摘要：目的：探究全面質(zhì)量管理體系下醫(yī)院臨床中藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的方法與成效。方法：自2019年1月起調(diào)整醫(yī)院臨床中藥學(xué)質(zhì)量控制管理方案，加強(qiáng)臨床用藥的過(guò)程控制，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，加強(qiáng)中藥注射劑的控制管理，制定規(guī)范化的使用標(biāo)準(zhǔn)，定期在醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行具有針對(duì)性的中藥學(xué)培訓(xùn)，提升中藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，設(shè)置藥物不良反應(yīng)管理小組，介入進(jìn)行各臨床科室的用藥管理，2018年為實(shí)施前，2019年為實(shí)施后，比較實(shí)施前后的管理效果。結(jié)果：實(shí)施后臨床科室的中藥處方合格率顯著提升，中藥用藥不良事件發(fā)生率顯著下降，與實(shí)施前的數(shù)據(jù)比較差異顯著（P＜0．05）。實(shí)施后臨床科室醫(yī)師對(duì)中藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意度，顯著高于實(shí)施前（P＜0．05）。結(jié)論：以全面質(zhì)量管理體系為基礎(chǔ)，調(diào)整醫(yī)院臨床中藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，做好臨床用藥的質(zhì)量控制，加強(qiáng)臨床醫(yī)師的中藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，能夠顯著提高臨床用藥的合理性，減少不良事件，改善了臨床醫(yī)師的滿(mǎn)意度。

關(guān)鍵詞：中藥學(xué)；全面質(zhì)量管理；合理用藥；探討

臨床中藥學(xué)的服務(wù)范疇較廣，其主要目的是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以合理用藥為主旨，為臨床中藥應(yīng)用提供指導(dǎo)，確保中藥在臨床應(yīng)用中的合理性和安全性，在提升療效的同時(shí)，避免藥學(xué)性疾病的發(fā)生［1－2］。衛(wèi)生部提出的“健康中國(guó)”戰(zhàn)略計(jì)劃中，中醫(yī)藥的作用和能力已經(jīng)得到了全社會(huì)的重視和認(rèn)可，相應(yīng)的臨床中藥學(xué)服務(wù)的重要性也被進(jìn)一步提升［3］。為了提高臨床用藥的合理性和安全性，醫(yī)院自2019年1月起，構(gòu)建了全面質(zhì)量管理體系下的中藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量體系，取得了較好的效果。

1資料與方法

1．1一般資料。醫(yī)院自2019年1月起調(diào)整醫(yī)院臨床中藥學(xué)質(zhì)量控制管理方案，2018年為實(shí)施前，2019年為實(shí)施后。研究期間共有90名醫(yī)師，男47名，女43名；年齡為32～56歲；醫(yī)師17名，主治醫(yī)師35名，副主任醫(yī)師32名，主任醫(yī)師6名。研究期間醫(yī)師無(wú)變化（P＞0．05），結(jié)果具有可比性。

1．2方法。實(shí)施前應(yīng)用常規(guī)管理方法。實(shí)施后醫(yī)院應(yīng)用臨床中藥學(xué)質(zhì)量控制管理方案。（1）加強(qiáng)臨床用藥過(guò)程控制。根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)文件內(nèi)容，制定醫(yī)院中藥臨床用藥的管理細(xì)則，針對(duì)中藥飲片、中藥成藥都進(jìn)行了明確的使用規(guī)定。具體考核項(xiàng)目包括門(mén)急診中藥處方書(shū)寫(xiě)、毒性藥品使用、中藥飲品處方書(shū)寫(xiě)、預(yù)防性應(yīng)用藥物記錄等，具體考核內(nèi)容包括處方信息、藥物劑量、聯(lián)合用藥、適應(yīng)證、配伍禁忌、藥品遴選等，各項(xiàng)內(nèi)容詳細(xì)明確扣分細(xì)則，并制定與個(gè)人績(jī)效相關(guān)的審核制度。通過(guò)院科兩級(jí)的聯(lián)合管控，實(shí)現(xiàn)臨床用藥的過(guò)程控制。（2）中藥注射劑的質(zhì)量控制。中藥注射劑的種類(lèi)較多，且相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性較大，因此中藥注射劑的合理使用是管理工作中的主要問(wèn)題。按照相關(guān)文件及醫(yī)院的中藥注射劑實(shí)際使用情況，擬定《中藥注射劑應(yīng)用管理規(guī)定》，明確指出中藥注射劑的使用規(guī)范和用藥基本原則，藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容主要包括適應(yīng)癥、辨證施治、聯(lián)合用藥、用法用量、混合配伍、特殊人群用藥等，做好重點(diǎn)把控，確保中藥注射劑使用的合理性和安全性。（3）定期進(jìn)行中藥應(yīng)用質(zhì)量培訓(xùn)。充分拓展中藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)中藥應(yīng)用開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)。藥學(xué)部定期召開(kāi)臨床合理用藥培訓(xùn)，將中藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容設(shè)置為中藥用藥原則、各類(lèi)藥物的用法用量、中藥的炮制規(guī)范、中西藥聯(lián)合應(yīng)用原則等。除藥學(xué)部專(zhuān)家參與培訓(xùn)工作外，聘請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家到醫(yī)院開(kāi)展學(xué)術(shù)講座，全面提升各級(jí)醫(yī)師對(duì)中藥應(yīng)用的理解和認(rèn)識(shí)。增加學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)醫(yī)師、藥師不斷學(xué)習(xí)中藥應(yīng)用的前沿知識(shí)，提升自身的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。開(kāi)展培訓(xùn)相關(guān)的考核，以藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)科的聯(lián)合考核為主，將考核成績(jī)納入到績(jī)效評(píng)定體系中，提升各級(jí)醫(yī)師、藥師對(duì)培訓(xùn)工作的重視程度。（4）藥物不良反應(yīng)質(zhì)量控制。一般而言中藥的安全性較高，但仍存在不良反應(yīng)情況。要重視中藥及復(fù)方制劑的應(yīng)用，中藥配伍使用后各種成分相互作用，增加了藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)難度。重視相關(guān)管理內(nèi)容，成立藥物不良反應(yīng)管理小組，以藥學(xué)部為主導(dǎo)單位，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行共同管理，構(gòu)建完善的藥物不良反應(yīng)上報(bào)制度，確保藥學(xué)部在接到報(bào)告電話(huà)后能夠快速反應(yīng)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，減輕藥物不良反應(yīng)造成的后果。

1培育市場(chǎng)主體，導(dǎo)入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

質(zhì)量安全為公共服務(wù)行為，應(yīng)阻止壟斷行為對(duì)群眾利益造成的侵害。最重要的方式是，導(dǎo)入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，徹底改變當(dāng)前的批發(fā)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)格局。用租賃的方式交給不同的主體來(lái)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，使用主體間的經(jīng)營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)與對(duì)法規(guī)的約束性承諾，來(lái)有效推動(dòng)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體，提升服務(wù)質(zhì)量以及安全衛(wèi)生的基本情況，把經(jīng)營(yíng)權(quán)放開(kāi)，利于全面實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)監(jiān)管。

2建立畜產(chǎn)品質(zhì)量安全信息管制

食品產(chǎn)業(yè)鏈的逐漸延長(zhǎng)以及分工的細(xì)化，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要開(kāi)展雙向信息交流，但在商品特點(diǎn)方面的信號(hào)還是不充足的，這就需要從以下幾個(gè)方面努力：一是，畜產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)鏈上的各環(huán)節(jié)企業(yè)應(yīng)說(shuō)明產(chǎn)品的特點(diǎn)、生產(chǎn)安全性等基本信息，比如添加劑、獸藥等生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該根據(jù)規(guī)定標(biāo)明產(chǎn)品的適用范圍、產(chǎn)品成分等信息；養(yǎng)殖企業(yè)或加工廠(chǎng)應(yīng)標(biāo)明出廠(chǎng)的時(shí)間、廠(chǎng)家、產(chǎn)品質(zhì)量安全性檢查結(jié)果等方面的信息，以便于消費(fèi)者可以對(duì)產(chǎn)品展開(kāi)質(zhì)量評(píng)價(jià)。二是，政府以及相關(guān)機(jī)構(gòu)可以提供公共信息以及教育，比如公布質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果，宣傳報(bào)道具有良好聲譽(yù)的企業(yè)，創(chuàng)建農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全信息庫(kù)等。三是，創(chuàng)建信息的補(bǔ)貼機(jī)制?？梢詫?duì)開(kāi)展追蹤研究、收集并提供國(guó)內(nèi)外相關(guān)畜產(chǎn)品質(zhì)量安全等方面信息的機(jī)構(gòu)給予必要的支持。四是，企業(yè)對(duì)為促銷(xiāo)開(kāi)展的產(chǎn)品質(zhì)量宣傳以及使用等展開(kāi)嚴(yán)格控制，避免出現(xiàn)一些錯(cuò)誤信息而欺詐消費(fèi)者。

3強(qiáng)化畜產(chǎn)品整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量控制

因?yàn)樾竽翗I(yè)的生產(chǎn)呈現(xiàn)出一定的分散性，因此，提升畜牧業(yè)的質(zhì)量控制效能，除了需要獸醫(yī)檢驗(yàn)人員提升自身業(yè)務(wù)水平，掌握相關(guān)的質(zhì)量檢測(cè)技術(shù)之外，重要的是通過(guò)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的全部質(zhì)量控制，做到科學(xué)降低畜禽的發(fā)病概率，提升動(dòng)物產(chǎn)品整體質(zhì)量，為廣大生產(chǎn)者營(yíng)造直接的經(jīng)濟(jì)利益，這是獲得畜牧業(yè)專(zhuān)業(yè)戶(hù)、企業(yè)管理人員以及飼養(yǎng)戶(hù)支持的重要條件，進(jìn)而讓他們能積極配合，實(shí)行必要的措施實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制的目標(biāo)。只有將質(zhì)量控制和效益全方位結(jié)合起來(lái)，將生產(chǎn)者需求放在較為重要的位置，才能構(gòu)建雙方相互認(rèn)可的關(guān)系，完成生產(chǎn)質(zhì)量控制目標(biāo)。做好生產(chǎn)源頭方面的質(zhì)量控制工作，全面減少因屠宰加工等出現(xiàn)后續(xù)質(zhì)量監(jiān)控方面的事故，實(shí)行全過(guò)程質(zhì)量控制，就能穩(wěn)步提升效能?？傊?，提升畜產(chǎn)品質(zhì)量安全管理水平，可以從制定畜牧業(yè)質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，成立安全管理機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化畜產(chǎn)品整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量控制，發(fā)揮政府的主導(dǎo)性作用，培育市場(chǎng)主體，導(dǎo)入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，建立畜產(chǎn)品質(zhì)量安全信息管制等幾方面出發(fā)，只有這樣，才能推動(dòng)畜產(chǎn)品質(zhì)量安全建設(shè)水平不斷向前發(fā)展。

本文作者：葉紅梅作者單位：慈溪市人民醫(yī)院設(shè)備科

影響醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用安全的因素

1醫(yī)療設(shè)備本身的質(zhì)量問(wèn)題

有些醫(yī)療設(shè)備在設(shè)計(jì)生產(chǎn)的時(shí)候就存在一定的缺陷，還有很多醫(yī)療設(shè)備為了追求利益完全是粗制濫造。這類(lèi)醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用于臨床，將嚴(yán)重影響臨床的診療工作，甚至?xí)?duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的人身安全構(gòu)成重大威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，設(shè)計(jì)、生產(chǎn)及上市前由于臨床驗(yàn)證的局限性而產(chǎn)生的安全問(wèn)題約占10%～20%。

2使用操作不當(dāng)

目前醫(yī)療設(shè)備品牌型號(hào)繁雜，各種功能也越來(lái)越多，臨床醫(yī)護(hù)人員缺少系統(tǒng)的操作培訓(xùn)，存在適應(yīng)癥選擇不當(dāng)甚至不會(huì)使用、亂使用，使得醫(yī)療設(shè)備沒(méi)能在臨床的診療工作中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，甚至起到了相反的作用。由于臨床使用不當(dāng)或錯(cuò)誤操作、維護(hù)管理不善而產(chǎn)生的安全問(wèn)題占50%～60%。

護(hù)理質(zhì)量控制管理是為了提高護(hù)理服務(wù)價(jià)值，強(qiáng)化每個(gè)護(hù)士行為的準(zhǔn)確性，規(guī)范性，以滿(mǎn)足護(hù)理質(zhì)量控制的要求，一切從患者出發(fā)，護(hù)士的護(hù)理行為要符合護(hù)理質(zhì)量的客觀(guān)需求和患者的合理需要。通過(guò)護(hù)理質(zhì)量控制，使護(hù)士的護(hù)理行為符合對(duì)護(hù)理工作、對(duì)患者良好的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，阻斷、消除和減少某些不良護(hù)理行為及質(zhì)控問(wèn)題，狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，重視終末質(zhì)量，防止護(hù)理缺陷及隱患的發(fā)生，以保證護(hù)理安全。通過(guò)科室患者滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查及科室工作人員質(zhì)控檢查百分表發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問(wèn)題，及時(shí)整改。通過(guò)建立科室質(zhì)控小組，加強(qiáng)每一護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量控制的意識(shí)。護(hù)理部每周1次對(duì)科室護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行管理督導(dǎo)檢查。護(hù)理夜查房制度的落實(shí)，督查各崗位職責(zé)制度落實(shí)情況及護(hù)理工作質(zhì)量完成情況及品管圈活動(dòng)的建立使得護(hù)理質(zhì)量提高。

1影響護(hù)理質(zhì)量控制管理的因素

1.1管理素質(zhì)欠缺。

由于護(hù)理管理人才是從臨床一線(xiàn)優(yōu)秀護(hù)士中選拔出來(lái)的，但缺乏護(hù)理管理知識(shí)教育和培訓(xùn)，主要靠經(jīng)驗(yàn)管理，人情管理；科室制度在人員績(jī)效考核中存在不平衡性，只罰不獎(jiǎng)，收入少；不能公平、公正處置和質(zhì)控護(hù)理工作中存在問(wèn)題，缺乏一定的科學(xué)管理知識(shí)；這些都極有可能對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理工作造成一定誤差和缺陷[1]。

1.2護(hù)理質(zhì)量控制管理工作流于形式。

由于是護(hù)士長(zhǎng)在進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，有時(shí)護(hù)士長(zhǎng)不能處于一線(xiàn)臨床工作，只進(jìn)行一些行政工作，而有時(shí)只是上午進(jìn)行質(zhì)控工作，存在質(zhì)量控制檢查的漏查現(xiàn)象。護(hù)士熟知質(zhì)控檢查人員檢查時(shí)間，應(yīng)付檢查，存在檢查時(shí)一個(gè)樣，非檢查時(shí)又一個(gè)樣，平日里護(hù)士工作缺乏真實(shí)性和務(wù)實(shí)性，患者在檢查中沒(méi)有受益。平日比假日好，上午比下午好，白天比夜間好，如責(zé)護(hù)對(duì)患者的八知道情況，在質(zhì)控檢查中護(hù)士會(huì)很快熟悉病歷，將內(nèi)容講給質(zhì)控檢查人員，而其他時(shí)間則可能不熟悉；又如責(zé)護(hù)健康教育工作不能在平日的工作中履行好而是在患者出院時(shí)才進(jìn)行告知。質(zhì)控檢查結(jié)果不能真實(shí)客觀(guān)準(zhǔn)確地反映護(hù)理質(zhì)量和實(shí)際督查的結(jié)果。

一信息化營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科承擔(dān)著疾病的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)診療的職能，提供以患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題為中心的醫(yī)療服務(wù)是臨床營(yíng)養(yǎng)工作的重要課題。當(dāng)前信息化技術(shù)發(fā)展的背景下，有效利用數(shù)字信息化的高效、便捷、交互性來(lái)實(shí)現(xiàn)上訴的訴求，對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科實(shí)現(xiàn)以信息平臺(tái)為載體的管理，解決社會(huì)需求和院方需求都是最直接有效的手段。

1臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科診療內(nèi)涵的信息化管理

理論基礎(chǔ)現(xiàn)階段在新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的大背景下，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)首先必須解決其診療內(nèi)涵的建設(shè)，逐步體現(xiàn)其臨床學(xué)科應(yīng)有的核心價(jià)值。然而在當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)診療內(nèi)涵的建設(shè)過(guò)程中，國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)界對(duì)于營(yíng)養(yǎng)診療的內(nèi)容與方向尚未形成清晰地、統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。在臨床領(lǐng)域針對(duì)營(yíng)養(yǎng)疾病、代謝疾病的治療方向，和以營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題為研究對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究方向尚未形成有機(jī)的結(jié)合。從臨床各科疾病的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)解決需求出發(fā)，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的職能定位給了新的啟發(fā)，即將臨床醫(yī)學(xué)的疾病診療思想與營(yíng)養(yǎng)學(xué)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題分析思路進(jìn)行整合，從而形成臨床營(yíng)養(yǎng)新學(xué)科的診療內(nèi)涵發(fā)展方向。細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題分類(lèi)分析方式以及區(qū)別于醫(yī)學(xué)診斷的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題診斷思想來(lái)自于美國(guó)，以營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題評(píng)定、診斷、干預(yù)、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)為構(gòu)成的營(yíng)養(yǎng)診療流程是管理學(xué)的思想，即營(yíng)養(yǎng)診療流程理論

1．1營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題分析模型

現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展催生了人們對(duì)于更加細(xì)致的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的系統(tǒng)分析需求，但是基于現(xiàn)實(shí)營(yíng)養(yǎng)從業(yè)人員的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)以及個(gè)人分析問(wèn)題的角度狀況不同而造成分析結(jié)論的不盡相同，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題本身所具有的寬度和廣度以及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題缺乏系統(tǒng)、統(tǒng)一、及可發(fā)展性，普通營(yíng)養(yǎng)從業(yè)人員難以掌握營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的分析方法，專(zhuān)業(yè)人士也無(wú)法推廣普及，更談不上對(duì)于營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展推動(dòng)，所以在上訴的情況基礎(chǔ)下開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)產(chǎn)生了系統(tǒng)的、可發(fā)展的、易于操控的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題分析方法，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題分析的具體化、明確化、模型化，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的針對(duì)性干預(yù)指導(dǎo)，具有對(duì)個(gè)體和專(zhuān)業(yè)人員的自我管理和專(zhuān)業(yè)服務(wù)的使用價(jià)值。邁康臨床營(yíng)養(yǎng)研究所在2012年開(kāi)發(fā)了本套營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的分析模型，從四個(gè)角度對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題進(jìn)行一級(jí)歸類(lèi)，產(chǎn)生了19個(gè)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題二級(jí)分類(lèi)，90余個(gè)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題三級(jí)分類(lèi)。這項(xiàng)技術(shù)也申報(bào)了國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利，并被受理。這項(xiàng)技術(shù)作為信息化軟件平臺(tái)建設(shè)的理論基礎(chǔ)之一，起到核心支撐作用。