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骨質疏松癥診療新進展范文第1篇

隨著社會老齡人口的增加，老年人（WHO定義年齡60歲以上為老年人［1］）占總人口的17%。而且我國是世界上老年人絕對數最多的國家，到2025年我國老年人口已占世界老年人口比例的24%，即世界上每4~5個老年人口中就有一個中國老年人。在老年骨折患者中，下肢骨折的發(fā)生率占該年齡組的70%［2］。老年人發(fā)生骨折的最主要原因是骨質疏松，同時老年人往往存在多種并存疾病，如高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病和前列腺炎等。老年人一旦發(fā)生下肢骨折，則進一步加重并存疾病，因需較多時間臥床休息，各種并發(fā)癥接踵而來，給骨科臨床護理提出了更高的需求?，F作綜述如下。

1

下肢骨折的范疇曾炳芳等［3］

在創(chuàng)傷骨科新進展中將下肢骨折分為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折、足部骨折。與呂瑗式［4］在創(chuàng)傷骨科護理學中分法相同。

2

老年下肢骨折的常見因素

2.1

骨質疏松

老年性骨折多與骨質疏松有關，骨骼發(fā)生骨質疏松后，因脆性增加，力學強度下降，容易發(fā)生細微骨折，甚至完全骨折，全世界約2億人口患有骨質疏松癥，每年約150萬患者發(fā)生骨折。且股骨骨折是一種常見的骨折類型，可發(fā)生在任何年齡段，但常見于老年患者，其發(fā)生明顯與骨質疏松有關。黃公怡［5］認為在對老年人骨折的診斷中往往只做出骨折的相關診斷，忽視或忽略了骨質疏松癥作為病因的診療方法及其效果，在治療上偏重于對骨折的外科處理，而此種治療對于預防骨折的再次發(fā)生是至關重要的。

2.2

外傷

隨著機械化和交通事業(yè)的飛速發(fā)展，肢體創(chuàng)傷的發(fā)病率呈升高趨勢，老年人外傷如車禍、摔傷，更容易導致骨折的發(fā)生。據世界衛(wèi)生組織預測，到2020年道路交通傷害將成為全球第三位疾病。

2.3

病理性骨折

骨骼是各種惡性腫瘤轉移最容易受侵的器官，腫瘤組織破壞骨質，影響骨的堅固性，輕微外傷即可造成骨折。而78%的病理性骨折由惡性腫瘤引起，且股骨是下肢病理性骨折中最易受累的部位［6］。骨腫瘤是引起病理性骨折的最主要有原因，大大降低了患者的生存質量，病理性骨折或即將發(fā)生的病理骨折必須個體化，并考慮到受累范圍，受累骨的質量及周圍軟組織的累及。

3

老年下肢骨折患者的主要特征

3.1

老年骨折患者的心理特征

老年患者下肢骨折后長期臥床可能會產生各種心理障礙和行為異常［7］。老年患者的心理狀態(tài)對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后有密切的關系，由于其心理機能逐漸衰退，常見的心理表現為：疑老心理、自尊心理、悲觀心理、怕孤獨心理、焦慮恐懼心理。老年患者面對長期臥床，在心理上產生很大的精神壓力，要求周圍的人服從他，恭順他。老年人對自己的健康狀況非常重視，情緒上表現出憂郁。一旦生病，需要臥床時，心情錯綜復雜，需要臨床護士細心觀察，以采取有效的溝通方式。

3.2

自我護理能力差

老年骨折患者行骨牽引及手術，由于病情限制，都存在自理能力不足，當人的自理能力小于自理需要時，就會出現自理缺陷［8］。老年骨折患者認為骨折應該靜靜地休息，不愿意進行活動，惰性大，需要護士經常督促、協助和鼓勵。老年患者神經系統(tǒng)反應遲鈍，往往不能客觀反映病情，需要護士細致的觀察才能發(fā)現異常。曹艷霞［9］在對106例骨科臥床患者的調查中顯示，46.2%的患者擔心自己的自理能力，66%的患者心理感受為無能為力，71.7%的患者渴望知道相關的自我護理知識。

3.3

并存疾病多

3.3.1

主要并存疾病

老年人各臟器機能衰退，同時存在一種甚至多種基礎疾病，手術存在風險性，因此術前充分準備是治療的關鍵。文獻報道，約20%的骨折患者在一年內因為臥床不起，而引起呼吸/心腦血管系統(tǒng)疾病，最終導致死亡。據報道髖臼骨折股骨頭壞死發(fā)生率為7.5%。為改善髖關節(jié)血運，糾正中心性脫位，減少股骨頭壞死的幾率，保持術前骨牽引以保證股骨頭的血供不受影響，一般牽引時間為7～10天。梁雨田［10］在對68例股骨粗隆間骨折的患者中發(fā)現常見的并存病依次是：高血壓病、冠心病、老年慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、腦卒中后遺癥、慢性肝腎功能不全、阿爾茨海默病、前列腺肥大和貧血及營養(yǎng)不良等。胥少?。?1］認為骨科手術的一般并發(fā)癥為休克、深靜脈栓塞與肺栓塞、血源性感染、術后肺部感染肺不張、壓瘡和尿路感染等。

3.3.2

并存癥對手術的影響

由于老年患者內科病的種數和嚴重程度不同，手術風險不同，怎樣安全渡過圍手術期，選擇哪種手術較為合適是值得關注的問題。受傷至手術時間與術后并發(fā)癥成正相關，術后5天內的并發(fā)癥發(fā)生率為29%，術后5～7天的并發(fā)癥發(fā)生率為44%［12］。老年人認知水平低，缺乏自我照顧能力，因而與醫(yī)護人員的配合效果不良，不能有效的落實預防措施和配合治療護理，骨科患者由于疾病所致需要臥床休養(yǎng)，肢體活動受到限制各種并發(fā)癥接踵而至。姜海深［13］認為有并存疾病的老年股骨頸骨折患者能耐受手術，應血壓≤21/12kPa，糖尿病空腹血糖控制在≤⒏0mmol/L，無嚴重的咳嗽、哮喘、氣促、動脈血氣正常。為了患者盡早手術并早期康復，因而針對老年骨折患者的早期干預尤為重要，早期的護理干預能有效地減少并發(fā)癥，提高老年人的生活質量。

4

骨折伴有并存癥的治療與護理

老年人全身狀況不符合手術指征，手術風險大，則考慮非手術治療，但骨折愈合慢，效果不佳。隨著骨科手術水平的提高和麻醉技術的成熟，外科手術是最常用的治療方法。內固定學派強調內固定治療的主旨是使肢體能夠得到早期使用，常用的限制性鋼板有：有限接觸鋼板、點接觸型鋼板、非接觸性鋼板、橋接鋼板、帶鎖髓內釘等［14］。外固定治療便于換藥，對軟組織的損傷較少，不易引起感染，外固定支架的發(fā)展從環(huán)行、半環(huán)行金屬架到雙臂、單臂的金屬架，在發(fā)展中不斷改進。臨床應根據老年患者的具體情況采用適宜的術式。

4.1

并存心腦血管疾病的護理

老年人在骨折后往往有心腦血管疾病的發(fā)生，由于骨折引起的疼痛導致交感神經興奮，另外長期臥床，血流緩慢、腦缺血、缺氧嚴重，加之老年人心臟功能衰退，所以心率失常最常見。彭述清等［15］治療43例老年髖部骨折患者中，合并高血壓者23例，合并冠心病者20例，他們認為有心功能Ⅲ級，半年內出現心肌梗死或頻繁心絞痛的患者不宜手術。疼痛是人體對肌體內外各種傷害性刺激的一種生理反應。因此術后疼痛劇烈者，應給予止痛措施，避免不良刺激及情緒波動，以免誘發(fā)加重心臟病，應對作為影響應激反應結果的重要中間變量，可以加重病人的心理應激反應，也可以減輕病人心理應激反應［16］。

4.2

并存糖尿病的護理

隨著人民生活水平的提高，糖尿病患病率也不斷增加。目前我國糖尿病患病率已達1%～2%，且以每年1‰的速度遞增。郭磊［17］在對154例老年股骨頸骨折患者的治療中，其中合并糖尿病的患者為34例，他們認為糖尿病雖然不是手術的禁忌證，但糖尿病患者血糖增高易致組織愈合不良，易感染心、肺、血管并發(fā)癥，增加手術危險性和術后并發(fā)癥，因此，術前應積極控制血糖，術前血糖控制在⒎8mmol/L以下條件。李一力［18］等176例合并糖尿病的創(chuàng)傷性骨折患者通過飲食控制、術前術后監(jiān)測血糖及血糖水平仍不能維持于6.4～8.0mmol/L者，給予胰島素治療，合理飲食指導等圍手術期護理，取得滿意效果。

4.3

并存呼吸系統(tǒng)疾病的護理

肺炎是臨床最常見的感染性疾病之一，自從抗生素廣泛應用以來，其預后雖有明顯改善，但發(fā)病率和死亡率仍未下降，在我國肺炎居各種致死病因的第五位。催京美［19］在對48例老年下肢骨折患者的護理中，79%的患者原先合并肺氣腫，她們認為保持呼吸道通暢，徹底排除痰液，定時霧化吸入，進行翻身拍背能有效預防肺部感染，結果48例患者除1例入院時已患有上呼吸道感染后繼發(fā)肺部感染外，其余均未發(fā)生肺部感染。杜春梅認為老年骨折術后，肺部并發(fā)癥是最常見而且是最嚴重的，通過對37例患者要加強有效的翻身和拍背，僅有1例出現肺炎。吳繼云在對32例老年骨折患者進行早期護理干預，通過有效的心理護理使老年人配合醫(yī)護人員的治療，堅定早期康復的信心，通過對胸廓和肺的訓練，防止引起呼吸道感染，并通過進行盆底肌肉收縮等膀胱、尿道的功能訓練防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，通過一系列有效地護理措施，全部病例中只有1例出現輕微的上呼吸道感染，其余患者均安全出院。

4.4

并存壓瘡的護理

董霞［20］通過預防老年骨折患者壓瘡的探討，認為老年人皮膚抵抗力下降，對刺激感覺遲鈍，因而更容易受機械物理、化學等原因引起損傷，骨折的發(fā)生使身體的重量集中于骶尾、肩胛和足跟等骨隆突處。減輕肩部壓迫，使用海綿墊或氣墊，經常改變，至少1次/3h，翻身時，向健側翻5°～10°，保持患肢處于外展位并呈一直線，將枕頭放于腿下并支持背部，教會病人自主翻身法，病人以頭枕部，雙肘部，離開床面。

5

展望

5.1

提高對并存疾病知識的認識

老年人由于機體老化、身體機能衰退而發(fā)生多臟器的退化和疾病。所以術前必須充分估計患者對各種術式和內固定的耐受性，務必做到創(chuàng)傷小、固定牢、手術時間短，早期進行功能鍛煉及離床活動。這樣可使患者盡快達到生活自理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。老年下肢骨折嚴重影響老年人生理功能和生活質量。因此更好的教育護士和老年人端正對老齡化的態(tài)度，激發(fā)老年人的剩余體能，使老年人成為治療護理過程中的積極合作者，提高患者的自我護理能力，使患者對并存疾病的基本治療和預防進一步發(fā)展能進行有效地控制，在患者入院時就應該對患者進行評估，從而采取有效地護理措施，如有呼吸道并存癥的患者能掌握有效咳嗽和呼吸訓練，高血壓患者能保持良好的心理狀態(tài)，避免激動，糖尿病患者能進行自我飲食的控制等。

5.2

提高護士對老年下肢骨折合并慢性疾病的知識掌握程度

作為健康教育主要實施者的護士應該努力提高自身素質，不斷完善慢性疾病健康教育的方法，尋求適應老年人對健康知識的教育需求，提供系統(tǒng)、科學、準確的健康教育知識來判斷教育的落實情況，做到有的放矢，保證健康教育的有效性。

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