本文作者：張音李威作者單位：蘇州市中醫(yī)醫(yī)院

針灸對康復訓練的作用

中風偏癱的軟癱期(脊休克期),雖然可采用異化技術的促進方法，如快速擦刷、快速牽伸肌肉、擠壓肌腹、短暫冰敷、皮膚刺痛等[22],但這些治療方法費時費力,其刺激量相對較小,療效持續(xù)的時間相對較短。此時用針灸醒腦開竅法，針刺水溝、內關、合谷、尺澤、三陰交、委中,給予大幅度提插捻轉產生強針感，臨床顯示該方法有較好療效[23]。馮斌等[24]認為刺激涌泉或涌泉周圍的足底，與外周感覺反饋性促進技術中的利用逃避反射的誘發(fā)作用相類似,刺激后出現明顯的屈曲反應,既可直接興奮下肢屈肌,又可預防與減輕伸肌的痙攣，此法以運動力學為基礎，通過早期神經反射弧的建立以促進癱瘓的肌力迅速恢復。針刺可提高患者接受康復治療的意識。郭澤新等[25]在治療中體會到,選用頭針療法后病人的注意力集中,積極主動配合醫(yī)師鍛煉的意識明顯增強,醫(yī)師可獲得理想的訓練效果。研究證明,針灸可刺激改善周圍循環(huán)狀態(tài),激活感覺功能[26],改善顱內血液循環(huán)[27],而且還可以改善人體大腦皮層電活動[28],從而有效地減少康復訓練中的不利因素，有利于患者身心的全面康復。針刺可緩解痙攣狀態(tài)。當脊休克恢復后肌張力逐漸增高以至出現痙攣,解除痙攣狀態(tài)、抑制聯合反應和共同運動、促進分離運動、速度運動、精細運動成為治療中風偏癱的主要任務[29]。嚴偉等[30]運用針灸配合康復訓練緩解中風偏癱痙攣,針刺以患肢痙攣肌附近穴位為主,降低了牽張反射，使肌張力降低，結合康復訓練中的抗痙攣、神經促通技術，可緩解偏癱痙攣、提高患肢運動功能及身體綜合運動能力。周光輝等[31]在BrunnstromⅢ期后,癱瘓肢體出現痙攣時,選取拮抗肌一側的穴位,可加強中樞的雙向調控作用，達到抑制興奮過高的脊神經的目的。

現代康復對傳統(tǒng)針灸的意義

傳統(tǒng)針灸療法雖然促進了偏癱患者肢體運動能力的恢復,但若缺少針對性的練習和正確指導,就很容易產生代償運動和不正確的運動模式,而這種代償運動和異常運動模式很難糾正[32]；所以患者只有通過系統(tǒng)康復訓練,分階段、有目的性、針對性地進行反復動作強化訓練,從而導致大腦運動皮質區(qū)動作定型的完成[33]。在康復學理論沒有普及之前,人們缺少運動模式的概念,隨著康復評定標準的不斷完善,使越來越多的中醫(yī)師認識到“獨取陽明”實際上僅適用于中風后癱瘓早期(BrunnstromⅠ、Ⅱ期)。在BrunnstromⅢ～Ⅳ期,主動肌肌張力恢復并增強后,表現出上肢的屈肌和下肢伸肌的協同運動,某些關節(jié)可以出現獨立運動,此時上肢的屈肌過屈是由于伸肌未能過伸,下肢的伸肌過伸是由于屈肌不能過屈所致,故此期的針灸治療應以抑制痙攣為主,采用陰陽經穴相配,減少對原屈(伸)肌的針刺,而改在相對應的原拮抗肌的針刺治療,協調及平衡主動肌與拮抗肌之間的張力,促進共同運動向分離運動轉化,抑制及控制痙攣模式,建立正常運動模式[34]。

本文作者：於偉作者單位：南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院康復醫(yī)學系

互動式教學

當前比較先進的教學方法都講究師生之間的互動，而互動式教學旨在提高學生的學習熱情，培養(yǎng)學生善于發(fā)現學習中的問題，并且自己想辦法解決問題的能力，它可以拓展學生的思維，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神和實踐能力。合理應用互動式教學，對于康復醫(yī)學的教學，將會大有益處。我們開展互動式教學方法時，是由學系專業(yè)教師指導，利用合適的教學選材，創(chuàng)設逼真、生動的教學情景，鼓勵學生積極展開課堂討論。然后老師根據學生的討論結果進行指正和總結。宋為群等［5］認為，通過互動教學的方式，可以幫助學生形成主動求知，解決實際問題的學習習慣;培養(yǎng)他們善于提問，敢于質疑的勇氣;鼓勵學生獨立思考，勇于發(fā)表見解，并從討論中使自己獲益。而邢鳳梅［6］等認為，互動教學的還可使學生在課余認真查找相關資料，并加上自己的理解，改變了學生被動接受知識的狀況，成為了課堂的主體。我們嘗試此教學方法改革時發(fā)現，學生學習更積極更主動了，教學效果也非常不錯。經過調查，學生們也非常歡迎和支持互動式教學的開展。

問題導向式教學

現在各高校對于PBL教學使用得比較多，研究得也比較多。PBL教學的優(yōu)勢在于“把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，以自主學習和小組學習的形式，在教師的引導下，解決復雜的、實際的或真實性問題，旨在使學生掌握學科基本知識，發(fā)展學生的自主學習和終生學習的能力［7］?！蔽覀冊谇叭耸褂肞BL教學的經驗基礎上，結合康復專業(yè)的學習特點，創(chuàng)造性地在康復教學中引入PBL模式，通過和之前傳統(tǒng)教學模式的對比，我們發(fā)現新方法讓學生參與更多，更加主動。黃華興等［8］認為PBL能更大程度地激發(fā)學生的學習興趣、培養(yǎng)學生的團隊意識、培養(yǎng)學生的診療思維、促進學生的創(chuàng)新創(chuàng)造。

案例教學

本文作者：郭平于艷作者單位：軍事醫(yī)學科學院長春干休所

加強基礎護理，監(jiān)測生命體征

兒童顱外傷與成人顱外傷不同，要根據兒童特點加強基礎護理，注意保持患者的清潔衛(wèi)生，包括口腔衛(wèi)生與眼部衛(wèi)生，均有助于患兒的康復［2］。對于部分患兒，急性顱外傷早期可出現深快呼吸［3］，是影響其康復的重要因素，應密切注意觀察。另外，顱腦損傷患者WBC［4］及高血糖［5］也是影響其康復的因素，要定期檢測其變化情況。

并發(fā)癥的護理

1預防繼發(fā)顱內感染的發(fā)生:顱外傷術后繼發(fā)顱內感染是最嚴重的并發(fā)癥，直接影響到患者的預后，甚至導致死亡。為防止和降低感染的發(fā)病率，除加強及改善規(guī)范化治療措施外，提供科學的護理及監(jiān)護措施也是必要手段之一。在護理過程中嚴格無菌化操作規(guī)程，并遵醫(yī)囑及時準確的使用藥物進行治療。

2預防肺部感染及壓瘡:由于顱外傷患者常出現意識障礙，咳嗽反射減弱，特別是建立人工氣道后，呼吸道抵抗能力下降，細菌易到達下呼吸道，從而增加肺部感染的機率，在患者病情允許的情況要合理改變患者體位，將患者軀體與頭部保持在同一軸線上，將患者的頭偏向一側，這樣有利于將口腔中分泌物流出，同時保持呼吸道的通暢，以降低肺部感染的機率，并給予持續(xù)氧吸入以防止缺氧的發(fā)生［6］。鼻導管法吸入氧濃度計算法:吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)［7］。

1個人原因導致醫(yī)護人員早逝的倫理學問題

1．1過勞猝死醫(yī)院是24小時全天候開放的公共場所，特殊的工作性質要求醫(yī)護人員必須長時間的連續(xù)工作。加之飲食及作息時間不規(guī)律導致其生理周期被打亂，易使機體內環(huán)境失衡。醫(yī)護人員長期的超負荷、高強度的工作任務，加上工作中的責任壓力和精神壓力，疲勞的慢性積累導致了機體的過勞損傷，當超過機體所能承受的限度時就可能發(fā)生猝死。

1．2職業(yè)暴露由于職業(yè)原因醫(yī)護人員不可避免地要與患者密切接觸，其中乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等經血液傳播的疾病是醫(yī)護人員感染的主要危險因素;醫(yī)護人員在工作中接觸的各種化學消毒劑或手術時接觸的麻醉氣體，對人體的皮膚、粘膜、呼吸道、神經系統(tǒng)均有一定的損害;因為工作需要，醫(yī)護人員還要接觸各種電子儀器，會遭受電離輻射甚至放射線輻射的危險。各種致病因素累積加上職業(yè)緊張、工作勞累等，造成醫(yī)護人員免疫力下降，長期下來，一些醫(yī)護人員年紀輕輕就患上各種頑癥，隨時有可能奪去他們的生命。

1．3抑郁自殺有研究表明，醫(yī)務人員普遍感覺工作壓力大，80%醫(yī)務人員有不同程度的睡眠障礙，50%的醫(yī)務人員具有消極情緒，約30%的醫(yī)務人員存在一定的心理問題。醫(yī)務人員作為一個特殊的職業(yè)群體，承載著包括軀體疾病、生物鐘紊亂、心理衛(wèi)生水平低下、醫(yī)患矛盾突出、病人死亡等眾多壓力。醫(yī)護人員心理健康問題不容樂觀。工作倦怠加上應對一些突發(fā)事件、自然災害，部分醫(yī)護人員常常會感覺身心疲憊。在高應激狀態(tài)下，個體如果缺乏社會支持和良好的應對方式，心理損害的危險程度則為普通人群的2倍。個別醫(yī)護人員因心理抑郁長期得不到疏導，且個體心理認知存在著缺陷，可能會走上輕生的道路。

2社會原因導致醫(yī)護人員早逝的倫理學問題

2．1襲醫(yī)殺醫(yī)隨著患者對醫(yī)療服務需求的不斷多元化和高標準化，患者對醫(yī)院的期望值越來越高，信任度卻逐漸降低，導致醫(yī)患關系日趨緊張。醫(yī)患雙方的認知偏差是產生醫(yī)療糾紛的常見原因;醫(yī)療行為的失敗或侵害，是造成患者侵犯行為的喚起性因素。醫(yī)患關系作為社會關注的熱點話題，備受媒體的關注。近年來醫(yī)患信任出現危機，醫(yī)患關系嚴重惡化，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件時有發(fā)生。

一、績效工資的概況

(一)實行績效工資的原則

在醫(yī)院績效管理中，根據各科室工作性質和醫(yī)院發(fā)展方向，科學的確定分配方式，形成多級階梯式分配結構，從而體現一流人才、一流業(yè)績以及一流報酬，并將技術、管理以及責任等要素納入分配因素中，以此更好的確定績效工資。實行綜合目標管理責任制，健全績效考核制度，遵循量效掛鉤、激勵和約束的分配原則，充分調動醫(yī)院員工的積極性和創(chuàng)造性，創(chuàng)造出更多的價值。

(二)績效工資核算分配的原則和方法

1、實行年薪制原則醫(yī)院可以根據科室年工作量和個人工資級別設立年薪，平時按照實際數進行比例發(fā)放，對各項考核成績達標及優(yōu)秀的人員實行一次性提成獎勵，并根據考核結果對各科室進行調整。

2、績效工資歸集要求醫(yī)院可以將醫(yī)生作為醫(yī)生組的基本核算單位，將護士作為護理單位的基本單位，對兩者分開核算、獨立分配。護理單位必須優(yōu)先滿足本協作區(qū)醫(yī)生組收治病人的要求，根據所收治病人的工作量按照醫(yī)生和護士各自的標準進行業(yè)績統(tǒng)計和核算。