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摘要：隨著預(yù)期壽命延長、人口結(jié)構(gòu)改變以及生活方式的轉(zhuǎn)變，骨質(zhì)疏松已成為世界范圍不斷增長的公共健康問題。早期診斷是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。骨密度測量能發(fā)現(xiàn)很早階段的骨質(zhì)丟失，但考慮到它的普及性及成本-經(jīng)濟效益，尚不推崇無選擇地進(jìn)行大規(guī)模的人群篩查。國外采用骨質(zhì)疏松危險因素評估以提高骨密度檢測的效率。筆者綜述了骨質(zhì)疏松的危險因素、危險因素評估的研究情況、臨床意義及其應(yīng)用，并提出進(jìn)一步研究的設(shè)想。

1骨質(zhì)疏松的危險因素

1.1一般因素(1)年齡。年齡是骨質(zhì)疏松的一個重要危險因素，增齡引起骨質(zhì)丟失可能與下列因素有關(guān)[1]:①增齡引起的性激素分泌減少;②老年期鈣調(diào)節(jié)激素分泌障礙引起的骨代謝紊亂;③牙齒脫落和消化吸收功能低下引起的營養(yǎng)缺乏;④戶外運動的減少。(2)性別。由于生理因素的影響，女性的骨峰值明顯低于男性，同時隨增齡出現(xiàn)的骨質(zhì)丟失速度及骨質(zhì)疏松癥的易感性均明顯高于男性。因此，同種族、同年齡女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于男性。(3)遺傳與種族。黑種人對骨質(zhì)疏松癥的易感性明顯低于白種人和黃種人，而我國多民族骨密度調(diào)查也證實了不同民族間確實存在骨密度的差異。骨質(zhì)疏松發(fā)病率有明顯的種族差異，提示遺傳因素在骨質(zhì)疏松發(fā)病中起著相當(dāng)重要的作用。近年來的研究證實了骨質(zhì)疏松是一種多基因調(diào)控的、強遺傳性的疾病[2]。(4)體質(zhì)量與體重指數(shù)。體質(zhì)量對骨密度的影響與骨組織所承受的機械負(fù)荷有關(guān)。高體質(zhì)量或體重指數(shù)使骨組織所承受的機械負(fù)荷相應(yīng)增高，從而減少了骨吸收并刺激骨形成，有利于提高骨強度和骨礦化量，可以延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生及降低骨質(zhì)疏松的程度。高體質(zhì)量或體重指數(shù)對骨密度的保護(hù)作用還與脂肪組織能衍生雌激素、使性激素結(jié)合球蛋白降低從而提高游離性激素水平有關(guān)[3]。

1.2營養(yǎng)因素與生活方式(1)鈣攝入不足。足夠的鈣攝入有助于獲得最佳骨峰值，維持成年期的骨量，減緩生命后期的骨鈣丟失。當(dāng)鈣攝入不足時，機體為了維持血鈣的水平，將骨中的鈣釋放入血，導(dǎo)致骨中鈣量逐漸減少，容易引起骨質(zhì)疏松。中國營養(yǎng)學(xué)會推薦成人鈣供給量不低于800mg/d，孕婦鈣攝入量1000mg/d，妊娠末期及哺乳期1200mg/d[4]。我國居民膳食鈣的攝入量與推薦量存在較大差距，補鈣將成為影響這些人群骨質(zhì)狀態(tài)的重要因素。(2)蛋白質(zhì)攝入。蛋白質(zhì)是骨的重要結(jié)構(gòu)成分，長期缺乏蛋白質(zhì)營養(yǎng)將引起骨折危險增高，而攝入過多則會促進(jìn)尿鈣排泄，加速骨質(zhì)的丟失，尤其以動物蛋白更明顯。(3)低維生素攝入。維生素D(VitD)作為機體必需營養(yǎng)成分在維持鈣磷代謝平衡中起重要的作用。VitD缺乏可導(dǎo)致鈣吸收減少，從而一方面使骨礦化受阻，骨密度減低，出現(xiàn)亞臨床骨軟化;另一方面，通過誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，加速骨轉(zhuǎn)換和骨丟失，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。維生素K(VitK)是骨鈣素(BGP)中谷氨酸羧化的重要輔酶。BGP是骨內(nèi)非膠原蛋白，起著促進(jìn)骨礦化的作用。低VitK攝入導(dǎo)致了谷氨酸蛋白羧化不全，引起骨組織代謝紊亂，增加了骨質(zhì)疏松的危險。(4)吸煙與飲酒。吸煙危害骨健康的機制可能與煙草中的煙堿能增加骨吸收、抑制骨形成有關(guān)。若每天吸20支煙，25～30年后骨量就會下降8%～10%[5]。酒精引起骨質(zhì)疏松的原因是多方面的，主要與抑制成骨細(xì)胞功能、影響性激素分泌、干擾VitD代謝及甲狀旁腺激素分泌等有關(guān)。適量的飲酒可減少骨量的丟失，而過量飲酒則會增加骨量的丟失。在各類酒中，啤酒和蒸餾酒致骨質(zhì)疏松的作用最明顯，葡萄酒作用不明顯[5]。(5)咖啡、茶與碳酸飲料?？Х葘橇康挠绊懪c鈣攝取量呈依賴關(guān)系。每日鈣攝取量800mg以下，而咖啡攝取量450mg以上(相當(dāng)于150mL杯子3杯)者骨量減少速度快，如鈣攝取充分，則不受咖啡影響[6]。因此，易有鈣代謝負(fù)平衡及鈣攝取量少的人，過度飲咖啡為危險因素。大量喝茶或喝濃茶，會使尿鈣排泄增加，還可引起消化道中的鈣、蛋白質(zhì)和其它營養(yǎng)成分難以吸收，如長期飲用則會影響骨代謝。過多飲用碳酸飲料會增加骨質(zhì)疏松的危險，可能與碳酸飲料中添加了含磷的食品添加劑有關(guān)。高磷攝入可導(dǎo)致中等程度的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣調(diào)節(jié)激素的持續(xù)性紊亂，可能影響最佳骨峰值的獲得或加速骨質(zhì)的丟失。(6)高鹽飲食。Jones等報道了高鹽飲食是骨質(zhì)疏松的高危膳食因素[7]。高鹽飲食可促進(jìn)尿鈣的排泄，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失。每天食鹽超過1500mg以及口味較重的人應(yīng)適當(dāng)補充鈣質(zhì)。(7)運動。運動是預(yù)防骨質(zhì)疏松的一個重要手段，適量的運動在有效提高骨峰值的同時還可減少隨年齡增長而引起的骨質(zhì)丟失。缺乏運動會使骨骼和成骨細(xì)胞受到的機械刺激減弱，造成肌肉萎縮、骨質(zhì)吸收增加、骨形成減少。而過量運動(即運動強度超過了運動對骨的最大有效刺激)所造成的骨組織所受應(yīng)力過度，不僅使骨量不再增加，反而會阻礙骨的生長。

1.3女性相關(guān)的危險因素(1)首次妊娠年齡。25歲后的成熟婦女骨密度已達(dá)峰值，妊娠對骨量的影響并不明顯。但對于尚未達(dá)峰值骨量的婦女而言，由于妊娠期母嬰同時生長發(fā)育，母體的骨密度將會受到影響。研究顯示:20歲前妊娠的婦女，在圍絕經(jīng)期脛骨骨密度明顯低于成熟期妊娠的婦女，相當(dāng)于絕經(jīng)5年以上的骨丟失量[8]。(2)孕、產(chǎn)次。妊娠期婦女體內(nèi)甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶升高、降鈣素水平降低導(dǎo)致骨吸收增加，由于此時雌激素、孕激素、胎盆催乳素水平也同時升高，增加了鈣吸收及骨鹽的形成和沉積，短期內(nèi)不會造成明顯的骨質(zhì)丟失。但妊娠晚期，母體和胎兒都需要大量的鈣，如果母親攝入不足，則會動員母體的鈣以供胎兒所需。因此孕、產(chǎn)次越多，母體骨量丟失越多，骨密度下降的可能性也越大。(3)哺乳。哺乳對骨密度的影響除了母乳中失鈣外，還與哺乳期催乳素水平較高，雌激素水平較低，也可能引起骨質(zhì)丟失有關(guān)。國外研究報道女性泌乳>6月，可導(dǎo)致股骨頸骨密度平均降低4.8%[9]。(4)雌激素水平。雌激素水平的降低是引起女性骨質(zhì)疏松的主要原因。雌激素能拮抗甲狀旁腺素(PTH)對骨組織的作用，雌激素減少，則PTH對骨組織的作用增強，骨吸收增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松危險性增高。絕經(jīng)是引起雌激素水平降低的主要原因。骨密度隨絕經(jīng)年限延長而不斷下降。絕經(jīng)5年以上的婦女骨密度每年大約減少1%～2%，約為同齡男性的2倍。雌激素替代治療6年以上者比不治療者骨密度大約高l0%，髖和其它骨折的發(fā)生率減少50%[10]。雌激素水平還與行經(jīng)年限、絕經(jīng)年齡等有關(guān)。行經(jīng)年限短、絕經(jīng)年齡早提示卵巢功能維持年限較短，雌激素水平較早衰減，從而引起骨質(zhì)丟失加速的時間提前。

1.4疾病及藥物因素某些疾病如胃切除、(男女)性腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、肝病和鈣代謝紊亂、骨軟化癥、某些腫瘤和腎病也會促進(jìn)骨丟失或干擾骨代謝，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險增加。長期使用某些使骨吸收增加，骨生成減少的藥物，可使骨中有機物和無機物比例減少，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松，如糖皮質(zhì)激素、肝素、化療藥物、甲狀腺素、抗癲和含鋁酸性藥物等[11]。

2骨質(zhì)疏松危險因素評估的研究

骨質(zhì)疏松危險因素評估的研究主要用來評估研究對象骨密度減少(比成年人的平均值低2.0個標(biāo)準(zhǔn)差以上)的可能性，少數(shù)用于評估骨折的危險性。評估內(nèi)容主要涉及骨質(zhì)疏松的危險因素，大多包含以下幾個項目如:年齡、性別、體質(zhì)量、雌激素使用情況、微創(chuàng)傷性骨折史等。簡易骨質(zhì)疏松危險因素評估(SCORE)問卷是最早研究用于預(yù)測低骨密度的工具之一，可用于篩查需接受骨質(zhì)疏松預(yù)防性治療的人群，尤其適用于年齡在50～59歲的婦女[12]。

SCORE已廣泛應(yīng)用于歐美國家絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期婦女低骨密度的篩查研究。它包括6個條目，篩查骨密度減少的靈敏度為89%，特異度為50%。骨質(zhì)疏松危險因素評估工具(ORAI)包含3個條目[13]，其篩選骨量減少的靈敏度為93.3%，特異度為46.4%;篩選骨質(zhì)疏松的靈敏度為94.4%。ORAI不適用于識別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的危險性。骨質(zhì)疏松自評工具(OST)是眾多評估工具中最簡易的且同時適用于評估男性骨質(zhì)疏松的危險性[14]。發(fā)展適用于亞洲人的骨質(zhì)疏松自評工具(OSTA)[15]已廣泛應(yīng)用于日本、韓國、香港等亞洲國家地區(qū)，用以幫助識別骨密度減少的高危人群。骨質(zhì)疏松危險因素指南(OSIRIS)包括4個條目，兩個分界值。使用OSIRIS識別需接受骨密度測量的危險人群比起無選擇地大規(guī)模篩查可降低約55%的費用。SOF-SURF指南包括4個條目，主要用于預(yù)測骨質(zhì)疏松(骨密度比成年人的平均值低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上)的危險度[17]。上述評估工具大都比較簡單易行且具有相似的靈敏度及特異度來識別低骨密度的高危人群，普遍靈敏度較高，特異度較低。有些學(xué)者認(rèn)為其有效性較低[18-20]，最終仍需要測量骨密度。但多數(shù)學(xué)者經(jīng)研究表明，上述工具可以有效的識別大部分骨質(zhì)疏松的高危人群，從而減少不必要的骨密度測量。應(yīng)用兩個分界值將研究對象分為“高危、中危、低?！比惾巳罕确譃椤案?、低”兩類具有更大的適應(yīng)性，可信度也更高。對于低危人群骨密度測量可以暫緩進(jìn)行;對于中危人群，建議接受骨密度測量以明確是否骨量減少;對于高危人群接受骨密度測量來證實是否患有骨質(zhì)疏松還有爭議[12-15]。

3骨質(zhì)疏松危險因素評估的臨床意義和應(yīng)用

骨質(zhì)疏松危險因素評估不是用來診斷骨質(zhì)疏松或低骨密度的，而是用來識別可能具有低骨密度的人群，可作為識別骨質(zhì)疏松高危人群的一種有效途徑，尤其對于發(fā)展中國家，它的應(yīng)用具有更重要的意義。危險因素評估雖然不能識別所有患有骨質(zhì)疏松的個體，但卻有助于提高骨密度檢測的效率，尤其是那些無臨床征兆者，還可以提高人群尤其是高危人群對骨質(zhì)疏松的防范意識，從另一個方面達(dá)到健康教育的效果，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的二級預(yù)防。這些工具使用方便，患者可以在家中進(jìn)行自評，有利于維持和促進(jìn)社區(qū)人群的骨健康，達(dá)到健康促進(jìn)的作用。

目前多數(shù)研究都未考慮到改變被調(diào)查者對危險因素的認(rèn)知態(tài)度或?qū)で筮M(jìn)一步醫(yī)療幫助等心理因素的影響;且多數(shù)研究都只以絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期的婦女為研究對象，對于應(yīng)測量骨密度的年齡都只有下限。今后研究可適當(dāng)考慮將心理因素做為一個獨立的變量;進(jìn)一步研究年齡的上限，可直接采取干預(yù)措施而無須測量骨密度，將有助于進(jìn)一步節(jié)約骨密度測量的費用。男性骨質(zhì)疏松危險因素評估也是今后研究的一個方向。骨質(zhì)疏松危險因素評估在臨床實踐中的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度來看，進(jìn)一步的研究還應(yīng)包括成本-效益分析。

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