāng)差距突出表現(xiàn)在：占全國70%的農(nóng)業(yè)人口，僅享受了23%的衛(wèi)生資源。從人均水平看，城市人均衛(wèi)生費用為農(nóng)村的3.53倍。農(nóng)村基層醫(yī)療技術(shù)水平低，民族地區(qū)、貧困地區(qū)和絕大多數(shù)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備陳舊、技術(shù)落后。農(nóng)村衛(wèi)生人員狀況也堪憂，40%和88%的鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生未取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格。由于缺醫(yī)少藥，服務(wù)水平不高，致使60%的農(nóng)村居民不得不舍近求遠到縣以上醫(yī)院就診，增加了看病成本。中國社會科學(xué)院社會學(xué)所進行了一次“社會和諧穩(wěn)定問題”全國抽樣調(diào)查，此次調(diào)查覆蓋全國28個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）130個縣（市、區(qū)）。在調(diào)查的17個社會問題中，“看病難、看病貴”排列第一①。

選擇異地養(yǎng)老期中更大的制度障礙來自于醫(yī)療保險，我國的醫(yī)療保險跨統(tǒng)籌區(qū)域異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機制的缺失，參保人員須墊付所有醫(yī)療費用，再返回參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。參保人報銷等待時間長、個人負擔(dān)過重、結(jié)算手續(xù)復(fù)雜繁瑣。大部分省市的規(guī)定是，職工一般在本地享受醫(yī)療保險待遇，對于在工作出差途中在異地發(fā)生的醫(yī)療費用，需要職工回到本地向社保主管部門提供有關(guān)憑證，才能報銷在異地產(chǎn)生的醫(yī)療費用；而如果職工主動提出需要到異地就診，則需要本地衛(wèi)生機構(gòu)和社保主管部門批準(zhǔn)，才能獲得醫(yī)療費用的報銷。這就造成了兩個問題，一是職工為報銷醫(yī)療費用需要往返奔波于不同地區(qū)，相當(dāng)不便，對于住院職工尤其如此；二是申請到異地就診有一定難度，因為不同地區(qū)的衛(wèi)生機構(gòu)之間存在互相認可的問題，職工在報銷醫(yī)療費用時也有一定的困難。期間還存在著在異地病重的老人無法回到原居住地就醫(yī)，或者回到原居住地?zé)o法得到照顧的老人?，F(xiàn)行政策考慮到退休人員是低收入、高醫(yī)療消費的人群，對其采取個人賬戶高比例劃入的醫(yī)療照顧政策，但實際效果如何，值得進一步探討：一是個人賬戶的劃入比例主要考慮的是年齡因素，而沒有考慮要對醫(yī)療保險實行照顧政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休為主線，在退休人員中進行了平均分配，造成有病時，退休人員個人賬戶的錢解決不了問題，沒病時，個人賬戶的錢沉淀積累。個人賬戶原來設(shè)計的縱向調(diào)劑功能在退休人員群體中發(fā)揮不了作用，更無法達到設(shè)計目的?！傲⒎ê笠獔?zhí)法，還要社會行為去配合。不是立法就能把問題解決了②?！?/p>

3．異地養(yǎng)老的其他其他情況

“異地養(yǎng)老”的老人還常常遇到應(yīng)享受的福利卻難享受的情況。在每個城市，老人都有一些特別的福利，譬如公園等場所向老人免費開放以及免費乘坐公交車輛等等。然而，通常這些福利只有本地老人才能享受，這對“異地養(yǎng)老”的老人來說是有失公平的。

四、異地養(yǎng)老社會保障對策分析

1．建立全國統(tǒng)籌，避免政策碎片化

《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》實際上還是在原有的制度框架內(nèi)的權(quán)益之策，不能從根本上解決社會保障的轉(zhuǎn)移問題，只有盡快建立全國統(tǒng)籌，才能避免政策的碎片化。建立全國統(tǒng)籌要解決幾方面的問題：一、參保人的參保繳費記錄必須是清晰的，無論記錄格式是紙質(zhì)的還是電子的，全國要統(tǒng)一，否則就沒有辦法在全國流動。二、需要重新設(shè)計一些轉(zhuǎn)出賬戶和轉(zhuǎn)入賬戶，以保證資金在轉(zhuǎn)移過程中的安全和準(zhǔn)確。三、需要完善的就是在轉(zhuǎn)移之后，必須保證參保人在最后領(lǐng)取待遇的時候，能夠把他在各地就業(yè)積累的養(yǎng)老保險權(quán)益累計計算。

2．加強醫(yī)療保障服務(wù)的均等化，推進醫(yī)療制度改革

首先從源頭上提高社會保險繳費的統(tǒng)籌層次。如果能夠?qū)崿F(xiàn)全國統(tǒng)籌，統(tǒng)一費率、統(tǒng)一待遇支付，老年人異地就醫(yī)的制度障礙就會不攻自破。

其次、在屬地管理體制下，加強醫(yī)療保險信息化建設(shè)。通過信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療保險信息的全國聯(lián)網(wǎng)，將醫(yī)?？ǖ膫€人信息在醫(yī)療信息平臺進行處理，使得老年人異地就醫(yī)就像到商業(yè)銀行存取款一樣方便、快捷。海南、山西、黑龍江、廣東、廣西、貴州等六省區(qū)8日在此間舉行異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議簽約儀式。

再次、建立基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)互認制度；建立基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)管制度；采取委托對方醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的方式，建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度。

最后、加快農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生措施建設(shè)。隨著工業(yè)化，城市化進程的加速發(fā)展，選擇異地養(yǎng)老的人群有逐年遞增的趨勢，然而醫(yī)療衛(wèi)生水平不均衡性是異地養(yǎng)老遇到的最大的障礙，老年是醫(yī)療服務(wù)高需求人群，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施是老年人選擇居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社會服務(wù)體系，尤其是醫(yī)療服務(wù)體系。我國2003年和2007年起先后試點實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（本文簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（本文簡稱“城居醫(yī)?！保?，標(biāo)志著我國社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了制度層面的全覆蓋。但是這兩項制度仍然是按人群劃分的，而且這種劃分延續(xù)我國城鄉(xiāng)二元的體制的。無論怎么發(fā)展都會造成城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生水平的差異化，因而解決老年人異地就醫(yī)問題一定要與醫(yī)療保障制度的工農(nóng)一體化、城鄉(xiāng)一體化聯(lián)系在一起，不能就事論事，試圖在現(xiàn)有的制度框架內(nèi)尋求解決問題的答案，最終造成制度的“碎片化”。

另外加速城市化進程，必須從根本上改變與“單位制”相適應(yīng)的社會保障制度，代之以與社會服務(wù)相適應(yīng)的“社區(qū)”主導(dǎo)型的社會保障制度。“異地養(yǎng)老”是一個復(fù)雜的社會工程，不僅包括為老人提供集中養(yǎng)老的居住環(huán)境，還包括一系列的配套服務(wù)，如老年人保險、房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓抵押、養(yǎng)老信息中介等。有關(guān)部門應(yīng)加強對這些養(yǎng)老問題的政策研究，切實簡化“異地養(yǎng)老”的辦理手續(xù)，讓更多“異地養(yǎng)老”的老人晚年生活更幸福、更快樂。

注釋：

①關(guān)于縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)差距的思考.來源:人民網(wǎng).2009.11.26.

②老年人渴望醫(yī)療保障實現(xiàn)"一卡通".來源:中國老年網(wǎng).2009.7.16.

參考文獻：

[1]馬蘭翠.完善社會保障體系的建議.經(jīng)濟研究參考.2001(23).

醫(yī)療保障制度概念范文第5篇

整合的相關(guān)概念與內(nèi)涵解析

近年來，學(xué)術(shù)界已逐漸出現(xiàn)一些關(guān)于醫(yī)保制度整合的文獻，但完全符合這種提法的文獻相對較少，更多的散見于對“全民醫(yī)保”、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”等相關(guān)概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上探討醫(yī)保制度整合的內(nèi)涵。關(guān)于“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！钡穆?lián)系與區(qū)別。朱俊生提出“全民醫(yī)?！钡暮诵膬?nèi)容至少有兩點：一是全面覆蓋，二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人數(shù)分別達到2.19億人和1.82億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)達到8.3億人，共計12.31億人，已基本上實現(xiàn)了制度全覆蓋層次上的全民醫(yī)保，那么，如何實現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保呢？世界衛(wèi)生組織（WHO）與瑞典國際發(fā)展合作機構(gòu)（SIDA）指出：社會成員應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于社會地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛(wèi)生服務(wù)需求的社會成員應(yīng)該獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)。依據(jù)這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實現(xiàn)全民醫(yī)保，整合辦法是打破現(xiàn)有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據(jù)就業(yè)狀態(tài)和收入來源，重構(gòu)醫(yī)保對象的社會群體分類，并調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)保制度［5］。不難看出，全民醫(yī)保是整合的目標(biāo)，整合蘊含著動態(tài)性，是實現(xiàn)全民醫(yī)保的必要手段。

關(guān)于整合與“醫(yī)保一體化”的關(guān)系?！耙惑w化”是一個源自區(qū)域經(jīng)濟學(xué)的名詞，是指多個原來相互獨立的實體通過某種方式逐步結(jié)合成為一個單一實體的過程，陳健生、陳家澤、余夢秋在綜合前人觀點的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保一體化界定為“通過在制度上整合規(guī)范、在管理上統(tǒng)籌安排、在組織上統(tǒng)一協(xié)調(diào)、在受益上基本均等，實現(xiàn)醫(yī)保體制機制的一致性”［6］?；谏鲜龇治觯搬t(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！?、“醫(yī)保一體化”三者之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系可以表述為：只有通過整合實現(xiàn)了醫(yī)保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保，使醫(yī)保體系全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”也是在討論醫(yī)保制度整合時出現(xiàn)頻率較高的一個概念。從實務(wù)部門的角度出發(fā)，醫(yī)保制度的“統(tǒng)籌”主要是指醫(yī)保基金的統(tǒng)一管理以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉(zhuǎn)換機制，方便參保人社保關(guān)系的轉(zhuǎn)、接、并、續(xù)［8］。因此，“統(tǒng)籌”側(cè)重醫(yī)?；鸬恼虾凸芾淼恼?，“銜接”側(cè)重個人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國以城鄉(xiāng)對立為主要特征的二元社會保障制度下，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉(xiāng)戶籍界限，使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民之間醫(yī)保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫(yī)保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”的最終目的也是通過整合實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化，特別是城鄉(xiāng)之間的均等化。在厘清“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！?、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”四個概念異同的基礎(chǔ)上，本文對整合的內(nèi)涵界定如下：醫(yī)保制度整合是指打破以醫(yī)保制度的人群分割與城鄉(xiāng)分割，建立制度相對統(tǒng)一、責(zé)任明確、轉(zhuǎn)接靈活的醫(yī)保體系，實現(xiàn)多種醫(yī)保制度在較高統(tǒng)籌層次上的管理、組織、信息和標(biāo)準(zhǔn)一體化。

整合的方案與標(biāo)準(zhǔn)探討

（一）整合方案

多元分割的醫(yī)保制度為整合提供了多種可能的方案，現(xiàn)有文獻中，多數(shù)學(xué)者主張先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合，鄭功成的“三步走戰(zhàn)略”在這類觀點中非常具有代表性，在該戰(zhàn)略規(guī)劃下，多元制度的整合步驟是先實現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，再實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的并軌，該戰(zhàn)略在考慮多元制度整合的同時，還兼顧到了統(tǒng)籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一的繳費型醫(yī)保制度，然后通過提高統(tǒng)籌層次構(gòu)建全國范圍內(nèi)的國民健康保險制度，基本消除城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障水平之間的差異［10］。我國擁有世界上最大數(shù)量的農(nóng)民工，也有學(xué)者從解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的視角出發(fā)，提出新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合方案，例如：董文勇認為除了戶籍性質(zhì)之外，有勞動合同的農(nóng)民工，與城鎮(zhèn)戶口的職工相比，并無任何社會差別，因此其醫(yī)保關(guān)系可參考城鎮(zhèn)職工處理，若新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費周期與基金結(jié)構(gòu)一致，兩制度會嚴(yán)密銜接［11］；胡務(wù)認為農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)保可以與新農(nóng)合進行銜接，并且研究了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的銜接模式［12-13］。此外，還有學(xué)者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫(yī)療保險券”的整合模式，即政府每年向全國居民發(fā)放等額的“醫(yī)療保險券”，由居民自己選擇加入哪一個醫(yī)保項目，同時允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫(yī)保項目［14］。不難看出，與其他方案強調(diào)通過行政力量實現(xiàn)醫(yī)保制度一體化的思路相比，醫(yī)療保險券整合方案在設(shè)計理念上是“靠腳投票”，即將醫(yī)療衛(wèi)生資源的部分控制權(quán)轉(zhuǎn)移給參保人，強調(diào)通過市場機制拉平多種醫(yī)保制度的差異，不僅如此，醫(yī)療保險券形式的整合方案還為解決我國農(nóng)民工和異地養(yǎng)老人群的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案已在我國一些統(tǒng)籌地區(qū)得到實際應(yīng)用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實務(wù)工作經(jīng)驗，總結(jié)了東莞醫(yī)保制度的實施歷程，包括三個階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務(wù)工人員納入到基本醫(yī)保體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)保待遇；第二階段打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，在2004年建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)保上的無差異；第三階段打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，于2008年7月成功實施了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面并軌，建立東莞市社會基本醫(yī)保制度，實現(xiàn)醫(yī)保體系的城鄉(xiāng)一體化運行，開創(chuàng)了醫(yī)保統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)的“四統(tǒng)一”局面［16］。其他已經(jīng)采用或者正在采用第一種整合方案的地區(qū)還包括：江蘇鎮(zhèn)江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案在實踐中得到了較為廣泛的應(yīng)用，本文認為主要是因為這兩種制度都是采用個人繳費與財政補助相結(jié)合、不設(shè)個人賬戶和終生繳費的籌資機制，且保障水平相當(dāng)，只要妥善處理好組織機構(gòu)整合（即醫(yī)保管理中心和新農(nóng)合辦的合并）問題，難度和阻力就會比較小。與居民醫(yī)保和新農(nóng)合相比，職工醫(yī)保采用單位與在職職工繳費相結(jié)合、設(shè)立個人賬戶和退休人員不繳費的籌資機制，且保障水平相對較高，宜后行整合。

（二）整合標(biāo)準(zhǔn)

由于不同的醫(yī)保制度在籌資和保障水平上差異較大，對于整合后的標(biāo)準(zhǔn)，目前學(xué)術(shù)界存在三種意見：第一種是達到多個標(biāo)準(zhǔn)，劉繼同、陳育德認為整合最后應(yīng)達到“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”［19］，也就是現(xiàn)行各制度統(tǒng)一為一個制度，但是針對不同人群設(shè)計多種繳費標(biāo)準(zhǔn)，顧昕也認為三大醫(yī)保制度要構(gòu)成繳費水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次醫(yī)保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統(tǒng)一”的“城鄉(xiāng)整合”模式［21］，其主要思路是在制度統(tǒng)一的情況下，具體給付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)城鄉(xiāng)、地區(qū)生活水平差異的實際而有所不同，高和榮也認為整合后的社會保障制度應(yīng)當(dāng)是剛性與柔性的統(tǒng)一，有差別的統(tǒng)一，職業(yè)與戶籍相一致，以及國家、個人和集體共負擔(dān)的新型社會保障制度［22］。第二種意見是達到一種標(biāo)準(zhǔn)，如果想實現(xiàn)真正意義上的社會保障，應(yīng)該納入財政預(yù)算，一步到位建立全覆蓋全國統(tǒng)一的社會保障制度，不能分區(qū)分片［23］；第三種意見是一種折中觀點，即近期內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差異化，等時機成熟再向一個標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認為目前城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的保障水平差異很大，實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保制度與農(nóng)村醫(yī)保制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，最終要實現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多種標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化［24］?？傮w上看，第一種意見，即“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”得到了大部分學(xué)者的認可，在實踐中也得到了具體應(yīng)用，例如：成都市2007年將居民醫(yī)保險和新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學(xué)生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報銷比例也有所不同，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自己的實際情況選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費［25］。采用“一個制度、一個標(biāo)準(zhǔn)”的地區(qū)目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業(yè)職工、居民、農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、退休人員及失業(yè)人員，都被統(tǒng)一納入東莞市社會基本醫(yī)保制度中，然后依據(jù)就業(yè)狀態(tài)，將所有參保人重構(gòu)成“由用人單位辦理參?！薄ⅰ皞€人以靈活就業(yè)人員身份參?！焙汀按澹ň樱┟裎瘑T會辦理參?！比?；在待遇和繳費標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計上，三類人群在住院和門診時，報銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫(yī)保待遇，繳費比例也相同，以住院統(tǒng)籌保險項目為例，三類人群的住院醫(yī)療費用報銷比例均為5萬元以內(nèi)的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報銷額度為10萬元；三類人群的住院統(tǒng)籌繳費比例則統(tǒng)一為上年度全市職工平均工資2%［16］。

整合中的資金籌集問題研究

（一）籌資渠道

關(guān)于籌資渠道，通過個人（家庭）、國家和單位的多渠道籌資是學(xué)術(shù)界的基本共識，例如：胡大洋認為在其提出的“以家庭為參保繳費單位的全民醫(yī)保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實務(wù)操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個制度、一個標(biāo)準(zhǔn)”的制度設(shè)計下，不同人群雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，但考慮到收入來源和經(jīng)濟能力有所不同，籌資來源還是有所區(qū)別的，例如：住院統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個人以靈活就業(yè)人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個人（家庭）；由村（居）民委員會辦理參保的，籌資來源為個人繳納1%,市鎮(zhèn)（街）財政補貼1%，這樣既體現(xiàn)了“均等受益”的原則，又實現(xiàn)了“公平籌資”［16］。對于各渠道的籌資比例，一些學(xué)者對比例分配原則進行了探討，例如：李迎生指出可以先根據(jù)以往的發(fā)生率、費用情況和發(fā)展變化趨勢，預(yù)測人均醫(yī)療費用，再根據(jù)社會及個人合理負擔(dān)的原則，測出個人繳費，及國家、集體（企業(yè)）的分攤比例［21］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學(xué)者的關(guān)注，其中隱含的一個問題是籌資中的政府責(zé)任，一些學(xué)者建議政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療籌資領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用，隨著政府財政籌資能力的進一步增強，可以適當(dāng)增加政府的分擔(dān)比例，各地可以根據(jù)實際經(jīng)濟情況具體確定保費分擔(dān)比例［26］；對于廣大農(nóng)村參保者，政府應(yīng)克服困難，加大中央財政對社會保障制度建設(shè)的轉(zhuǎn)移支付力度，否則，單純依靠農(nóng)村集體、社區(qū)或農(nóng)民個人的力量，農(nóng)村社會保障制度建設(shè)只會與城市差距越來越大［27］。

（二）籌資方式

關(guān)于籌資方式，目前，我國三大醫(yī)保制度采取的主要籌資方式是由個人和企業(yè)繳納社會醫(yī)療保險費。來自世界衛(wèi)生組織、世界銀行和許多學(xué)者的研究表明，稅收作為一種醫(yī)療籌資渠道不僅公平性強［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛(wèi)生組織中超過55%的國家或地區(qū)都是以稅收籌資為主的醫(yī)療籌資體系［32］，據(jù)此，有學(xué)者認為稅收是醫(yī)?；I資領(lǐng)域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強是醫(yī)?；I資領(lǐng)域不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，目前由三大醫(yī)保制度以及其他配套機制形成的全民醫(yī)?？蚣?，在長期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫(yī)保體系［26］。設(shè)計“醫(yī)療保險券”整合模式的課題組也建議醫(yī)療保險券對應(yīng)的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應(yīng)當(dāng)通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因為吸煙和飲酒會最終會導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的上升，個人不應(yīng)當(dāng)因為自己的不良行為給社會帶來負擔(dān)［14］。

（三）籌資水平

現(xiàn)有的三大醫(yī)保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫(yī)保制度整合過程中，需要對低待遇水平的制度進行提升，依據(jù)醫(yī)?；鹗罩М?dāng)期平衡的原則，一個不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對如何對籌資水平進行調(diào)整，周壽祺提出不同費率的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必須經(jīng)過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對全民醫(yī)保的投資力度和規(guī)模，加快制度創(chuàng)新與整合，利用社會保險大數(shù)法則與風(fēng)險分擔(dān)機制，解決籌資問題［34］。實務(wù)操作過程中，廣東省率先實現(xiàn)新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度整合的7個地級市，都是通過加大財政投入，實現(xiàn)城鄉(xiāng)補助一致［26］，鎮(zhèn)江市在整合過程中，籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財政補助從人均補助20元增加到100元［17］。也有學(xué)者針對整合中的籌資水平與財政補助規(guī)劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對醫(yī)保繳費率做了系統(tǒng)的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫(yī)保和居民醫(yī)保走向一體化，實施統(tǒng)一的城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)保制度的話，就要提高現(xiàn)行醫(yī)保制度的實際繳費率［35］。

境內(nèi)外的整合經(jīng)驗借鑒

（一）境外開展整合的歷程與啟示

在全國或地區(qū)范圍內(nèi)建立單一的基本醫(yī)療保險制度，將不同職業(yè)、不同人群全部納入到基本醫(yī)療保險制度中，比較典型的是德國以及我國的臺灣地區(qū)，其灣于1995年實施的全民健康保險，統(tǒng)一了勞動保險、政府雇員保險和農(nóng)民保險這三類保險，并將其推向全民［36］。韓國醫(yī)療保障達到全民覆蓋的主要步驟是先強制中大型企業(yè)雇主為其雇員建立醫(yī)療保障，進而為小公司、農(nóng)民和自雇人員建立區(qū)域性醫(yī)療保障，然后針對低收入公民政府建立了醫(yī)療救助制度，Yu認為這一模式可以為發(fā)展中國家所借鑒［37］。墨西哥的經(jīng)驗是通過醫(yī)療保障財務(wù)結(jié)構(gòu)的改革來達到醫(yī)療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國民皆保險”制度要求所有國民都應(yīng)成為醫(yī)保的被保險者，在法律上均享有醫(yī)保權(quán)益，這項制度在日本構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度的過程中發(fā)揮了極其重要的作用［39］。從國際經(jīng)驗來看，由于身份的中間性和工作狀態(tài)的不穩(wěn)定性，失地農(nóng)民、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等特殊人群是醫(yī)保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時間（1890-1930）將醫(yī)保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫(yī)保覆蓋面擴大到農(nóng)民和公務(wù)人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達到96%的覆蓋率；在德國，醫(yī)保的覆蓋面從10%提高到50%，經(jīng)歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時間［40］。與上述國家相比，這三類特殊群體在我國不僅數(shù)量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續(xù)增長趨勢，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國勢必將付出更多的努力。

（二）國內(nèi)典型城市的整合經(jīng)驗歸納

國內(nèi)方面，比較典型的開展醫(yī)保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療困難救助制度整合成一個基本醫(yī)保制度，每年從基本醫(yī)保費的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發(fā)達地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發(fā)達地區(qū)的湛江、揭陽等7個地級市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度［26］；仇雨臨及其課題組對我國西安市、成都市、東莞市和太倉市四個地區(qū)開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實踐與探索進行了專題研究，結(jié)果表明：這四個地區(qū)醫(yī)保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟和社會發(fā)展相適應(yīng)，或者可以說是各地的發(fā)展條件決定了他們的制度選擇，當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財政投入也是制度發(fā)展的重要動力與保障，從組織保障來看，四個地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理的統(tǒng)一化確保了制度整合的有效運行［41］。學(xué)者們對其他地區(qū)整合經(jīng)驗的總結(jié)研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區(qū)［43］、北京市［44］、鎮(zhèn)江市［17］、重慶市［45］等。從地區(qū)分布上看，有學(xué)者建議醫(yī)保制度整合宜在率先在城市化率較高經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)展開［17］。事實上，在我國率先探索醫(yī)保制度整合的地區(qū)中，大多數(shù)確實是集中在經(jīng)濟比較發(fā)達和城市化程度比較高的地區(qū)，還有一些分布在醫(yī)保改革的示范地區(qū)。由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū)差異明顯，在醫(yī)保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平，在一些欠發(fā)達地區(qū)，目前還不具備城鄉(xiāng)居民同等費率的條件，適宜穩(wěn)定“一個制度，多種費率”的現(xiàn)狀，逐步在提高財政補貼的基礎(chǔ)上拉近籌資水準(zhǔn)，為“一個制度、同等費率”做準(zhǔn)備［16］。

總結(jié)與評述