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新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下面簡稱“新農(nóng)合”)是黨中央、國務(wù)院在新時期為解決農(nóng)民基本醫(yī)療問題而提出的一項根本制度，也是一項重要的民生工程。*州是湖南省的一個老、少、邊、窮地區(qū)，也是湖南省唯一進入國家西部大開發(fā)范圍的地區(qū)。20*年，州內(nèi)的花垣縣被湖南省確定為全省首批“新農(nóng)合”4個試點縣之一，到20*年，全州8縣(市)均實施了新農(nóng)合制度。為了了解“新農(nóng)合”制度的具體推行情況，最近，我們從該項制度的宣傳、籌資、監(jiān)管、補償、社會反響等全過程，采取與機構(gòu)辦事員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、參合農(nóng)民(含得到補償?shù)?分別座談的方式進行調(diào)查了解，并在此基礎(chǔ)上提出了一些粗淺的看法。*州實施新農(nóng)合制度已近5年，在推行的這幾年中，各級政府不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善制度，使全州推行新農(nóng)合制度取得了較好成績。

(一)政府領(lǐng)導(dǎo)掛帥，宣傳進村入寨。在參合農(nóng)民集中繳費的時間段，除了利用電視、電臺、報紙等媒介宣傳新農(nóng)合的政策外，各級政府領(lǐng)導(dǎo)還包鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村寨，與農(nóng)合機構(gòu)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部一道，逐村逐寨召開動員會、送發(fā)宣傳資料、解釋農(nóng)合政策等，營造了良好的宣傳氛圍。

(二)參合率一天一報，干部下鄉(xiāng)宣傳積極性高。為維護農(nóng)民的健康權(quán)益，確保絕大多數(shù)農(nóng)民參加新農(nóng)合，全州各級政府在參合農(nóng)民集中繳費的時間段，除利用電視、廣播對新農(nóng)合政策進行宣傳外，還將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合率由高到低實行排名，并一天一公布，以調(diào)動干部們的工作積極性，促使他們更加努力地去宣傳發(fā)動。同時，農(nóng)民也踴躍上繳籌資款。通過這一舉措，全州20*年農(nóng)民參合率已達89％。

(三)嚴把醫(yī)院收費關(guān)，參合患者放心滿意。首先，各縣(市)新農(nóng)合機構(gòu)與州內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)簽訂床日費和次均費控制協(xié)議，以減少或免除掛床和套取農(nóng)合基金現(xiàn)象。其次，對參合患者的目錄外用藥、檢查項目，實行患者告知和簽字認可制度，以減輕參合患者自負醫(yī)藥費用負擔和新農(nóng)合基金的額外支出。再次，針對醫(yī)療機構(gòu)對參合患者醫(yī)療行為，縣級新農(nóng)合機構(gòu)制定了定期與不定期的監(jiān)督檢查制度，以防醫(yī)療機構(gòu)小病大治，養(yǎng)病拖療，造成患者和農(nóng)合基金的新負擔。

(四)補償透明度高，社會監(jiān)督好。全州各縣(市)對于參合農(nóng)民患者得到每一筆農(nóng)合基金補償，都要實行三級張榜公布。即縣級農(nóng)合機構(gòu)張榜、患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院張榜、本村衛(wèi)生室張榜，以利于參合農(nóng)民相互監(jiān)督。一防醫(yī)療機構(gòu)套取基金，二防農(nóng)合機構(gòu)超標準、超范圍的補償人情款。

(五)實行網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)督管理，補償方便又快捷。全州8縣市農(nóng)合機構(gòu)分別與本縣(市)的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)計算機聯(lián)網(wǎng)，這樣，縣級新農(nóng)合機構(gòu)就能對全縣所有的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行實時監(jiān)督，大大提高了管理、監(jiān)督的能力。同時，也可從網(wǎng)上對參合患者醫(yī)療資料進行審核，簡化了參合農(nóng)民的補償手續(xù)，提高了辦事效率。

20世紀我國也實行過農(nóng)村合作醫(yī)療，但其與目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療比較，在資金的籌集和管理等方面，有著層次上的差異，即上世紀的農(nóng)村合作醫(yī)療是以集體出資為主體，是以村統(tǒng)籌為主的分散管理的合作醫(yī)療制度，農(nóng)民看病甚至是免費。而如今的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府資助、集體扶持、個人繳費，以縣為單位的集中統(tǒng)籌、管理的互助共濟醫(yī)療保障制度。由于農(nóng)民受上世紀合作醫(yī)療制度的影響，因而在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中，仍存在一些不盡人意的地方。

（一)“新農(nóng)合”政策宣傳欠深入。首先，新農(nóng)合政策宣傳主要是靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員、村干部，他們在進行宣傳時，由于急于在較短的時間內(nèi)完成上級分配的參合比率任務(wù)，所以學(xué)習政策時是囫圇吞棗，宣傳政策是望文生義，致使出現(xiàn)宣傳時的政策與實際操作執(zhí)行的政策之間有誤差，這一矛盾對政府的形象及公信力有著嚴重負面影響。如：某縣在宣傳時稱“一次交2元(年交10元門診帳戶8元)，一年包看病?！逼浯?，*州是山區(qū)，村寨住戶較為分散，宣傳員們往往遺忘了對遠居深山中的農(nóng)民的宣傳、發(fā)動，使他們游離于新農(nóng)合醫(yī)療保障制度之外。同理，外出打工的農(nóng)戶，由于長年不回家鄉(xiāng)，又無聯(lián)系方式，家鄉(xiāng)的新農(nóng)合政策根本不可能宣傳到位，因此，他們也成為被新農(nóng)合醫(yī)療保障制度遺忘的群體。

(二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備陳舊，業(yè)務(wù)用房和住院房舍與“新農(nóng)合”制度實施的要求不相適應(yīng)。自新農(nóng)合實施以來，*州的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)有了很大的發(fā)展。如保靖縣某鄉(xiāng)1．5萬人，鄉(xiāng)衛(wèi)生院24名醫(yī)務(wù)人員，僅有床位12個(患者多時加床)。2005年醫(yī)藥費收入僅32萬元，自20*年實施新農(nóng)合制度后，當年醫(yī)藥費收入就達64萬元，20*年又創(chuàng)新高達90萬元。為了提高本院的診療水平，這期間該院添置了新的醫(yī)療設(shè)備，并派送年青的醫(yī)務(wù)人員去大醫(yī)院進修、深造。該院領(lǐng)導(dǎo)曾想用創(chuàng)下的微利(除去人員工資、福利、醫(yī)藥費成本)去購置常用而又較先進的設(shè)備，以提高醫(yī)療服務(wù)水平，但由于價格高昂，只好放棄。若用來改建或擴建業(yè)務(wù)用房或新建住院部，那點微利也只是杯水車薪。另外，由于醫(yī)療服務(wù)能力弱，參合患者為滿足自己的醫(yī)療要求，只好去二、三級醫(yī)院去醫(yī)病，這就無形加重了參合農(nóng)民的醫(yī)療費用。由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)備不更新，房舍條件不改善，將是實現(xiàn)農(nóng)合患者大病不離鄉(xiāng)愿望的一大障礙。

(三)參合率的硬性規(guī)定，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶來了新的債務(wù)。*州是老、少、邊、窮地區(qū)，山多田少。農(nóng)民為了改變自己的生活環(huán)境，傾家而去他鄉(xiāng)打工。由于是舉家遷出，所以他們有的幾年都不回家鄉(xiāng)一趟，而在計算參合率時，他們又是基數(shù)的組成部分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)為了完成上級分配的參合任務(wù)，只好用鄉(xiāng)鎮(zhèn)的行政經(jīng)費來墊付，于是就形成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的新債務(wù)。如保靖縣某鄉(xiāng)20*年開始實施新農(nóng)合，當年就形成新的債務(wù)2．5萬元，20*年債務(wù)又有增加。

f四)同一統(tǒng)籌地區(qū)的藥品價格不統(tǒng)一，給醫(yī)療機構(gòu)帶來尷尬，給參合患者造成亂收費的錯覺。在*州這1．5萬平方公里的地土上有上千個醫(yī)院、藥店，他們所銷售的同一品名、同一劑量、同一單位的藥品價格是不同的。往往是定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于非定點醫(yī)療機構(gòu)價格，公立的價格高于私立的價格，醫(yī)院價格高于藥店價格，這樣無形中加重了參合患者的自負部分負擔，也給參合患者造成了亂收費的錯覺，影響了農(nóng)民的參合積極性，同時，把醫(yī)療機構(gòu)也置于十分尷尬的地位。

(五)新生嬰兒不能在當年參加“新農(nóng)合”，對農(nóng)民家庭參合積極性有所挫傷。*州參合農(nóng)民個人繳費時間是在前一年底，即前一年的12月31日是繳費的截止日。因此，即使是第二年的元月1日出生的嬰兒，也要在第三年才能參加新農(nóng)合。那么，這期間嬰兒醫(yī)病的所有費用，都不能享受農(nóng)合補償?shù)?。這是政策的不完善所至，它也是挫傷農(nóng)民參合積極性不可忽視的因素。

黨的十七大將人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為全面建設(shè)小康社會的一項重要目標，并要求全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。這不僅是提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平而采取的又一重大措施，也是社會經(jīng)濟發(fā)展的歷史必然。針對*州在實施新農(nóng)村制度過程中所存在的問題，我們必須從以下幾個方面加以改進和提高，以促進其健康、持續(xù)發(fā)展。為新農(nóng)合制度立法，是實施新農(nóng)合制度的根本保證。任何一項制度的實施都必須有法律作保證，只有將其納入法制化的軌道，才得以強化各方面的責任和義務(wù)。新農(nóng)合制度實施更是需要納入法制化的軌道，因為它所涉及的人口占全國人口的56％，是人們共同認為的社會弱勢群體。只有在法律的保護下，新農(nóng)合的資金籌集及管理、對定點機構(gòu)的監(jiān)督及參合患者的補償、藥品質(zhì)量及價格等等，才能在法律的控制范圍內(nèi)運行，才能保障新農(nóng)合各方的權(quán)益，懲治違法行為，使其規(guī)范、有序、健康、穩(wěn)定的運行和發(fā)展。

(二)建立健全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障機制，是全民公平享受醫(yī)療保障的基礎(chǔ)。目前，我國社會保障機制存在著三個層次，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由這三個層次的名稱可見，他們的共同點都是醫(yī)療保障制度，都是為維護全民身體健康權(quán)益而設(shè)立的，其實質(zhì)是完全相同的。不同之處，一是個人繳費額與籌資總額不同。二是管理機構(gòu)分別隸屬于兩個主管部門。三是報銷的比例和額度不同。我們認為，首先，應(yīng)求同存異，成立一個專門的社會醫(yī)療保障機構(gòu)。這樣，可以免除機構(gòu)重置，經(jīng)費多頭支出，人員及設(shè)備重復(fù)而造成浪費。另外，還可減少部門間為了自己的利益，在工作中產(chǎn)生的矛盾。如：新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，將會在參保源間產(chǎn)生矛盾。即在城鎮(zhèn)居住一年以上的農(nóng)民、進城讀書的農(nóng)民子弟，在參保上無所適從。第二，消除由于新農(nóng)合屬于衛(wèi)生部門管理，裁判員、運動員一人兼，而致使對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為心慈手軟，監(jiān)督不力的現(xiàn)象出現(xiàn)。第三，三個層次的醫(yī)保，雖性質(zhì)相同，但由于沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障機制，將會給社會、民眾帶來不公平的錯覺，以至于抵觸情緒油然而生，給工作的開展帶來難度。因此，只有建立健全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障機制，才有利于各層次的醫(yī)療保障制度的實施、管理、監(jiān)督，最終達到全民享受公平醫(yī)療保障。

(三)統(tǒng)籌地區(qū)藥品價格，是保障參合農(nóng)民看病真正得到實惠的前提。目前，*州縣級以上醫(yī)療機構(gòu)進藥渠道，是在州級衛(wèi)生主管部門確定的藥品銷售商處購入。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(室)的進藥渠道則是五花八門，各顯神通。由此，藥品價格的層層加碼導(dǎo)致藥品價格參差錯落的現(xiàn)象比比皆是。我們認為，要保障參合農(nóng)民看病真正得到實惠，首當其沖是要降低藥價，即綜合運用政府行政調(diào)控手段和市場競爭機制。一是由市(州)級政府規(guī)定常用藥品數(shù)目，通過調(diào)研后，對每同一品名、同一劑量、同一單位的藥品確定其價格最高線，規(guī)定本地區(qū)所有的醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格只能等于或小于確定的價格最高線。二是由醫(yī)療機構(gòu)自己在已訂的藥品價格最高線內(nèi)來確定多家廠商。三是鼓勵和支持信譽度高、實力較強的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)參與農(nóng)村合作醫(yī)療藥品配送，同時加強本地區(qū)藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，商家根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)報送的計劃，把藥品直接供應(yīng)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等定點醫(yī)療機構(gòu)。這樣實行直配供應(yīng)，既減少中轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，降低藥品價格，保障參合農(nóng)民看病真正得到實惠，又能防止醫(yī)療腐敗現(xiàn)象滋生。

(四)降低農(nóng)民個人繳費額度，確保新農(nóng)合制度在老、少、邊、窮地區(qū)持續(xù)發(fā)展。*州已推行新農(nóng)合制度近5年，5年來參合農(nóng)民個人繳費額是10元／年。為調(diào)動農(nóng)民參合的積極性，2009年前全州采取是大病統(tǒng)籌與家庭門診賬戶的補償模式。家庭門診賬戶補償，即以家庭為單位，按戶口人數(shù)在家庭門診賬戶上每人存人6—8元的門診費，共家庭成員看門診時使用，其余額可接轉(zhuǎn)下年使用。這種模式得到參合農(nóng)民的接受和贊賞，并已成為*州農(nóng)民參合的習慣。而從2009年起，我省新農(nóng)合制度將推行大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌補償模式，原則上將取消門診家庭賬戶。也就是說沒有了屬于家庭可支配的6—8元門診費。另外，參合農(nóng)民每年還要增加10元的個人籌資款，即20元／年。據(jù)了解，這一模式推行，將會加大農(nóng)民參合的不穩(wěn)定因素，使新農(nóng)合籌資工作更難開展，參合率也會下降，特別是老、少、邊、窮地區(qū)更是難度更大。因為，一是老、少、邊、窮地區(qū)的農(nóng)民年收入一般只有2300元左右，要他們一次性拿出幾十元甚至上百元(5人以上)，就會覺得很困難，所以只能望而卻步。如：20*年保靖縣一農(nóng)民家庭7口人，戶主拿著戶口簿到鄉(xiāng)政府，準備交個人籌資款，但因一次性要交70元而力不從心，當年就沒有參加新農(nóng)合，直到20*年才參加。二是身體很好的、幾年來都沒有看過門診或住院的參合家庭，因為要多交10元而怕自己吃虧，不愿再去參合。三是部分原已參合的農(nóng)民本來參合意識就不強，遇上要再加10元的參合費，還要取消家庭門診賬戶中的6—8元既即得利益，便主動要求退出。鑒于此，我們認為，第一，順應(yīng)農(nóng)民看重既得利益的心理，從2009年起，對老、少、邊、窮地區(qū)仍然維持現(xiàn)有的模式，即大病統(tǒng)籌和家庭門診賬戶補償模式。第二，在維持大病統(tǒng)籌和家庭門診賬戶補償模式的同時，也維持參合農(nóng)民只繳10元的個人籌款。同時，中央和省級財政增加對老、少、邊、窮地區(qū)的投人，以實現(xiàn)新農(nóng)合統(tǒng)籌資金總額達到100元／年。這樣，既能達到把“好事辦好、實事辦實”目的，又能使農(nóng)民真正受益，并確保老、少、邊、窮地區(qū)新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展。

(五)扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重點應(yīng)放在中心衛(wèi)生院。*卅l鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有兩個層次，即中心衛(wèi)生院和一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。中心衛(wèi)生院針對一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，其醫(yī)務(wù)人員多，醫(yī)療設(shè)備好，技術(shù)力量強。上級衛(wèi)生主管部門或其他扶貧單位，在給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行設(shè)備扶持時，既不是按需配置設(shè)備，也不是依據(jù)重點或非重點衛(wèi)生院來分配設(shè)備，僅是將設(shè)備分配下去，能用不能用無所謂。如：龍山縣某鄉(xiāng)一般衛(wèi)生院離鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有7公里，但只3個醫(yī)務(wù)人員。幾年來上級配置的設(shè)備卻與中心衛(wèi)生院的完全相同，到今天所配置的設(shè)備都未開過包(條件限制不需用)。由于有關(guān)文件規(guī)定，扶貧配置的設(shè)備是不能調(diào)配、調(diào)換、變賣，所以致使醫(yī)療資源閉置、浪費。象這一現(xiàn)象在接受扶貧的老、少、邊、窮地區(qū)還較多。我們認為，建設(shè)節(jié)約型社會是全社會的事，不論是什么資源都應(yīng)按需所供，做到有敵放失，并使其真正發(fā)揮作用，這才是建設(shè)節(jié)約型社會的實質(zhì)與內(nèi)涵，也才能為建設(shè)和諧社會奠定堅實的基礎(chǔ)。由此，我們認為相關(guān)部門在扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時，首先，要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際需求計劃，按有針對性地去配置各種醫(yī)療儀器，以免設(shè)備重復(fù)，造成浪費。其次，扶持重點應(yīng)放在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。這樣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院才能隨著社會經(jīng)濟發(fā)展的進程，去適應(yīng)新農(nóng)合發(fā)展的要求，成為老、少、邊、窮地區(qū)鄉(xiāng)級衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的中流砥柱，并帶動一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，為參合農(nóng)民提供較好的醫(yī)療服務(wù)。

(六)建立農(nóng)民參合屬地制度。近幾年來，*州每年有49萬多農(nóng)民到外地打工，他們當中有的在外打工十多年，已成為打工地的編外公民，但由于他們不是當?shù)厝硕荒軈⒓痈鞣N福利性的醫(yī)療保障制度。同時，由于要在外多爭錢，所以常年不回家。這樣，家鄉(xiāng)的新農(nóng)合也沒有參加。如果他們在外地有病痛支出，也就不可能享受到新農(nóng)合補償，因此，他們只能“小病扛，大病拖，身體不行再回家鄉(xiāng)”，這是農(nóng)民參合不能屬地管理所帶來的“后遺癥”。我們認為，新農(nóng)合制度應(yīng)適應(yīng)人力資源流動發(fā)展的需求，打破地域界限，使每一個農(nóng)民、農(nóng)民工、農(nóng)民家庭，都能享受到醫(yī)療保障。