前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇微創(chuàng)手術(shù)的益處范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

微創(chuàng)手術(shù)的益處范文第1篇

關(guān)鍵詞：腦腫瘤；抑肽酶；圍術(shù)期；出血；腦水腫

腦腫瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血及水腫是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報道[1]，腦腫瘤手術(shù)術(shù)后因出血、腦水腫需再次進(jìn)行開路手術(shù)的患者約為4.5%，且死亡率高達(dá)20%～32%。目前，臨床上對腦腫瘤手術(shù)時不僅要求盡可能減少術(shù)中出血，同時需要盡量減輕腦水腫的發(fā)生率。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討抑肽酶對減少腦出血及腦水腫效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年6月～2015年6月行腦腫瘤手術(shù)的84例患者，其中男40例，女44例；年齡19～73歲，平均年齡（52.3±8.7）歲；其中垂體瘤11例、膠質(zhì)瘤30例、腦膜瘤43例。所有患者術(shù)前均抽血化驗結(jié)果顯示血小板功能正常，且術(shù)前2w未服用非甾體類抗炎藥物及阿司匹林。排除合并心、腦血管系統(tǒng)疾病者、造血系統(tǒng)疾病以及合并肝、腎疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各42例，兩組患者性別、年齡、腦腫瘤類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者均根據(jù)CT、MRI檢查情況給予合適的手術(shù)操作方式。對照組術(shù)前及術(shù)后給予林格氏液（天津百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H19983037）靜脈滴注，補(bǔ)充血容量。觀察組術(shù)前12h至術(shù)后24h給予林格氏液連續(xù)靜脈滴注，并在其中加入7×103KIU/kg抑肽酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024027）。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者不同腫瘤術(shù)中出血情況，出血量計算方法：采用吸收器瓶收集術(shù)中出血，術(shù)中主要出血量=瓶內(nèi)液體血紅蛋白濃度×總量÷術(shù)前血紅蛋白濃度，然后加上吸血紗布的血量即為術(shù)中總出血量[2]。同時記錄兩組患者不同腫瘤格拉斯哥昏迷量表評分結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，出血量、道格拉斯評分等計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同腫瘤術(shù)中出血情況比較 觀察組垂體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤以及平均出血量均明顯低于對照組（P

2.2 兩組患者不同腫瘤術(shù)后格拉斯哥昏迷評分比較 觀察組垂體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及平均格拉斯哥昏迷評分均明顯高于對照組（P

3 討論

顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見疾病之一，大部分起源于顱內(nèi)組織原發(fā)性腫瘤。目前，顱內(nèi)腫瘤治療的最基本且最有效的方案是通過手術(shù)切除，但由于腦腫瘤所處的位置具有特殊性，即腫瘤的顱內(nèi)外具有雙重血液供應(yīng)，同時腫瘤周圍容易形成密集環(huán)形血管網(wǎng)，導(dǎo)致手術(shù)過程中具有較大出血量，且止血較為困難。同時術(shù)后由于顱內(nèi)壓力降低引起腦灌注壓力增高，大量血液會注入周圍低灌注區(qū)域，血管由于被麻痹而不能進(jìn)行有效的反應(yīng)性收縮，導(dǎo)致正常灌注壓力下因過度灌注以及血流突破毛細(xì)血管床，而發(fā)生出血[3]。

抑肽酶是以動物臟器提取的堿性多肽結(jié)晶，其能夠?qū)Χ喾N蛋白酶起到抑制作用，也是纖溶酶原活化素競爭抑制劑，能夠直接抑制纖溶酶；并且抑肽酶還能夠有效抑制肥大細(xì)胞分泌物及組織溶解酶，舒張血管和增加毛細(xì)血管通透性，有效保護(hù)微循環(huán)。抑肽酶對降低腦水腫的作用主要是通過抑制肥大細(xì)胞分泌產(chǎn)物及舒血管素活性，使血管擴(kuò)張及滲出有效堅強(qiáng)；通過抑制組織溶解酶活性，使腦水腫得到有效減輕；通過降低術(shù)中及術(shù)后出血量，而有效減輕血性因素所致的腦血管痙攣，而使得繼發(fā)性腦水腫得以降低；通過抑制血腫細(xì)胞及其有形成分的崩解速度及崩解釋放物活性，使得術(shù)后腦水腫程度得以間接性減輕[1]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組垂體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤以及平均出血量均明顯低于對照組，且垂體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及平均格拉斯哥昏迷評分均明顯高于對照組。由此表明，抑肽酶對降低術(shù)中出血量、提高格拉斯哥昏迷評分、降低腦水腫具有積極作用。

綜上所述，腦腫瘤手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抑肽酶，可有效減少術(shù)中出血量，改善腦水腫情況，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]簡新革.圍術(shù)期應(yīng)用抑肽酶減少腦腫瘤手術(shù)出血及腦水腫的臨床研究[J].醫(yī)藥前沿，2013， 1（34）：205.

[2]焦文峰.淺析抑肽酶對腦外科手術(shù)患者的血液保護(hù)作用[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（24）：119-120.

微創(chuàng)手術(shù)的益處范文第2篇

他就是我國膽道外科學(xué)奠基人、中國工程院院士、總醫(yī)院黃志強(qiáng)教授 。

時針指向晚上10點，黃志強(qiáng)院士回到了下榻的重慶希爾頓酒店。

想到這么晚還要打擾這位82歲高齡的老人，記者實在有些于心不忍。而且我們知道，這時的黃院士已經(jīng)非常疲勞，因為白天他給參加2004中國國際肝膽外科交流會議的700多名專家做了一臺復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石摘除的演示手術(shù)。為了讓更多的患者從黃院士這里獲益，我們最終還是“殘酷”地抓住這個難得的機(jī)會，就微創(chuàng)外科這個話題采訪了他。

在一個小時的采訪時間里，精神矍鑠的黃志強(qiáng)院士始終保持著清醒的頭腦、敏捷的思維、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z氣，一如他做手術(shù)一樣的精準(zhǔn)。

走近微創(chuàng)外科

作為我國微創(chuàng)外科領(lǐng)域里的泰斗，談及微創(chuàng)外科的歷史時黃志強(qiáng)院士如數(shù)家珍：1987年法國的Mouret醫(yī)生在電視腹腔鏡下完成了膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著外科史上具有劃時代意義的微創(chuàng)性手術(shù)時代真正開始。時隔四年（1991年），云南曲靖市第二人民醫(yī)院也開展了國內(nèi)第一例微創(chuàng)外科手術(shù)，當(dāng)時，黃志強(qiáng)院士應(yīng)邀到手術(shù)現(xiàn)場作技術(shù)鑒定。

“雖然是第一例，但手術(shù)非常成功，它為患者帶來的益處，讓我深深地感到了推廣這項技術(shù)的必要性！”黃院士至今仍記憶猶新。

“但現(xiàn)在不少普通患者還對‘微創(chuàng)外科’這個詞十分陌生，您能具體地解釋一下嗎？” 記者問道。

“其實微創(chuàng)外科手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)沒有根本的區(qū)別，只是手段不同而已，它絕不會改變當(dāng)前的外科醫(yī)療原則，因此也并沒有一個十分肯定的概念?！秉S志強(qiáng)院士很肯定地告訴記者，“說得具體一點，它就是一種創(chuàng)傷小、患者痛苦小、反應(yīng)輕、恢復(fù)快的手術(shù)治療方式。雖然這項技術(shù)的誕生只有十多年歷史，但發(fā)展得非?？?，目前國內(nèi)許多大、中型醫(yī)院都已經(jīng)開展起來?！?/p>

當(dāng)記者問起為什么它會被如此迅速地推廣時，黃院士說道“一項新技術(shù)，少數(shù)人做得再好，獲益的人都是有限的，如果能夠廣泛推廣，就會給更多的患者帶來福音。

“比如，以前做膽囊切除手術(shù)，患者不僅要忍受疼痛，更令女性和年輕患者苦惱的是，手術(shù)留下了一道長長的疤痕，會對以后的生活造成一定的影響。微創(chuàng)手術(shù)雖然難免有一些疼痛，但微小的疤痕卻給人們帶來了不小的驚喜，于是許多年輕患者很快就接受了這項技術(shù)，這成為了微創(chuàng)外科手術(shù)迅速推廣的最主要原因?！?/p>

說到微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，黃院士還補(bǔ)充到，這項技術(shù)還可以使術(shù)后粘連的發(fā)生率降低，因此，較少的手術(shù)粘連也可減少手術(shù)的后遺癥。

腹腔鏡，肝膽疾病患者的新選擇

許多人對微創(chuàng)外科這個說法不一定了解，但不少人一定知道腹腔鏡，微創(chuàng)外科是不是就指的是腹腔鏡呢？當(dāng)記者提出這個問題時，黃志強(qiáng)院士連忙糾正：“腹腔鏡只是微創(chuàng)外科中最典型的代表而已，因為它開展得最廣，所以知道的人比較多?！?/p>

“原來如此！那腹腔鏡可以治療哪些疾病呢？”

黃院士耐心地說，在肝膽外科，腹腔鏡最常被用于治療膽囊結(jié)石。研究表明，95％的膽結(jié)石患者可以通過腹腔鏡手術(shù)解除病痛。但也要強(qiáng)調(diào)的是，并非所有的膽結(jié)石患者都可以做腹腔鏡手術(shù)，如果在病灶周圍粘連比較多，同時有膽囊穿孔、膽囊癌以及形態(tài)上的畸形等，都不適宜做腹腔鏡。所以，醫(yī)生在做手術(shù)前，必須對患者的情況全面了解，發(fā)現(xiàn)有腹腔鏡的禁忌癥時，正確做出判斷。

對于肝臟的腹腔鏡手術(shù)，黃志強(qiáng)院士告訴記者，這項技術(shù)是最近幾年才開展起來的，由于肝臟止血比較困難，所以手術(shù)的難度較大，國內(nèi)比較有經(jīng)驗的醫(yī)生最多也只做過三五十例。目前腹腔鏡主要用于切除肝臟上較局限、位置表淺、接近肝臟邊緣的小腫塊，而如果情況相反，即腫塊較大、位置較深、位于肝臟中央時，腹腔鏡就不是很好的選擇。

每當(dāng)手術(shù)前，醫(yī)生都會讓患者了解手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥，作為一種創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，腹腔鏡的并發(fā)癥一定是廣大患者關(guān)注的問題。黃志強(qiáng)院士肯定地說：“并發(fā)癥確實是手術(shù)面臨的一大問題。一般來說，腹腔鏡的并發(fā)癥比較少，最嚴(yán)重的應(yīng)當(dāng)是膽管損傷。目前，全世界腹腔鏡手術(shù)膽管損傷的發(fā)生率為0.5％，許多技術(shù)水平較高的醫(yī)院可以達(dá)到0.2％以下，這就跟傳統(tǒng)的開刀手術(shù)差不多了?！?/p>

“雖然這已經(jīng)是一個比較小的幾率，但是一旦發(fā)生，對于患者來說就是百分之百的危險。所以外科醫(yī)生們還在不斷努力，爭取把并發(fā)癥的危險降到最低限度。”黃志強(qiáng)院士特別強(qiáng)調(diào)。

“除了并發(fā)癥，作為患者，還有一件十分關(guān)心的事兒，就是手術(shù)費用，不知道腹腔鏡手術(shù)的費用普通患者能夠承受嗎？”聽到這個問題，黃院士笑著點點頭，說道：“許多手術(shù)昂貴的費用使不少貧困的患者望而生畏，而腹腔鏡卻跟普通手術(shù)的費用相差無幾。”

黃院士告訴記者，雖然單從手術(shù)的費用看，腹腔鏡比傳統(tǒng)手術(shù)貴，但是術(shù)后患者恢復(fù)很快，甚至兩三天就可以出院，住院費用也大幅減少；而傳統(tǒng)手術(shù)需要術(shù)后抗感染、傷口護(hù)理，通常要一兩周才能出院。由此可見，腹腔鏡實際上節(jié)省了一大筆術(shù)后恢復(fù)的費用，因此，總的費用并不高。

廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域

“除了肝膽外科，微創(chuàng)技術(shù)在其他學(xué)科也得到了開展?！秉S志強(qiáng)院士說，“除膽道結(jié)石之外，微創(chuàng)手術(shù)在婦科炎癥、輸卵管腫塊等婦科疾病上的應(yīng)用技術(shù)也已經(jīng)比較成熟。此外，在胃腸外科、泌尿外科、骨關(guān)節(jié)外科甚至頭顱外科和心胸外科，微創(chuàng)技術(shù)都已經(jīng)相繼開展起來，而且不少已取得了顯著的成果?！?/p>

“那么，如果一個人既有膽囊結(jié)石，又有婦科疾病，可以同時為兩種疾病做微創(chuàng)手術(shù)嗎？”這個問題一提出，沒想到黃院士竟笑出了聲，爽朗的笑聲讓記者一時有些摸不著頭腦。黃院士說：“這你可能有所不知，1987年世界上第一例微創(chuàng)外科手術(shù)，就是同時解決了患者盆腔炎和膽結(jié)石的兩個問題?！?/p>

記者接著問道：“那以后是否可以用微創(chuàng)手術(shù)同時解決三種疾病呢？”

“雖然從理論上來說，這種情況是完全可能的，但也不能盲目類推?！秉S院士嚴(yán)肅地說道，“怎樣選擇手術(shù)方式，一定要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況而定，萬萬不可簡單地疊加！”

“除了可以解除病痛，你們猜猜看微創(chuàng)手術(shù)還能做什么？”黃院士笑著給我們賣了一個關(guān)子。“不知道吧，微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在還可以用來減肥呢?！闭f這話的時候，黃院士就像慈祥的祖父一樣。

“微創(chuàng)手術(shù)減肥？”聽到這里，記者吃了一驚，“這可真難想象！”

黃院士解釋道，其實這并不復(fù)雜，就是通過微創(chuàng)手術(shù)將胃縮小，胃小了食量自然就減小，從而間接起到了減肥的作用。目前在國內(nèi)部分醫(yī)院已經(jīng)在開展這項技術(shù)了。

展望微創(chuàng)外科的前景，黃志強(qiáng)院士雖然肯定地說，隨著醫(yī)療技術(shù)和儀器的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科一定會迎來新的機(jī)遇。但同時，黃院士也客觀地告訴記者，無論醫(yī)學(xué)怎樣發(fā)展，每一種新治療技術(shù)都必須根據(jù)患者的實際病情來運用。因此，微創(chuàng)外科手術(shù)并不能完全取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，而是與傳統(tǒng)外科手術(shù)一起，成為外科醫(yī)生治療疾病的一種新選擇。

微創(chuàng)手術(shù)的益處范文第3篇

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例,男51例,女29例,年齡最小者45歲,最大81歲,平均63.9歲。有高血壓及動脈硬化病史者70例,腦血管畸形7例,不明原因3例。臨床表現(xiàn):入院時意識狀態(tài)清醒10例,嗜睡或朦朧16例,淺昏迷30例,昏迷20例。深昏迷4例。GCS計分

1.2 影像學(xué)檢查 本組患者入院后全部行CT檢查,其中血腫位于幕上68例,分別為內(nèi)囊及殼核出血41例,顳葉出血9例,額葉出血6例,枕葉5例,頂葉5例,腦干出血2例。幕下出血12例,其中位于一側(cè)小腦者8例,蚓部出血者3例。血腫量(以CT影像計算)

1.3 治療方法 一經(jīng)確診后,對具有手術(shù)適應(yīng)證的患者立即采取手術(shù)治療。根據(jù)CT影像選擇最靠近血腫處切開頭皮,顱骨鉆孔,周邊擴(kuò)大成2 cm×2 cm窗口,骨蠟止血后十字形剪開硬腦膜,選擇無血管處雙極電凝軟腦膜,取腦穿針試抽吸確定出血灶。用細(xì)窄腦壓板小心分離腦組織直達(dá)血腫腔,分離隧道直徑

1.4 療效評價 患者術(shù)后存活出院視為有效,注院期間死亡視為無效。生存患者隨訪6個月,按日常生活能力缺陷評分(ADL)評定預(yù)后。ADI I為完全恢復(fù)日常生活;ADI Ⅱ為部分恢復(fù)日常生活或可以獨立進(jìn)行家庭生活;ADI Ⅲ為家庭生活需人幫助并柱杖可行走;ADI Ⅳ為臥床不起,但保持意識;ADLV為植物生存狀態(tài)。將ADL I～ Ⅲ級視為預(yù)后良好,ADLⅣ 、V級及死亡視為預(yù)后差[1]。

2 結(jié)果

本組患者死亡5例,其中術(shù)后死亡2例,死亡原因為腦疝,再出血。手術(shù)有效率為91.2%。另2例患者出院后繼發(fā)肺部感染,高齡多臟器功能衰竭死亡?？偟拇婊盥蕿?8.8%。術(shù)后生存患者中ADI I型10例,ADLⅡ型19例,ADI Ⅲ型27例,ADLIv型24例。本組患者預(yù)后良好率為70%。

3 討論

高血壓腦出血的治療目的是盡早清除血腫,降低顱內(nèi)壓防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,阻斷危及生命的惡性循環(huán),最大限度地恢復(fù)正常腦功能。有研究表明,高血壓腦出血發(fā)病后20～30 min即形成血腫,6 ～7 h逐漸停止,7 h后血腫周圍出現(xiàn)水腫,且隨時間延長水腫不斷向周圍腦實質(zhì)擴(kuò)大,臨床癥狀不斷加重和惡化,為進(jìn)一步減少患者的死亡率和改善術(shù)后生存質(zhì)量,強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

手術(shù)要點近年來大骨瓣開顱減壓清除血腫已很少有人采用,如果具備顯微外科器械和深部照明設(shè)備,應(yīng)當(dāng)首選超早期微創(chuàng)手術(shù)清除血腫,尤以小骨窗直視下手術(shù)為優(yōu)。手術(shù)根據(jù)CT影像三維立體定位,在離血腫最近處,作頭皮直切口5 cm,骨窗直徑3 cm,選非功能乏血管區(qū)行腦針穿刺抽吸血腫腔內(nèi)液性部分,使得腦壓明顯下降,腦皮層造瘺,直徑1～1.5 cm,達(dá)血腫腔,以雙極電凝鑷和細(xì)管吸引器,邊牽開邊吸除血腫,術(shù)野非出血細(xì)小穿通血管絕不輕易燒灼,盡可能少用或不用腦壓板牽拉,這些操作對避免術(shù)后腦水腫或腦缺血梗死頗有益處。要直視下全部清除血腫,徹底止血,血腫腔內(nèi)置入引流管,務(wù)必調(diào)整好深度,縫合固定。為高血壓腦出血的患者在有條件的情況下應(yīng)于6 h內(nèi)手術(shù)直視下微創(chuàng)清除血腫為好,同時要注重加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理,保持血壓穩(wěn)定和呼吸道通暢,預(yù)防和積極治療各種并發(fā)癥[2],從而降低高血壓腦出血患者的病死率和致殘率,提高生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

微創(chuàng)手術(shù)的益處范文第4篇

早在1994年，世界衛(wèi)生組織就指出：骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著社會老齡化的進(jìn)程，骨質(zhì)疏松癥，特別是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和健康壽命，已成為全球的共性問題。

2011年，我國第六次人口普查時發(fā)現(xiàn)，60歲以上人群中患有骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯增高。有兩類人群易患原發(fā)性骨質(zhì)疏松，一類是絕經(jīng)后的婦女，另一類是60歲以上的老年人，這些人多，在輕微外傷或沒有明顯外傷的情況下就發(fā)生了骨折。有些絕經(jīng)后的婦女幾年中多次發(fā)生骨折，就是由于骨質(zhì)疏松引起的，應(yīng)該引起人們的高度重視。

骨質(zhì)疏松性骨折常出現(xiàn)在胸腰椎、髖部和手腕。胸腰椎的骨質(zhì)疏松性骨折約占整個脊柱骨折的90％，根據(jù)患者的年齡及身體健康狀況可采取手術(shù)或保守治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是目前最常采取的微創(chuàng)手術(shù)治療措施，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理弧度和早期活動等目的。髖部骨質(zhì)疏松性骨折主要是股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，因其骨折不愈合率高、股骨頭壞死率高、致殘率和病死率高、手術(shù)難度大，故上述微創(chuàng)手術(shù)不作為治療髖部骨折的首選方案。對于腕部骨折多數(shù)采取復(fù)位夾板固定的方法治療。

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》明確提出：“骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是骨質(zhì)疏松性骨折治療的必要治療基礎(chǔ)?！惫琴|(zhì)疏松性骨折外科治療的同時，還要做骨密度的檢查。根據(jù)骨質(zhì)疏松的程度，治療骨質(zhì)疏松癥。首先補(bǔ)充鈣劑，我國營養(yǎng)學(xué)會推薦成人每人每日攝入元素鈣800毫克，同時服用維生素D，促進(jìn)鈣的吸收，對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性和降低骨折風(fēng)險均有益處。

微創(chuàng)手術(shù)的益處范文第5篇

關(guān)鍵詞 胃癌 微創(chuàng)技術(shù) 個體化治療 胃腸外科

中圖分類號：R656; R730.56; R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）23-0008-09

Influence of minimally invasive techniques

on individualized surgery for gastric cancer*

CAI Qingping**， ZHANG Xin

（Department of Gastrointestinal Surgery， Changzheng Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

Abstract Gastric cancer is a major global health problem. Individualized surgery has become a requirement for the development of surgical treatment for gastric cancer. The rapid development of science and technology promotes the application of minimally invasive techniques in gastrointestinal surgery. In this review， we aim to explore the influence of minimally invasive techniques on individualized surgery for gastric cancer， including the characteristics of the era of minimally invasive surgery， request of individualized treatment on surgery of gastric cancer and the development trend of minimally invasive surgery for gastric cancer. Particularly， we would discuss the guiding importance of preoperative staging based on multidisciplinary treatment for the option of individualized surgery for gastric cancer， the diversity of surgical method in the era of minimally invasive surgery and the option of surgical methods based on evidenced-based medicine， individual requirements for current lymph node dissection strategy based on arterial navigation， and the important role of the operator’s experience in individualized surgery， including intraoperative re-staging， and the reenacting and implement of surgical methods.

Key words gastric cancer; minimally invasive techniques; individualized treatment; gastrointestinal surgery

胃癌是消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤類型，同時也是一種惡性程度極高的腫瘤，其患者的總體5年生存率只有20% ～ 30%[1]。在西方國家，胃癌的發(fā)病率有逐年下降的趨勢，但在腫瘤相關(guān)死亡原因的排行榜上，胃癌仍然高居第4位[2]。在我國，胃癌的發(fā)病率和死亡率均居所有惡性腫瘤的第2位[3]。根治性的外科手術(shù)被認(rèn)為是唯一可能治愈胃癌的治療手段。在過去的半個多世紀(jì)中，數(shù)代胃腸外科醫(yī)師苦心鉆研，在循證醫(yī)學(xué)研究的導(dǎo)引下，最終將D2根治術(shù)確立為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。毫無疑問，這一共識在外科醫(yī)師與胃癌的斗爭史上具有里程碑性的意義。隨著標(biāo)準(zhǔn)的胃癌D2根治術(shù)的規(guī)范性開展以及各種新型放、化療手段的應(yīng)用，胃癌患者的預(yù)后有了顯著改善。

不過，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人的平均壽命不斷提高，胃癌的外科治療卻未獲得同步進(jìn)步。臨床上發(fā)現(xiàn)，即使在接受D2根治術(shù)后，仍有部分患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;而對處于相對早期的患者，過大的手術(shù)廓清范圍則會增加手術(shù)的并發(fā)癥等風(fēng)險。換言之，時代對胃腸外科醫(yī)師提出了更高的要求。首先，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入已使我們能從細(xì)胞到分子、甚至更細(xì)微的層次來揭示腫瘤的生物學(xué)行為。通過對胃癌這一高度異質(zhì)性的腫瘤進(jìn)行分子分型，可制定個體化的手術(shù)治療策略。其次，隨著醫(yī)療設(shè)備和器械的發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)獲得了顯著進(jìn)步，微創(chuàng)治療應(yīng)用范圍已從良性疾病逐步拓寬至胃腸腫瘤等惡性疾病。微創(chuàng)外科技術(shù)、器官移植、基因與生物醫(yī)學(xué)工程是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大主流方向，本文就微創(chuàng)技術(shù)對胃癌個體化手術(shù)的影響作一概述。

微創(chuàng)外科的特征

以1989年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功實施[5]為標(biāo)志，微創(chuàng)外科開始進(jìn)入了一個蓬勃發(fā)展的時期。考慮到無瘤原則和手術(shù)安全性等因素，起初外科學(xué)界對腹腔鏡手術(shù)用于腫瘤治療是有爭議的。隨著外科醫(yī)師對微創(chuàng)技術(shù)的掌握逐漸嫻熟，腹腔鏡方在腫瘤根治手術(shù)中得以應(yīng)用。事實上，直到1994年Kitano等[6]報告進(jìn)行了首例腹腔鏡輔助的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，這才正式揭開了胃癌微創(chuàng)治療的序幕。此外，Ohgami等[7]提出，對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期胃癌患者，可應(yīng)用腹腔鏡下胃壁全層楔形切除術(shù)（laparoscopic wedge resection， LWR）進(jìn)行治療。對未累及胃前壁肌層的早期胃癌患者，也有采用胃內(nèi)黏膜切除（intragastric mucosal resection， IGMR）治療的報告[8]，以期在不影響根治性的基礎(chǔ)上最大程度地保留器官功能。

與此同時，消化內(nèi)鏡技術(shù)亦得到迅猛發(fā)展，由此衍生出內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection， ESD），并被用于早期胃癌的治療[9-11]。隨著EMR和ESD的普及，LWR和IGMR的術(shù)式逐漸被棄用。然而，腹腔鏡下胃切除術(shù)卻越來越多地被用于胃腸外科手術(shù)，包括那些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期胃癌患者。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，胃癌微創(chuàng)治療的指征也逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)已用于早期至進(jìn)展期的各期患者治療，包括進(jìn)行全胃切除術(shù)、廣泛的淋巴結(jié)清掃等復(fù)雜的根治性手術(shù)[12-13]。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的問世使胃癌的微創(chuàng)治療又進(jìn)入了一個嶄新的階段[14-15]。

與傳統(tǒng)外科治療相比，微創(chuàng)治療不僅手術(shù)切口小、術(shù)后瘢痕小，更重要的是其術(shù)中操作視野更清晰、患者出血量更少、腫瘤切除與根治性清掃更徹底，同時患者的術(shù)后疼痛大大減輕、康復(fù)也更快。微創(chuàng)治療還可顯著縮短患者的住院時間，從而加快病床的周轉(zhuǎn)，在一定程度上緩解醫(yī)療資源的短缺問題?？傊?，微創(chuàng)治療的核心要義在于以盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷獲取最佳的治療效果，使患者因手術(shù)的微創(chuàng)化而更加安全、更快康復(fù)。

個體化治療對胃癌手術(shù)的要求

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在胃癌外科治療中的應(yīng)用指征亦不斷擴(kuò)大，并與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相融合形成了現(xiàn)代外科的新模式，催生了“快速康復(fù)外科”、“精準(zhǔn)外科”、“功能保護(hù)外科”和“損傷控制外科”等理念?，F(xiàn)代胃癌外科正逐漸向微創(chuàng)化、個體化和綜合化治療的方向發(fā)展。個體化治療對胃癌手術(shù)的要求主要體現(xiàn)在兩個方面：一是手術(shù)策略的改變，通過更加準(zhǔn)確的術(shù)前分期和評估，對不同的患者“量體裁衣”，制定個體化的手術(shù)方案，包括手術(shù)的切緣、淋巴結(jié)清掃的范圍等;二是手術(shù)方式的改變，通過應(yīng)用消化內(nèi)鏡、腹腔鏡和機(jī)器人等先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備獲取更好的術(shù)中操作視野，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險、加快患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

胃癌微創(chuàng)手術(shù)的變化趨勢

基于多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinary team， MDT）的術(shù)前分期

術(shù)前分期的目的在于確立胃癌診斷，包括腫瘤的原發(fā)部位、局部浸潤的范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌術(shù)前分期是選擇治療策略和評估患者預(yù)后的重要依據(jù)，而基于MDT的術(shù)前分期則是進(jìn)行胃癌個體化手術(shù)的先決條件。目前，較大規(guī)模的胃癌治療中心多已逐步建立和推廣包括胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、病理科、麻醉科和營養(yǎng)科等在內(nèi)的多學(xué)科合作的胃癌治療模式。多學(xué)科團(tuán)隊需完成盡可能準(zhǔn)確的術(shù)前分期，初步判斷腫瘤的可切除性及實現(xiàn)R0切除的可能性，并對患者的全身情況和對手術(shù)的耐受性進(jìn)行全方位評估。

應(yīng)用上消化道內(nèi)鏡可以完成腫瘤的病理取材、明確腫瘤的解剖部位和大小，是確立胃癌診斷及其手術(shù)方式的最重要手段。腫瘤的浸潤深度是決定胃癌術(shù)前分期的重要依據(jù)，同時也是評判患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)。目前，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound， EUS）是能提供相對準(zhǔn)確的T分期的檢查手段，文獻(xiàn)顯示其T分期的準(zhǔn)確性為56.9% ～ 87.7%[16]，其中對T3期腫瘤分期的準(zhǔn)確性最高，對T2期腫瘤分期的準(zhǔn)確性最低。不過，應(yīng)用EUS鑒別診斷纖維化等良性疾病與胃癌時有一定的困難，故EUS較少用于新輔助治療后的胃癌分期。在N分期方面，EUS的敏感性為74%、特異性為80%。EUS方法的缺陷主要包括操作者主觀性大、無法評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況和有創(chuàng)性等。Kutup等[17]的研究顯示，EUS對胃癌術(shù)前T和N分期的總體準(zhǔn)確性分別為44.7%和71.5%，TN分期的準(zhǔn)確性達(dá)到79.7%、敏感性和特異性分別為91.9%和51.4%;對進(jìn)展期胃癌劃歸為接受新輔助治療的陽性預(yù)測率為81.4%，陰性預(yù)測率為73.1%。

影像學(xué)檢查對胃癌的術(shù)前分期至關(guān)重要。通常認(rèn)為，只要胃癌的診斷確立，胸部、腹部和盆腔的CT檢查都是必不可少的。CT檢查不僅可以輔助確定腫瘤的原發(fā)部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還能排除存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，從而避免不必要的剖腹探查。CT檢查的主要缺陷在于對早期胃癌及平坦型病損的診斷敏感性差，但此已隨著多排螺旋CT技術(shù)和多維重建技術(shù)的發(fā)展以及讓患者飲水鼓胃策略的應(yīng)用而得到一定程度的改善[18-20]。盡管如此，CT檢查仍往往難以發(fā)現(xiàn)

磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）可用于因?qū)T造影劑過敏或腎功能衰竭而無法接受增強(qiáng)CT檢查的患者的術(shù)前分期。薈萃分析顯示，與CT檢查相比，MRI檢查能獲得更準(zhǔn)確的T分期，但在N分期上的作用相當(dāng)[18， 26-27]。鑒于MRI檢查耗時長、難以在常規(guī)術(shù)前檢查中用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的探查，故目前多用于肝臟等特定部位的可疑轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷。MRI檢查的其他缺陷包括費用昂貴、不同設(shè)備的個體差異大、因檢查耗時長導(dǎo)致的幽閉恐懼綜合征和難以用于無法長時間平臥的患者。

正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography， PET）和PET/CT目前已用于部分胃癌患者的術(shù)前分期，限制它們常規(guī)用于胃癌術(shù)前分期的原因包括胃組織對18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose， 18F-FDG）攝取量的差異、繼發(fā)于炎癥所導(dǎo)致的假陽性結(jié)果、對微小病灶的敏感性低以及印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌對18F-FDG攝取量低等[28-30]。與CT和MRI檢查相比，PET檢查評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性低，但特異性較高[18]。雖然PET/CT檢查用于進(jìn)展期或相對晚期的胃癌患者可以獲取相對有用的信息，用于對18F-FDG攝取量高的原發(fā)胃癌患者也可用來評估腫瘤對治療的反應(yīng)，但目前并不推薦將PET/CT檢查常規(guī)用于胃癌的術(shù)前分期。

影像學(xué)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展使得胃癌的術(shù)前分期漸趨精準(zhǔn)，但因即使應(yīng)用最高質(zhì)量的CT檢查也不可避免地存在一定的缺陷，如難以發(fā)現(xiàn)微小的腹膜轉(zhuǎn)移灶等，故診斷性的腹腔鏡探查術(shù)便應(yīng)運而生。這項技術(shù)可以提高腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移患者的檢出率，從而避免不必要的剖腹探查手術(shù)，減少患者的痛苦及醫(yī)療成本。MD Anderson癌癥中心的研究人員發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)CT檢查顯示“無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”的患者中，應(yīng)用腹腔鏡探查術(shù)檢出有23%的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[31]。Sloan-Kettering紀(jì)念癌癥中心進(jìn)行的研究亦得到了相似的研究結(jié)果：有近31%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影像學(xué)評估為陰性的患者通過腹腔鏡探查術(shù)檢出存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[32]。此外，有研究側(cè)重于對腹腔細(xì)胞學(xué)的預(yù)后價值進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)對腹腔腫瘤細(xì)胞學(xué)陽性的患者，即使進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)，同樣存在較高的早期復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險，無法從單純根治性手術(shù)治療中獲益[33-35]。因此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）在其發(fā)表的相關(guān)指南中作出說明，對潛在可切除的胃癌患者，推薦同時進(jìn)行診斷性的腹腔鏡探查術(shù)和腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查。

腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)當(dāng)是一套系統(tǒng)而全面的操作，包括完整探查腹膜的表面和肝臟，以排除潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。對肝臟和腹膜的可疑病灶應(yīng)進(jìn)行活組織檢查，但通常不對淋巴結(jié)進(jìn)行活組織檢查，除非是某些關(guān)鍵站點的淋巴結(jié)（其狀態(tài)的不同可能直接導(dǎo)致手術(shù)方式的差異）才對其進(jìn)行取樣和活組織檢查。然后，用1 L生理鹽水沖洗腹腔，吸出后作細(xì)胞病理學(xué)檢查?；罱M織或細(xì)胞學(xué)檢查陽性均歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示不良預(yù)后。腹腔鏡探查術(shù)還可用來評估患者對手術(shù)的耐受性。患者通常對腹腔鏡手術(shù)這類微創(chuàng)操作的耐受性良好。但如患者在腹腔鏡探查術(shù)后康復(fù)慢、住院時間長，則往往提示對手術(shù)的耐受性差，進(jìn)行進(jìn)一步的較大創(chuàng)傷的手術(shù)治療時需謹(jǐn)慎。

胃癌術(shù)式的多樣性及循證醫(yī)學(xué)下的個體化術(shù)式選擇

手術(shù)是目前唯一可能根治胃癌的治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胃癌的術(shù)式也向多樣性的方向發(fā)展。胃癌是一種異質(zhì)性極強(qiáng)的腫瘤，不同的腫瘤原發(fā)部位、不同的發(fā)病機(jī)制、不同的病理分型甚至分子分型都可能出現(xiàn)完全不同的生物學(xué)行為和預(yù)后，故對胃癌開展個體化治療尤為重要。在循證醫(yī)學(xué)的導(dǎo)引下，胃癌的外科治療逐漸趨于精細(xì)化，旨在對不同的患者采取更有針對性的治療策略，從而使之獲益最大化。

胃癌的腫瘤大小、胃壁浸潤深度、分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況都與其患者的預(yù)后密切相關(guān)[36]。局限于黏膜層的早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率極小，故傾向于以EMR治療[37-38]。日本胃癌協(xié)會提出的EMR應(yīng)用指征為：①分化良好的腺癌;②直徑≤2 cm的隆起型腫瘤;③直徑≤1 cm的凹陷型腫瘤;④非消化性潰瘍惡變病灶;⑤浸潤局限于黏膜層的腫瘤[39]。與普通外科手術(shù)相比，EMR具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低、患者術(shù)后生活質(zhì)量高和生存率高等優(yōu)點[40-42]。對適用EMR治療的患者，局部治愈率高，達(dá)95%以上，而出血、穿孔等常見并發(fā)癥的發(fā)生率則相對較低[43-45]?，F(xiàn)亦有擴(kuò)大EMR應(yīng)用指征的研究報告，包括用于黏膜下或分化不佳的腫瘤治療以及用作不能耐受常規(guī)手術(shù)治療的患者的替代治療手段，但局部治愈率顯著下降，僅為67%左右[46-47]。值得注意的是，目前EMR治療只在日本和韓國、尤其是早期胃癌發(fā)現(xiàn)率較高的日本有廣泛應(yīng)用，而在世界范圍內(nèi)則缺乏應(yīng)用EMR治療胃癌的安全性和有效性的隨機(jī)、對照試驗數(shù)據(jù)。

ESD是治療局限于黏膜或黏膜下早期胃癌的一種新型治療手段，系通過沿黏膜下直接剝離實現(xiàn)病損部位的整塊切除的[48]。在總結(jié)大量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)后，Gotoda等[49]和An等[50]提出可擴(kuò)大ESD的應(yīng)用指征，包括用于治療：①無潰瘍的局限于黏膜內(nèi)的任何大小的腫瘤;②合并潰瘍、但直徑≤3 cm的黏膜內(nèi)腫瘤;③直徑≤3 cm的浸潤性黏膜下腫瘤。雖然這些建議已在日本被采納應(yīng)用，但仍存在潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題，對這部分患者的治療顯得過于保守?？傊?，在選擇ESD等手術(shù)治療時，需考慮腫瘤的病理類型、Lauren分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和患者的耐受性等因素，以制定最佳的手術(shù)方案。與EMR一樣，ESD的廣泛應(yīng)用亦僅局限于日、韓兩國，現(xiàn)尚缺乏有長期隨訪的確鑿的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來證明其與外科手術(shù)的孰優(yōu)孰劣。

按照腫瘤發(fā)生部位的不同，胃癌可以分為賁門癌、胃底癌、胃體癌和胃竇癌。其中，胃竇癌約占35%，胃體癌占15% ～ 30%。既往對胃癌術(shù)式的爭議主要在于胃的切除范圍。在一項包含624例胃竇和胃體中部癌患者的多中心、隨機(jī)、對照試驗中，Bozzetti等[51-52]比較了胃大部切除和全胃切除兩種術(shù)式的作用，結(jié)果顯示兩組患者的5年生存率無顯著差異，但因發(fā)現(xiàn)在切緣陰性的前提下保留部分胃可以顯著改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，故推薦以胃大部切除和淋巴結(jié)清掃作為這些患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。理論上腫瘤浸潤至其邊緣6 cm以外范圍的可能性極小，因此推薦以5 ～ 6 cm作為胃切斷線的位置。盡管如此，目前仍然推薦術(shù)中對切緣進(jìn)行快速冰凍病理檢查。不過，對新輔助治療后手術(shù)切緣的范圍，現(xiàn)尚缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

有關(guān)遠(yuǎn)端胃大部切除后消化道的重建方式一直是胃腸外科的爭議問題。重建方式包括畢-Ⅰ式、畢-Ⅱ式和Roux-en-Y吻合術(shù)，在日本采用較多的是畢-Ⅰ式，但易出現(xiàn)膽汁反流性胃炎、食管炎和殘胃潰瘍等并發(fā)癥[53]。相比之下，在歐美國家較多采用Roux-en-Y吻合術(shù)，上述并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，但因吻合口較多，會增加發(fā)生吻合口瘺的幾率，手術(shù)過程也相對復(fù)雜，并會增加術(shù)后十二指腸及壺腹部內(nèi)鏡檢查的困難[54]。日本的一項臨床試驗顯示，與采用畢-I式相比，接受Roux-en-Y吻合術(shù)患者中有20.8%（5/24）的患者在術(shù)后早期出現(xiàn)了胃腸排空障礙，但在長期隨訪中發(fā)生殘胃炎的比例顯著降低[54]。一項對15項隨機(jī)、對照試驗數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，與畢-Ⅰ式和畢-Ⅱ式相比，Roux-en-Y吻合術(shù)的優(yōu)點明顯，包括患者術(shù)后的反流癥狀少、反流性胃炎和食管炎的發(fā)生率低、生活質(zhì)量較高等[55]。

食管-胃接合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction， AEG）目前已被單獨列為一類腫瘤。對AEG，通常參照以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的Siewert分型以細(xì)化手術(shù)治療策略。其中，對腫瘤中心位于食管-胃交界線以上1 ～ 5 cm的SiewertⅠ型AEG，宜采用經(jīng)胸路徑或經(jīng)右胸-腹聯(lián)合路徑手術(shù)，這樣可以更徹底地清掃淋巴結(jié)，進(jìn)行近端胃切除和食管-胃吻合術(shù)也更方便、安全[56];對腫瘤中心位于食管-胃交界線以下2 ～ 5 cm的SiewertⅢ型AEG，主張經(jīng)腹路徑進(jìn)行全胃切除和食管-空腸吻合術(shù)[57]。不過，對腫瘤中心位于食管-胃交界線以上1 cm至以下2 cm的SiewertⅡ型AEG（又稱真性賁門癌），對其術(shù)式選擇的分歧較大。日本的一項臨床試驗（“JCOG9502”研究）顯示，與經(jīng)腹路徑相比，經(jīng)胸-腹聯(lián)合路徑手術(shù)會使SiewertⅡ型AEG患者的術(shù)后肺炎、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后死亡率顯著增加，5年生存率顯著降低[58]，提示對賁門癌和賁門下癌的手術(shù)治療不宜采用經(jīng)胸-腹聯(lián)合路徑。

作為胃腸手術(shù)方式的變革和進(jìn)步，腹腔鏡及其應(yīng)用在微創(chuàng)外科的發(fā)展過程中具有里程碑性的意義。在進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)時需考慮腫瘤切除的完整性和操作的安全性這兩方面因素。自1994年成功實施首例腹腔鏡輔助的胃癌手術(shù)以來，至今已見大量相關(guān)文獻(xiàn)，但來源地主要集中在亞洲地區(qū)，其中最有代表性的研究是韓國的一項Ⅲ期隨機(jī)、對照試驗（“KLASS”研究）[59]。該研究將342例Ⅰ期胃癌患者隨機(jī)分為腹腔鏡輔助的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組和傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)組，結(jié)果顯示兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和再手術(shù)率方面無顯著差異。近年來，隨著東、西方交流的不斷加強(qiáng)，腹腔鏡技術(shù)在歐美地區(qū)也得到了較為成熟的應(yīng)用。Strong[60]分析了腹腔鏡胃癌根治術(shù)用于西方人群的數(shù)據(jù)，得到與在亞洲人群中相似的結(jié)論。最近，韓國的研究者報告了一項大樣本量多中心病例對照研究的5年隨訪結(jié)果：腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)在患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率和長期生存率方面沒有顯著差異[61]?？紤]到腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，包括患者的術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕微和康復(fù)時間短，研究者推薦對早期胃癌進(jìn)行腹腔鏡胃切除術(shù)。

事實上，對腹腔鏡胃癌根治術(shù)爭議的焦點主要在用于進(jìn)展期胃癌方面，包括腹腔鏡手術(shù)是否仍然適用，會不會增加腹膜播散和腹腔、穿刺孔種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會，進(jìn)行規(guī)范的D2淋巴結(jié)清掃的安全性等。Martinez-Ramos等[62]在一項對7項臨床試驗數(shù)據(jù)的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，對進(jìn)展期胃癌進(jìn)行腹腔鏡部分或全胃切除會顯著增加手術(shù)時間，但術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間顯著減少，而且不影響淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量。Strong[60]隨后也對6項隨機(jī)、對照試驗和19項高質(zhì)量的非隨機(jī)、對照試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果得到了相似的結(jié)論，且發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)能較開腹手術(shù)平均每例患者多清掃到3.9個淋巴結(jié)。因此，對進(jìn)展期胃癌進(jìn)行腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)是安全、可行的。不過，考慮到腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的技術(shù)要求較高，胃腸外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)周期可能較長，這是在腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)工作中需要注意的問題。

基于動脈導(dǎo)航的現(xiàn)有胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃的個體化要求

胃癌手術(shù)的核心過程主要包括三個方面：腫瘤組織的整塊切除、消化道重建和淋巴結(jié)清掃。超聲刀、Ligasure等能量設(shè)備的應(yīng)用大大優(yōu)化了腫瘤標(biāo)本的游離和切除過程，而各種吻合器械在胃腸外科手術(shù)中的普及應(yīng)用也使得消化道重建的效率和質(zhì)量都有了顯著的提高。因此，目前胃癌根治術(shù)中最為關(guān)鍵的技術(shù)往往是淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃的程度不僅與患者的長期預(yù)后顯著相關(guān)，而且也是評價一臺胃癌根治手術(shù)質(zhì)量的重要考量指標(biāo)。眾所周知，胃周的淋巴引流路徑與血管是伴行分布的，故胃癌的淋巴結(jié)清掃是以腹腔具名動脈為導(dǎo)航進(jìn)行的，即以動脈作為關(guān)鍵站點的淋巴結(jié)的解剖標(biāo)志，沿動脈走行方向規(guī)劃淋巴結(jié)的清掃路線。個體化治療還對胃癌術(shù)中的淋巴結(jié)清掃提出了新的要求。

雖然已有大量的前瞻性、隨機(jī)、對照試驗數(shù)據(jù)，但對胃癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃范圍的爭議仍然懸而未決。廣泛的淋巴結(jié)清掃策略即D2根治術(shù)的提出最早是基于日本的一項回顧性研究：Kodama等[63]發(fā)現(xiàn)，對已侵犯漿膜層或有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，與進(jìn)行小范圍的淋巴結(jié)清掃相比，采用D2或D3根治術(shù)能給患者帶來顯著的生存益處。隨后，歐洲進(jìn)行了一項大樣本量（400例患者）的前瞻性、隨機(jī)、對照試驗（“MRC”研究），結(jié)果顯示D2根治術(shù)會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥和住院死亡率，尤以在聯(lián)合進(jìn)行胰體尾和脾臟切除的患者中最為顯著[64]。1999年公布的該研究的長期隨訪結(jié)果還顯示，接受D2根治術(shù)的患者的5年生存率未獲改善[65]。該研究否定了D2根治術(shù)的價值，致使歐洲在此后很長一段時間內(nèi)將D1根治術(shù)奉為圭臬。

幾乎在進(jìn)行“MRC”研究的同時，荷蘭也在進(jìn)行一項包含711例患者的隨機(jī)、對照試驗[66]。1999年公布了該研究的5年隨訪數(shù)據(jù)，得到與“MRC”研究相似的結(jié)果[67]。不過，2010年公布的該研究的15年隨訪結(jié)果顯示，與D1根治術(shù)組相比，D2根治術(shù)組的胃癌相關(guān)死亡率和局部復(fù)發(fā)率均顯著降低[68]。據(jù)此，研究者推薦，對可手術(shù)根治的胃癌，應(yīng)在大型胃癌治療中心進(jìn)行保留脾臟的D2根治術(shù)。意大利胃癌研究組也于2010年公布了其進(jìn)行的臨床試驗結(jié)果[69]。與之前的試驗不同，該試驗包含的患者均經(jīng)過術(shù)前腹腔鏡探查分期以排除潛在的腹膜轉(zhuǎn)移，且所有的胃癌手術(shù)均在胃腸專科醫(yī)院由經(jīng)過D2根治術(shù)專業(yè)培訓(xùn)的外科醫(yī)師完成。研究結(jié)果顯示，D1和D2根治術(shù)組的圍手術(shù)期死亡率間無顯著差異，而D2根治術(shù)組的手術(shù)死亡率較之前發(fā)表的“MRC”研究報告中所述顯著更低。至此，有關(guān)D1和D2根治術(shù)孰優(yōu)孰劣的爭議暫告平息，D2根治術(shù)終于在歐洲得到“昭雪”。

D2根治術(shù)的“正名”使外科醫(yī)師開始嘗試通過進(jìn)行更大范圍的淋巴結(jié)清掃以提高胃癌患者的長期生存率。臺灣的一項單中心、隨機(jī)、對照試驗首先探討了D3根治術(shù)的價值[70]。該試驗結(jié)果顯示，與D1根治術(shù)相比，D3根治術(shù)會顯著增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但兩組的死亡率沒有顯著差異。不過，2006年公布的該試驗的最終隨訪結(jié)果證實，D3根治術(shù)能較D1根治術(shù)提供顯著的生存益處[71]。此外，日本的“JCOG9501”研究比較了D2根治術(shù)與D2根治術(shù)聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃兩法的作用，結(jié)果顯示聯(lián)合清掃法組的手術(shù)時間、出血量和手術(shù)死亡率都顯著增加[72]，而兩組的5年生存率和復(fù)發(fā)率沒有顯著差異[73]，提示聯(lián)合清掃法不適合用作胃癌治療的常規(guī)術(shù)式。

術(shù)中再分期、方案再制定及落實等術(shù)者經(jīng)驗和決策對個體化手術(shù)的影響

個體化手術(shù)理念要求胃癌的外科治療變得更加細(xì)致而有針對性，在相對準(zhǔn)確的術(shù)前分期下高質(zhì)量地完成手術(shù)。但手術(shù)中可能發(fā)生各種預(yù)想不到的情況，術(shù)前評估與術(shù)中探查結(jié)果有時可能存在很大的差異。此時，主刀醫(yī)師的意志和決策往往直接決定著手術(shù)的成敗與質(zhì)量，包括術(shù)中再分期、方案再制定及落實等在內(nèi)的術(shù)者經(jīng)驗和決策都會對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生重要的影響。

基于各種間接的輔助檢查手段確立的胃癌術(shù)前分期與剖腹探查后得到的術(shù)中分期之間常常存在差異，有時這種差異還很顯著，會直接影響手術(shù)方案及策略的實施、甚至需要重新擬定整個治療方案。一般來說，在完成腫瘤本身、淋巴結(jié)、肝臟、胰腺等重要臟器以及腹腔、盆腔的系統(tǒng)探查后，主刀醫(yī)師應(yīng)首先確定腫瘤的可切除性：如果腫瘤存在根治的可能性，則進(jìn)一步確定術(shù)式及淋巴結(jié)清掃范圍等;如果腫瘤無法根治性切除，需確定是否進(jìn)行姑息性手術(shù)或放棄手術(shù)、先進(jìn)行轉(zhuǎn)化性化療等。事實上，這一系列決策的制定及落實幾乎完全依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗。因此，胃癌根治術(shù)能在手術(shù)量大的綜合性胃癌診療中心實施同樣是影響患者預(yù)后的重要因素。

參考文獻(xiàn)

Siegel R， DeSantis C， Virgo K， et al. Cancer treatment and survivorship statistics， 2012 [J]. CA Cancer J Clin， 2012， 62（4）： 220-241.

Siegel R， Naishadham D， Jemal A. Cancer statistics， 2013 [J]. CA Cancer J Clin， 2013， 63（1）： 11-30.

鄭榮壽， 張思維， 吳良有， 等. 中國腫瘤登記地區(qū)2008年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J]. 中國腫瘤， 2012， 21（1）： 1-12.

Schmidt B， Yoon SS. D1 versus D2 lymphadenectomy for gastric cancer [J]. J Surg Oncol， 2013， 107（3）： 259-264.

Dubois F， Berthelot G， Levard H. Cholecystectomy by coelioscopy [EB/OL]. [2014-08-12]. http：//ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/？term=Presse+medicale%2C+1989%2C+18（19）%3A+980.

Kitano S， Iso Y， Moriyama M， et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy [J]. Surg Laparosc Endosc， 1994， 4（2）： 146-148.

Ohgami M， Otani Y， Kumai K， et al. Laparoscopic wedge resection of the stomach for early gastric cancer using a lesion-lifting-method： curative and minimally invasive treatment [EB/OL]. [2014-08-12]. http：//ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/？term=Zentralblatt+fur+Chirurgie+1998%3B+123（5）%3A+465.

Ohashi S. Laparoscopic intraluminal （intragastric） surgery for early gastric cancer. a new concept in laparoscopic surgery [J]. Surg Endosc， 1995， 9（2）： 169-171.

Rosen MJ， Heniford BT. Endoluminal gastric surgery： the modern era of minimally invasive surgery [J]. Surg Clin N Am， 2005， 85（5）： 989-1007， vii.

Isomoto H， Shikuwa S， Yamaguchi N， et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer： a large-scale feasibility study [J]. Gut， 2009， 58（3）： 331-336.

O’Mahony S. Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer [J]. Gut， 2001， 48（2）： 151-152.

Kawamura H， Homma S， Yokota R， et al. Inspection of safety and accuracy of D2 lymph node dissection in laparoscopy-assisted distal gastrectomy [J]. World J Surg， 2008， 32（11）： 2366-2370.

Shinohara T， Kanaya S， Taniguchi K， et al. Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer [J]. Arch Surg， 2009， 144（12）： 1138-1142.

Alimoglu O， Atak I， Eren T. Robot-assisted laparoscopic （RAL） surgery for gastric cancer [J]. Int J Med Robot， 2014， 10（3）： 257-262.

Son T， Kwon IG， Hyung WJ. Minimally invasive surgery for gastric cancer treatment： current status and future perspectives [J]. Gut Liver， 2014， 8（3）： 229-236.

Cardoso R， Coburn N， Seevaratnam R， et al. A systematic review and meta-analysis of the utility of EUS for preoperative staging for gastric cancer [J]. Gastric Cancer， 2012， 15（Suppl 1）： S19-S26.

Kutup A， Vashist YK， Groth S， et al. Endoscopic ultrasound staging in gastric cancer： does it help management decisions in the era of neoadjuvant treatment？ [J]. Endoscopy， 2012， 44（6）： 572-576.

Seevaratnam R， Cardoso R， McGregor C， et al. How useful is preoperative imaging for tumor， node， metastasis （TNM） staging of gastric cancer？ A meta-analysis [J]. Gastric cancer， 2012， 15（Suppl 1）： S3-S18.

Kwee RM， Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer： a systematic review [J]. J Clin Oncol， 2007， 25（15）： 2107-2116.

Shimizu K， Ito K， Matsunaga N， et al. Diagnosis of gastric cancer with MDCT using the water-filling method and multiplanar reconstruction： CT-histologic correlation [J]. AJR Am J Roentgenol， 2005， 185（5）： 1152-1158.

Dux M， Richter GM， Hansmann J， et al. Helical hydro-CT for diagnosis and staging of gastric carcinoma [J]. J Comput Assist Tomogr， 1999， 23（6）： 913-922.

Halvorsen RA Jr， Yee J， McCormick VD. Diagnosis and staging of gastric cancer [J]. Semin Oncol， 1996， 23（3）： 325-335.

Fukuya T， Honda H， Hayashi T， et al. Lymph-node metastases： efficacy for detection with helical CT in patients with gastric cancer [J]. Radiology， 1995， 197（3）： 705-711.

Chen CY， Jaw TS， Kuo YT， et al. Differentiation of gastric ulcers with MDCT [J]. Abdom Imaging， 2007， 32（6）： 688-693.

Kim AY， Kim HJ， Ha HK. Gastric cancer by multidetector row CT： preoperative staging [J]. Abdom Imaging， 2005， 30（4）： 465-472.

Kim AY， Han JK， Seong CK， et al. MRI in staging advanced gastric cancer： is it useful compared with spiral CT？ [J]. J Comput Assist Tomogr， 2000， 24（3）： 389-394.

Sohn KM， Lee JM， Lee SY， et al. Comparing MR imaging and CT in the staging of gastric carcinoma [J]. AJR Am J Roentgenol， 2000， 174（6）： 1551-1557.

Chen J， Cheong JH， Yun MJ， et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography [J]. Cancer， 2005， 103（11）： 2383-2390.

Stahl A， Ott K， Weber WA， et al. FDG PET imaging of locally advanced gastric carcinomas： correlation with endoscopic and histopathological findings [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2003， 30（2）： 288-295.

Herrmann K， Ott K， Buck AK， et al. Imaging gastric cancer with PET and the radiotracers 18F-FLT and 18F-FDG： a comparative analysis [J]. J Nucl Med， 2007， 48（12）： 1945-1950.

Lowy AM， Mansfield PF， Leach SD， et al. Laparoscopic staging for gastric cancer [J]. Surgery， 1996， 119（6）： 611-614.

Burke EC， Karpeh MS， Conlon KC， et al. Laparoscopy in the management of gastric adenocarcinoma [J]. Ann Surg， 1997， 225（3）： 262-267.

Bentrem D， Wilton A， Mazumdar M， et al. The value of peritoneal cytology as a preoperative predictor in patients with gastric carcinoma undergoing a curative resection [J]. Ann Surg Oncol， 2005， 12（5）： 347-353.

Burke EC， Karpeh MS Jr， Conlon KC， et al. Peritoneal lavage cytology in gastric cancer： an independent predictor of outcome [J]. Ann Surg Oncol， 1998， 5（5）： 411-415.

Bonenkamp JJ， Songun I， Hermans J， et al. Prognostic value of positive cytology findings from abdominal washings in patients with gastric cancer [J]. Br J Surg， 1996， 83（5）： 672-674.

Siewert JR， Bottcher K， Stein HJ， et al. Relevant prognostic factors in gastric cancer： ten-year results of the German Gastric Cancer Study [J]. Ann Surg， 1998， 228（4）： 449-461.

Roukos DH. Current status and future perspectives in gastric cancer management [J]. Cancer Treat Rev， 2000， 26（4）： 243-255.

Yamao T， Shirao K， Ono H， et al. Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma [J]. Cancer， 1996， 77（4）： 602-606.

Tada M， Tanaka Y， Matsuo N， et al. Mucosectomy for gastric cancer： current status in Japan [J]. J Gastroenterol Hepatol， 2000， 15（Suppl）： D98-D102.

Suzuki Y， Hiraishi H， Kanke K， et al. Treatment of gastric tumors by endoscopic mucosal resection with a ligating device [J]. Gastrointest Endosc， 1999， 49（2）： 192-199.

Kojima T， Parra-Blanco A， Takahashi H， et al. Outcome of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer： review of the Japanese literature [J]. Gastrointest Endosc， 1998， 48（5）： 550-554.

Takeshita K， Tani M， Inoue H， et al. Endoscopic treatment of early oesophageal or gastric cancer [J]. Gut， 1997， 40（1）： 123-127.

Ono H， Kondo H， Gotoda T， et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer [J]. Gut， 2001， 48（2）： 225-229.

Kondo H， Gotoda T， Ono H， et al. Early gastric cancer： endoscopic mucosal resection [J]. Ann Ital Chir， 2001， 72（1）： 27-31.

Tanabe S， Koizumi W， Kokutou M， et al. Usefulness of endoscopic aspiration mucosectomy as compared with strip biopsy for the treatment of gastric mucosal cancer [J]. Gastrointest Endosc， 1999， 50（6）： 819-822.

Amano Y， Ishihara S， Amano K， et al. An assessment of local curability of endoscopic surgery in early gastric cancer without satisfaction of current therapeutic indications [J]. Endoscopy， 1998， 30（6）： 548-552.

Hiki Y， Shimao H， Mieno H， et al. Modified treatment of early gastric cancer： evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups [J]. World J Surg， 1995， 19（4）： 517-522.

Lee HL， Choi CH， Cheung DY. Do we have enough evidence for expanding the indications of ESD for EGC？ [J]. World J Gastroenterol， 2011， 17（21）： 2597-2601.

Gotoda T. Endoscopic resection for premalignant and malignant lesions of the gastrointestinal tract from the esophagus to the colon [J]. Gastrointest Endosc Clin N Am， 2008， 18（3）： 435-450， viii.

An JY， Baik YH， Choi MG， et al. Predictive factors for lymph node metastasis in early gastric cancer with submucosal invasion： analysis of a single institutional experience [J]. Ann Surg， 2007， 246（5）： 749-753.

Bozzetti F， Marubini E， Bonfanti G， et al. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer： five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group [J]. Ann Surg， 1999， 230（2）： 170-178.

Bozzetti F， Marubini E， Bonfanti G， et al. Total versus subtotal gastrectomy： surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group [J]. Ann Surg， 1997， 226（5）： 613-620.

Osugi H， Fukuhara K， Takada N， et al. Reconstructive procedure after distal gastrectomy to prevent remnant gastritis [J]. Hepatogastroenterology， 2004， 51（58）： 1215-1218.

Ishikawa M， Kitayama J， Kaizaki S， et al. Prospective randomized trial comparing Billroth I and Roux-en-Y procedures after distal gastrectomy for gastric carcinoma [J]. World J Surg， 2005， 29（11）： 1415-1420.

Zong L， Chen P. Billroth I vs. Billroth II vs. Roux-en-Y following distal gastrectomy： a meta-analysis based on 15 studies [J]. Hepatogastroenterology， 2011， 58（109）： 1413-1424.

陳凜， 張士武. 食管胃結(jié)合部腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其對臨床指導(dǎo)意義[J]. 中國實用外科雜志， 2012， 32（4）： 277-280.

錢鋒， 嚴(yán)鵬， 劉軍言， 等. 食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)方式的選擇[J]. 中華消化外科雜志， 2014， 13（2）： 120-125.

Sasako M， Sano T， Yamamoto S， et al. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia： a randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol， 2006， 7（8）： 644-651.

Kim HH， Hyung WJ， Cho GS， et al. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer： an interim report ― a phase III multicenter， prospective， randomized trial （KLASS Trial） [J]. Ann Surg， 2010， 251（3）： 417-420.

Strong VE. Laparoscopic resection for gastric carcinoma： Western experience [J]. Surg Oncol Clin N Am， 2012， 21（1）： 141-158.

Kim HH， Han SU， Kim MC， et al. Long-term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer： a large-scale case-control and case-matched Korean multicenter study [J]. J Clin Oncol， 2014， 32（7）： 627-633.

Martinez-Ramos D， Miralles-Tena JM， Cuesta MA， et al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer： a meta-analysis [J]. Rev Esp Enferm Dig， 2011， 103（3）： 133-141.

Kodama Y， Sugimachi K， Soejima K， et al. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach [J]. World J Surg， 1981， 5（2）： 241-248.

Cuschieri A， Fayers P， Fielding J， et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer： preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group [J]. Lancet， 1996， 347（9007）： 995-999.

Cuschieri A， Weeden S， Fielding J， et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer： long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group [J]. Br J Cancer， 1999， 79（9-10）： 1522-1530.

Bonenkamp JJ， Songun I， Hermans J， et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients [J]. Lancet， 1995， 345（8952）： 745-748.

Bonenkamp JJ， Hermans J， Sasako M， et al. Extended lymph-node dissection for gastric cancer [J]. New Engl J Med， 1999， 340（12）： 908-914.

Songun I， Putter H， Kranenbarg EM， et al. Surgical treatment of gastric cancer： 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial [J]. Lancet Oncol， 2010， 11（5）： 439-449.

Degiuli M， Sasako M， Ponti A， et al. Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer [J]. Br J Surg， 2010， 97（5）： 643-649.

Wu CW， Hsiung CA， Lo SS， et al. Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer [J]. Br J Surg， 2004， 91（3）： 283-287.

Wu CW， Hsiung CA， Lo SS， et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer： a randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol， 2006， 7（4）： 309-315.

Sano T， Sasako M， Yamamoto S， et al. Gastric cancer surgery： morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy ― Japan Clinical Oncology Group study 9501 [J]. J Clin Oncol， 2004， 22（14）： 2767-2773.

Sasako M， Sano T， Yamamoto S， et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer [J]. New Engl J Med， 2008， 359（5）： 453-462.

（收稿日期：2014-10-08）