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為貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號(hào)）和《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[2003]3號(hào)）等文件精神，按照《自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作方案》和《赤峰市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合補(bǔ)償模式工作指導(dǎo)意見》（赤政字〔2009〕236號(hào)）的有關(guān)要求，結(jié)合我旗實(shí)際，特制定本工作方案。

一、基金籌集

（一）個(gè)人繳費(fèi)。2012年農(nóng)牧民個(gè)人自愿繳費(fèi)金額每人30元。五保戶、特困戶參加當(dāng)?shù)氐男滦秃献麽t(yī)療，個(gè)人籌資部分由民政部門從醫(yī)療救助基金中支出。

（二）政府補(bǔ)助。中央、自治區(qū)、市和旗級(jí)財(cái)政對(duì)參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的農(nóng)牧民每人分別補(bǔ)助60元、30元、15元、15元。

二、補(bǔ)助原則

（一）在本年度新農(nóng)合基金中，按參合人口數(shù)提取，每人每年50元作為門診統(tǒng)籌基金，其余全部納入住院統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌資金以蘇木鎮(zhèn)為單位，總額預(yù)算（預(yù)算依據(jù)：根據(jù)各蘇木鎮(zhèn)參合人數(shù)和衛(wèi)生院、衛(wèi)生室的服務(wù)能力，以及當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民的經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生服務(wù)的利用等情況進(jìn)行預(yù)算），分期支付，結(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用。

1、門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)牧民在旗內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診就診費(fèi)用補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌基金實(shí)行旗級(jí)統(tǒng)籌，由旗合管辦統(tǒng)一管理。

2、大病統(tǒng)籌基金用于參加新型合作醫(yī)療農(nóng)牧民的住院、大額醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。

（二）補(bǔ)助比例和額度。旗政府根據(jù)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基線調(diào)查情況及本地實(shí)際，確定門診統(tǒng)籌基金的普通門診補(bǔ)償和門診觀察治療補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€、封頂線和報(bào)銷比例。具體為：

1、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線。

（1）普通門診補(bǔ)償：參合農(nóng)牧民在戶籍所在地蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院或嘎查村衛(wèi)生室的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償。單次門診費(fèi)用低于最高限額的按實(shí)際金額計(jì)算補(bǔ)償，單次門診費(fèi)用高于最高限額時(shí)，超出限額部分由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。參合農(nóng)牧民家庭賬戶余額，可用于支付門診統(tǒng)籌補(bǔ)償之外的自付部分。

（2）門診觀察治療補(bǔ)償是指需連續(xù)治療，在醫(yī)院進(jìn)行輸液、處置，但病情輕微不需住院的參合農(nóng)牧民。門診觀察治療只限在旗、蘇木鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合農(nóng)牧民如果已得到門診觀察治療補(bǔ)償，而又需要住院治療進(jìn)行大病補(bǔ)償?shù)?，?bào)銷起付線應(yīng)加上門診觀察治療補(bǔ)償金額。

（3）門診統(tǒng)籌資金發(fā)生透支時(shí)，在蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的透支由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)透支責(zé)任。在嘎查村衛(wèi)生室發(fā)生的透支由蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)40%，發(fā)生透支的衛(wèi)生室承擔(dān)60%，參合農(nóng)牧民不承擔(dān)門診統(tǒng)籌資金風(fēng)險(xiǎn)。

（4）撥付程序。參與門診統(tǒng)籌的嘎查村衛(wèi)生室，由蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一向蘇木鎮(zhèn)合管辦申請(qǐng)撥付已墊付的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償款。旗合管辦按月審核蘇木鎮(zhèn)合管辦報(bào)送的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償材料，審核無誤后及時(shí)撥付補(bǔ)償金。

2、住院補(bǔ)償：

（1）起付線（予以報(bào)銷的起始額度）：蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元/人/年。

封頂線（最高補(bǔ)償額）：40000元／年／人

（2）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（3）慢病補(bǔ)償：新增加器官移植術(shù)后抗排斥治療、血管介入治療術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、處于緩解期或鞏固期的精神分裂癥或情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癲癇等7種慢性疾病門診治療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

（4）參合農(nóng)牧民在我旗蒙醫(yī)院門診治療中使用的中、蒙藥的藥品費(fèi)用按40%給予報(bào)銷。

3、旗內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格按照《自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療藥品目錄（2008版）》執(zhí)行，蘇木鎮(zhèn)和旗直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄內(nèi)藥品的比例不低于90%，嘎查村衛(wèi)生室全部使用目錄內(nèi)藥品。