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第一章總則

第一條為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》、省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險），適用本辦法。

第三條本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)療保險。

在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的被征地農(nóng)民可以參加居民醫(yī)療保險。參加居民醫(yī)療保險的不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

與長期進城務(wù)工農(nóng)民工隨住的非從業(yè)家屬逐步納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

在校大學(xué)生醫(yī)療保險按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條本市居民醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：

（一）堅持低水平起步，籌資標(biāo)準和保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；

（二）堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿；

（三）堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；

（四）堅持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第五條全市居民醫(yī)療保險參保率**年達到50%；**年達到80%；**年基本實現(xiàn)全覆蓋。

第六條本市居民醫(yī)療保險實行市、縣兩級統(tǒng)籌。西陵區(qū)、伍家崗區(qū)、點軍區(qū)、猇亭區(qū)、宜昌開發(fā)區(qū)為市級統(tǒng)籌地區(qū)，各縣市、**區(qū)為各縣級統(tǒng)籌地區(qū)。市、縣兩級統(tǒng)籌地區(qū)實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分別運行。

第七條本市及各縣市區(qū)人民政府應(yīng)加強對居民醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立人員、經(jīng)費保障機制，加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。根據(jù)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)、工作量的一定比例，配備經(jīng)辦機構(gòu)工作人員；按照以錢養(yǎng)事方式建立居民醫(yī)療保險管理服務(wù)體系；將居民醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)納入金保工程建設(shè)整體規(guī)劃、優(yōu)先實施。

居民醫(yī)療保險所需人員工資、工作經(jīng)費、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和運行維護費用納入同級財政預(yù)算。

第八條本市及各縣級統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障部門負責(zé)居民醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理工作。其所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)居民醫(yī)療保險的參保審核、待遇支付、監(jiān)督管理等具體工作。

第九條本市及各縣市區(qū)人民政府有關(guān)部門和單位，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

（一）發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門負責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。

（二）財政部門負責(zé)編制居民醫(yī)療保險補助資金和工作經(jīng)費預(yù)算方案，加強基金管理和監(jiān)督。

（三）地稅部門負責(zé)及時、足額征繳醫(yī)療保險費。

（四）民政部門負責(zé)困難對象認定和城鎮(zhèn)困難居民的醫(yī)療救助工作。

（五）公安部門負責(zé)提供城鎮(zhèn)居民戶籍相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民戶籍認定工作。

（六）教育部門負責(zé)學(xué)生參保的組織、宣傳、登記等工作。

（七）物價部門負責(zé)加強醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格管理和監(jiān)督。

（八）殘聯(lián)組織負責(zé)重度殘疾人的身份確認工作。

第二章醫(yī)療保險基金籌集

第十條居民醫(yī)療保險基金主要由家庭（個人）繳費、政府補助資金、基金利息收入和其他收入構(gòu)成。

政府補助資金包括中央、省、本市及各縣市區(qū)財政補助資金。本市及各縣市區(qū)政府補助資金列入同級財政預(yù)算。市級統(tǒng)籌政府補助資金由市、區(qū)財政各負擔(dān)50%。峽口風(fēng)景區(qū)的補助資金由市財政負擔(dān)。

第十一條參加居民醫(yī)療保險的居民（以下簡稱參保居民）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費。在校學(xué)生和其他未滿18周歲的非在校少年兒童（以下簡稱未成年人）每人每年按120元繳納醫(yī)療保險費；成年人每人每年按270元繳納醫(yī)療保險費。

五峰、長陽、秭歸等扶貧工作重點縣，籌資標(biāo)準可適當(dāng)降低。未成年人每人每年按110元繳納醫(yī)療保險費，成年人每人每年按220元繳納醫(yī)療保險費。

第十二條參保居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費由政府給予適當(dāng)補助。補助標(biāo)準由本市人民政府按照有關(guān)規(guī)定確定并予以公布。

**年的補助標(biāo)準為：

（一）對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人給予全額補助，其中：民政部門從社會醫(yī)療救助資金中補助10元。

（二）對低收入家庭60周歲以上老人（以下簡稱困難老人）籌資標(biāo)準為270元的地區(qū)給予220元補助，籌資標(biāo)準為220元的地區(qū)給予180元補助。

（三）對其他參保居民給予90元補助。

第十三條居民醫(yī)療保險基金，90%左右用于支付參保居民符合規(guī)定的住院和部分大病門診醫(yī)療費用，10%左右用于參保居民門診費用統(tǒng)籌。門診費用統(tǒng)籌具體辦法由勞動保障部門另行制定。

第十四條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補貼，并按國家規(guī)定享受有關(guān)稅費優(yōu)惠政策。

第十五條財政部門應(yīng)在每年第一季度按上年實際參保人數(shù)結(jié)算上年補助資金，按當(dāng)年預(yù)計參保人數(shù)預(yù)撥本級財政當(dāng)年補助資金。

市級統(tǒng)籌地區(qū)由區(qū)財政部門將應(yīng)承擔(dān)的補助費用上解到市財政部門，市財政部門再按前款規(guī)定辦理。

第十六條醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ谩?/p>

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，建立健全內(nèi)部審計制度，并接受財政、審計、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。

第三章參保登記繳費

第十七條參保居民的保險年度從當(dāng)年1月1日起至12月31日止，在校學(xué)生從當(dāng)年10月1日起至次年9月30日止。

每個保險年度開始之前兩個月為居民參保登記、繳費期。新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續(xù)。

**年，一般參保居民從6月1日起開始辦理登記、繳費手續(xù)，按規(guī)定的繳費標(biāo)準繳納7個月的醫(yī)療保險費；在校學(xué)生在9月份辦理登記、繳費手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費標(biāo)準繳納一個保險年度的醫(yī)療保險費；新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費標(biāo)準繳納7個月的醫(yī)療保險費。

第十八條參保居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定一次性繳納一個保險年度個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費（扣除政府補助的部分）；因特殊原因不能按規(guī)定時間繳費的，參保時仍應(yīng)按一個保險年度計算繳費。

第十九條成年人和不在校的未成年人參保應(yīng)以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府辦理登記手續(xù)；在校學(xué)生參保由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理登記手續(xù)。

負責(zé)參保登記工作的社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)將參保登記資料報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后辦理繳費手續(xù)。

參保居民辦理參保登記、繳費手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證及其復(fù)印件等資料，低保對象、重度殘疾人員和困難老人參保還須提供相關(guān)證明。

第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門通過社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，向每個參保居民發(fā)放社會保險證或者社會保險卡等證卡。

參保居民個人登記信息發(fā)生變化、社會保險證或者社會保險卡遺失的，應(yīng)及時辦理信息變更和補發(fā)手續(xù)。

第二十一條居民醫(yī)療保險費由勞動保障部門核定，地稅部門負責(zé)征收。

第四章醫(yī)療保險待遇

第二十二條參保居民從辦理參保手續(xù)并繳費的次月起開始享受醫(yī)療保險待遇，但新生兒參保繳費后即可享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷參保后續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)并繳費滿3個月后開始享受醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定時間繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十三條參保居民的住院醫(yī)療費用符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的部分，先由個人承擔(dān)起付標(biāo)準的費用。起付標(biāo)準以上的部分，按下列規(guī)定由居民醫(yī)療保險基金支付：

（一）在當(dāng)?shù)鼗菝襻t(yī)院（含惠民窗口，下同）、一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)每次住院起付標(biāo)準均為100元，起付標(biāo)準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付70%，起付標(biāo)準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付60%。其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的參保居民在上述醫(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準；低保對象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險基金再按上述規(guī)定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%。

（二）在當(dāng)?shù)囟壖跋鄳?yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準為300元，第二次及以上住院起付標(biāo)準為150元，起付標(biāo)準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付60%，起付標(biāo)準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付45%。

（三）在當(dāng)?shù)厝壖跋鄳?yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準為500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準為250元，起付標(biāo)準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付50%，起付標(biāo)準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付40%。

第二十四條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。

第二十五條居民醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準及疾病質(zhì)量控制標(biāo)準，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條參保居民患惡性腫瘤、帕金森氏綜合癥、嚴重精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病及處于器官移植后抗排斥治療期、慢性腎功能尿毒癥期在門診治療，其醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，并實行大病門診費用定額管理。具體辦法由勞動保障部門另行制定。

第二十七條參保居民因病需轉(zhuǎn)診，原則上限于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)；若確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，應(yīng)經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)檢查會診，并在當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療審批手續(xù)。轉(zhuǎn)診期間發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金支付，出院后憑《居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》、住院病歷、出院小結(jié)、費用明細和費用收據(jù)原件申請當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核。

經(jīng)審核合格的，其住院費用先由本人負擔(dān)10%，剩余部分再按本《辦法》第二十三條第三項規(guī)定辦理。

未經(jīng)批準轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院或雖然批準轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，但其發(fā)生的醫(yī)療費用違反醫(yī)療保險規(guī)定的，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條參保居民外出期間發(fā)生急診，需要就地住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院，并在入院的7日內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。其異地住院醫(yī)療費先由個人墊付，出院后憑住院病歷、出院小結(jié)、費用明細和費用收據(jù)原件申請當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核，并按本《辦法》第二十三條第三項規(guī)定辦理。

第二十九條參保居民在每一個保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額為30000元。

市、縣級統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)適時建立居民大額醫(yī)療保險。具體辦法由勞動保障部門另行制定。

參保居民負擔(dān)醫(yī)療費用確有困難且符合城鄉(xiāng)貧困群眾醫(yī)療救助條件的，可以按規(guī)定向民政部門申請給予貧困群眾醫(yī)療救助，并獲得社會幫扶。

第三十條參保居民因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）自殺、自殘的（三級以上智力殘疾和精神病除外）；

（三）實施斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等按有關(guān)規(guī)定由責(zé)任方承擔(dān)的；

（五）生育；

（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它費用。

第三十一條參保居民不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇和政府給予補助的醫(yī)療待遇。

已參保居民就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險），并享受相應(yīng)待遇。

第五章監(jiān)督管理

第三十二條居民醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)同時確定為居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，不得違規(guī)加重參?；颊呒盎鹭摀?dān)，不得違規(guī)降低參保居民的醫(yī)療保險待遇水平。

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)違反居民醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金不合理支出和增加居民負擔(dān)的，相應(yīng)扣減其結(jié)算費用；情節(jié)嚴重的，取消定點資格；違法違紀的，由主管部門依法依紀追究相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條對弄虛作假、采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的參保居民，除應(yīng)追回支付的醫(yī)療保險基金外，還應(yīng)停止享受當(dāng)年的醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十六條各級勞動保障部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，損害參保居民合法權(quán)益或者造成醫(yī)療保險基金流失的，由其所在單位或監(jiān)察機關(guān)依法依紀給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。